LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS INTRAPARTUM PADA NY. E DENGAN G3P2A0

DI RUANG BERSALIN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun Oleh:
Putri Puspita Devi, S.Kep
18310126

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA
2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan maternitas pada Ny. E dengan

diagnosa “Intrapartum Dengan G3P2A0” telah diterima dan disahkan oleh
pembimbing lahan dan pembimbing akademik Profesi Ners STIKes Yogyakarta.

Nama : Putri Puspita Devi, S.Kep.

NIM : 18310126.
Tempat Praktik : RSUD Panembahan Senopati Bantul.

Bantul, Mei 2019

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Asri Sundari Erhan, Amd. Keb) (Dina Putri Utami Lubis, S.Kep, Ns, M.Kep)

Mahasiswa

(Putri Puspita Devi, S.Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRAPARTUM

A. Pengertian
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2010).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2010).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan di mulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Saifuddin, 2011).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2012).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar dengan presentasi
belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak
melukai ibu dan bayi, dan pada umumnya berlangsung dalam waktu kurang
dari 24 jam (Beaty, 2014).
Jadi, persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya
bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari
24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
 menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

B. Klasifikasi Persalinan
Menurut cara persalinan dibagi menjadi :
a) Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada
kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42 minggu), pada janin letak
memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengeluaran
plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari
24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi.
b) Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginan dengan bantuan alat-
alat maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea.
c) Persalinan anjuran : Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban. Bila kekuatan untuk persalinan
diambil dari luardengan jalan rangsangan yaitu dengan cara ; induksi,
amniotomi dan lain-lain.

C. Etiologi
Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks.
Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan
dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan
progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan
uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot
uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi
uteroplacenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada
janin berkurang maka konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada
ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks
dapat membangkitkan kontraksi uterus (Wiknjosastro. 2015). Adapun teori
yang menerangkan proses persalinan :
 a) Teori Kadar Progesteron.
Progesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin
menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah
dirangsang.
b) Teori Oksitosin.
Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat, sehingga cukup kuat
untuk merangsang persalinan.
c) Teori Regangan Otot Rahim.
Dengan merengangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan
kontraksi persalinan dengan sendirinya.
d) Teori Prostaglandin.
Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahim diduga dapat
menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur
kandung.
e) Teori Hipotalamus Pituitari Dan Glandula Suprarenalis.
Teori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan
anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin
merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu
terjadinya persalinan.

D. Manifestasi Klinis Persalinan

1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP)
terutama pada primi para.
2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.
3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian
bawah janin.
4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya
kontraksi lemah dari uterus.
5. Ketegangan dinding perut
6. Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
7. Adanya HIS (kontraksi rahim)
Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya
hilang timbul, HIS dirasakan dari perut bagian bawah menjalar ke
pinggang dan berpengaruh terhadap pembukaan serviks
8. Pengeluaran lendir dan darah
9. Adanya HIS terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan
pembukaan sehingga timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah, tanda
ini disebut Bloody Show
10. Adanya ketuban pecah
Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam
11. Adanya perubahan servik : servik makin lunak, penipisan dan pembukaan.
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin
lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi
tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai
menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang
seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk
bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih
bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya
(Prawirohardjo, 2011)
Adapun tanda dan gejala persalinan lainnya adalah sebagai berikut :
1. Persalinan Palsu
a) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan :
- Kontraksi Braxton hicks
- Ketegangan dinding perut
- Ketegangan ligamentum rotandum
- Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
- Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 - Dibagian bawah terasa sesak
- Terjadi kesulitan saat berjalan
- Sering miksi ( beser kencing )
b) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan (palsu) :
- Rasa nyeri ringan di bagian bawah
- Datangnya tidak teratur
- Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
- Durasinya pendek
- Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati
a) Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
- Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
- Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
- Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
- Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b) Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda). Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
- Pendataran dan pembukaan
- Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
- Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
 c) Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

E. Faktor-Faktor Dalam Persalinan

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu :
a) Tenaga atau Kekuatan (power): his (kontraksi uterus), kontraksi otot
dinding perut, kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi
ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama
persalinan
b) Janin (passanger): letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak
plasenta
c) Jalan Lintas (passage); ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk
membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk
memanjang
d) Kejiwaan (psyche); persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman
persalinan, dukungan orang terdekat dan intregitas emosional.

F. Kala Dalam Persalinan

1) Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini berlangsung antara 18-24 jam,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut
menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
 3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun
terjadi demikian, tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi
lebih pendek.
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka
terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum
uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum
serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.
2) Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang
panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul,
yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula
tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum
mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai
membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada
waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk
lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin
dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu
melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
 mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II
berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3) Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai15 menit
setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus
uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
4) Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata
perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari
500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo, 2017)

G. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin
melalui panggul ibu. Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu :
a) Penurunan.
Penurunan yang meliputi engagement pada diameter obliqua kanan
panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin
melalui jalan lahir. Serakan-serakan lainnya menyertai penurunan ini. Pada
primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan
kepala yang jelas dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh
tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya
mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya berat.
b) Fleksi.
Sebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena ini
merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan
kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun mendahului
sinsiput, UUK lebih rendah dari bregma dan dagu janin mendekati
dadanya. Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna
 setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi adalah
untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm) menjadi
suboccipito bregamatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat, oleh
karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin ketat,
pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting.
c) Putar Paksi Dalam.
Sebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang,
diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter
transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin.
Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul
ibu. Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal
atau obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir.
UUK masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar panggul (musculus
dan fascia levator ani). Disini UUK berputar 450 ke kanan (menuju garis
tengah). Sutura sagitalis pindah dari diameter obbliqua kanan ke diameter
anterioposterior panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis
dan cinciput mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua
kanan kediameter anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada
diameter obliqua kiri. Dengan demikian hubungan normal antara sumbu
panjang kepala dengan sumbu panjang bahu berubah, dan leher berputar
450. keadaan ini terus berlangsung selama kepala masih berada dalam
panggul. Putar paksi dalam yang awal sering terjadi pada multipara dan
pada pasien dengan kontraksi uterus yang efisien. Umumnya putar paksi
dalam terjadi pada kala II.
d) Ekstensi
Ekstensi pada dasarnya disebabkan oleh kedua kekuatan yaitu : kontraksi
uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang
memberikan tahanan. Dinding depan panggul (pubis) panjangnya hanya 4
sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15 cm.
Dengan demikian sinsiput harus menempuh jarak yang lebih panjang
daripada ociput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penurunan
 perineum diikuti dengan kepala membuka pintu (crowing). Ociput lewat
melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus
subpubicus. Kemudian dengan proses ekstensi yang cepat sinsiput
menelurus sepanjang sakrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi,
hidung, mulut dan dagu melalui perineum.
e) Restitusi
Pada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki
panggul. Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obbliqua
sedangkan kepala berputar kedepan, maka leher ikut berputar kembali dan
kepala mengadakan restitusi kembali 450 (OA dan menjadi LOA) sehingga
hubungannya dengan bahu dan kedudukannya dalam panggul menjadi
normal kembali.
f) Putar Paksi Luar
Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dari
dalam dari pada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu
depan yang lebih rendah berputar ke depan di bawah simpisis dan diameter
bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter
anterioposterior panggul. Dengan demikian maka diameter panjang bahu
dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar
kembali 450 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu,
sekarang berputar 450 lagi untuk memprtahankannya : LOA menjadi TOA.
(Prawirohardjo, 2017)
H. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh keregangan otot rahu,, penurunan
progesteron, peningkatan oksitosin, peningkatan prastaglandin, dan tekanan
kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi
kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspusi. Ekspusi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akbibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea
dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang
dapatmenyebabkan terjadi resiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta
maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga
hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
J. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah :
1) Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan
kemungkinan dapat menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak
memperhatikan teknik aseptik.
2) Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi
ruptur perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
3) Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi
setelah janin lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
4) Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta
Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam
setelah janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat
sebagian plasenta yang masih tertinggal setelah plasenta lahir.
5) Hematom Pada Vulva
Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding
lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan.
6) Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas
vagina sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal
ini dapat terjadi pada persalinan dengan disproporsi kepala panggul.
7) Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
8) Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat
berbahaya dalam persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
9) Emboli Air Ketuban
Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air
ketuban masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang
 terbuka pada daerah plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh
kapiler dalam paru-paru.
10) Persalinan lama
11) Perdarahan pasca persalinan
12) Malpresentasi dan malposisi
13) Distosia bahu
14) Distensi uterus
15) Persalinan dengan parut uterus
16) Gawat janin
17) Prolapsus tali pusat
18) Demam dalam persalinan
19) Demam pasca persalinan

K. Pemeriksaan Penunjang
1) Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly
janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2) Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan
paru janin.
3) Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin.
4) Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan
korioamnionitis.
5) Histopatologi
Cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai
tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air
ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
 6) Kertas lakmus
Bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam,
bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.
7) Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic
c. Pemeriksaan darah
8) Stetoskop monokuler
Mendengarkan denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar
DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum
9) Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang
sama.

L. Penatalaksanaan
 Kala I
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40
detik.
a) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
b) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
c) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
e) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/kecil.
f) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
g) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
h) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.

Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I
pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-
temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan
4) Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah
4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika
serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in
partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah
persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
1) Kemajuan Persalinan dalam Kala I
a. Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinanKala I :
 1. Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan
frekwensi dan durasi
2. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan
3. Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
b. Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada
persalinan kala I :
1. Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
2. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif
3. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
2) Kemajuan pada kondisi janin
a. Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100
atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat
janin
b. Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
c. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan
lama tangani penyebab tersebut.
3) Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1. Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
2. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3. Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose I.V
 Kala II
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5 – 6 cm
1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan meijat ibu
2) Menjaga kebersihan diri
3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
5) Mengatur posisi ibu
6) Menjaga kandung kemih tetap kosong
7) Memberikan cukup minum
a. Posisi saat meneran
1. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2. Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
3. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi
untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
1. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan kala II:
- Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
- Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat
persalinan tahap kedua.
- Tidak turunnya janin dijalan lahir
- Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
2. Kelahiran Kepala Bayi
- Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
- Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
- Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
- Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah.
Periksa tali pusat:
- Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar
selipkan tali pusat melalui kepala bayi
- Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
3. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
- Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
- Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
- Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
- Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
- Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
- Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
- Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
- Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
- Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan
dan segera mulai resusitasi bayi
- Klem dan pototng tali pusat
- Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan
kulit dada siibu
 - Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut
dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh.

 Kala III
1. Manajemen Aktif Kala III
- Pemberian oksitosin dengan segera
- Pengendalian tarikan tali pusat
- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
2. Penanganan
- Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta :
- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan
gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
- Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
kuat ( 2-3 menit )
- Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke
uterus.
- PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
- Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
 jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
- Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan
masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
- Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
- Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

 Kala IV
1) Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg
menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
2) Penanganan
- Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan.
- Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
- Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
- Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
- Biarkan ibu beristirahat
 - Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
- Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
- Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.
Ajari ibu atau keluarga tentang :
- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
- Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

M. Konsep Asuhan Keperawatan

 Kala I
a. Pengkajian
1. Anamnesa
2. Nama, umur, dan alamat
3. Gravida dan para
4. Hari pertama haid terakhir (HPHT)
5. Riwayat alergi obat
a. Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
b. Riwayat kehamilan sebelumnya
c. Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
d. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
6. Pemeriksaan fisik
7. Tunjukkan sikap ramah
8. Minta mengosongkan kandung kemih
 9. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh.
10. Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
11. Pemeriksaan abdomen
a) Menentukan tinggi fundus
b) Kontraksi uterus
c) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
12. Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
13. Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
14. Menentukan penurunan bagian terbawah janin
15. Pemeriksaan dalam
a) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
b) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
c) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan:
Diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria
evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinan
Intervensi:
a. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk
orang yang diinginkan Kaji faktor yang dapat menurunkan
toleransi terhadap nyeri
Rasional : mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
c. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
d. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,
pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan
rasa nyerinya
e. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
f. Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan
karena memaksimalkan curah jantung ibu.
g. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional: Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada
system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas - nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik
perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
Tujuan:
Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi
nadi 60-80x/menit (saat tidak ada his), ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator
terhadap status hidrasi dan energy ibu.
b. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat
energy yang dibutuhkan untuk persalinan
c. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang
yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi
bagi ibu
d. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman
atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi
lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat
kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
 Kala II
a) Pengkajian
1. Aktivitas /istirahat
a. Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi.
b. Letargi.
c. Lingkaran hitam di bawah mata.
2. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3. Integritas Ego
a. Respon emosional dapat meningkat.
b. Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4. Eleminasi.
a. Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c. Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5. Nyeri/ Ketidak nyamanan
a. Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
f. Dapat melawan kontraksi, khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7. Keamanan
a. Diaforesis sering terjadi.
b. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
c. Sexualitas
d. Servik dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%.
e. Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
f. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
g. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
h. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
 i. Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
b) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2. Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
c) Rencana Keperawatan
1. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif.
Tujuan:
Diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria
evaluasi:
a. Mengungkapkan penurunan nyeri
b. Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahankan
control.nyeri.
c. Istirahat diantara kontraksi
Intervensi:
a. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang
tepat.
b. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
 d. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efeknegatif berkenaan dengan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
e. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
g. Dukung dan posisikan block sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah komplikasi.
2. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
Tujuan:
Diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi tidak
ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi:
a. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan
janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
b. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi.
c. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
 R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
e. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi:
f. Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme resisten

 Kala III
a) Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2. Sirkulasi
a. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian
b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
 6. Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b) Diagnosa Keperawatan
1. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
2. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c) Rencana Keperawatan
1. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
Tujuan:
Diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi:
a. Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b. Kesadaran pasien bagus
Intervensi:
Mandiri
a. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c. Kaji irama pernapasan dan pengembangan
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
d. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
 R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
e. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan
darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum.
Kolaborasi
h. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
amnion atau pulmoner.
i. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.
R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j. Berikan antibiotik profilatik.
k. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
Tujuan:
Diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi:
a. Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b. Wajah tampak tenang.
c. Wajah tampak tidak meringisi
 Intervensi:
Mandiri
a. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan
bila tepat
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c. Ganti pakaian dan linen basah
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d. Berikan selimut hangat
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.

 Kala IV
a) Pengkajian
1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
 c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria
3. Integritas Ego
a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4. Eleminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan
dan kelahiran.
5. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya
dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7 Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8 Keamanan
a. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9 Seksualitas
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang
f. Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
g. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht),
jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
b) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
c) Rencana Keperawatan
1. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien
dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi:
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi:
a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia
atau analgesia
 Rasional: Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional: Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa
takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi
nyeri
c. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroi
Rasional: Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
d. Berikan kompres e
Rasional: Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
e. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut,
mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal
periodik)
Rasional: Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpain
Rasional: Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi
tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan
menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan
kontraksi miometrium
g. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional: Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus
 h. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional: Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlu
i. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional: Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan:
Diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang
baru dengan kriteria evaluasi:
a. Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
b. Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi:
a. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi
Rasional: Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi
secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
b. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional: Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara
ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses
kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum
menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
c. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
 Rasional: Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong
bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
d. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan
atau kurang minat / kedekatan
Rasional: Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun
sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara,
memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
e. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional: Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling
untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan
masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
f. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien
dan keyakinan / praktik budaya
Rasional: Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
g. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional: Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir.
 DAFTAR PUSTAKA

Bundiyah. (2010). Kehamilan Persalinan Gangguan Kehamilan. Yogyakarta:

Nuha Medika
Damayanti, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II.
Yogyakarta: Deepublish.
Dongoes, M.E., 2011. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC
Mitayani. (2010). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta: EGC
Rohani, Saswita, R. Marisah. 2014. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan.
Jakarta: Salemba Medika
Saifuddin, Abdul Bari. 2016. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Wiknjosostro. (2012). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo.