Asuhan Keperawatan Pada Intranatal Care

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 2

1. Adinda Rizki Amalia

2. Elis Rita SHM
3. Heldayani Silaban
4. Nely Prihartini Pakpahan

Dosen Pengampu: Masnila Siregar,S.Kep,Ns,M.Kes

POLTEKKKES KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2018/2019
Laporan pendahuluan Intranatal

A.Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan
lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
sendiri).Rukiyah,dkk(2012).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),lahir spontan denga
persentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin,Nurhati (2009).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian,yaitu : Persalinan spontan
adalah persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan
lahir.Persalinan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga luar
misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi
cesarean. Persalinan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan
sendirinya,baru berlangsung setelah pemecahan ketuban,pemberian
phytomenadine. Rukiyah,dkk(2012).

B.Etiologi
Ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak
kontraksi yang berperan dalam persalinan :
1.Faktor hormonal yang menyebabkan kontraksi uterus
-Rasio estrogen
-Pengaruh eksitosin
-Pengaruh hormonal fetus
2.Faktor mekanis
-Regangan otot-otot uterus
-Regangan atau iritasi serviks

C.Manifestasi Klinis
Sebelum persalinan mulai,saat mendekati akhir kehamilan klien
mungkin terlihat perubahan tertentu atau tanda-tanda bahwa persalinan
terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan.kepala janin
mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks.tekanan pada diafragma
berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan kemungkinan ibu
untuk bernapas lebih mudah,akan lebih sering berkemih,dan akan lebih
bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1.Persalinan palsu
a.Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan : -kontraksi Braxton hicks
-ketegangan dinding perut
-ketegangan ligamentum rotandum
-gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b.Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
-terasa ringan dibagian atas,rasa sesaknya berkurang
-dibagian bawah terasa sesak
-terjadi kesulitan saat berjalan
-sering miksi (beser kencing)
c.Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone,dan
memberikan kesempatan rangsangan okitosin.
Dengan makin tua hamil,penegeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang
lebih sering sebagai his palsu.
-rasa nyeri ringan dibagian bawah
-datangnya tidak teratur
-tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
-durasinya pendek
-tidak bertambah bila beraktifitas

2.Persalinan sejati
Terjadinya His persalinan,His persalinan mempunyai sifat :
a.pinggang terasa sakit yang menjalar kebagian depan
b.sifatnya teratur,interval makin pendek,dan kekuatannya makin besar
c.mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d.makin beraktifitas(jalan)kekuatan makin bertambah
e.pengeluaran lendir dan darah(pembawa tanda),dengan His persalinan
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
f.pendataran dan pembukaan
 g.pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks
lepas
h.terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan.sebagai ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap.Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.

D.Patofisiologi
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang
komplek.perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan
kadar hormon progesterone dan estrogen.Progesteron merupakan
penenang bagi otot-otot uterus.menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2
minggu sebelum persalinan.kadar prostaglandin meningkat menimbulkan
kontraksi myometrium.keadaan uterus yang membesar menjadi tegang
mengakibatkan iskemi otot-otot uterus yang mengganggu sirkulasi
uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi.tekanan pada ganglion
servikale dari fleksus frankenhauser dibelakang servik menyebabkan
uterus berkontraksi.wiknjosostro(2005).
a.Tanda-tanda permulaan persalinan menurut rukiyah,dkk(2012).
Tanda-tanda permulaan persalinan :
1. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.pada
multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar,fundus uterus turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing(polakisuria)karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit diperut dan dipegang oleh adanya
kontraksi.kontraksi lemah diuterus,kadang-kadang disebut
“traise labor pains”
5. Serviks menjadi lembek,mulai mendatar dan sekresinya
bertambah juga bercampur darah (bloody show).

b.Tanda-tanda inpartus,menurut(Nugroho,2011) :

1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,sering dan
teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah(show)yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada Pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan
telah ada.

E.Penatalaksanaan

a.Ibu

1. 8 ampul oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2 ml U/ml).

2. 20 ml lidokain 1% tanpa epinefrin atau 10 ml lidokain 2%
tanpa epinefrin.
3. 3 botol RL.
4. 2 ampul metal ergometrin maleat(disimpan dalam suhu 2-
80C).

b.Bayi

1. Salep mata tetrasiklin.

2. Vit K 1 mg.

F.Komplikasi

Menurut wiknjosostro(2005)komplikasi adalah sebagai berikut :

1. Perdarahan masa nifas

Perdarahan postpartum atau perdarahan pasca persalinan
adalah perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah
bayi lahir.ada dua jenis menurut waktunya,yaitu perdarahan
dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan perdarahan
nifas.perdarahan postpartum dalam 24 jam pertama biasanya
masih berada dalam pengawasan ketat dokter.dalam dua jam
pertama,kondisi terus dipantau,salah satunya untuk
mengetahui apakah terdapat perdarahan post partum.sementara
itu,perdarahan masa nifas dapat terjadi ketika sudah tidak
berada dirumah sakit lagi.oleh karena itu harus waspada
terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
2. Infeksi pasca persalinan (post partum)
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu
melahirkan.keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu
tubuh,yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan,selang waktu
 enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan.jika suhu
tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan
penyebab lainnya(misalnya bronhitis).maka dikatakan bahwa
telah terjadi infeksi post partum.infeksi yang secara langsung
berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi pada
rahim,daerah sekitar rahim,atau vagina.Infeksi ginjal juga
terjadi segera setelah persalinan.
3. Ruptur uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau
rahim tidak utuh.terdapat keadaan yang meningkatkan
kejadian ruptur uteri,misalnya ibu yang mengalami operasi
caesar pada kehamilan sebelumnya.selain itu,kehamilan
dengan janin yang terlalu besar,kehamilan dengan peregangan
rahim yang berlebihan,seperti pada kehamilan kembar,dapat
pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis
sehingga robek.
4. Trauma perinium
5. Perineum adalah otot,kulit,dan jaringan yang ada diantara
kelamin dan anus.trauma perineum adalah luka pada perineum
sering terjadi saat proses persalinan.hal ini karena desakan
kepala atau bagian tubuh janin secara tiba-tiba,sehingga kulit
dan jaringan perineum robek.

G.Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta

protein urine).
2. Pemeriksaan ultrasonografi.
3. Pemantauan janin dengan kardiotokografi
4. Amniosentesis dan kariotiping.
Kasus : Intranatal

Anisa berumur 27 tahun,hamil 38 minggu,mengalami nyeri pada perut bagian

bawah,nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali,keluar lendir bercampur
darah dari vagina,anisa merasa ingin BAB dan merasa ada benda yang mengganjal
dirongga panggulnya,anisa kemudian dibawa suami dan keluarganya ke rumah bersalin
X,berdasarkan hasil pemeriksaan perawat didapatkan bahwa TFU 3 jari dibawah
PX,dari pemeriksaan leopold didapatkan janin dengan presentase kepala,His (+),DDJ :
120x/menit,dari pemeriksaan VT didapatkan ada pembukaan serviks 3 cm dengan
ukuran panggul dalam luas,kepala berada di Hodge II,setelah VT tampak cairan keluar
dari vagina,dengan pemeriksaan kertas lakmus dipastikan bahwa cairan yang keluar
adalah air ketuban.

Dokter kemudian menganjurkan untuk persalinan sebaiknya dilakukan dirumah

sakit.kemajuan persalinan anisa dipantau dan di observasi serta di dokumentasi kan oleh
perawat H dengan menggunakan partografi dan dilakukan VT setiap 4 jam,6 jam
kemudian anisa merasakan ingin mengedan dan ketuban pecah dengan
sendirinya.pimpinan persalinan dimulai, ½ jam kemudian anisa melahirkan bayi
perempuan secara spontan dengan BB : 3400 gram,PB : 48 cm,A/S : 9/10.setelah janin
lahir anisa diberi injeksi oksitosin dan plasenta lahir sendirinya kira-kira 10 menit
kemudian.Dilakukan pengkajian dan perawatan bayi baru lahir.

A.Pengumpulan Data

1.Data Umum

a. Identitas Klien
Nama : Anisa
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : karyawan swasta
b. Data umum kesehatan
●Tinggi/Berat badan : 165 cm/65 kg
●Berat badan sebelum hamil : 57 kg
●Masalah kesehatan khusus : tidak ada
●Obat-obatan : vitamin untuk ibu hamil
●Alergi(obat/makanan) : tidak ada
 ●Diet khusus : tidak ada
●Menggunakan(gigi tiruan kacamata/kontak lens : tidak ada
●Frekuensi BAK : 6-7 x/hari
●Frekuensi BAB : 1 x/hari
●Kebiasaan istirahat dan tidur : siang 1-2 jam (13.30-15.30)
Malam 6-7 jam (22.00-05.00)
c. Data umum kebidanan
●Kehamilan sekarang direncanakan : iya
●Usia kehamilan : 38 minggu
●HPHT : 10 februari 2015
●HTP : 17 november 2015
●Jumlah anak sebelumnya : tidak ada
●Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali
●Masalah Kehamilan : nyeri pada bagian bawah dan nyeri semakin kuat dan
teratur 5 menit sekali.
●Pelajaran yang digunakan saat ini : perawatan payudara,perawatan
perineumdan perawatan bayi.
●Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : suami dan keluarga.

d. Riwayat persalinan sekarang

●Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginaan : klien masuk pada hari
selasa,17 november jam 09.00 wib.
●Keadaan kontraksi : 3 x 10
●Frekuensi dan kualitas DJJ : 120x/menit dan teratur
●Pemeriksaan fisik : TTV (TD=110/70
mmHg,S=36,7◦C,R=18x/menit),kenaikan BB selama kehamilan 8 kg,kepala dan
leher normal,jantung normal,paru-paru normal,payudara papilla sudah terbentuk
dan aerola hiperpigmentasi,abdomen(kontraksi kurang/tidak teratur,TFU 3 jari
diatas PX,extremitas tidak ada oedema,VT 3 cm,kepala berada di hodge
II,dengan menggunakan pemeriksaan kertas lakmus didapatkan ketuban (+).

e. Data psikososial
●bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : sangat bahagia tetapi
juga cemas karena kehamilan pertama.
●Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan sekarang : sangat senang,
namun juga cemas karena ini merupakan kehamilan pertama istrinya.
2 . Laporan persalinan

a.Pengkajian awal

 Tanggal : 17 november jam 09.00 wib

 TTV : TD=110/70 mmHg,S=36,7◦C,R=18x/menit
 Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 3 jari dibawah PX
 Leopold : janin dengan persentasi kepala
 Kontraksi uterus : 3 x 10
 DJJ : 120x/menit
 Status janin : hidup,tunggal

b.Kala persalinan

 Kala I : Nyeri pada perut bagian bawah,nyeri semakin kuat dan teratur 5 menit
sekali.
 Mulai persalinan : 17 november,jam 09.00
 Tanda dan gejala : darah dan lendir
 Lama kala I : 10 jam
 Keadaan Psikososial : Ibu mengatakan kepada anak saya lahir apakah
anak saya sehat-sehat saja nantinya
 Tindakan memberikan support pada ibu,menganjurkan ibu untuk miring
kiri di tempat tidur,menganjurkan ibu untuk banyak minum
 Kala II :
 Kala II mulai jam 19.15 wib
 Lama kala II : 30 menit
 Tanda gejala : ketuban pecah dengan sendirinya,adanya pengeluaran air
ketuban seperti susu,tampak ada usaha ibu untuk meneran,adanya
perineum menonjol dan vulva membuka
 Jelaskan upaya meneran : Ibu dianjurkan untuk menarik nafas panjang
lewat hidung dan dikeluarkan sekali lewat mulut.posisi kepala
ditinggikan dan melihat ke arah perut
 Keadaan psikososial : ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina,dan
ibu tampak lega melahirkan bayinya
 Tindakan : anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang,ajarkan ibu untuk
mengedan dengan baik,anjurkan ibu untuk minum bila His kurang
 Catatan kelahiran
o Bayi lahir jam 19.45 wib
o BB bayi : 3400 gr,PB : 48 cm
o Setelah kelahiran ibu memegang bayinya langsung di susuin
 o Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg,suhu 37◦c,nadi 84 x/m,p
24x/m
 Kala III
 Tanda dan gejala adanya pengeluaran darah,perut terasa nyeri(mules)
plasenta belum lepas
 Plasenta lahir jam 19.55 wib
 Cara lahir plasenta dengan cara diregangkan,ditarik,diputar dengan
melakukan masssage diatas fundus kearah dorsal kranial
 Karakteristik plasenta,ukuran 12 cm,panjang tali pusat +- 50
cm,pembuluh darah 2 arteri, 1 vena kelainan tidak ada
 Keadaan psikososial : ibu merasa nyaman dan tidak cemas lagi
 Tindakan : anjurkan ibu untuk banyak minum,ajarkan massage pada
fundus uteri dan heating,pemberian oxytosin amp.

c.Keadaan bayi

 Bayi lahir tanggal/jam : 17 november 2015/jam 19.45 wib

 Jenis kelamin : perempuan
 Nilai apgar score : 8/10
 BB : 3.400 gram,PB : 48 cm
 Karateristik bayi : sehat dan lengkap semua anggota tubuh
 Lingkar kepala : 33 cm
 Suhu : 36,5◦c
 Anus berlubang,mekonium positif
 Perawatan tali pusat diikat dengan pengikat tali pusat diolesi betadin pada
ujungnya dan dibungkus dengan kassa steril
 Perawatan mata : dibersihkan dengan kasa steril

B.Data fokus

Data subjektif

a. Klien mengeluh mengalami nyeri pada perut bagian bawah dan klien
mengatakan nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali
b. Klien merasa ingin BAB dan merasa ada benda yang mengganjal di rongga
panggulnya
c. Klien merasa ingin mengedan setelah 6 jam kemudian

Data Objektif

a. Lendir bercampur darah dari vagina

b. Setelah VT tampak keluar cairan dari vagina
 c. Pemeriksaan kertas lakmus dipastikan cairan yang keluar adalah air ketuban
d. Ketuban terlihat pecah dengan sendirinya
e. Setelah janin lahir anisa diberi injeksi oksitosin oleh dokter
f. Plasenta lahir sendiri kira-kira 10 menit kemudian
g. Berdasarkan hasil pemeriksaan perawat didapatkan TFU 3 jari dibawah PX
h. Pemeriksaan leopold didapatkan janin dengan persentasi kepala
i. His (+)
j. Pemeriksaan VT didapatkan pembukaan serviks 3 cm dengan ukuran panggul
yang luas
k. Kepala berada di Hodge II
l. Dokter menganjurkan persalinan dilakukan di RS
m. BB bayi : 3.400 gr
n. PB bayi : 48 cm
o. A/S : 0/10

C.Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Data objektif Nyeri akut
a. Pemeriksaan leopold didapatkan janin
dengan persentasi kepala
b. His (+)
c. Pemeriksaan VT didapatkan pembukaan
servik 3 cm dengan ukuran panggul dalam
luas
d. Kepala berada di Hodge II
Data subjektif
a. Klien mengeluh nyeri pada perut pada
bagian bawah dan semakin kuat dan teratur
setiap 5 menit sekali
b. Klien merasa ingin BAB dan merasa ada
benda yang mengganjal di rongga
panggulnya
c. Klien mengatakan ingin meneran
Data tambahan
a. Skala nyeri 7 dari 10
 No Data Masalah keperawatan

2 Data objektif Resiko perdarahan

a. Lendir bercampur darah dari vagina
b. Setelah janin lahir dokter memberikan klien
injeksi oksitosin dan plasenta lahir sendiri
kira-kira 10 menit kemudian
Data subjektif -
Data tambahan -

3 Data objektif Ansietas

a. Lendir bercampur darah dari vagina
Data subjektif
a. Klien mengeluh mengalami nyeri pada
perut bagian bawah dan klien mengatakan
nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5
menit sekali
b. Klien merasa ingin BAB dan merasa ada
benda yang mengganjal di rongga
pangggulnya
Data tambahan
a. Klien mengeluh cemas

D. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum

b. Ansietas berhubungan dengan nyeri akut karena proses persalinan
c. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan
 E.Intervensi

No Diagnosa Noc Nic

1 Nyeri akut  Pain level Pain management
berhubungan  Pain control a. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan  Comfort level komprehensif termasuk
usaha Setelah dilakukan tindakan keperawatan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kua
mengedan selama 1x24 jam diharapkan pasien tidak litas dan faktor presipitasi
dan distensi mengalami nyeri,dengan kriteria hasil : b. Observasi reaksi nonverbal dari
perineum a. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri,mampu c. Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik nonfarmakologi mempengaruhi nyeri seperti suhu
untuk mengurangi nyeri,mencari ruangan,pencahayaan dan kebisingan
bantuan) d. Kurangi faktor presipitasi nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang e. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
dengan menggunakan manajemen menentukan intervensi
nyeri f. Ajarkan tentang teknik non
c. Mampu mengenali farmakologi:napas
nyeri(skala,intensitas,frekuensi dan dalam,relaksasi,distraksi,kompres
tanda nyeri) hangat/dingin
d. Menyatakan rasa nyaman setelah g. Kolaborasi dengan dokter untuk
nyeri berkurang pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri
h. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur

2 Ansietas V Anxiety control coping Anxiety reduction(penurunan kecemasan)

berhubungan Kriteria hasil : a. Gunakan pendekatan yang
v dengan a. Klien mampu mengidentifikasi dan menenangkan
nyeri karena mengungkapkan gejala cemas b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
proses b. Mengidentifikasi,mengungkapkan pelaku pasien
persalinan dan menunjukkan tehnik untuk c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengontrol cemas dirasakan selama prosedur
c. Vital sign dalam batas normal d. Temani pasien untuk memberikan
d. Postur tubuh,ekspresi wajah,bahasa keamanan dan mengurangi takut
tubuh dan tingkat aktivitas e. Berikan informasi faktual,mengenai
menunjukkan berkurangnya diagnosis,tindakan prognosis
kecemasan f. Dorong keluarga untuk menemani anak
g. Lakukan back/neck rub
h. Dengarkan dengan penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat kecemasan
j. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
k. Dorong pasien untuk mengungkapkan
 perasaan,ketakutan,persepi
l. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
m. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

3 Resiko Blood lose severity Bleeding precautions

perdarahan Blood koagulation a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
berhubungan Kriteria hasil : b. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan
dengan a. Tidak ada hematuria dan sesudah terjadi perdarahan
proses hematemesis c. Monitor nilai lab
persalinan b. Tekanan darah dalam batas normal d. Monitor TTV
c. Tidak ada perdarahan pervagina e. Kolaborasi dalam pemberian produk
d. HB dan Ht dalam batas normal darah jika diperlukan
e. Plasma,Pt,PTT dalam batas normal f. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
g. Anjurkan klien untuk meningkatkan
intake makanan yang banyak
mengandung vitamin K
h. Identifikasi kemungkinan penyebab
perdarahan
i. Instruksikan pasien untuk membatasi
aktifitas