STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN : RUANG TERATAI

RISIKO JATUH

1. Pengertian Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat

terjatuh
2. Tujuan Tujuan :
1. Mencegah terjadinya jatuh dari tempat tidur
2. Mencegah terjadinya jatuh saat berdiri
3. Mencegah terjadinya jatuh saat duduk
4. Mencegah terjadinya jatuh saat berjalan
5. Mencegah terjadinya jatuh saat naik tangga
6. Mencegah terjadinya jatuh saat dipindahkan
7. Mencegah terjadinya jatuh saat dikamar mandi
2. Faktor Resiko 1. usia >65 tahun
2. riwayat jatuh
3. anggota gerak bawah protesis
4. penggunaan alat bantu berjalan
5. penurunan tingkatkesadaran
6. perubahan fungsi kognitif
7. lingkungan tidak aman
8. kondisi pasca operasi
9. kekuatan otot menurun
10. gangguan keseimbangan
3. kondisi Kliniis 1. Osteoporosis
Terkait 2. Kejang
3. Penyakit serebrovaskuler
4. Katarak glukoma
5. Demensia
6. Hipotensi
7. Amputasi
8. Intoksikasi
9. preeklamsi
4. Diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan usia >65 tahun atau <2 tahun, riwayat
keperawatan jatuh, anggota gerak bawah protesis, penggunaaan alat bantu berjalan,
penurunan tingkat kesadaran.
5. Tindakan 1. pencegahan jatuh
Keperawatan Observasi :
 identifikasi faktor resiko jatuh
 identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shifdengan
kebijakan institusi
 identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
 hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
 monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik :
 orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
 pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam keadaan terkunci
 ppasang handrall tempat tidur
 atur tempat tidur mekanis pada posisi terrendah
 tempatkan pasien berresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
perawat di nurse staation
 gunakan alat bantu berjalan
 dekatkan bel pemanggil perawat dalam jangkauan pasien
Edukasi :
 anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
 anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
 anjurkan melebarkan kedua jarak kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 anjurkan cara mengguanakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat
2. manajemen keselamatan lingkungan
Observasi :
 identivikasi kebutuhan keselamatan
 monitor perubahan status keselamatan lingkungan
 Terapeutik :
 hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
 sediaakan alat bantu lingkungan
 gunakan alat pelindung
 fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
 lakukan skrining bahaya lingkungan
Edukasi :
 anjurkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan
6. Perencanaan Perencanaan pulang pada klien dengan resiko jatuh terdiri dari informasi
Pulang tentang :
 jadwal kontrol
 lanjutan keperawatan dirumah
 aturan diet/nutrisi
 obat-obatan
 aktivitas dan istirahat
 hasil pemeriksaan dan lain-lain
7. Evaluasi Evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan resiko jatuh didasarkan
pada tujuan dan kriteria outcome yang telah ditetapkan saat perencanaan
asuhan keperawatan baik tujuan jangka pendek maupun jangka panjang.
8. perencanaan Rencana tindak lanjut asuhan keperawatan diidasarkan pada hasil evaluasi
tindak lanjut pada klien.
9. Daftar Pustaka PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPD PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPD PPNI
PPNI (2018). Stadar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dari
Tindakan Keperawaran, Edisi 1. Jakarta :DPD PPNI