LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA PERSALINAN NORMAL

DI RUANG DRUPADI I RSUD JOMBANG

DI SUSUN OLEH :

DEWI ZAKIYAH

PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAHRUL ULUM TAMBAKBERAS JOMBANG
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan diagnosis persalinan

normal pada Ny. R di Ruang Drupadi I RSUD Jombang yang dimulai pada tanggal
06 November 2022, telah disahkan dan disetujui oleh :

Jombang, 06 November 2022

Mahasiswa

(Dewi Zakiyah)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Ruangan Drupadi I

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

A.      PENGERTIAN PERSALINAN NORMAL

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun

apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah
& Hidayat, 2018).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2019).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Prawirohardjo, 2016).

B.       ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh
karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2. Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung
bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka
dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim
makin rentan.
3. Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih
lama dari biasa.
4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
konstraksi rahim.
 5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin akan timbul kontraksi uterus.

C.      MANIFESTASI KLINIS

Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua
macam tanda persalinan:
1.        Tanda persalinan asli (true labor)
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)

1.        Tanda persalianan asli(true labor)

a)    Kontraksi
      Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
      Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
 Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
b)   Serviks
  Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai
dengan adanya perdarahan)
      Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c)    Janin
      Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas,
dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat
dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis).
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)
a)    Kontraksi
      Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
       Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
      Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b)   Serviks
      Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
      Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan
vagina
c)    Janin
      Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.

Tanda persalinan sudah dekat :

1. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan:
      Kontraksi Braxton Hicks
      Ketegangan dinding perut
      Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2.        Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
      Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
      Dibagian bawah terasa sesak
      Terjadi kesulitan saat berjalan
      Sering miksi (beser kencing)
3.        Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan
 (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur,
tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak bertambah bila
beraktifitas.
Tanda Persalinan Lainnya:
1.     Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
      Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
      Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
      Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
      Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2.    Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
      Pendataran dan pembukaan
      Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
      Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3.     Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.

D.      PATOFISIOLOGI

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat

menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR
dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.  Penurunan
kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent,
fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
 eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan
sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan
lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan
berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi
plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai
tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko
tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan
progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan
produksi laktasi dimulai.
E.       PATHWAY

Halminton, (2017)
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.      PENGKAJIAN
1.        Pengumpulan data
a)    Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
merupakan kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat
klien.
b)   Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-
sedikit.
c)    Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38
–42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada
daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya
show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
d)   Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
e)    Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil
kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan
penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat
persalinannya.
f)    Riwayat Obstetri
 1)Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur
kurang dari 37 minggu
2)Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah,
daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam
dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung
8 jam dengan 2 cm / jam.
g)   Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual,
muntah), Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa
tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran
bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama
persalinan berlangsung.
Pengkajian
a)    Anamnesa
       Nama, umur, dan alamat
       Gravida dan para
       Hari pertama haid terakhir (HPHT)
       Riwayat alergi obat
       Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan
bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah 
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
       Riwayat kehamilan sebelumnya
       Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

       Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium).
        Pemeriksaan fisik :
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)   Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
      Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
      Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
      Menentukan penurunan bagian terbawah janin
      Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus, dilatasi
DO: serviks
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
 aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Ansietas
      Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
      Meningkatnya komplainfisik energi selama
      Secara verbal menyatakan kurang persalinan
energi, kelelahan.
DO:
       Gangguan konsentrasi
       Penurunan kemampuan
       Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
       Ketidakmampuanmendapatkan energi
sesudahtidur
       Kurang energi
       Ketidakmampuan
untukmempertahankan aktivitasfisik

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
c)    Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
NO Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri Akut Tujuan: Manajemen nyeri 1. mengetahui
b/d agen (I.03119) lokasi,
cedera fisik Setalah dilakukan karakteristik,
tindakan selama 1x Observasi durasi,
Sdki D.0077 24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, frekuensi,
hal : 172 px membaik dg karakteristik, kualitas,
durasi, frekuensi, intensitas
kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil: nyeri 2. Mengetahui
2. Identifikasi skala skala nyeri
1. Keluhan nyeri
nyeri 3. Mengetahui
menurun His
3. Identifikasi respon respon nyeri
2.10.15’’
nyeri non verbal 4. Mengetahui
2. Meringis
4. Identifikasi faktor penyebab
menurun
yang memperberat nyeri
3. Gelisah menurun
& memperingan
4. Kesulitan tidur
nyeri
tidak ada
5. Identifikasi
5. Frekuensi nadi
pengaruh budaya
membaik
terhadap respon
nyeri
slki l.08066 hal :
6. Identifikasi
145
pengaruh nyeri
terhadap kualitas
hidup
7. Monitor
keberhasila terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
Terapeutik
8. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
10. Fasilitasi istirahat
dan tidur
11. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 Edukasi
12. Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
14. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
15. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
16. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
utuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Siki I.08238
2. Ansietas b/d Setelah dilakukan Reduksi Ansietas 1. Mengetahui
merasa tindakan (I.09314) tingkat
khawatir, keperawatan ansietas
gelisah selama 1x24 jam Observasi 2. Mengetahui
diharapkan pasien 1. Identifikasi saat adanya
D. 0080 hal membaik dengan tingkat ansietas tanda-tanda
180 berubah (mis. ansietas
Kondisi, 3. Memberikan
KH : waktu,stresor) kenyamanan
2. Identifikasi untuk pasien
1. Cemas menurun kemampuan
mengambil keputusan
2. Khawatir
3. Monitor tanda-tanda
menurun
ansietas (verbal &
non verbal)

Terapeutik
4. Ciptakan suasana
terapeutik utuk
menumbuhkan
kepercayaan
5. Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
6. Pahami situasi yang
 membuat ansietas
7. Dengarkan dengan
penuh perhatian
8. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
9. Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
10. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
11. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
12. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
13. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognesis
14. Anjurkan keluarga
untuk selalau bersama
15. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
16. Latih tknik
relaksasi
Kolaborasi
17. Kolaborasi dengan
tim medis
Proses persalinan
Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a.    Fase laten :
 Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secar bertahap.
      Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
      Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b.    Fase aktif :
1. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
(kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
2. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)
Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan

Kala III (pengeluaran plasenta)

Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras,
plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam
waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir
secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh
proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-tanda lepasnya plasenta:
perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba.

Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama  2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :

 Tingkat kesadaran ibu

 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu
dengan obat-obat oksitosin
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2017. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based

Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.
Bobak LJ. 2017. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
Carpenito LJ. 2016. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.
Corwin, EJ. 2019. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Depkes.2018.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.
Doenges EM. 2020. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.
FKUI.2020. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.
Gary dkk.2016.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.
Halminton.2017. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.
Manuaba IBG. 2018. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi
dan KB. Jakarta: EGC.