b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).Tanda dan gejala kala
II persalinan, yaitu sebagai berikut:
Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata
berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi
hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk
menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh
pada durasi kala II. Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala
seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan
jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa
badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).
c. KALA III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta
seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting,
karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa
kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap.
Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam
waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan
lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
Gangguan yang mungkin terjadiadalah perdarahan post partum. Hal-hal yang
menyebabkan perdarahan post partum ialah:
Atonia uteri
Retensio plasenta
Inversio Plasenta
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam
jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus
diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah:
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,
dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:
Laserasi jalan lahir
Robekan serviks
Perdarahan post partum
8. Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan
pemeriksaan dalam.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta
melihat keadaan dan pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,
urethritis, sistitis, dan sebagainya.
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepada janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung
(Prawirohardjo, 2006).
9. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.
10. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30
menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus
( his ).
Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan
frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5
menit.
4. Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak
tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5. Tanda vital ibu
Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C
(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan
dilakukan tiap 4 jam.
Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan.
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk
pintu atas panggul.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan
fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif
berlangsung sangat lambat.
Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya
aspirasi saat parturien muntah.
Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada
kasus atonia uteri.
Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per
jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9. Posisi ibu selama persalinan
Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling
nyaman bagi dirinya.
Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11. Lengkapi partogram
Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
Pemberian cairan intravena.
Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi
Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang
bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan
alasan:
Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala
janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan
rutin.
13. Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
Menghambat penurunan kepala janin
Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200
persalinan ).
Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah persalinan
pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional
Bobak, Lowdermilk & Jensen. (2004). Buku ajar keperawatan maternitas. Edisi 4, Alih Bahasa
Maria A. Wijayanti. Peter 1 Anugerah. Jakarta: EGC
Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta: Tosca
Enterprise.
Manuaba, IBG. (2010). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. (2006). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP–
SP