LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

DI RUANGAN VK RSUD BANGIL

Oleh :

Melania Jelina

2022611021

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2023
A. Pengertian Persalinan Normal

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup

bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang

berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

(Prawiroharjo, 2006). Persalinan normal adalah proses dimana bayi, plasenta dan

selaput ketuban keluar dari uterus ibu pada usia kehamilan cukup bulan.

B. Etiologi

Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:

a. Hormon estrogen:Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan

penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan

rangsangan mekanisme.

b. Hormon progesteron: Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat

rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.

Teori yang menimbulkan adanya persalinan

a. Teori keregangan: Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena

itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.

b. Teori penurunan progesteron: Proses penuaan plasenta, dimana terjadi

penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi

kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.

c. Teori oxcytoksin internal: Keseimbangan progesteron dan estrogen,

meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas

kontraksi rahim.

d. Teori prostaglandin: Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu

dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.

e. Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat

menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.

(Manuaba, 2010).

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi persalinan yaitu antara lain: (Bobak,

Lowdermilk & Jensen, 2004)

a. Passenger

Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal.

Pada faktor passenger, terdapat beberapa factor yang mempengaruhi yakni ukuran

kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus

melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin.

b. Passageaway

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,

vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya

lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul

ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil

menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.

c. Powers

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka

dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup

kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu

melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.

d. Position

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak

memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,

 memberi rasa nyaman dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi

berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.

e. Psychologic Respons

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita

dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses

kelahiran berlangsung lambat. Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan

berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan

menceritakannya.

C. Patofisiologi

D. Klasifikasi

a. Persalinan spontan: bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.

b. Persalinan buatan: bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat

forceps, vacum, dan sectio caesarea

c. Persalinan anjuran: bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan

jalan rangsangan seperti dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.

(Manuaba, 2010)

E. Gejala Klinis

a. Penipisan dan pembukaan serviks

b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2

kali dalam 10 menit)

c. Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina(Depkes RI, 2008)

 Tahap – Tahap Fisiologi Persalinan

a. KALA I

Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara

pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan
 berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.

(Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu:

 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

 Fase aktif dalam kala I persalinan

 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap

(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih

dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,

akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau

primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.

 Terjadi penurunan bagian terbawah janin

b. KALA II

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)

dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).Tanda dan gejala kala

II persalinan, yaitu sebagai berikut:

 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya

 Perineum terlihat menonjol

 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka

 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata

berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi

hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk

menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh

pada durasi kala II.

c. KALA III

Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta

seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi

mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan

ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena

tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah

maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.

Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

d. KALA IV

Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena

perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan

untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam

jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam

setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan

postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,

pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi

uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila

jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus

diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah:

1) Kontraksi uterus harus baik

2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4) Kandung kencing harus kosong

5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

 6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,

Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,

dan pernapasan)

7) Resume keadaan umum ibu

E .Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan

bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan

pemeriksaan dalam.

a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:

- Menentukan tinggi fundus uterus

- Memantau kontraksi usus

- Memantau denyut jantung janin

- Menentukan presentasi

- Menentukan penurunan bagian terbawah janin

b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:

- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta

melihat keadaan dan pembukaan serviks

- Kapasitas panggul

- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir

- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,

urethritis, sistitis, dan sebagainya.

- Pecah tidaknya ketuban

- Presentasi kepada janin

- Turunnya kepala dalam ruang panggul

- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul

 - Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung

(Prawirohardjo, 2006).

f. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)

Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya

gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.

b. Pemeriksaan urin gula

Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.

c. Pemeriksaan darah

2) Ultrasonografi (USG)

Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari

janin, plasenta dan uterus.

3) Stetoskop Monokuler

Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah

tersebut disebut fungtum maksimum.

4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung

janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian

keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan

jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

g. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I

berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturient, berikan

informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan

 pendampingnya, pengamatan kesehatan janin selama persalinan, pengamatan

kontraksi uterus, tanda vital ibu, pemeriksaan vt berikut, makanan oral, cairan

intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, posisi ibu selama

persalinan, analgesia, lengkapi partogram, amniotomi, fungsi kandung kemih

b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II

Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:

1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.

2. Melahirkan “well born baby”.

3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.

Penentuan kala II: Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher

yang acapkali dilakukan atas indikasi :

1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin

meneran.

2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.

Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan

penolong persalinan.

1. Persiapan

2. Pertolongan persalinan

3. Persalinan kepala

4. Membersihkan nasopharynx:

5. Lilitan talipusat

6. Menjepit talipusat:

c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III

Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.

Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi
uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau

kembar.

Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan

maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.

Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:

Teknik melahirkan plasenta:

1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan

kanan mempertahankan posisi talipusat.

2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.

3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik

talipusat keatas.

4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput

ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena

sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan

pasca persalinan.

Penatalaksanaan kala III AKTIF :

Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat

menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.

Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :

1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir

2. Tarikan pada talipusat secara terkendali

Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :

1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya

janin kembar.
 2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m

(atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)

3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):

d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV

Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus.

Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru

melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan

dirinya dengan dunia luar.

Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa

keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan

cepat untuk mengadakan stabilisasi.

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

KALA I

1. PENGKAJIAN

a. Data biologis/fisiologis

- Keluhan Utama

- Riwayat Keluhan Utama

b. Riwayat Kehamilan sekarang

- HPHT (hari pertama haid terakhir)

- Pemeriksaan kehamilan

- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)

- Pergerakan janin pertama kali dirasakan

- keluhan selama kehamilan

c. Riwayat Keluarga Berencana

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

e. Riwayat Reproduksi

- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)

- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan

infeksi)

f. Riwayat kesehatan keluarga

g. Pola Gordon

 Istirahat dan Tidur

Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.

 Sirkulasi

Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.

 Integritas Ego

Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.

 Eliminasi

Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras,

perdarahan.

 Makan dan cairan

Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan

dan minuman.

 Kebersihan diri / Hygiene

Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.

 Neurosensori

Fungsi kelima panca indera.

 Nyeri /kenyamanan

Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.

 Pernafasan
 Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.

 Seksualitas

Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.

 Komunikasi dan Sosialisasi

Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan

keluarga.

h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus)        

- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen 

mungkin belum nyata).

- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan

palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan

lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak

antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut

jantung janin, menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh

nyeri, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien tampak

memegang area yang nyeri

2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Intrapartal Care NIC Label: Intrapartal Care

berhubungan dengan keperawatan ... x ... jam 1. Pantau keadaan ibu (tekanan 1. Memastikan kondisi ibu siap

dilatasi serviks ditandai diharapkan pasien siap darah, nadi , suhu) untuk persalinan

dengan mengeluh, wajah meningkatkan proses 2. Lakukan pemeriksaan leopold 2. Pemeriksaan leopold

klien tampak meringis, kehamilan melahirkn dengan 3. Lakukan pemeriksaan vagina dilakukan untuk mengetahui

skala nyeri 5 (skala 0 - kriteria hasil : jika diperlukan posisi dan kondisi janin

10), klien tampak NOC Label: Maternal Status 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan 3. Untuk melihat kemajuan

memegang area yang : Intrapartum gerakan) bukaan serviks

nyeri 1. Frekuensi kontraksi uterus 5. Libatkan keluarga (suami) 4. Memastikan kondisi bayi

normal (3-5 kali) dalam dalam proses persalinan baik

10 menit. 6. Palpasi kontraksi (frekuensi, 5. Keluarga memiliki peran

2. Durasi kontraksi durasi dan intensitas) penting dalam keberhasilan

Respiratory rate dalam 7. Anjurkan posisi yang nyaman ibu dalam mempersiapkan

batas normal (>20 (miring kiri/lateral) diri menghadapi kelahiran

detik/kontraksi) 8. Edukasi teknik pernafasan yang 6. Memastikan waktu

3. Tekanan darah dalam efektif/ teknik meneran persalinan agar dapat

batas normal (100-130 9. Berikan asuhan sayang ibu mempersiapkan alat

mmHg Sistolik), (70-80 10. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan 7. Perubaan posisi dapat

mmHg diastolic) cairan pasien selama kala I merileksasikan otot dan

4. Denyut nadi radial dbn 11. Siapkan perlengkapan partus mengurangi ambang nyeri

60-100 x/menit (partus set, obat-obatan, pakaian 8. Cara bernafas, rileksasi dan
1. EVALUASI KALA I

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri persalinan berhubungan dengan S : Ibu mengatakan ada perasaan ingin

dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh, meneran dengan kuat disertai kontraksi

wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu

(skala 0 -10), klien tampak memegang area mengatakan mampu untuk mengontrol

yang nyeri nyeri yang dirasakan

O : Pengeluaran lendir bercampur

darah, pembukaan serviks lengkap (10 cm),

kontraksi 3 kali dalam 10 menit, durasi

kontraksi 45 menit, teraba kepala janin.

A : Tujuan kala I tercapai

P : Pertahankan kondisi ibu, bantu

intervensi kala II
KALA II

1. PENGKAJIAN

Pada Ibu

a. Aktivitas/istirahat

 Melaporkan kelelahan

 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi

 Lingkaran hitam diatas mata.

b. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)

c. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya

d. Eliminasi

Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

e. Nyeri/ketidak nyamanan.

 Dapat merintih/menangis selama kontraksi

 Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum

  Kaki dapatbergetarselama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam 1.5-2 menit

f. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan

g. Seksualitas

 Servik dilatasi penuh(10 cm)

 Peningkatan pendarahan pervaginam

 Membrane mungkin rupture bila masih utuh

 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot, dan refleks.

b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.

c. Pengukuran suhu tubuh

d. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala dan Wajah :

 Kepala :
  Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau

kelainan lainnya.

 Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar kepala bayi

 Mata :

 Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada kotoran/sekret

 Mulut :

 Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah, lidahnya rata dan simetris

 Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting

2) Tubuh :

 Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut

halus yang melapisi janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4 minggu pertama kehidupan),

eritema toksikum (alergi kemerahan yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna

keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)

3) Dada :

 Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan

 Palpasi : ukur lingkar dada

  Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung

4) Abdomen :

 Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan, pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali

pusat atau kemerahan sekitar tali pusat)

 Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut

5) Genetalia dan anus :

 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau

kemerahan dan pada laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi, periksa adanya mekonium.

 Palpasi : teraba testis di skrotum

6) Ekstremitas :

 Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan jumlah jari pada kaki.

 Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku

ekspresif.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan NIC Label:Intrapartal Care NIC Label:Intrapartal Care

berhubungan keperawatan 1. Monitor nyeri ketika persalinan 1. Melihat toleransi nyeri ibu saat

dengan ekspulsi selama…..x…… jam 2. Pastikan pasien siap untuk proses persalinan

janin ditandai diharapkan pasien siap persalinan 2. Agar proses persalinan berjalan

dengan dalam meningkatkan 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi lancar

ketegangan otot, proses persalinan dengan nyaman 3. Mencegah kesalahan posisi

perubahan fungsi kriteria hasil: 4. Lakukan amniotomi 4. Apabila selaput ketuban belum pecah,

saluran kemih NOC Label: Maternal 5. Bimbing pasien untuk meneran yang agar proses persalinan bisa

dan prilaku Status : Intrapartum efektif dilaksanakan

ekspresif. 1. Koping terhadap - Meneran mengikuti dorongan 5. Waktu menyedan dan hanya

ketidaknyamanan - Berhenti meneran dan istirahat diantara menghembus harus sesuai agar tidak

meningkat kontraksi mengganggu putaran paksi bayi

2. Mampu melakukan - Tidak mengangkat bokong saat meneran 6. Memberikan energy tambahan agar

teknik relaksasi yang 6. Berikan intake cairan (minuman) di sela- ibu kuat untuk menjalani proses

telah dianjurkan pada sela his melahirkan

kala I 7. Monitor DJJ tiap selesai his 7. Memastikan kondisi janin

3. Mampu menggunakan 8. Monitor TTV dan his pasien 8. Memastikan kondisi ibu tetap stabil

teknik meneran yang

efektif NIC Label:Birthing

4. TTV dalam batas NIC Label:Birthing 1. Energi ibu harus tetap terjaga dan
1. EVALUASI KALA II

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri persalinan berhubungan dengan S : Ibu mengatakan senang anaknya

ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan telah lahir dan merasa lega karena

otot, perubahan fungsi saluran kemih dan persalinannya berjalan lancar

prilaku ekspresif. O : Pasien mampu meneran aktif, bayi

lahir spontan pervaginam, cairan amnion

jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi

berwarna kemerahan, skor APGAR normal

A : Tujuan kala II tercapai

P : Pertahankan kondisi klien,

lanjutkan intervensi kala III

KALA III

1. PENGKAJIAN

 Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

 Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke

tingkat normal dengan cepat.

- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

 Makanan/cairan

Kehilangan darah normal 200-300ml.

 Nyeri/ketidaknyamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau

laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

 Seksualitas

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari

endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat

memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk

globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Intranatal Care NIC Label: Intranatal Care

berhubungan dengan keperawatan selama …x….jam 1. Beri oksitosin 10 IV secara 1. Merangsang kontraksi

komplikasi setelah diharapkan plasenta lahir dengan IM pada paha uterus

persalinan. manajemen aktif kala III tercapai 2. Lakukan peregangan tali 2. Memudahkan kelahiran

dengan kriteria: pusat terkendali plasenta

NOC Label: Maternal Status: 3. Lahirkan plasenta dengan 3. Mengurangi faktor yang

Intrapartum peregangan lembut, bergerak dapat menyebabkan resiko

1. Kontraksi uterus baik dan mengikuti kurva alamiah perdarahan

kuat panggul 4. Merangsang kontraksi

2. Plasenta lahir lengkap 4. Massasse uterus uterus

NOC Label: Blood Lose 5. Bersihkan hingga tidak ada 5. Meminimalisir faktor

Severity plasenta di uterus terjadinya perdarahan

1. Perdarahan terlihat 6. Periksa robekan jalan lahir, 6. Menentukan jumlah

2. Perdarahan vagina teratasi serviks. jahitan

3. Tidak terjadi penurunan 7. Dokumentasikan cairan, luas 7. Mencatat perkembangan

tekanan darah robekan, TTV persalainan

4. Peningkatan denyut nadi

5. Kulit dan membran mukosa

tidak pucat
4. EVALUASI KALA III

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Risiko perdarahan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan merasa lelah

komplikasi setelah persalinan. dan lega setelah kelahiran plasenta

O : Kontraksi uterus baik, tidak ada

perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap,

tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak

kelelahan dan lemas

A : Tujuan kala III tercapai

P : Lanjutkan intervensi kala IV

KALA IV

PENGKAJIAN

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :

a. Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

b. Sirkulasi

 Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /

anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau

hipertensi karena kehamilan

 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau

dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda

hipertensi pada kehamilan)

 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk

kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

c. Integritas Ego

 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau

kecewa

 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

d. Eliminasi

 Hemoroid sering ada dan menonjol

  Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius

mungkin dipasang

 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

e. Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

f. Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,

khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

g. Nyeri /Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,

trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan

dingin/otot tremor dengan “menggigil”

h. Keamanan

 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

i. Seksualitas

 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

beberapa bekuan kecil

 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

 Payudara lunak dengan puting tegang

j. Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

k. Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan

lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

i. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan

b. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding Reduction : NIC Label: Bleeding Reduction

berhubungan dengan keperawatan selama ….x… Post Partum : Post Partum

komplikasi setelah jam diharapkan tidak terjadi 1. Lakukan massase uterus 1. Kontraksi uterus yang baik

persalinan perdarahan post partum 2. Monitor jumlah darah yang mengurangi resiko

dengan kriteria hasil : hilang perdarahan

NOC Label: Blood Loss 3. Inspeksi laserasi dari serviks 2. Mengevaluasi terjadinya

Saverity dan perineum setelah risiko perdarahan

 Tidak terjadi perdarahan kelahiran bayi dan plasenta 3. Mengevaluasi terjadinya

lebih dari 500 cc 4. Evaluasi adanya distensi risiko perdarahan

kandung kemih tiap 15 menit 4. Memastikan fungsi kandung

NOC Label: Maternal pada 1 jam pertama dan tiap kemih

Status: Intrapartum 30 menit jam kedua 5. Mempertahankan kondisi

 Kontraksi uterus baik 5. Monitor tanda vital setiap 15 pasien stabil

 Tekanan darah dalam menit pada 1 jam pertama dan 6. Mencegah komplikasi

batas normal 100-120 tiap 30 menit pada jam kedua 7. Mencegah klien pingsan dan

mmHg/ 70-80 mmHg 6. Naikan/tinggikan posisi kaki syok

 Nadi dalam batas normal klien jika perlu 8. Mencegah terjadinya syok

80-100x/menit 7. Awasi klien saat ketoilet 9. Mencegah terjadinya

 RR dalam batas normal 8. Kaji mual dan muntah perdarhan dan tindakan

9. Beritahu klien dan keluarga antisipasi

 Suhu dalam batas normal
0 tanda-tanda perdarahan
4. EVALUASI KALA IV

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Resiko Perdarahan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan saat ini

komplikasi setelah persalinan kondisinya membaik

O : Kontraksi uterus +, tidak ada

distensi VU, TFU : 2 jari di bawah pusat,

terdapat laserasi, mobilisasi +

A : Tujuan kala IV tercapai

P :-
DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk & Jensen. (2004). Buku ajar keperawatan maternitas. Edisi 4, Alih Bahasa

Maria A. Wijayanti. Peter 1 Anugerah. Jakarta: EGC

Depkes RI. (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR

Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta: Tosca

Enterprise.

Manuaba, IBG. (2010). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. (2006). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP–

SP

Wiknjosastro,Hanifa, dkk. (2007). Ilmu Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.