ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

J PRE OP DAN POST OP DENGAN

DIABETES MILITUS
DI RUANG AIRLANGGA
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH JATIWINANGUN

DISUSUN OLEH :

LISYAWATI

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH JATIWINANGUN

PURWOKERTO

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat serta

hidayah-Nya. Shalawat serta salam semoga tetap tercurahkan pada junjungan kita, Rasulullah

Muhammad SAW. Puji syukur dan shalawat selalu mengawali penulis dalam setiap langkah,

sehingga dapat menyelesaikan tugas yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

PRE OP DAN POST OP DENGAN DIABETES MILITUS DI RUANG AIRLANGGA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH JATIWINANGUN”.

Dalam penulisan ini saya menyadari bahwa makaah ini jauh dari sempurna, baik dari

segi penyusunan, bahasan, ataupun penlisannya. Semoga makalah ini memberikan informasi

bagi pembaca dan bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu

pengetahuan bagi kita semua.

Purwokerto, 11 July 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI

BAB. I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang …………………………………………………….

B. Tujuan ………………………………………………......................

BAB. II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi ..............................................................................................

B. Etiologi ..............................................................................................

C. Patofisiologi.......................................................................................

D. ManifestasiKlinis...............................................................................

E. PemeriksaanPenunjang ......................................................................

F. Komplikasi ........................................................................................

G. Penalaksanaan ...................................................................................

H. Proses Keperawatan ..........................................................................

I. Diagnosa Keperawatan……………………………………………

J. Pathway…………………………………………………………...

BAB. III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN ..................................................................................

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.......................................................

C. INTERVENSI KEPERAWATAN ....................................................

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ..............................................

E. EVALUASI KEPERAWATAN .......................................................

BAB.IV

PEMBAHASAN

BAB. V PENUTUP

A. Kesimpulan……………………………………………………….

B. Saran……………………………………………………………….
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Diabetes Melitus di temukan di Mesir pada tahun 1552 SM. Diabetus Melitus dikenal

sebagai suatu penyakit yang mempunyai gejala antara lain sering kencing dan jumlah yang

banyak (poliuria) dan penurunan berat badan yang cepat tanpa di sertai rasa nyeri, penyakit

Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit degenerative (keturunan) yang memerlukan upaya

penanganan yang tepat dan serius. Apa bila tidak dilakukan penanganan secara cermat, dampak

dari penyakit tersebut dapat menyebabkan berbagai komplikasi penyakit serius lainya di

antaranya jantung, stroke, disfungsi ereksi, gagal ginjal, dan kerusakan system syaraf (Atun,

2010).

Meningkatnya prevalensi Diabetes Melitus di beberapa Negara berkembang, akibat

peningkatan kemakmuran di Negara bersangkutan akhir – akhir ini banyak disoroti. Peningkatan

pendapatan per kapita dan perubahan gaya hidup terutama di kota – kota besar menyebabkan

peningkatan prevalensi penyakit degenerative, salah satunya adalah penyakit Diabetes Melitus,

DM merupakan salah satu masalah kesehatan yang berdampak pada produktifitas dan dapat

menurunkan sumberdaya manusia. Penyakit ini tidak hanya berpengaruh secara individu, tetapi

sistem kesehatan suatu Negara (Suyono, 2007).

Jumlah penderita Diabetes Melitus di Indonesia, diperkirakan mengalami peningkatan

dari 8,4 juta jiwa pada tahun 2000 menjadi 21,3 juta jiwa pada tahun 2003. Tingginya angka

tersebut menjadikan Indonesia peringkat ke-4 jumlah Diabetes Melitus terbanyak di Dunia

setelah Amerika Serikat, India dan China. Meningkatnya penderita DM di sebabkan oleh

peningkatan obesitas, kurang aktivitas fisik, kurang mengkonsumsi makanan yang berserat,

merokok, dan tingginya lemak (Prince, 2005).

Berdasarkan data dariWorld Health Organization (WHO, 2012), sekitar 347 juta

orang di seluruh dunia menderita diabetes, dan diperkirakan bahwa kematian akibat diabetes

akan meningkat dua pertiga kali antara tahun 2008 dan 2030. Menurut International Diabetes
Federation (IDF) pada tahun 2012, penderita DM di seluruh dunia mencapai 371 juta orang.

Indonesia masuk dalam urutan ketujuh negara dengan penderita diabetes terbanyak dengan

jumlah 7,6juta orang pada tahun 2012. Bahkan diprediksi pada tahun 2030, Indonesia akan

masuk top five sebagai negara penderita diabetes di dunia (IDF, 2012).

Menurut Departemen Kesehatan (Depkes RI) tahun 2008 menyebutkan penyakit

diabetes mellitus merupakan penyakit degenerative non infeksi yang bersifat menahun akibat

kadar glukosa dalam darah yang tinggi. Penyakit tidak menular atau penyakit degenerative

sejak beberapa dasawarsa silam telah menjadi segmentasi permasalahan tersendiri bagi tiap

negara di seluruh dunia. Bersama dengan semakin pelik permasalahan yang diakibatkan oleh

berbagaimacam penyakit menular, kasus penyakit non infeksi menimbulkan beban ganda bagi

dunia kesehatan. Hingga saat ini penyakit degenerative telah menjadi penyebab kematian

terbesar di dunia. Menurut laporan WHO, disebutkan bahwa hampir 17 juta orang

meninggal lebih awal tiap tahun sebagai akibat epidemi global penyakit degenerative.

Berdasarkan laporan rumah sakit dan Puskesmas, prevalensi diabetes mellitus

tergantung insulin di Provinsi Jawa Tengah padatahun 2008 sebesar 0,16%, mengalami

peningkatan bila dibandingkan prevalensi tahun 2007 sebesar 0,09%. Prevalensi tertinggi adalah

Kota Semarang 0,84%. Sedang prevalensi diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin atau

DM tipe II, mengalami peningkatan dari 0,83% pada tahun 2006, menjadi 0,96% pada tahun

2007, dan 1,25% pada tahun 2008 (Dinkes Provinsi Jawa Tengah, 2008).

Pada data dari Dinas Kesehatan Banyumas tahun 2010 jumlah penderita DM di

propinsi Jawa Tengah sebanyak 509.319 orang, dan pada tahun 2010, khususnya kabupaten

Banyumas baik di Puskesmas dan rumah sakit 4600 orang menderita diabetes melitus.

Diantaranya 1336 orang menderita diabetes tergantung insulin dan 3264 orang menderita

diabetes tidak tergantung insulin (Dinas Kesehatan Banyumas, 2010).

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan asuhan keperawatan secara komprehensif pada Tn. J dengan

Diabetus Melitus di Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangung

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pengkajian keperawatan pada Tn. J dengan Diabetus Melitus di

Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun

b. Mengetahui diagnose keperawatan yang timbul pada Tn. J dengan Diabetus

Melitus di Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun .

c. Mengetahui prioritas diagnosa yang timbul pada Tn. J dengan Diabetus Melitus

di Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun

d. Mengetahui intervensi keperawatan pada kasus Tn.J dengan Diabetus Melitus di

Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun.

e. Melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. J dengan Diabetus Melitus

di Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun.

f. Mengevaluasi keperawatan sesuai kasus pada Tn. J dengan Diabetus Melitus di

Ruang Airlangga Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diabetes Melitus merupakan sekelompok kelanian heterogen atau suatu penyakit

dimana kadar glukosa (gula sederhana) di dalam darah tinggi atau hiperglikemi karena tubuh

tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara cukup (Suyono, 2007; Smeltzer&

Bare, 2009). Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

disebabkan oleh adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik

absolute maupun relative (Arjatmo,2011).

B. Etiologi

Menurut Riyadi dan Sukarmin (2008), diabetes melitus disebabkan oleh beberapa faktor

antara lain:

1. Pola makan salah

2. Infeksi

3. Gaya hidup stress

Menurut Wijaya dan Putri (2013), Diabetes tipe I adalah:

1. Faktor genetik/ herediter

2. Faktor infeksi virus

3. Faktor imunologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2009), Diabetes tipe II adalah mekanisme yang

menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih

belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peran dalam proses terjadinya

diabetes tipe II. Faktor-faktornya adalah:

 1. Usia

2. Obesitas

3. Riwayat keluarga

4. Hipertensi

C. Patofisiologi

Menurut Mary (2009), patofisiologis Diabetes Melitus tipe 1 adalah:

1. Diabetes tipe I

Ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah

dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia-puasa terjadi akibat produksi

glukosa yang tidak terukur oleh hati.Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat

di simpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan

hiperglikemia postprandial (sesudah makan).Jika konsentrasi glukosa dalam darah

cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring

keluar; akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosaria). Ketika glukosa

yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin akandisertai dengan pengeluaran cairan

dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai

akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan

dalam berkemih (polyuria) dan rasa haus (polydipsia). Pasien dapat mengalami

peningkatan selera makan (polifagia) akibatnya menurunnya simpanan kalori.Gejala

lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.

2. Diabetes tipe II

Menurut Corwin (2008), patofisiologi Diabetes Melitus tipe II adalah tidak

ada bukti yang menunjukkan dasar autoimun, Dua efek metabolik utama yang

menandai diabetes mellitus tipe II adalah resistensi insulin dan disfungsi sel β.

a. Resistensi insulin

Resistensi insulin merupakan keadaan berkurangnya kemampuan jaringan perifer

untuk berespons terhadap hormon insulin. Sejumlah penelitian fungsional pada

orang-orang dengan resistensi insulin memperlihatkan sejumlah kelainan

kuantitatif dan kualitatif pada lintasan penyampaian sinyal insulin yang meliputi

penurunan jumlah reseptor insulin, penurunan fosforilasi reseptor insulin serta

aktivitas tirosin kinase, dan berkurangnya kadar zat-zat antara yang aktif dalam

lintasan penyampaian sinyal insulin.

b. Disfungsi sel β

Bermanifestasi sebagai sekresi insulin yang tidak adekuat dalam menghadapi

resistensi insulin dan hiperglikemia. Disfungsi sel β bersifat kualitatif (hilangnya

pola sekresi insulin normal yang berayun (osilasi) dan pulsatil serta pelemaan

fase pertama sekresi insulin cepat yang dipicu oleh peningkatan glukosa plasma)

maupun kuantitatif (berkurangnya massa sel β, degenerasi pulau Langerhans, dan

pengendapan amiloid dalam pulau Langerhans.

 D. Manifestasi Klinis

Diabetes Melitus menurut Anderson (2006),dikaitkan dengan konsekuensi metabolik

defisiensi insulin. Hiperglikemia yang berat dan melebihi ambang ginjal maka akan timbul

glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran

urine (poliuria) jika melewati ambang ginjal untuk ekskresi glukosa yaitu ± 180 mg/dl serta

timbulnya rasa haus (polidipsia). Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia)

mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori.

Sedangkan menurut Hans (2008), manifestasi klinis Diabetes Melitus yaitu:

1. Berat badan turun

Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel

kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup,

sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot.

Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus.

2. Mata kabur

Mata kabur akibat glukosa darah yang tinggi akan menarik pula cairan dari dalam

lensa mata sehingga lensa menjadi tipis.

3. Luka yang sukar sembuh

Penyebab luka yang sukar sembuh adalah:

a. Infeksi yang hebat, kuman, atau jamur yang mudah tumbuh pada kondisi gula

darah yang tinggi.

b. Kerusakan dinding pembuluh darah, aliran darah yang tidak lancar pada kapiler

(pembuluh darah kecil) yang menghambat penyembuhan luka.

c. Kerusakan saraf dan luka yang tidak terasa menyebabkan penderita diabetes tidak

menaruh perhatian pada luka dan membiarkannya makin membusuk.

4. Kesemutan

Rasa kesemutan atau kerusakan saraf disebabkan oleh glukosa yang tinggi, merusak

dinding pembuluh darah dan akan mengganggu nutrisi pada saraf sensoris. Keluhan
 yang paling sering muncul adalah rasa kesemutan atau tidak berasa, terutama pada

tangan dan kaki.Selanjutnya dapat timbul rasa nyeri pada anggota tubuh, betis, kaki,

tangan, dan lengan.

5. Infeksi

Mudah terkena infeksi Leukosit (sel darah putih) yang biasa dipakai untuk melawan

infeksi tidak dapat berfungsi dengan baik jika glukosa darah tinggi.

Menurut Corwin (2008), seorang dapat di katakana menderita Diabetes

Melitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing, dan Nafsu makan meningkat.

2. Kadar glukosa dalam darah pada waktu awal puasa >120mg/dl.

3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan >200mg/dl.

E. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Sujono (2008), pemeriksaan penunjang Diabetes sebagai berikut:

1. Gula darah puasa (GDP) 70-110 mg/dl.

2. Gula darah sewaktu (GDS) <140 mg/dl.

3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO).

TTGO tidak dapat dianjurkan pada pasien jika:

a. Hiperglikemi yang sedang puasa

b. Orang yang mendapat thiazide, dilantin, propanolol, lasik, tyroid

c. estrogen, pil KB, steroid

d. Pasien yang dirawat atau sakit akut

4. Glycosatet hemoglobin.

Digunakan untuk memantau kadar glukosa selama 3 bulan. Kadar darah sewaktu dan

puasa sebagai patokan diagnosis DM (mg/dl)

 Tabel 2.1. Kadar Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Diagnosis Diabetes Miletus

(WHO, 2010)

Kadar GDS Bukan DM Belum pasti DM DM

- Plasma vena <100 100 – 200 >200
- Darah kapiler <80 80 – 200 >200
Kadar GDP
- Plasma vena <110 110 – 120 >126
- Darah kapiler <90 90 – 110 >110

F. Komplikasi

Menurut Billota (2009), komplikasi Diabetes Melitus yaitu:

1. Komplikasi akut

Perubahan yang relatif akut pada konsentrasi glukosa plasma yang menimbulkan

komplikasi metabolik diabetes, yang terbagi dalam beberapa macam bentuk

komplikasi yaitu:

a. Hipoglikemia

Hipoglikemi terjadi karena pemakaian obat-obatan diabetik yang melebihi dosis

yang dianjurkan sehingga terjadi penurunan glukosa dalam darah.Glukosa yang

ada sebagian besar difasilitasi untuk masuk ke dalam sel (Riyadi & Sukarmin,

2008).

b. Hiperglikemia

Merupakan keadaan dimana terjadi peningkatan gula darah melebihi

200mg/dl.Ini terjadi karena gula tidak dapat ditransportasikan ke sel-sel akibat

kurangnya insulin. Dalam kedaan ini biasanya penderita merasakan poliuria

(sering kencing), kehausan, bibir kering, kepanasan, kulit merah-merah sampai

pada keadaan mual muntah, kelemahan, paralise, napas cepat dan hipotensi

(Riyadi & Sukarmin, 2008).

c. Ketoasidosis

Hampir dijumpai pada pengidap diabetes tipe I. Ketoasidosis diabetik merupakan

komplikasi akut yang ditandai dengan perburukan semua gejala diabetes.

 Ketoasidosis diabetik dapat terjadi setelah stress fisik seperti kehamilam atau

penyakit akut atau trauma. Pada ketoasidosis diabetik, kadar glukosa darah

meningkat dengan cepat akibat gluconeogenesis dan peningkatan penguraian

lemak yang progresif (Corwin, 2009).

2. Komplikasi Kronis

Meskipun penyakit DM tidak dapat disembuhkan, tetapi kadar gula darah

dapat dikontrol. Komplikasi yang timbul jika kadar gula darah tetap tinggi di

antaranya:

a. Makrovaskuler

Makrovaskuler disebut makropati yaitu penyakit pada pembuluh darah besar dan

sedang yang menyerang:

1) Pembuluh darah otak (stroke)

2) Pembuluh darah jantung (jantung koroner), terjadi peningkatankolesterol

perubahan pada rekaman elektrokardiogram (EKG).

3) Tungkai kaki (thrombus/gangrene), jaringan tungkai dan kaki rusak

kemudian mati karena kurang berfungsinya saraf,pembuluh darah luka di

tungkai dan kaki sukar sembuh, lama-lama luka menjadi borok, kematian

jaringan menjalar terus sampai ke lutut dan dapat menjadi sebab

dilakukannnya amputasi (Riyadi & Sukarmin, 2008).

b. Mikrovaskuler

Menurut Atun (2010), mikrovaskuler disebut mikroangiopati, yaitu penyakit

yang terjadi pada pembuluh darah kecil.

1) Retinopati diabetic, menyerang kapiler dan arteriola retina. Ditandai dengan

seringnya berganti kaca mata, cepat katarak, dan terserang glaucoma

(tekanan bola mata meninggi)

2) Nefropati diabetic, menyerang glomerulus ginjal. Penderita mengalami

peningkatan protein dalam uruin (proteinuria) dan hipertensi.

 3) Neuropatidiabetik, menyerang saraf-saraf perifer.

G. Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer dan Bare (2011),penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien

Diabetes Melitus yaitu:

1. Medis

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin

dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler

serta neuropatik.Pengobatan primer dari DM tipe I adalah insulin, sedangkan untuk

pengobatan utama DM tipe II adalah penurunan berat badan. Tujuan terapeutik pada

setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi

hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen

dalam penatalaksanaan DM, yaitu:

a. Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat:

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic

4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita

5) Menarik dan mudah diberikan

b. Latihan

Latihan atau olahraga akan menurunkan kadar glukosa darah dengan

meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian

insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki dengan berolahraga. Semua

efek ini sangat bermanfaat pada diabetes karena dapat menurunkan berat badan,

mengurangi rasa stress (Smeltzer & Bare, 2011).

c. Penyuluhan

Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita

 DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV,

kaset video, diskusi kelompok dan sebagainya (Smeltzer & Bare, 2011).

c. Obat

Menurut Wijaya dan Putri (2013) penatalaksanaan diabetes militus, antara lain:

1) Tablet Oral Antidiabetes (OAD)/ Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

2) Insulin

Indikasi penggunaan insulin:

a) DM dengan BB menurun dengan cepat

b) Ketoasidosis asidosis laktat dengan koma hiperosmolar

c) DM yang mengalami stresberat (infeksi sistemik, operasi dll)

d) DM dengan kehamilan atau DM gastasional yang tidak terkendali dalam

pola makan

e) DM tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dengan dosis

maksimal (kontraindikasi dengan obat tersebut).

Menurut Waspadji (2007), mengutip pendapat Joslin (1952) dari Medical

Centre Institute, dalam penatalaksanaan diet diabetes mellitus ada 3 (tiga) J yang harus

diketahui dan dilaksanakan oleh penderita diabetes mellitus, yaitu jumlah makanan, jenis

makanan, jadwal makanan. Berikut ini uraian mengenai ketiga hal tersebut:

1. Jumlah makanan

Jumlah makanan yang diberikan disesuaikan dengan status gizi penderita

DM, bukan berdasarkan tinggi rendahnya gula darah.Jumlah kalori yang berkisar

antara 1100-2900 KKal. Ketentuan mengenai pengaturan jumlah zat makanan yang

harus dikonsumsi oleh penderita Diabetes Mellitus antara lain:

a. Karbohidrat

Diet tinggi karbohidrat menimbulkan perbaikan glukosa terutama pada pasien

diabetes mellitus yang tidak terlalu berat, apalagi pada pasien gemuk.Penderita
 diabetes mellitus harus mengetahui bahwa jumlah karbohidrat dalam makanan

untuk setiap kali makan harus diatur sedemikian rupa.

b. Protein

Merupakan bahan dasar untuk zat pembangun, pertumbuhan, hormon dan

antibodi. Pada penderita diabetes mellitus, kebutuhan protein akan meningkat

akibat digunakannya energi. Berdasarkan hal tersebut maka seorang penderita

diabetes mellitus memerlukan protein sebanyak 10-15 % untuk memenuhi

kebutuhan tubuhnya.

c. Lemak

Pada penderita diabetes mellitus penggunaan lemak dibatasi, terutama lemak

jenuh karena dapat mempengaruhi kenaikan kadar gula darah. Makanan yang

mengandung lemak jenuh antara lain minyak kelapa, margarin, santan, keju, dan

lemak hewan.Sedangkan lemak tidak jenuh efeknya jauh lebih kecil.Penderita

diabetes militus memerlukan lemak sebanyak 20-25%.

d. Kolesterol

Kadar kolesterol yang tinggi dapat memperberat penyakitnya.Oleh karena itu

konsumsi makanan yang berkolesterol harus dibatsai dengan perkiraan jumlah

yang dibutuhkan <300 mg/hari.

e. Serat dikonsumsi sebanyak 25 gram/hari akan mempercepat pergerakan makanan

di saluran pencernaan dan pembentuk massa sehingga absorbs glukosa dan lemak

di usus akan berkurang

Tabel 2.2. Jumlah Total Zat Makanan Yang Dikonsumsi

Jenis Zat Makanan Jumlah
Karbohidrat 60-70%
Protein 10-15%
Lemak 20-25%
Kolesterol <300 mg/hari
Serat 25 g/hari
Garam Gunakan secukupnya
Pemanis Gunakan secukupnya
Sumber: Waspadji (2007).
2. Jenis makanan

Penderita diabetes mellitus harus mengetahui dan memahami jenis

makanan apa yang boleh dimakan dan makanan mana yang harus dibatasi secara

ketat antara lain makanan yang mengandung karbohidrat mudah diserap seperti gula,

sirup, sari buah harus dihindari. Sayuran dengan kandungan karbohidrat tinggi

seperti buncis, kacang panjang, wortel, kacang kapri, daun singkong dan bayam

harus dibatasi.Buah-buahan berkalori tinggi seperti pisang, pepaya, manga, sawo,

rambutan, apel, duku, durian juga dibatasi. Sayuran yang boleh dikonsumsi adalah

sayuran dengan kandungan kalori rendah seperti oyong, ketimun, kol, labu siam,

lobak, sawi, rebung, selada, toge, terong dan tomat (Waspadji, 2007).

3. Jadwal makanan

Penderita diabetes mellitus harus membiasakan diri untuk makan pada

waktu yang telah ditentukan.Penderita diabetes mellitus makan sesuai jadwal yaitu 3

kali makan utama, 3 kali makan selingan dengan interval waktu 3 jam. Ini

dimaksudkan agar ada perubahan pada kandungan glukosa darah, perbandingan

jumlah makanan dan jadwal yang tepat diharapkankadar glukosa darah tetap stabil.

Jadwal makan standar yang digunakan oleh penderita diabetes mellitus sebagai

berikut (Waspadji, 2007).

Tabel 2.3. Jadwal Makan Penderita DM

Waktu Jadwal Total Kalori
Pukul 07.00 Makan pagi 20%
Pukul 10.00 Selingan 10%
Pukul 13.00 Makan siang 30%
Pukul 16.00 Selingan 10%
Pukul 19.00 Makan malam 20%
Pukul 21.00 Selingan 10%
Sumber: Waspadji (2007).
H. Proses Keperawatan

Menurut Vitahealth (2005), pengkajian pada pasien DM meliputi:

1. Pengkajian

a. Usia

Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis secara drastic menurun

dengan cepat setelah usia 40 tahun. Diabetes sering muncul setelah memasuki usia

tersebut terutama setelah seseorang memasuki usia 65 tahun terlebih pada orang

dengan obesitas.

b. Pendidikan dan Pekerjaan

Pada orang dengan pendapatan tinggi cenderung untuk mempunyai pola hidup dan

pola makan yang salah.Cenderung untuk mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung gula dan lemak yang berlebihan, serta tingginya konsumsi makanan

yang berat serta aktivitas fisik yang sedikit.

c. Keluhan Utama

Penderita biasanya datang dengan keluhan menonjol badan terasa sangat lemas

sekali disertai penglihatan yang kabur.Meskipun muncul keluhan banyak kencing

(polyuria) kadang penderita belum tahu kalau itu salah satu tanda penyakit

diabetes mellitus.

d. Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit ini biasanya yang dominan adalah munculnya sering buang air

kecil (polyuria), sering lapar dan haus (polidipsi dan polifagia), sebelumnya

penderita mempunyai berat badan berlebih. Biasanya penderita belum menyadari

kalau itu merupakan perjalanan penyakit diabetes mellitus.Penderita baru tahu

kalau sudah memeriksakan diri di pelayanan kesehatan.

e. Riwayat Kesehatan Dahulu

Diabetes dapat terjadi saat kehamilan, yang terjadi hanya saat hamil saja dan

biasanya tidak dialami setelah melahirkan namun perlu diwaspadai akan

 kemungkinan mengalami diabetes sesungguhnya di kemudian hari. Diabetes

sekunder umumnya digambarkan sebagai kondisi penderita yang pernah

mengalami suatu penyakit dan mengkonsumsi obat-obatan. Penyakit yang dapat

menjadi pemicu timbulnya diabetes militus dan perlu dilakukan pengkajian

diantaranya: penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, dan gangguan

hormon (Riyadi & Sukarmin, 2008).

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap, karena

kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tak dapat menghasilkan insulin

dengan baik.

Menurut model Handerson (2005), pengkajian pola kebutuhan meliputi:

1. Kebutuhan nafas

Data pernafasan yang sangat mungkin terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus

adalah munculnya peningkatan pernafasan sebagai kompensasi penurunan

metabolisme sel yang melibatkan oksigen (respirasi aerob) dengan irama dalam dan

cepat karena banyak benda keton yang dibongkar.

2. Kebutuhan nutrisi

Penderita diabetes mellitus mengeluh ingin selalu makan tetapi berat badannya

justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke dalam sel dan terjadi penurunan

masa sel. Pada pengkajian intake cairan pasien terkaji banyak minum (sehari

mungkin 2500-4000 cc).

3. Kebutuhan eliminasi

Frekuensi buang air besar (BAB) pada pasien diabetes mellitus seperti biasa 1-2

x/hari, dengan warna kekuningan. Sedangkan pada eliminasi buang air kecil (BAK)

akan dijumpai jumlah urin yang banyak baik secara frekuensi maupun volumenya

(pada frekuensi biasanya >10x/hari, sedangkan volume mencapai 2500-3000

cc/hari). Untuk warna tidak ada perubahan sedangkan bau ada aroma unsur gula.
4. Kebutuhan gerak dan keseimbangan/ aktivitas

Penderita dengan diabetes mellitus akan mengalami penurunan gerak karena

kelemahan fisik, kram otot dan penurunan tonus otot.Penurunan skor kekuatan otot

pada saat pengkajian terdapat diekstremitas atas kanan dan kiri serta ekstremitas

bawah kanan dan kiri (penilaian memakai skor 5,4,3,2,1, dan 0). Range of Motion

(ROM) dari rentang persendian juga mengalami penurunan derajat

sudutnya,misalnya pada rentang sudut siku tangan yang dapat mencapai 180º dapat

turun menjadi 160º atau dibawahnya. Penderita juga dapat mudah jatuh karena

penurunan glukosa pada otak akan berakibat penurunan kerja pusat keseimbangan

(di serebelum/ otak kecil).Cara pemeriksaan dari ROM adalah pasien diminta untuk

mengangkat tangan sejajar dengan bahu, kemudian pemeriksa memberi gaya

perlawanan dengan menarik ke bawah.

Skor pada ekstremitas atas:

a. Skor 5: Mampu menahan dengan kuat gaya tarikan darin pemeriksa

searah dengan gaya gravitasi.

b. Skor 4: Mampu menahan gaya tarikan penuh dari pemeriksa

sebentar terus terjatuh.

c. Skor 3:Mampu mengangkat tangan sejajar bahu tetapi diberi gaya

perlawanan searah dengan gravitasi sedikit lalu terjatuh.

d. Skor 2: Mampu mengangkat tangan separuh dari jarak dengan

bahu lalu terjatuh.

e. Skor 1: Mampu mengangkat tangan sedikit lalu terjatuh.

f. Skor 0: Tidak mampu sama sekali untuk mengangkat.

5. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sering muncul perasaan tidak enak, efek dari gangguan yang bersifat sistemik yang

berdampak pada gangguan pola tidur (insomnia).Penderita juga sering terbangun

karena frekuensi kencing yang meningkat pada malam hari rata-rata tidur penderita
 pada malam hari 4-5 jam.

6. Kebutuhan berpakaian

Kebutuhan berpakaian mungkin tidak terganggu kecuali pada periode kelemahan

fisik yang mengganggu (skor kekuatan otot 2-0) atau terjadi penurunan kesadaran

(apatis sampai koma).

7. Mempertahankan temperature atau sirkulasi

Data yang sering muncul adalah klien mengeluh kesemutan pada ekstremitas (atas

maupun bawah) yang berarti terjadi penurunan sirkulasi karena terjadi peningkatan

viskositas darah oleh glukosa tetapi masuk sel pada ekstremitasnya.Akral juga teraba

dingin akibat penurunan sirkulasi.Suhu tubuh biasanya masih berkisar normal

kecuali terjadi infeksi (terjadi kenaikan suhu tubuh 37º C).

8. Kebutuhan personal hygiene

Pasien diabetes dengan kadar gula yang terkontrol (tidak naik drastis) masih dapat

melakukan kegiatan ganti pakaian sendiri tanpa bantuan.

9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Pasien dengan diabetes mellitus mengalami rasa nyeri pada punggung kaki tetapi

dengan skala yang ringan dan dapat ditoleransi sehingga tidak mengganggu aktivitas

sehari-hari (untuk kebutuhan rasa nyaman) sampai yang berat terasa sangat panas

dan mengganggu aktivitas seperti berjalan.Sedangkan kebutuhan aman pasien

mudah terjadi luka pada ekstremitas terutama bawah.

10. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi

Pada perjalanan yang cukup lama pasien mengalami penurunan optimisme dan

cenderung emosi labil, mudah tersinggung dan marah.

11. Kebutuhan spiritual

Setelah mengalami gejala yang tak kunjung sembuh pasien diabetes mellitus mulai

berusaha mencari sumber kekuatan yang luas yaitu dari Tuhan.Kegiatan ibadah

meningkat sebagai bentuk kompensasi kejiwaan untuk mencari kesembuhan dari

Tuhan Yang Maha Esa.

12. Kebutuhan bekerja

Kebutuhan bekerja pada pasien diabetes mellitus mengalami penurunan bekerja

karena penderita cepat mengalami kelelahan tetapi saat dirawat barangkali tidak

menjadi gangguan yang prioritas.Kondisi psikologi karena tidak bekerja yang

muncul penurunan harga diri, menarik diri, mungkin sampai kondisi frustasi.

13. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Kebutuhan rekreasi dan bermain pada pasien diabetes melitus perlu dikaji selera

kondisi klien untuk bermain, kaji keadaan penyakit klien apakah berpengaruh untuk

keinginan bermain, kaji bagaimana klien memenuhi kebutuhan bermainnya.

 14. Kebutuhan belajar

Kebutuhan belajar yang meningkat adalah bagaimana cara menurunkan kadar gula

darah, bagaimana cara mengkonsumsi makanan yang aman dan bagaimana cara

menghindari komplikasi seperti tekanan darah tinggi.

I. DIAGNOSA YANG SERING MUNCUL

1. Nyeri berhubungan dengan agen injury biologis

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan status kesehatan
fisik (hiperglikemi)
4. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
 J. Diagnosa Keperawatan dan Pathway
1. Pathway
Menurut Sujono (2008), Pathway sebagai berikut:
Kelainan Gaya hidup Malnutrisi Obesitas Infeksi
genetik stres

Penyampaian Meningkatkan Penurunan Peningkatan Merusak

kelainan pancreas beban metabolic produksi kebutuhan pancreas
ke individu pancreas insulin insulin
turunan

Risiko ketidakstabilan
Penurunan insulin
kadar glukosa darah

Penurunan fasilitas glukosa dalam sel

Glukosa menumpuk di darah Sel tidak memperoleh nutrisi

Peningkatan tekanan Starvasi selluler

osmolitas plasma

Pembongkaran glikogen, asam Pembongkaran potein

Kelebihan ambang glukosa dan asam amino
lemak, keton untuk energi
pada ginjal
Penurunan massa Penumpukan benda
Penurunan
otot keton
Glukosaria antibodi

Asidosis Infeksi
Nutrisi kurang
Diuresia osmotic
dari kebutuhan
CO2
Poliuria Ulkus DM
Nafas cepat dan
Dehidrasi dalam Risiko ketidakstabilan
Pola nafas kadar glukosa darah

Defisit volume tidak efektif

cairan Tindakan
Cemas amputasi

Nyeri
 BAB III

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

TN.J DENGAN ULKUS DIABETES MILITUS

A. Pengkajian Pendekatan Pola Fungsional Gordon

1. Identitas diri klien
Nama : Tn.J
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk RS : 03 July 2019

Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Ahmad Yani Gg 4 Purwokerto
Diagonosa Medis : Ulkus DM
Tanggal pengkajian :04 July 2019
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Klien mengatakan mual
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien baru dating dari IGD pada tanggal 03 July 2019 jam 14.00 wib ke ruang rawat inap
Airlangga. Pada saat pengkajian tanggal 04 July 2019 jam 06.30 wib, pasien mengeluh mual dan
muntah sudah 4x dari semalam. Tidak nafsu makan dan saat palpasi abdomen didapatkan nyeri
dibagian abdomen kanan bawah nyeri terasa ditusuk- tusuk terasa sering dengan skala 6. Pasien juga
mengatakan lemas, bibir tampak kering, N : 87x/menit TD: 196/93mmHg RR: 22x/menit S: 36°C,
GDS : 54 mg/dl, terdapat luka ulkus DM dikaki sebelah kanan bagian punggung dan telapak kaki
dengan lebar luka pada punggung kaki ±10cm, kedalaman ±1.5cm, warna luka daerah pinggir hitam,
daerah tengah berwarna putih. Ukuran pada telapak kaki lebar ±6cm, kedalaman ±2cm, warna luka
pinggir hitam, bagian tengah putih, pada lukanya terdapat pus dan tumbuh belatung sebanyak
±20an.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sudah 14 tahun. Pasien pernah dirawat di
RSKB Jatwin selama 1 minggu dengan keluhan terdapat luka ulkus di kaki kanan, pasien pernah
dioprasi debridement ulkus DM pada kaki sebelah kirinya. Luka ulkus
pada kaki kanan didapatkan karena pasien tertusuk batu saat bekerja sampai berdarah dan tidak
berasa pada 7 bulan yang lalu, luka tidak dirawat dengan baik sehingga infeksi dan terjadi ulkus
DM.
d. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit DM yang diderita pasien diturunkan oleh ibu kandung pasien, kakak pasien juga
meninggal karena penyakit ini.

Keterangan :
 : Laki-laki
 : Perempuan

X : Meningal Dunia

: Pasien
---- : Tinggal serumah

B. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehetan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya
Riwayat imunisasi : Keluarga mengatakan tidak tahu riwayat imunsasi klien, tetapi klien belum
pernah mengalami penyakit seperti tetanus, polio dan gangguan pernafasan kronis seperti
pneumonia dan TB paru.
Merokok :Sebelum sakit pasien tidak pernah merokok.
Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi.
Persepsi tentang kesehatan :Buruk, Klien dan keluarga mengatakan khawatir dengan kondisi yang di
alami klien. Karena penyakit yang deritanya tak kunjung sembuh.dan banyak bertanya tentang
konsidisinya klien kepada perawat. Pasien tidak mau makan setelah dokter menyarankan untuk
mengamputasi kaki kanannya yang terdapat luka ulkus DM.
Kebiasaan manajemen kesehatan :
 • Klien merupakan kondektur bus sehingga jarang memiliki waktu untuk berolahraga
• Setelah sakit,klien mengikuti seluruh prosedur pengobatan medis secara teratur,seperti
minum obat,control rutin dan bisa melakukan injeksi insulin secara mandiri.
• Klien menggunakan alat bantu untuk berjalan dengan kursi roda.
• Keluarga mengatakan rumah sudah permanen,lantai sudah disemen,halaman rumah jika
becek dan licin,dirumah sudah ada fasilitas MCK.
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB :169cm, BB: 50Kg (sekarang) dan 53Kg (sebelumnya)
IMTsekarang: 50 = 50 = 17.54 (Kurus), sebelum: 53
=
53 = 18.59 (NORN al)
1.692 2.85 1.692 2.85

Jenis diet : Biasa (lunak)

Nafsu makan :Sebelum dirawat di rumah sakit: Nafsu makan baik, makan 2-3kali/hari. Sedangkan
Saat dirawat di rumah sakit: Nafsu makan menurun sampai dengan tidak mau makan sehingga
GDSnya turun.

Intoleransi makan : Mual ada, muntah ada

Kondisi mulut:Membrane mukosa kering, gigi berlubang ada, Menggunakan cairan intravena
(sebutkan jenisnya) infus NACL 20 tpm

Kondisi kulit:Warna sawo matang, suhu tubuh 360C (axial), kelembaban : kering, turgor kulit : Baik
(elastis)

3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB):
Frekuensi: 1 kali/ hari Konsistensi:
Lembek
Warna : kuning Jumlah: Sedikit
Masalah :Nyeri saat defekasi Kebiasaan
buang air kecil (BAK):
Warna:Kuning Kejernihan:Jernih
Jumlah:±1000 cc/hari
Masalah:Tidak ada masalah dengan BAK
Inkontenensia:Tidak ada
Penggunaan alat bantu:Tidak terpasang kateter Inspeksi
abdomen:Bentuk abdomen lebih besar.
Palpasi abdomen : Di Kuadran bawah kanan ketika dipalpasi klien kesakitan.
Auskultasi abdomen : Suara bising usus normal
Perkusi Abdomen :Suara perkusi abdomen terdengar pekak.
4. Pola aktivitas dan olahraga

Muskuloskeletal :Tidak ada tremor, tidak ada atrofi, tidak ada pembengkakan.

Kemampuan merawat diri:

0= Independen
1= Dengan bantuan alat
2= Dengan bantuan orang lain
3= Dengan bantuan orang lain dan alat 4=
Tergantung/ tidak dapat melakukan.

Skala
Aktivitassehari-hari
0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Pindah dari tempat tidur √
Transfering √
Ambulating √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah tangga √

Postur :Normal, Deformitas: tidak ada, Amputasi: tidak ada, Prostesis: tidak ada
Kardiovaskuler
Denyut nadi :Teratur 87x/menit, tekanan darah: 196/93 mmhg(berbaring)

Ektremitas

Suhu rabaan: hangat, capilary refill:<3 detik, distributor rambut pada ektremitas: normal, pada
telapak tangan keluar keringat. Terpasang infus NACL 20 tpm.

Pernafasan

Inspeksi dada: Simetris, Frekuensi pernafasan: 20x/menit, Auskultasi dada: Vesikuler.

5. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur:

Sebelum dirawat dirumah sakit:Tidur siang tidak pernah, malam 5-7 jam/ hari. Setelah dirawat
dirumah sakit klien tidur siang 3-4 jam, malam hanya tidur sekitar 3-4jam/hari. Klien terbangun
pada malam hari. Klien tidak mempunyai metode khusus sebelum tidur
seperti minum obat, minum air hangat atau kebiasaan lain seperti mandi, membaca, nonton TV,
mendengarkan musik.

6. Pola kognitif dan persepsi

Tingkat kesadaran: Compos mentis

Mood (Subjektif):Cemas, klien mengatakan cemas terhadap kondisinya saat ini. Afek

(Objektif):Sedih, klien sedih dengan kondisinya saat ini.

Memori : Jangka pendek baik, jangan panjang baik.

Pupil:Isokor, reflek terhadap cahaya langsung segera.

Reflek: Normal, kekuatan menggenggam: kanan dan kiri kuat

Mendorong/ menarik:Kanan dan kiri kuat

Tidak ada mati rasa dan kesemutan Nyeri

(PQRST)
[Tidak] Menyangkal adanya nyeri

Pencetus/propoctive (P):Saat untuk beraktivitas/bergerak: Nyeri pada bagian perut sebelah kanan
(kuadran kanan bawah). Klien terlihat berhati-hati saat bergeser dan terlihat menahan nyeri.

Quality (Q) seperti apa nyeri dirasakan: Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Region

(R):Rasa nyeri pada bagian perut sebelah kanan

Skala/ intensitas: (Skala 0-10) skala nyeri 6.

Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: Nyeri dirasakan sering.. Panca

indera

Lapang pandang : [√] Dalam batas normal [-] Menggunakan kaca mata [-] Menggunakan
lensa kontak [-] Buta

Protesis : [-] Mata buatan (kiri/kanan)

Pendengaraan : [√] Dalam batas normal [-] Terganggu (kiri/kanan) [-] Menggunakan
alat bantu dengar [ -] Tinnitus [ -] Ada pengeluarancairan dari telinga
Sentuhan : [√] dalam batas normal [ -] abnormal(jelaskan) dapat merasakan
sentuhan kulit dengan normal [ -] kesemutan [ -] mati rasa

Penciuman : [√] Dalam batas normal [ -] Abnormal (jelaskan) indra penciuman tidak
ada masalah, klien dapat mencium bau secara normal.
Kemampuan

Berkomunikasi : Bahasa yang digunakan: bahasa jawa ngoko dan bahasa Indonesia,
membaca: dapat membaca, kejelasan: jelas dan artikulasi: jelas

Kemampuan membuat keputusan sendiri (subjektif): [ -] Mudah [√] Terganggu sebagian [- ] Sulit

7. Pola persepsi dan konsep diri

Penampilan : [-] Tenang [√] Cemas[√] Irritable [-] Menolak [-] Gelisah [√]
berpenampilan/berpakaian sesuai [-] Rapih

Tingkat kecemasan:

Objektif [-] Wajah kemerahan [-] Perubahan volume suara [√] Perubahan kualitas
suara(gemetar/ragu-ragu) [√] Ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci)

Bahasa tubuh (jelaskan) :Klien terlihat khawatir, cemas dengan kondisi kesehatannya Kontak

mata: Klien tidak memandang orang yang mengajaknya berbicara

Menjawab pertanyaan: [-] segera [ √] ragu- ragu [√] bingung

Pandangan terhadap diri sendiri (subjekif): [√] Positif [√] Kadang-kadang negative

Citra tubuh (subjektif):[-] Tidak ada perubahan [√] Tidak tahu pasti [-] Ada perubahan (jelaskan):
Klien mengatakan khawatir dengan kondisi yang di alami klien, karena penyakit yang deritanya tak
kunjung sembuh.

8. Pola peran dan berhubungan (relationsip) data sosial

Dengan siapa klien tinggal: [- ]Sendiri [√ ]Bersama istri dan anak-anaknya.
Menikah:Sudak menikah, memiliki 10 orang anak.
Status pekerjaan : kondektur bus
Sistem pendukung : [√ ] Pasangan [√] Tetangga/teman [√ ] Keluarga berdekatan [-]
Keluarga berjauhan : [-] tidak Ada
Interaksi keluarga (jelaskan):
Klien dan keluarga selalu berkomunikasi tentang penyakit yang dialami oleh klien.Istri yang selalu
menemani klien selama dirawat di rumah sakit.
Perhatianya (concern) tentang penyakit :Klien datang ke RS untuk memeriksakan
penyakitnya.
Ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna : Ya,klien merasa
selalu merepotkan orang lain
Aktivitas social : [-] Aktif [√] Tebatas [-] Tidak ada. Sebelum sakit aktif
Aktif berpatisipasi dalam hal : Pengajian dan acara pertemuan / kegiatan di RT Perasaan
kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [√]Nyaman [-] Tidak nyaman
 9. Pola seksual dan reproduksi (Laki-laki)
Riwayat masalah prostat : [-] Ada [√] Tidak ada
Riwayat perdarahan dan lesi: [-] Ada [√] Tidak ada Riwayat
penyakit menular seksual :[-] Ada [√] Tidak ada
10. Pola koping dan toleransi stres data psikologis
Tanda-tanda stress berlebihan (menangis, meremes-remes tangan, megepalkan tinju) jelaskan
: tidak ada
cara utama mengalami stress? tidur
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan diri)
dalam perawatan diri, klien dibantu oleh istrinya dan anaknyadari mulai personal hygyne,
mobilisasi, dan toileting.
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [- ] iya [√ ] tidak.
11. Pola nilai-nilai dan keyakinan data spiritual
Agama : [√] Islam [-] Kristen [-] Protestan [-] Katolik [-] Hindu [-] Budha [- ] Yahudi [-] lainya
Tanyakan kepada klien tentang
Keterbatasanya dalam menjalankan agama: SMRS klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu, tapi
setelah dirawat klien tidak pernah sholat dengan alasan sedang sakit dan tidak bisa melakukan
sholat.
Praktik beragamnya: klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
C. Pemeriksaan penunjang diagnostic
1. Pemeriksaam Laboratorium
Tanggal : 25/10/2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah lengkap
Hemoglobin L 8,1 g/dl 11,2-17.5
Leokosit H 26290 /ul 3000-10800
Hematokrit L 24 % 42-52
Eritrosit L 3,0 10^6/ul 4,4-5,9
Trombosit 305.000 /ul 150000-440.000
MCV 78,0 Fl 80-100
MCH L 26,6 Pg 26-34
MCHC 34,2 % 22-36
RDW H 13,9 % 11,5-14,5
MPV 9,6 Fl 9,4-12,4
Hitung jenis
Basofil 0,0 % 0-1
Eosinofil L 0,0 % 2-4
Batang L 0,0 % 3-5
Segmen 92,7 % 50-70
Limfosit L 2,7 % 25-40
Monosit H 4,6 % 2-8
Kimia Klinik
Ureum Darah H 166,6 Mg/dL 14.90-38.52
Kreatini Darah H 4,44 Mg/dL 0,80-1,90
Glukosa Darah H 41 Mg/dL <= 200
Sewaktu
Kalium L 2,8 Mmol/L 3,5-5,1
2. Terapi obat
a. Infus RL 20 tpm IV
b. Injeksi ketorolac 2x1 ampul
c. Injeksi ranitidin 2x1 ampul
d. Injeksi Citicolin 2x500 mg
e. Injeksi mecobalamin 1x1 ampul
f. Amplodipin 1x10 mg
g. Piracetam 1x100 mg
3. EKG
Synus Rytem
D. Analisa data
Nama klien : Tn.J Tanggal masuk : 03/07/2019
Ruangan : Airlangga Tanggal pengkajian : 04/07/2019
Diagnosa medis : Ulkus DM

Masalah
Tgl Data Subyektif danObyektif Etiologi
Keperawatan
03/07/20 DS : Kelemahan otot Ketidakseimba
19 • Klien mengatakan mual, muntah sudah 4x kali dalam satu malam berupa cairan dan nafsu makan menurun abdomen sekunder ngan nutrisi
kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
• Bibir kering

• Muantah cairan berwarna putih

• BB: 51 Kg (sekarang) dan 54 Kg (sebelumnya)

• IMT sekarang: 17.54 (Kurus), sebelumnya: 18.59 (NORNal)

• Klien tampak kurus

• Mual dan muntah ada

• Membrane mukosa kering

• Makan tidak habis(Hanya makan + 2 sendok makan dari 1 porsi)

• Klien tampak lemas

• Klien terpasang infus NACL 20 tpm pada tangan sebelah kanan.

• Hasil LAB : Hb : 8,5 g/dl (kurang), Leukosit : 12290 /ul (Tinggi), GDS : 41 mg/dl
03/07/2 DS: Agen injury Nyeri akut
019
Klien mengatakan nyeri pada daerah perut bagian kanan bawah, nyeri menjadi lebih terasa saat bergerak, terasa biologis
seperti ditusuk-tusuk dengan skala 6 (0-10), dirasakan terus menerus dan menjalar ke abdomen.
• P : pada saat di palpasi
Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut kanan bawah S :

skala (0-10) 6
T : sering DO:
• Denyut nadi :Teratur 87x/menit, tekanan darah: 196/93 mmhg (berbaring), suhu tubuh 360C (axial).

Respirasi 20x/menit

• Klien terlihat kesakitan ketika perut sebleah kanan bawah dipalpasi

• Klien terlihat menahan nyeri

• Klien terlihat bergerak berhati-hati

• Klien terlihat tidak nyaman

03/07/2 DS : Kekurangan Intoleransi

019

Pasien mengatakan duduk sebentar lelah karena lemas, semua aktivitas dibantu orang lain/keluarga nutrisi aktivas

DO:

• Pasien terlihat hanya terbaring lemas ditempat tidur

• Aktivitas dibantu seperti : makan, toileting,

03/07/20 DS: Luka ulkus DM Kerusakan
19 • Klien mengatakan ada luka dikaki kanan sudah selama 7 bulan yang lalu. integritas kulit

DO:
Terdapat luka di kaki kanan pada bagian punggung kaki dengan ukuran luka lebar ±10cm, kedalaman
±1,5 warna luka pinggiran hitam, bagian tengah putih ada pus dan belatung. Pada bagian telapak kaki ukuran luka
lebar ±6cm, kedalaman ±2cm warna luka pinggiran hitam, bagian tengah putih terdapat pus dan belatung.

03/07/20 DS: pasien mengatakan takut dan cemas karena akan di amputasi, Klien dan keluarga mengatakan khawatir dengan Proses Penyakit Cemas
19 kondisi yang di alami klien, karena penyakit yang deritanya tak kunjung sembuh.
DO :

• Klien dan keluraga tampak cemas.

• Klien dan keluarga selalu menanyakan tentang kondisi saat ini.

• Pasien menolak untuk diamputasi sehingga kepikiran terus terhadap penyakitnya dan tidak mau makan.
E. Rencana keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutirisi kurang dari
kebetuhun tubuh b.d. factor biologis
1 nutrisinya.
DS : ps. Mengatakan mual
DO:
• BB: 51 Kg (sekarang) dan 54 Kg
(sebelumnya)
• IMT sekarang: 17.54 (Kurus),
sebelumnya: 18.59 (Normal)
• Klien tampak kurus
• Mual dan muntah ada
• Membrane mukosa kering
• Makan tidak habis (Hanya makan
+ 5 sendok makan dari 1 porsi)
• Klien tampak lemas
• Klien terpasang infus NACL 20 tpm pada
tangan sebelah kanan.
• Hasil LAB : Hb : 8,5 g/dl (kurang),
Leukosit : 12290 /ul (Tinggi)
Tujuan Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan
Kriteria Hasil:
Indikator
Intake zat gizi (nutrient)
Intake makanan dan cairan
Energi ( klien mengatakan
masih lemas,)
Massa tubuh(keluarga
klien mengatakan selama
sakit mengalami
penurunan berat badan)
Berat badan (54kg
menjadi 51kg )
Ukuran kebutuhan nutrisi
secara biokimia
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Intervensi Keperawatan
Nutritional Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Awal Target dibutuhkan klien
3 5
3 5 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan intakeFe
3 5
4. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan
3 5 vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
6. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
3 5
nutrisi yang dibutuhkan.
3 5
Nutritional Monitoring
1. BB klien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor kalori dan intake nutrisi 7.Diet DM
7. Menginstruksikan terapi D40% II fles
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera biologis
DS:
Klien mengatakan nyeri pada daerah
perut bagian kanan bawah, nyeri
menjadi lebih terasa saat bergerak, terasa
seperti ditusuk-tusuk dengan skala 7 (0-10),
dirasakan terus
menerus dan menjalar ke abdomen.
DO:
• Denyut nadi :Teratur 82x/menit, tekanan
darah: 100/60 mmhg (berbaring), suhu
tubuh 36,8 0C (axial). Respirasi 23x/menit setelah nyeri berkurang (klien
• Klien terlihat kesakitan ketika perut
sebelah kanan bawah dipalpasi
• Klien terlihat menahan nyeri
• Klien terlihat bergerak berhati-hati
• Klien terlihat tidak nyaman
• Klien terlihat mengeluarkan
kringat berlebih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan nyeri teratasi
Kriteria Hasil :
Indikator
Mampu mengontrol nyeri
Frekuensi nyeri (nyeri
skala 7(0-10)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menejemen
nyeri (Klien mengatakan nyeri
perut
bagian kanan)
Ekspresi nyeri pada wajah
(klien terlihat menahan
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
bergerak sangat
berhati-hati)
Keringat berlebih(klien terlihat
mengeluarkan
kringat yang berlebih )
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Pain menegement
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
Awal Target durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
3 5
prsipitasi.
3 5
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketiaknyamanan.
3 5 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
3 5 menentukan intervensi
5. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan pencahaayan
3 5
dan kebisingan.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi
3 5
dan interpersonal).
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
8. Tingkatkan istirahat.
9. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri yang tidak berhasil.

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan

Tidak ada keluhan

3. Intoleransi aktivitas b.d kurangnya Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, • Bantu klien untuk mrngindentifikasi
diharapkan aktivitas klien meningkat dengan kriteria hasil aktivitas yang mampu untuk dilakukan.
Indikator IR ER : • Bantu pasien atau keluarga untuk
RR dalam rentang normal 3 5 mengidentifikasi kekurangan dalam
Warna kulit 3 5 beraktivitas
Langkah berjalan 3 5 • Monitor respon fisik,emosi, sosial
Tekanan darah dalam rentang dan spiritual
3 5
normal saat beraktivitas • Monitor pola tidur dan lamanya tidur
Laporan ADL 3 5 • Monitor nutrisi, sumber energi yang
Upaya pernapasan pada adekuat
3 5
respon terhadap aktivitas Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama • Anjurkan pasien untuk memakai pakaian
ulkus DM 3x24jam, diharapkan integritas kulit pasien utuh longgar
dengan kriteria hasil : • Hindari kerutan pada tempat tidur
Indikator IR ER
• Jaga kebersihan kulit/luka agar tetap bersih dan
Temperature jaringan sesuai 3 5 kering
yang diharapkan
• Monitor kulit adanya kemerahan
Bebas lesi jaringan 3 5
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Warna sesuai yang 3 5
diharapkan • Monitor status nutrisi pasien
Hidrasi sesuai yang 3 5
diharapkan
Perfusi Jaringan 3 5
Kulit Intact 3 5

Keterangan :
• Keluhan ekstrim
• Keluhan berat
• Keluhan sedang
• Keluhan ringan
• Tidak ada keluhan
5. Cemas b.d prosess penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Anxiety reduction
jam, diharapkan tidak mengalami ansietas:
DS: 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
Kriteria Hasil:
• Klien dan keluarga mengatakan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
khawatir dengan kondisi yang di Indikator Awal Target pelaku pasien
alami klien, karena penyakit yang Mengungkapkan gejala
3 5 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
cemas (keluarga klien
deritanya tak kunjung sembuh. dirasakan selama prosedur.
cemas dengan penyakit
DO : 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
yang dederitanya)
Menurunkan stimulasi mengurangi takut.
• Klien dan keluraga tampak cemas 3 5
lingkungan ketika cemas 5. Dengarkan dengan penuh perhatikan.
• Klien dan keluarga selalu (keluarga klien sering 6. Identifikasi tingkat kecemasan
menanyakan tentang kondisi saat menanyakan keadaan
7. Bantu pasien mengenal situasi yang
ini.
klien) menimbulkan kecemasan
Merencakan strategi koping
3 5 8. Dorong pasien untuk mengungkapkan
untuk situasi penuh
perasaan ketakutan, persepsi.
stress 9. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.
Menggunakan strategi 3 5
koping efektif
Mempertahankan
3 5
konsentrasi

Keterangan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
F. Catatan keperawatan
Hari Pertama
Diagnosa
No Hari/Tgl/ Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
keperawatan

1. Kamis, 04/07/2019 Ketidakseimbangan • Menganjurkan klien untuk
09.40 nutrisi kurang dari makan sedikit tapi sering
kebutuhan tubuh • Menganjurkan pasien untuk
berhubungan dengan meningkatkan kalori dan
Kelemahan otot protein seperti; tahu,tempe,
abdomen sekunder. telur.
• Memonitor adanya
penurunan berat badan
Mengolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan yang dibutuhkan klien
• Memberikan ekstra D40% II
fles sampai dengan GDS 41
• Memberikan tranfusi PRC 2
kolf sampai dengan Hb 8,1
gr/dl jumlah kalori dan
nutrisi
S : Klien mengatakan nafsu makannya masih
menurun
O : Klien masih tampak kurus
• Makan masih tidak habis+ 5 sendok
• Klien masih tampak lemas
• Klien masih dinfus dengan NACL 20 tpm
pada tangan sebelah kanan.
• Tranfusi prc 2 kolf masuk, reaksi alergi (-)
• D40% masuk II fles
A:
Masalah belum teratasi P :
Lanjutkan Intervensi
• Ajurkan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi
pemberian nutrisi
 •
•

2. Kamis, 04/07/2019 Nyeri akut • Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
10.00 berhubungan dengan klien kanan, masih terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala 7
agen cidera biologis • Mengkaji nyeri secara (0-10), dirasakan terus menerus dan menjalar sampai ke

komprehensif abdomen

• Mengajarkan tekhnik relaksasi O : Denyut nadi :Teratur 82x/menit, tekanan darah:

110/60 mmhg (berbaring), suhu tubuh 36,5 0C. 24x/menit
• Menganjurkan untuk istirahat
yang cukup • Klien terlihat masih menahan nyeri

• Berkolaborasi dengan • Klien terlihat bergerak berhati-hati

dokteruntuk pemberian • Klien terlihat tidak nyaman
obatKetorolak 2x1 ampul • Masih terdapat nyeri di perut sebelah kanan
ketika di palpasi

A: Terapi injeksi ceftriaxon masuk 1 ampl

Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

• Ajarkan tekhnik relaksasi

• Pemberian obat analgetik
3. Kamis, 04/07/2019 Intoleransi aktivitasb.d • Memonitor pola tidur dan
10.10 kurangnya nutrisi lamanya tidur pasien
• Memonitor nutrisi,
sumber energi yang
adekuat
• Menganjurkan keluarga P:
untuk membantu
aktivitas pasien
4. Kamis, 04/07/2019 Kerusakkan integritas • Menghindari kerutan pada
10. 15 kulit b.d Luka Ulkus
tempat tidur
DM • Menjaga kebersihan
kulit/luka agar tetap bersih
dan kering
• Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Memonitor asupan nutrisi
pasien
• Menggunakan preparat
antiseptic sesuai program
• Mengganti balutan waktu
yang sesuai sesuai program.
• Memotivasi klaien untuk
tindakan amputasi
S: Pasien mengatakan duduk sebentar lelah karena
lemas, setiap aktivas dibantu orang lain/keluarga.
O: Aktivitas pasien di bantu seperti : makan,
toileting
A: Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
• Anjurkan keluarga bantu aktivitas pasien
S : Pasien mengatakan luka dikakinya sudah hampir 7
bulan, terkena luka kerikil.
O : Terdapat luka dikaki sebelah kanan pada bagian
punggung kaki luka lebar ±10cm, kedalaman ±1,5 warna
luka pinggiran hitam, bagian tengah putih ada pus dan
belatung. Pada bagian telapak kaki ukuran luka lebar
±6cm,
kedalaman ±2cm warna luka pinggiran hitam, bagian
tengah putih terdapat pus. Pasien menolak untuk dilakukan
tindakan amputasi.
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
• Monitor asupan nutrisi
• Ganti balutan sesuai program
5. Kamis, 04/07/2019 Cemas b.d prosess • Menjelaskan semua prosedur S : Klien dan keluarga mengatakan masih khawatir O :
13.2 0 penyakit dan apa yang dirasakan selama Klien dan keluragamasih tampak cemas
prosedur. • Klien dan keluarga masih selalu bertanya A :
• Mendengarkan dengan penuh Masalah belum teratasi
perhatikan. P: Lanjutkan Intervensi

• Mengidentifikasi tingkat • Mengkaji tingkat kecemasan pasien

kecemasan
• Membantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
• Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi.
Hari Kedua

Diagnosa
No Hari/Tgl/ Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
keperawatan

1. Jumat, 05/07/2019 Ketidakseimbangan • Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan nafsu makannya masih
09.00` nutrisi kurang dari makan sedikit tapi sering menurun
kebutuhan tubuh • Menganjurkan pasien untuk • Klien masih tampak kurus
berhubungan dengan meningkatkan kalori dan protein O : Makan masih tidak habis 6-7 sendok

Kelemahan otot seperti; tahu,tempe, telur. • Klien masih tampak lemas

abdomen sekunder • Memonitor adany • Klien masih dinfus dengan NACL 20 tpm
penurunan berat badan pada tangan sebelah kanan.
• Berkolaborasi dengan A: Masalah belum teratasi
ahli gizi untuk P: Lanjutkan Intervensi
menentukan jumlah Anjurkan makan sedikit tapi sering
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
2. Jum’at, 05/07/2019 Nyeri akut • Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
10.00 berhubungan dengan klien kanan, masih terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala 7 (0-
agen cidera biologis • Mengkaji nyeri secara 10), dirasakan terus menerus dan menjalar sampai ke perut

komprehensif O : Denyut nadi :Teratur 80x/menit, tekanan darah:

• Menganjurkan untuk istirahat 110/70 mmhg (berbaring), suhu tubuh 36,7 0C. 23x/menit

yang cukup • Klien terlihat masih menahan nyeri

• Berkolaborasi pemberian obat • Klien terlihat masih bergerak berhati-hati
Ketorolak dan Ranitidine • Klien terlihat masih tidak nyaman
• Masih terdapat nyeri di perut sebelah kanan
ketika di palpasi
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian obat
3. Jum’at, 05/07/2019 Intoleransi aktivitas • Membantu pasien untuk
13.30 b.d kurangnya mrngetahui aktivitas yang
nutrisi mampu untuk dilakukan.
• Memonitor respon
fisik,emosi, sosial dan
spiritual
• Memonitor pola tidur dan
lamanya tidur
• Menganjurkan keluarga
untuk membantu aktivitas
pasien
S : Pasien mengatakan lemas,badan pegal-pegal,
duduk sebantar saja tidak kuat
O : Pasien nampak terlihat lemas
• Aktivitas pasien di bantu
• Terlihat di pijitin oleh anaknya A
: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
• Anjurkan keluarga bantu aktivitas pasien
4. Jum’at, 05/07/2019 Kerusakkan integritas • Menjaga kebersihan
10.30 kulit kulit/luka agar tetap bersih
dan kering
• Memonitor asupan nutrisi
pasien
• Menggunakan preparat
antiseptic sesuai program
• Mengganti balutan waktu
yang sesuai sesuai program.
S: Pasien mengatakan luka dikakinya rembes dan
tidak nyaman
O: Pasien terbaring lemas
• Terdapat luka dikaki sebelah kanan pada bagian
punggung kaki luka lebar ±10cm, kedalaman
±1,5 warna luka pinggiran hitam, bagian tengah
putih ada pus. Pada bagian telapak kaki ukuran
luka lebar ±6cm, kedalaman ±2cm warna luka
pinggiran hitam, bagian tengah putih terdapat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
• Ganti balutan
• Gunakan alat anti septic
5. Jum’at, 05/07/2019 Cemas b.d prosess • Menjelaskan semua prosedur S : Klien dan keluarga mengatakan masih khawatir O :
16.20 penyakit dan apa yang dirasakan selama Klien dan keluragamasih tampak cemas
prosedur. • Klien dan keluarga masih selalu bertanya A :
• Mendengarkan dengan penuh Masalah belum teratasi
perhatikan. P: Lanjutkan Intervensi

• Mengidentifikasi tingkat • Kaji tingkat kecemaan

kecemasan • Dorong pasien untuk ungkapkan perasaan
• Membantu pasien mengenal • Memberikan inform koncen tindakan
situasi yang menimbulkan amputasi pada pasien
kecemasan
• Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi.
Hari Ketiga

Diagnosa
No Hari/Tgl/ Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
keperawatan

1. Sabtu, 06/07/2019 Ketidakseimbangan • Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan nafsu makannya sudah
09.40 nutrisi kurang dari makan sedikit tapi sering mendingan
kebutuhan tubuh • Memonitor adanya O: Klien masih tampak kurus
berhubungan dengan penurunan berat badan • Makan masih tidak habis hanya ½ porsi
Kelemahan otot • Mengolaborasi dengan ahli • Klien masih tampak lemas
abdomen sekunder gizi untuk menentukan
• Klien masih dinfus dengan NACL 20 tpm
jumlah kalori dan nutrisi pada tangan sebelah kanan.
yang dibutuhkan klien A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

• Motivasi makan
• Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Sabtu, 06/07/2019 Nyeri akut • Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
10.00 berhubungan dengan kanan, masih terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala 6 (0-
klien
agen cidera biologis • Mengkaji nyeri secara 10), dirasakan terus menerus dan menjalar sampai ke

komprehensif abdomen

• Menganjurkan untuk istirahat O: Denyut nadi :Teratur 78 x/menit, tekanan darah:

yang cukup 120/70 mmhg (berbaring), suhu tubuh 36,5 C. 22x/menit

• Mengolaborai pemberian obat • Klien terlihat masih menahan nyeri

Ketorolak dan Ranitidine

3. Sabtu,06/07/2019 Intoleransi aktivitas • Menganjurkan keluarga
12.30 b.d kurangnya nutrisi untuk membantu aktivitas
pasien
• Membantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
• Memonitor respon
fisik,emosi, sosial dan
spiritual
• Memonitor nutrisi, sumber
energi yang adekuat
• Klien terlihat bergerak berhati-hati
• Klien terlihat tidak nyaman
• Masih terdapat nyeri di perut sebelah kanan
ketika di palpasi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
• Anjurkan isrtirahat
• Kolaborasi pemberian obat nyeri
S: Pasien mengatakan masih lemas,
• Kelurga pasien mengatakan kalau duduk
mesti di pegangin
• Keluarga pasien mengatakan pasien seringnya
tiduran
O: Pasein nampak lemas
• Raut wajah pucat
• Pasien duduk sambil di tahan keluarganya A :
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
• Bantu aktivitas pasien
4. Sabtu, 06/07/2019 Kerusakkan integritas • Menghindari kerutan pada S: -
10.20 kulit tempat tidur O: Terdapat luka dikaki sebelah kanan pada bagian
• Menjaga kebersihan punggung kaki luka lebar ±10cm, kedalaman ±1,5 warna
kulit/luka agar tetap bersih luka pinggiran hitam, bagian tengah putih kemerahan . Pada
dan kering bagian telapak kaki ukuran luka lebar ±6cm, kedalaman

• Memonitor status nutrisi ±2cm warna luka pinggiran hitam, bagian tengah putih

pasien terdapat pus.

• Mengguunakan preparat • Jari kaki pasien masih terasa A

antiseptic sesuai program : Masalah Belum teratasi
P:
• Mengganti balutan pada Lanjutkan intervensi

interval waktu yang sesuai • Ganti balutan

sesuai program.

5. Sabtu,06/07/2019 Cemas b.d prosess • Mendengarkan dengan penuh S : Klien dan keluarga mengatakan rasa khawatir masih
14.30 penyakit perhatikan. ada, pasien meminta paksa untuk pulang.

• Mengidentifikasi tingkat O : Klien dan keluarga tampak tidak tenang

kecemasan • Klien dan keluarga Jarang bertanya dengan
• Membantu pasien mengenal keadaannya saat ini
situasi yang menimbulkan A: Masalah belum teratasi
kecemasan P: Lanjutkan intervensi
• Mendorong pasien untuk • Dengarkan keluhan pasien
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi.
• Melakukan inform konsen
tindakan amputasi
A. Evaluasi
Nama : Tn.J Umur : 54 Tahun
Diagnosa Keperawatan : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kelemahan otot abdomen sekunder
Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/10/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
Intake zat gizi (nutrient) 3 5 3 4 4
Intake makanan dan cairan 3 5 3 4 4
Energi 3 5 3 4 4
Massa tubuh 3 5 3 3 4
Berat badan 3 5 3 3 4
Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia 3 5 3 3 4

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/02016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
Mampu mengontrol nyeri 3 5 3 4 4
Frekuensi nyeri (nyeri skala 7(0-10) 3 5 3 4 4
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menejemen nyeri (Klien mengatakan nyeri 3 5 3 4 4
perut bagian kanan bawah )
Ekspresi nyeri pada wajah (klien terlihat
3 5 3 5 5
menahan nyeri )
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3 5 3 5 5
 Berkurang
Keringat berlebih (klien mengatakan
3 5 4 5 5
berkeringat banyak )

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktifitas berhubungan denganKekurangan nutrisi

Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
RR dalam rentang normal 3 5 3 4 4
Warna kulit 3 5 3 3 4
Langkah berjalan 3 5 3 3 3
Tekanan darah dalam rentang normal saat
3 5 3 4 4
Beraktivitas
Laporan ADL 3 5 3 4 4
Upaya pernapasan pada respon terhadap
3 5 3 4 4
Aktivitas
Diagnosa Keperawatan : Kerusakkan integritas kulit berhubungan dengan Ulkus DM

Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 16/1/2015
Temperature jaringan sesuai yang
3 5 4 4 4
diharapkan
Bebas lesi jaringan 3 5 3 4 4
Warna sesuai yang diharapkan 3 5 3 3 4
Hidrasi sesuai yang diharapkan 3 5 3 3 4
Perfusi jaringsn 3 5 3 4 4
Kulit intact 3 5 3 4 4

Diagnosa Keperawatan : Cemas b.d prosess penyakit

Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
Mengungkapkan gejala cemas (keluarga 3 5 4
3 4
pasien mengatakan cemas)
Menurunkan stimulasi lingkungan ketika 3 5 4 4
cemas (keluarga klien sering menanyakan ke 3
petugas perawatan tentang kondisi klien)
Merencakan strategi koping untuk situasi 3 5 4 4
3
penuh stress
Menggunakan strategi koping efektif 3 5 3 4 5
Mempertahankan konsentrasi 3 5 3 4 5
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan pengelolaan kasus yang telah dilakukan sesuai urutan pelaksanaan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi. Didalam kasus tersebut telah muncul beberapa hal yang perlu untuk dibahas sehubungan dengan adanya permasalahan yang timbul dalam tinjauan

teori, pengangkatan diagnosa keperawatan, rencana tindakan/ intervensi dan respon klien/ perkembangan masalah yang dicapai setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Diabetes Melitus yang dikelola oleh penulis selama tiga hari dan menemukan empat masalah keperawatan.

Keempat masalah keperawatan tersebut yaitu: nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis, kerusakan integritas jaringan berhubungan

dengan factor mekanik, resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan status kesehatan fisik hiperglikemia, resiko defisit volume cairan berhubungan

dengan output yang berlebih. Arahan dari pembahasan masalah-masalah tersebut akan penulis paparkan berdasarkan lima tahap proses keperawatan, yaitu:

pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan/ intervensi, implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan untuk mengenal masalah klien (Suarli & Bahtiar, 2012). Sedangkan menurut

Rosdahl (2014), yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan adalah pengumpulan data dan analisis informasi secara sistematis dan berkelanjutan

mengenai klien. Metode yang digunakan dalam pengkajian, dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti: melakukan wawancara, riwayat kesahatan/

keperawatan, pemeriksaan fisik, dan mengumpulkan data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnostik serta catatan kesehatan (rekam

medik). Wawancara atau yang disebut dengan anamnesis adalah suatu metode pengkajian yang dilakukan dengan bertanya atau tanya jawab yang

berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien (Deswani, 2011).

No Teori Kasus
1 Banyak kencing (polyuria) Tn. J tidak mengalami banyak kencing.
Saat dikaji frekuensi BAK 7-10 x/ hari
2 Banyak minum Tn. J tidak mengalami banyak minum.
(polydipsia) Saat dikaji Tn. S minum 10-12 gelas
belimbing/hari
3 Banyak makan (polypagia) Tn. J tidak mengalami peningkatan nafsu
makan. Saat dikaji Tn. J makan 3 kali/hari
dengan porsi makan habis.
4 Gangguan saraf tepi atau Tn J mengatakan tidak mengalami
kesemutan gangguan saraf tepi atau kesemutan
5 Gangguan penglihatan Tn. J mengatakan tidak mengalami
gangguan penglihatan
6 Luka lama sembuh Tn. J mengatakan mengalami luka lama
yang sulit sembuh
7 Cepat lelah/lemas Tn. J mengatakan sering merasa cepat
lemas.
Berdasarkan perbandingan dari data pengkajian diatas dapat disimpulkan bahwa:

1. Banyak kencing dalam teori menurut Corwin (2009) karena air mengikuti glukosa yang keluar melalui urine. Kadar glukosa meningkat sehingga

tubuh berusaha untuk menurunkan kadar glukosa dengan cara mengeluarkan glukosa melalui ginjal. Pada kasus ini Tn. J mengalami banyak

kencing, BAK 7-10 x/ hari.

2. Banyak minum dalam teori menurut Corwin (2009) akibat volume urine yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel

dan menurut Kemenkes (2012) seiring dengan pengeluaran glukosa oleh ginjal, air pun banyak keluar dari tubuh yang mengakibatkan rasa haus bagi

penderita. Pada kasus ini Tn. S mengalami kehausan atau banyak minum, pasien minuml 10-12 gelas/ hari.

3. Banyak makan atau rasa lapar yang semakin besar sering timbul pada penderita diabetes mellitus karena pasien mengalami keseimbangan kalori

negative, sehingga timbul rasa lapar yang sangat besar ( Wijaya & Putri 2013). Pada kasus ini pasien tidak mengalami rasa lapar yang tidak wajar,

saat dikaji Tn. S mengatakan makan 3 x/ hari.

 4. Gangguan saraf tepi atau kesemutan, kesemutan disebabkan oleh glukosa yang tinggi merusak dinding pembuluh darah dan akan mengganggu

nutrisi pada syaraf. Karena yang rusak adalah syaraf sensori, keluhan yang paling muncul adalah rasa kesemutan atau tidak berasa, terutama pada

tangan dan kaki. Selanjutnya dapat timbul rasa nyeri pada anggota tubuh, betis, kaki, tangan, dan lengan (Hans 2008). Pada kasus ini Tn. S tidak

mengalami kesemutan.

5. Gangguan penglihatan karena glukosa juga akan menumpuk pada lensa depan mata yang akan mengakibatkan penglihatan kabur (Kemenkes RI

2012). Pada kasus ini Tn. S mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan

6. Luka lama sembuh karena kadar glukosa pada darah meningkat, jika terjadi luka, maka bakteri akan berkembang biak di daerah luka yang dapat

mengakibatkan lambatnya penyembuhan luka (Kemenkes RI (2012). Pada kasus ini Tn. S mengalami luka yang lama sembuh pada kaki kanannya.

7. Cepat lelah karena glukosa tidak berubah menjadi energy, penderita diabetes akan merasa cepet lelah dan kesulitan untuk melakukan rutinitas sehari-

hari (Kemenkes RI 2012). Pada kasus ini Tn. S saat dikaji mengatakan mudah lelah dan lemas.

B. Diagnosa Keperawatan Kasus

Diagnosa merupakan tahap pengambilan keputusan profesional dengan menganalisis data yang dikumpulkan, keputusan yang diambil dapat

berupa rumusan diagnosa keperawatan yaitu respon biopsikososio spiritual terhadap masalah kesehatan aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan

adalah pernyataan yang ringkas dan jelas mengenai masalah kesehatan klien yang aktual atau potensial yang dapat dikelola melalui intervensi keperawatan

mandiri (Rosdahl, 2014). Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk

menegakkan diagnosa keperawatan (Deswani, 2011).\

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Assosiation for the Study of pain). Awitan yang tiba-tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan (Herdman, 2012).

Menurut Herdman (2012). Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seorang mengalami gangguan kenyamanan. Nyeri dapat terjadi jika

ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi

pernapasan, laporan isyarat, diaphoresis, perilaku distraksi (misalnya: berjalan mondar-mandir, mencari orang lain atau orang lain, aktivitas yang

berulang), mengekspresikan perilaku (misalnya., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas dan mendesah), masker wajah (misalnya: mata

kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpancar, atau tetap pada satu focus, meringis), melindungi area nyeri.

Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis karena batasan karakteristik yang sudah dipenuhi pada

kasus tersebut adalah laporan isyarat (pasien mengatakan nyeri), masker wajah (wajah terlihat meringis kesakitan), mengekspresikan perilaku (pasien

terlihat lemas). Dan ditemukan data pada Tn. J antara lain: pasien mengatakan terdapat luka akibat post OP amputasi, luka di dorsum pedis pada kaki

kanan, sekitar luka terlihat bengkak, dasar luka berwarna kemerahan, pinggir luka berwarna kecoklatan, mengeluarkan nanah dan berbau, dan luas luka

± 4cm kedalaman luka ± 1cm.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik

Gangguan kerusakan integritas jaringan adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami atau beresiko untuk mengalami kerusakan

membrane mukosa, kornea, atau subkutan (Herdman, 2012). Menurut Herdman (2012), gangguan kerusakan integritas jaringan dapat terjadi jika

ditemukan tanda-tanda pada pasien seperti perubahan pigmentasi atau warna kulit, perubahan turgor kulit, faktor perkembangan, kondisi
 ketidakseimbangan nutrisi, faktor mekanik (misalnya: tekanan, robekan/ koyakan, friksi), hambatan mobilitas fisik, kelebihan cairan, iritan zat kimia,

gangguan sirkulasi, defisit cairan, kelebihan cairan dan kurang pengetahuan.

Penulis menegakan masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan berdasarkan data yang ditemukan pada Tn. J, antara lain: pasien

mengatakan terdapat luka akibat oprasi amputasi, luka terletak didorsum pedis pada kaki kanan, sekitar luka terlihat bengkak, dasar luka berwarna

kemerahan, pinggir luka berwarna kekuningan, mengeluarkan nanah, berbau, luas luka ± 4cm kedalaman luka ± 1cm. Penulis memprioritaskan gangguan

integritas kulit menjadi masalah keperawatan yang kedua karena apabila tidak dilakukan perawatan pada luka dihawatirkan terjadi kompilkasi antara

lain: gangguan sirkulasi, terjadinya infeksi, gangrene, penurunan sensasi dan hilangnya fungsi saraf (Mansjoer 2008).

3. Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan status kesehatan fisik hiperglikemia.

Resiko ketidakstabilan glukosa adalah resiko terhadap variasi kadar glukosa atau gula darah rentan normal (Herdman, 2012). Menurut Herdman

(2012), risiko ketidakstabilan glukosa dapat terjadi jika ditemukan tanda-tanda seperti kurang pengetahuan, tingkat perkembangan asupan diet,

pemantauan glukosa darah tidak tepat, kurang penerimaan terhadap diagnosis, kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetic, status kesehatan

mental, aktivitas fisik, kehamilan, periode pertumbuhan cepat, stress dan penambahan berat badan. Diabetes Mellitus merupakan gangguan matabolisme

dari distribusi gula oleh tubuh. Penderita Diabetes Mellitus tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup, atau tubuh tak mampu

menggunakan insulin secara efektif, sehingga terjadi kelebihan gula didalam darah (Baradero, et al, 2009).

Penulis menegakan masalah keperawatan resiko ketidakstabilan kadar glukosa dikarenakan data sebagai berikut: Tn. J mengatakan belum begitu

paham mengenai DIIT pada penderita Diabetes Mellitus. Hasil laboratorium: GDS 320 mg/ dL. Penulis memprioritaskan diagnosa resiko ketidakstabilan

kadar glukosa apabila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan beberapa komplikasi antara lain makroangeopati, mikroangiopati, neuropati

diabetic, rentan infeksi dan kaki diabetic (Mansjoer, 2008).

 4. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih.

Menurut Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA (2012-2014), yang dimaksud dengan masalah keperawatan defisit volume cairan

berhunbungan dengan output yang berleih adalah penurunan volume cairan yang berlebih melebihi normal dari tubuh pasien. Devisit volume cairan

adalah keadaan dimana menghilangnya carian tubuh atau kehilangan cairan aktif yang mengakibatkan daya tubuh menurun (Carpenito, 2007). Menurut

Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA (2012-2014), untuk memunculkan diagnosa keperawatan deficit volume cairan, perlu memunculkan data-data

seperti: tekanan darah dalam batas normal, nadi perifer teraba jelas, elektrolit serum dalam batas normal, tidak ada hipotensi, intake dan output 24 jam

seimbang, berat badan stabil, membran mukosa lembab, tidak terdapat endapan urin.

Penulis menegakan diagnosa defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan karena ditemukan data seperti ini: Keadaan

umum (KU) pasien sedang, kulit kering, hematokrit: 47,5 %, haus, minum 10-12 gelas/ hari, kelemahan, BAK 7-10 x/ hari, dan untuk menegakan

diagnosa diperoleh data: pasien mengeluh lemas, pasien makan 3 porsi dalam sehari habis dan minum 10-12 gelas/ hari, TD: 140/ 100 mmHg, Suhu: 36°

C, Nadi: 89 x/ menit, Pernafasan: 20 x/ menit. Berdasarkan data tersebut penulis menyimpulkan masalah keperawatan devisit volume cairan merupakan

masalah keperwatan yang muncul pada kasus ini.

C. Rencana Tindakan.

Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan

diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien (Suarli & Bahtiar, 2012). Intervensi keperawatan atau

perencanaan keperawatan adalah aktivitas yang dilakukan oleh perawat untuk memonitor status kesehatan, meminimalkan resiko, mengatasi/ mengontrol

masalah, membantu aktivitas sehari-hari dan meningkatkan kesehatan secara optimal dan mandiri (Deswani, 2011).

1. Diagnosa keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

 Penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan (NOC) Pain Level: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil: frekuensi nyeri dalam batas normal, ekspresi nyeri pada wajah tidak tegang, skala nyeri

dalam batas normal. Intervensi yang penulis rencanakan Pain Management (1500), antara lain: kaji tanda – tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu,

respiratory rate), lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi,

observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan, untuk melanjutkan tindakan selanjutnya dengan kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri dan

berikan posisi nyaman, pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal), gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri, ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, berikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri

(kolaborasi antara perawat dan dokter). Dari berbagai intervensi keperawatan yang telah ada, penulis lebih mengutamakan intervensi diatas karena

sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan klien dalam menangani masalah keperawatan nyeri akut. Dalam rencana tindakan penulis belum dapat

melaksanakan rencana tindakan sepenuhnya.

2. Diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik

Penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan (NOC) Tissue Integrity: Skin and mucous Membranes (1101), setelah dilakukukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas jaringan berkurang dengan kriteria hasil: Temperatur jaringan dalam batas

normal, tekstur kulit sesuai dengan yang diharapkan, elastisitas dalam batas normal. Intervensi yang penulis ambil yaitu: Wound Care (3660) dan

Presure Management (3500), antara lain: monitor karakteristik luka termasuk drainase warna dan bau, bandingkan dan mencatat setiap perubahan luka,

jaga tehnik steril ketika melakukan perawatan luka, posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka, posisikan pasien setidaknya setiap 2 jam sekali,

monitor aktivitas dan mobilitas pasien, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih.
 Dari berbagai intervensi keperawatan yang telah ada, penulis lebih mengutamakan intervensi di atas karena sesuai dengan kebutuhan

yang diperlukan klien dalam menangani masalah keperawatan nyeri akut. Dalam rencana tindakan penulis belum dapat melaksanakan rencana tindakan

sepenuhnya

3. Diagnosa keperawatan: Resiko ketidakstabilan glukosa berhubungan dengan status kesehatan fisik hiperglikemia.

Penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan (NOC) Blood Glucose Level, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan resiko ketidakstabilan glukosa darah berkurang dengan kriteria hasil: kadar glukosa darah dalam rentang normal, kadar HB dalam darah

normal. Intervensi yang penulis rencanakan yaitu Hiperglikemia Management (2120) dan Pressure Ulcer Care (3520), antara lain: monitor kadar gula

darah, monitor tanda dan gejala adanya hiperglikemia, konsultasikan pada fisioterapi apa bila terjadi tanda dan gejala hiperglikemia, instruksikan pasien

bagaimana terjadinya hiperglikemia, antisipasi situasi kadar insulin seimbang, latihan batasi kadar glukosa, gambarkan karakteristik ulkus secara

berkala, pantau (warna, panas, bengkak, kelembaban) yang nampak pada kulit, jaga ulkus tetap lembab untuk membantu peyembuhan.

Dari berbagai intervensi keperawatan yang telah ada, penulis lebih mengutamakan intervensi diatas karena sesuai dengan kebutuhan yang

diperlukan klien dalam menangani masalah keperawatan nyeri akut. Dalam rencana tindakan penulis belum dapat melaksanakan rencana tindakan

sepenuhnya.

4. Diagnosa keperawatan: Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan.

Secara teori diagnosa resiko devisit volume cairan dalam penyusunan intervensi keperawatan menurut Nursing Intervention

Classification (NOC) ada 2 poin yang disarankan dalam menyusun intervensi keperawatan yang penulis buat. Penulis membuat intervensi keperawatan

fluid balance (0601) dan kriteria hasilnya adalah tekanan darah dalam batas normal, intake dan output dalam 24 jam seimbang, membrane mukosa

lembab, berat badan stabil. Selain itu penulis juga membuat intervensi keperawatan fluid management (4120) dan kriteria hasilnya adalah monitor
 tanda- tanda vital, kolaborasi pemberian cairan atau makanan, pertahankan intake dan output yang adekuat, monitor status nutrisi, monitor status hidrasi

(kelembaban membrane, nadi)

D. Implementasi.

Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal.

Tindakan keperawatan ini dapat dilaksanakan oleh klien sendiri, oleh perawat secara mandiri maupun bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya (Depkes

RI, 2001). Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Nasrul Effendi, 2005).

1. Diagnosa keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

Implementasi keperawatan yang sudah berjalan sesuai dengan intervensi yang dipilih, tetapi ada beberapa tindakan yang tidak

dilaksanakan sepenuhnya, yang penulis implementasikan yaitu mengkaji reaksi nonverbal dialakuakan pada hari pertama sampai dengan hari ketiga,

mengkaji nyeri secara komprehensif dilakukan pada hari pertama sampai dengan hari ketiga, memonitor tanda-tanda vital dilakukan pada hari pertama

sampai dengan hari ketiga, berkolaborasi pemberian analgetik (Ketorolac 25mg), mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dilakukan pada hari

pertama.

Penulis menyadari hal itu masih sangat kurang, implementasi yang digunakan hanya 5 tindakan saja, padahal diintervensi ada 7 tindakan.

Hal ini dikarenakan tindakan yang ada didalam intervensi maksud dan tujuannya sama dengan tindakan pada intervensi yang lain, jadi penulis hanya

melakukan 5 tindakan tersebut.

2. Diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik

Implementasi keperawatan yang sudah berjalan sesuai dengan intervensi yang direncanakan yaitu melakukan memonitor karakteristik

luka dihari pertama sampai hari ketiga, membandingkan dan mencatat setiap perubahan luka dilakukan pada hari pertama sampai ketiga, memposisikan
 pasien untuk menghindari ketegangan pada luka pada hari pertama dan hari kedua, menjaga teknik steril ketika melakukan perawatan luka dilakukan

pada hari kedua. Penulis melakukan semua tindakan yang telah penulis rencanakan pada intervensi.

3. Diagnosa keperawatan: Resiko ketidakstabilan glukosa berhubungan dengan status kesehatan fisik hiperglikemia.

Implementasi keperawatan yang sudah berjalan sesuai dengan intervensi yang dipilih, tetapi ada beberapa tindakan yang tidak

dilaksanakan sepenuhnya, yang dilakukan hanya melakukan memonitor kadar gula darah dihari pertama sampai dengan hari ketiga, memonitor tanda

dan gejala hiperglikemia dihari pertama sampai dengan hari kedua, menginstrusikan klien bagaimana mencegah terjadinya hiperglikemia dilakukan

pada hari pertama, berkolaborasi pemberian insulin (Neforapile 10 unit) dilakukan pada hari pertama sampai dengan hari kedua. Penulis menyadari hal

itu masih sangat kurang, implementasi yang digunakan hanya 3 tindakan saja, padahal diintervensi ada 9 tindakan. Hal ini dikarenakan tindakan yang

ada didalam intervensi maksud dan tujuannya sama, jadi penulis hanya melakukan 3 tindakan tersebut.

4. Diagnosa keperawatan: Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan.

Untuk mengatasi masalah resiko devisit volume cairan perlu dilakukan implementasi tersebut disesuaikan dengan apa yang telah

diintervensikan sebelumnya dan bisa juga implementasi tersebut merupakan apa yang dibutuhkan oleh klien dan itu bisa dijadikan sebagai

implementasi tambahan. Untuk mengatasi masalah resiko devisit volume cairan, tindakan keperawatan yang penulis lakukan pada Tn. J selama tiga hari

dimulai pada tanggal 03 Juli 2019 – 05 Juli 2019 adalah sebagai berikut: memberikan penkes tentang jadwal makanan sehat, memantau tanda-tanda

vital (TTV), menganjurkan pasien makan makanan yang berserat, menjelaskan intake dan output yang adekuat, mengkaji status dehidrasi pasien,

menimbang berat badan pasien. Untuk rencana tindakan keperawatan sudah dilakukan seluruhnya oleh penulis pada klien, dan pada implementasi/

pelaksanaannyapun sudah sesuai dengan rencana tindakan/ intervensi yang sudah disusun oleh penulis untuk klien dikarenakan klien kooperatif.
E. Evaluasi.

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan, sedangkan tujuan evaluasi itu sendiri adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan dan menilai keberhasilan dari rencana keperawatan atau asuhan keperawatan (Depkes RI, 2001). Evaluasi adalah langkah

kelima dalam proses keperawatan, evaluasi merupakan pertimbangan sistematis dan standar dari tujuan yang dipilih sebelumnya. Evaluasi yang dilakukan

oleh penulis adalah untuk mengetahui bagaimana respon dan keadaan klien setelah dilakukan implementasi keperawatan. Dan dengan dibuatnya evaluasi,

maka dapat untuk mengetahui tujuan dari intervensi yang telah dilakukan apakah dapat tercapai atau tidak. Evaluasi akhir tindakan keperawatan yang penulis

lakukan pada tanggal 05 Juli 2019 dan hasil evaluasinya

1. Untuk diagnosa keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

Evaluasi hari pertama untuk masalah keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang dilakukan pada tanggal 04 Juli

2019 dengan data sebagai berikut: pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanannya, nyeri terasa saat kaki digerakan, karakteristik seperti tertusuk-

tusuk, skala 5, nyeri datang secara tiba-tiba, TD: 140/ 100 mmHg, N: 80x/ menit, S: 36,50 C, RR: 20 x/ menit.

Evaluasi hari kedua untuk masalah keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang dilakukan pada tanggal 16 Desember

2015 dengan data sebagai berikut: pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanannya, nyeri terasa saat kaki digerakan, karakteristik seperti tertusuk-

tusuk, skala 5, nyeri datang secara tiba-tiba, TD: 130/ 100 mmHg, N: 80 x/ menit, S: 36,50 C, RR: 18 x/ menit.

Evaluasi hari ketiga untuk masalah keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang dilakukan pada tanggal 17 Desember

2015 dengan data sebagai berikut: pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya berkurang, skala 3, TD: 110/ 70 mmHg, N: 76 x/ menit, S: 370 C, RR: 22

x/ menit.
 Evaluasi hasil dari kasus asuhan keperawatan yang diberikan selama tiga hari masalah nyeri akut belum teratasi untuk tindakan lebih lanjut

setelah pasien pulang pasien dapat mengaplikasikan teknik relaksasi yang telah diajarkan oleh perawat dirumah sakit untuk mengurangi atau mengontrol

nyeri.

2. Untuk diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik.

Evaluasi hari pertama untuk masalah keperawatan Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan pada tanggal 15

Desember 2015 dengan data sebagai berikut: pasien mengatakn masih nyeri pada kaki kanan, terdapat luka pada kaki kanan didorsum pedis , dasar luka

berwarna kemerahan, mengeluarkan cairan nanah dan berbau, sekitar luka teraba hangat, luas luka ± 4cm dengan kedalaman ± 1cm. luka dibalut dengan

balutan kasa steril.

Evaluasi hari kedua untuk masalah keperawatan Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan pada tanggal 16

Desember 2015 dengan data sebagai berikut: pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanan, terdapat luka pada kaki kanan didorsum pedis, dasar luka

berwarna kemerahan, mengeluarkan cairan nanah, luas luka ± 4cm dengan kedalaman ± 1cm. luka dibalut dengan balutan kasa steril.

Evaluasi hari ketiga untuk masalah keperawatan Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan pada tanggal 17

Desember 2015 dengan data sebagai berikut: pasien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka pada kaki kanan didorsum pedis, dasar luka berwarna

kemerahan, luas luka ± 4cm dengan kedalaman ± 1cm. luka dibalut dengan balutan kasa steril.

Evaluasi hasil dari kasus asuhan keperawatan yang diberikan selama tiga hari masalah keperawatan Kerusakan integritas jaringan belum teratasi,

dan untuk tindakan lebih lanjut setelah pasien pulang diharapkan pasien dapat menjaga kebersihan pada luka, dan mengontrolkan luka agar luka cepat

sembuh.

3. Untuk diagnosa keperawatan: Resiko ketidakstabilan glukosa berhubungan dengan status kesehatan fisik hiperglikemia.
 Evaluasi hari pertama untuk masalah keperwatan Resiko ketidakstabilan glukosa berhubungan dengan status kesehatan fisik hiperglikemia

dilakukan pada tanggal 15 Desember 2015 dengan data sebagai berikut: Tn. S mengatakan masih merasa lemas, GDS 320 mg/ dL, pasien tampak masih

lemas dan luka tertutup balut kasa steril.

Evaluasi hari kedua untuk masalah keperawatan keperwatan Resiko ketidakstabilan glukosa berhubungan dengan status kesehatan fisik

hiperglikemia dilakukan pada tanggal 16 Desember 2015 dengan data sebagai berikut: Tn. S mengatakan masih merasa lemas, GDS 270 mg/ dL, pasien

tampak masih lemas dan luka tertutup balut kasa steril.

Evaluasi hari ketiga untuk masalah keperawatan keperwatan Resiko ketidakstabilan glukosa berhubungan dengan status kesehatan fisik

hiperglikemia dilakukan pada tanggal 17 Desember 2015 dengan data sebagai berikut: Tn. S mengatakan sudah tidak lemas, GDS 160 mg/ dL, pasien

tampak lebih segar dari hari sebelumnya dan luka tertutup balut kasa steril.

Evaluasi hasil dari kasus asuhan keperawatan yang diberikan selama tiga hari masalah keperawatan Resiko ketidakstabilan glukosa teratasi

sebagian, dan untuk tindakan lebih lanjut setelah pasien pulang diharapkan pasien dapat menjaga pola makan sesuai dengan diit pada penderita Diabetes

Mellitus, dan diharapkan pasien sering untuk mengontrol gula darah pada fasilits kesehatan terdekat.

4. Untuk diagnosa Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan.

Masalah resiko devisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih selama 3 hari teratasi karena ditemukan data sebagai berikut:

pasien terlihat sering minum, KU: sedang, kesadaran: composmentis, turgor kulit baik, mukosa bibir lembab hal ini sesuai dengan tujuan dan kriteria

hasil yang sudah ditetapkan oleh penulis.

F. Refleksi Diri

Pada diagnosa devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif penulis tidak melalukan tindakan antara lain: monitor status

dehidrasi monitor status nutrisi, karena penulis tidak menemukan masalah pada pasien tersebut.
G. Diagnosa Keperawatan Kesenjangan.

Diagnosa menurut keperawatan yang ada dalam fokus intevensi yang terdapat pada BAB II tidak semua penulis temukan dalam kasus, sehingga

pada kesempatan ini penulis akan membahas tentang diagnosa tersebuat, adapun diagnosa tersebut antara lain:

1. Ketidakefektifan Pola Nafas

Menurut Herdam (2012) ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Ketidakefektifan pola

nafas adalah ketika seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernafasan

(Carpenito, 2007).

Batasan karakteristik menurut Herdman (2012) adalah perubahan kedalaman pernafasan, perubahan tekanan ekpirasi, penurunan tekanan

ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, penurunan kapasitas vital, dispnea, peningkatan diameter anterior posterior,

pernafasan cuping hidung, ortopnea, fase epirasi memanjang, pernafasan bibir, takipnea, penggunaan obat aksesorius untuk bernafas. Penulis tidak

menegakan diagnosa ketidakefektifan pola nafas karena tidak ada batasan karakteristik pada pasien tersebut.

2. Resiko Infeksi.

Menurut Nanda (2012) resiko infeksi adalah mengalami resiko terserang organisme patogenetik. Resiko infeksi adalah proses invasif oleh

mikroorganisme dan berpoliferasi didalam tubuh yang menyebabkan sakit (Suddarth, 2005). Dalam kamus keperawatan disebutkan bahwa infeksi adalah

invasi dan multipikasi mikroorganisme dalam jaringan tubuh, khususnya yang menimbulkan cedera seluler setempat akibat metabolisme kompetitif,

toksin atau reaksi antigen-antibodi.

 Faktor resiko menurut Nanda (2012) adalah obesitas, gangguan peristaltis, kerusakan intregritas kulit, perubahan sekresi pH, penurunan kerja

siliaris, merokok, statis cairan tubuh, trauma jaringan, penurunan hemoglobin, leukopenia, supresi respon inflamasi. Penulis tidak menegakan diagnosa

resiko infeksi karena tidak ada faktor yang berhubungan dengan pasien tersebut dan tidak terjadi hal yang lebih parah pada pasien.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan.

Setelah penulis melakukan pengkajian, penentuan diagnoda, perencanaan, implementasi, dan evaluasi selama menjalani perawatan pada Asuhan

keperawatan pada Tn. J dengan Diabates Mellitus diruang Airlangga RSKB Jatiwinangun Purwokerto maka dapat ditarik kesimpulan

B. Pengkajian.

Dalam pengkajian pada tanggal 03 July 2019 tindakan yang dilakukan penulis adalah dengan observasi, wawancara dengan keluarga pasien dan

pemeriksaan fisik. Dan penulis mengumpulkan data kesehatan pasien dengan teori Gordon dengan 11 pola fungsional, dimana data yang diperoleh akan

memberikan gambaran mengenai fisik, psikologis, sosial, budaya, spiritual, kognitif dan kemampuan fungsi serta gaya hidup pasien.

1. Diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang penulis jadikan sebagai masalah keperawata berdasarkan prioritas masalah adalah nyeri akut, kerusakan integritas

jaringan, resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah dan resiko devisit volume cairan.

2. Intervensi Keperwatan

Perencanaan merupakan tahap proses keperawatan dimana penulis membuat rencana keperawatan yang memuat intervensi-intervensi untuk

mencapai hasil yang diharapkan.

 3. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan dalam tahap ini penulis mengaplikasikan intervensi-intervensi selama 3 hari sesuai dengan yang telah diidentifikasi dan ditetapkan

dalam rencana keperawatan yang telah dibuat, kemudian dalam melakukan setiap intervensi yang direncanakan, penulis memantau dan mencatat

respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan

4. Evaluasi Keperawatan

Penulis menggunakan jenis evaluasi sumatif. Evaluasi keperawatan pada masalah keperawatan pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik masalah teratasi sebagian. Evaluasi masalah keperawatan yang kedua adalah kerusakan integritas jaringan masalah belum teratasi.

Evaluasi masalah keperawatan yang ketiga adalah resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan dengan status kesehatan fisik

hiperglikemia masalah teratasi. Evaluasi masalah keperawatan keempat adalah resiko devisit volume cairan berhubungan dengan output yang

berlebihan masalah teratasi.

C. Saran

Pada kesempatan ini penulis akan mengemukakan beberapa saran sebagai bahan masukan yang bermanfaat untuk peningkatan mutu pelayanan

asuhan keperawatan yang akan datang, diantaranya:

1. Bagi pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga diharapkan mengetahui tentang penyakit, tanda gejala, pencegahan dan penatalaksanaan pertama pada pasien Diabetes

Mellitus

2. Bagi peneliti berikutnya

a. Sebelum melakukan pengkajian hendaknya jalin hubungan saling percaya antara keluarga, pasien dan perawat, sehingga tercipta kenyamanan

pada keluarga maupun perawat dalam setiap tindakan yang nantinya akan dilakukan.

b. Saat melakukan implementasi atau tindakan keperawatan harus sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan dalam 1melakukan

tindakan keperawatan hendaknya melibatkan keluarga agar keluarga dapat mandiri melakukan tindakan yang memang dapat dilakukan oleh

keluarga.

c. Dalam mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan harus diperhatikan dengan baik karena masalah pasien dapat teratasi, teratasi sebagian, atau

bahwan belum teratasi dan muncul masalah yang lain.