ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)

A. Defenisi
Masa nifas (Puerperium) adalah masa setelah partus selesai dan berakhir kira-kira
6 minggu (Maryunani, 2011) dan menurut Varney, dkk (2008) masa nifas (Puerperium)
adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (manandakan akhir periode
inpartum).

B. Pembagian Post Partum

Fase post partum dibagi menjadi :
1. Immediate post partum
Berlangsung dlm 24 jam pertama
2. Early post partum
Berlangsung sampai minggu pertama
3. Late post partum
Berlangsung sampai masa post partum berakhir

C. Adaptasi Fisiologis Pada Masa Nifas

1. Involusi Uterus
Involusi uterus adalah kembalinya uterus ke keadaaan sebelum hamil baik
dalam bentuk maupun posisi. Selain uterus, vagina, ligament uterus dan otot dasar
panggul juga kembali ke keadaan sebelum hamil. Proses involusi uterus disertai
dengan penurunan tinggi fundus uteri (TFU).

Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi

Involusi uteri Tinggi fundus Berat Diameter Palpasi servik

uteri uterus uterus
Placenta lahir Setinggi pusat 1000 gr 12,5 cm Lembut/lunak
7 hari Pertengahan 750 gr 7,5 cm 2 cm
(1 minggu) pusat symphisis
14 hari Tidak teraba 500 gr 5 cm 1 cm
(2 minggu)
6 minggu Normal 40-60 gr 2,5 cm menyempit
8 minggu Normal 30 gr
2. Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa
nifas.
a. Lochea Rubra/ Merah (Kruenta), pada hari 1-4 postpartum:
Lochea rubra merupakan darah pertama yang keluar dan berasal dari tempat
lepasnya plasenta. Yang berisi darah segar, jaringan sisa-sisa placenta, dinding
rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi) dan mekonuim.
b. Lochea Sanguinolenta, pada hari 4-7 postpartum:
Berwarna merah kecoklatan dan berlendir.
c. Lochea Serosa, pada hari 7-14 postpartum :
Berwarna kuning kecoklatan karena terdiri dari darah dan serum yang berisi
leukosit dan robekan/ laserasi placenta.
d. Lochea Alba/ Putih, pada 2-6 minggu postpartum :
Lochea berwarna putih kekuningan yang terdiri dari leukosit, sel desidua, sel
epitel, selaput lendir servik, leucosit dan jaringan yang mati.

3. Adaptasi Sistem Kardiovaskuler

a. TD stabil
b. Pe nurunan TD sistolik > 20mmHg pd saat perubahan posisi dari tidur ke duduk :
hipotensi ortostatik (murupakan kompensasi kardivaskuler terhadap penurunan
resistensi vaskuler di daerah panggul).
c. Kenaikan TD sistolik 30mmHg atau diastolik 155 mmHg & bila disertai sakit
kepala atau gangguan penglihatan : pre eklampsi post partum

4. Adaptasi Sistem Urinaria

a. Selama proses persalinan : vesica urinaria (VU) mengalami trauma à edema &
menurunnya sensitifitas terhadap tekanan cairan
b. Biasanya Ibu mengalami kesulitan BAK sampai 2 hari
c. Diuresis, mulai 24 jam pertama post partum sehingga terjadi penurunan BB < 2,5
kg pada masa early post partum.
d. Hematuri pd masa early post partum : adanya trauma pada VU pd waktu
persalinan, bila berlanjut ISK
 5. Adaptasi Sistem Endokrin
a. Mengalami perubahan pada kala IV persalinan
b. Terjadi penurunan yang cepat dari estrogen, progesteron, & prolaktin.
c. Kadar prolaktin pada Ibu tidak menyusui berada dalam batas normal sampai
beberapa hari postpartum.
d. Pada Ibu menyusui kadar prolaktin meningkat sabagai respon terhadap
rangsangan dari isapan bayi.
e. Estrogen pd ibu tdk menyusui : meningkat secara bertahap, ditemukan fase
folikuler dalam 3 minggu setelah melahirkan.

6. Adaptasi Sistem Gastrointestinal

Fungsi defekasi kembali normal pd akhir mgg I sesuai dgn pulihnya selera makan
ibu, peningkatan cairan & makanan berserat, serta berkurangnya ketidaknyamanan
perineal.

7. Adaptasi Organ Reproduksi

Setelah plasenta lahir fundus uteri dpt dipalpasi di daerah pusat.

8. Perubahan pada vagina

a. Dinding vagina tampak edema & memerah, serta sedikit daerah lecet.
b. Rugae akan kembali dalam 3 mgg
c. Labia mayora & minora sedikit teregang & kurang licin

9. Perubahan pada Perineum

a. Tindakan episiotomi pada Kala II persalinan dilakukan utk mencegah peregangan
yang berlebihan pada perineum & kelemahan otot perineum merupakan faktor
predisposisi ibu mengalami sistokel & rektokel
b. Ketidaknyaman terjadi bergantung pada jenis & besarnya luka, penekanan daerah
perineum & keefektifan penanganan.
c. Latihan ringan memperlancar penyembuhan di daerah perineum.

D. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Frekwensi pemeriksaan post partum sesuai protap :
1) Satu jam pertama : tiap 15 menit
2) Dua jam selanjutnya : tiap 30 menit
 3) 24 jam pertma : tiap 4 jam
4) Setelah 24 jam : tiap 8 jam
b. Pemeriksaan tanda- tanda vital
c. Payudara
1) Bentuk payudara
2) Lembek, keras, bengkak, kemerahan atau nyeri
3) Keadaan putting payudara
d. Uterus
1) Konsistensi dan tonus
2) Posisi- tinggi
3) Ukuran
e. Luka insisi Secsio saecaria, jika memungkinkan
1) Keadaan balutan
2) Drainase
3) Edema, perubahan warna – kemerahan, ekimosis
f. Kandung kemih dan urin output
1) Kebiasaan menahan kencing
2) Distensi
3) Nyeri
g. Pencernaan
1) Peristaltik usus
2) Hemoroid
3) Auskultasi khususnya setelah sectio caesaria
h. Lochea
1) Jenis dan jumlah lochea
2) Adanya bekuan dan bau lochea
i. Perineum
1) Episiotomi, laserasi, hemoroids
2) Hematoma, udema, perubahan jahitan
3) Area yang kemerahan indikasi infeksi
j. Ekstremitas untuk tromboplebitis
1) Nyeri- dorsofleksi kaki
 2) Kaji adanya kemerahan, lemah dan panas
k. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan;
1) Pemeriksaan darah lengkap

2. Pengkajian Psikososial
a. Peran Ibu
Riwayat & faktor yang mempengaruhi :

1) Kondisi ibu (Jenis persalinan, komplikasi)

2) Kondisi bayi (Usia gestasi, kelainan fisik)
3) Faktor sosial ekonomi (sumber ekonomi)
4) Faktor keluarga (kualitas hubungan ibu, ayah, sibling)
5) Usia ibu
a) Usia muda~kurang informasi tentang perawatan bayi
b) Konflik pemenuhan kebutuhan keluarga
6) Konflik peran berhubungan dengan kebutuhan karier

b. Baby Blues
1) Observasi gejala :
a) Iritabel/gelisah
b) Gangguan istrirahat- tidur
c) Marah pada anggota keluarga
d) Gangguan mood- menangis
e) Cemas
2) Respon psikososial berkaitan dengan depresi post partum dan psikosis
a) Gelisah yang memanjang
b) Perilaku yang labil
c) Menarik diri
d) respon yang tidak sesuai pada bayi dan keluarga
c. Attachment / tambahan
1) Faktor ibu
a) Pengalaman dgn ibu kandung/sendiri
b) Latar belakang budaya & etnik
c) Status sosial ekonomi
d) Bayi yg diinginkan dengan tidak diinginkan
 e) Kualitas hubungan dgn ayah bayi
f) Dukungan pasangan
g) Usia dan tingkat kematangan
h) Kesehatan fisik
i) Pengetahuan/intelegensi
j) Kesesuaian harapan terhadap bayi yg dilahirkan
2) Faktor Infant ( Bayi)
a) Jenis kelamin
b) Penampilan
c) Ada atau tidak adanya kelainan
d) Tempramen bayi
3) Faktor ayah
a) Usia dan tingkat kematangan
b) Pengalaman sebelumnya dgn bayi
c) Kesesuaian harapan dengan bayi
d) Kualitas hubungan dengan ibu~bayi
e) Keterlibatan ayah saat prenatal, dan intranatal

3. Pengkajian pascapartum dan pertimbangan keperawatan (Holloway, 2003)

Pengkajian Pertimbangan Keperawatan

Tanda vital Suhu 37,1°C selama 24 jam setelah melahirkan dianggap

normal.
Anjurkan banyak minum.
Jika suhu di atas 37,1°C, periksa hal-hal berikut untuk
mengidentifikasi kemungkinan infeksi: laserasi, sutura,
payudara, lokea (lokea berbau tak sedap dapat mengindikasikan
infeksi), urine.
Peningkatan nadi dapat merupakan tanda pertama hemoragi.
Penurunan denyut nadi (sampai 50) dianggap normal selama
minggu pertama pascapartum.
Penurunan TD dan/atau penyempitan tekanan nadi adalah
tanda-tanda syok.
 Hipotensi ortostatik uraum terjadi selama periode awai
pascapartum.
Pasien hendaknya bangkit dari sikap berbaring atau duduk
dengan perlahan untuk mencegah blackout atau jatuh.
Kaji TD setiap jam jika sebelumnya pasien mengalami pre
eklampsi.

Intake &Output Cermati I&O selama paling sedikit 12 jam (dapat terjadi retensi
urine).

Kepala Kaji adanya sakit kepala akibat anestesi atau peningkatan TD.
Kilat cahaya visual dapat mengindikasikan preeklampsia.
Paru-paru Periksa adanya suara napas tambahan.
Tirah baring yang terlalu lama, persalinan, muntah, atau
anestesia dapat menyebabkan pneumonia (wanita yang
mendapat anestesia spinal atau epidural dapat mengalami
kesulitan untuk batuk atau membersihkan jalan napas bagian
bawah sampai efek anestesia hilang).
Nyeri dada dan dispnea
Payudara Kolostrum keluar dalam 12 jam pertama.
ASI keluar setelah sekitar 72 jam.
Kaji adanya infeksi (hangat, nyeri, daerah memerah)
Kaji adanya iritasi puting susu.
Bra hendaknya dipakai oleh semua wanita selama periode
pascapartum.

Abdomen Kaji fundus. Harus padat dan terdapat setinggi umbilikus segera
setelah melahirkan, kemudian turun 1cm (selebar 1 jari) setiap
hari selama 10 hari berikutnya.
Jika fundus menonjol, pertama-tama, kaji apakah kandung
kemih penuh dan minta pasien berkemih jika diindikasikan.
Jika fundus lembek dan kandung kemih kosong, urut puncak
fundus dengan jari-jari yang dirapatkan. (Pasien dapat diajari
 mengurut fundus.)
Auskultasi untuk mengkaji adanya peristaltik.
Kaji defekasi setiap hari. (Analgesik dan aspek-aspek lain
persalinan dan melahirkan sangat umum menyebabkan
konstipasi.)
Tingkatkan asupan serat dan cairan untuk mencegah
konstipasi.
Dorong klien melakukan ambulasi dini.
Perineum Kaji episiotomi untuk melihat adanya edema,
perdarahan, atau kemerahan.
Kaji adanya hematoma (massa keunguan dapat terlihat pada
introitus vagina) jika pasien mengeluh nyeri hebat di daerah
perineum atau jika merasa penuh di vagina.
Kaji adanya hemoroid.
Kaji lokea. Pasien yang melaporkan atau terlihat mengalami
perdarahan hendaknya diberi pembalut khusus.
Aliran lokea merah terang yang terus menerus atau
pasase bekuan darah yang besar dan/atau sering
adalah abnormal dan mengindikasikan adanya hemoragi.
Tahapan lokea seharusnya sebagai berikut:
Lokea rubra: Merah gelap, 2-3 hari Lokea serosa: Lebih
pucat, merah muda kecoklatan 4-10 hari
Lokea albikan: Putih atau kekuningan, sampai 3 minggu.
Lokea seharusnya tidak berbau.
Ekstremitas bawah Kaji adanya kemerahan dan rasa hangat yang ekstrim pada vena
(tanda plebitis).
Kaji adanya nyeri saat kaki dorsifleksi.
Nyeri mengindikasikan tanda Homans positif, yang
merupakan tanda tromboplebitis. Ambulasi dan/atau latihan
kaki dini membantu mencegah stasis vena dan pembentukan
bekuan.

Psikis Kaji ‘mood’. “Merasa sedikit diacuhkan” biasanya

 dianggap normal.
Amati adanya tanda-tanda ikatan ibu-bayi:
Orangtua menggendong bayi sehingga terjadi tatapan 2 arah
(posisi enface).
Orangtua berbicara pada bayi.
Orangtua mengelus bayi.
Orangtua memberi pernyataan positif mengenai si bayi.
Orangtua memberi bayi nama yang bermakna bagus

4. Masalah Keperawatan
a. Nyeri
b. Defisit volume cairan
c. Konstipasi
d. Kecemasan

5. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
keperawatan selama …. Pasien tidak lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
menggunakan tehnik dukungan
nonfarmakologi untuk mengurangi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
nyeri, mencari bantuan) suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
dengan menggunakan manajemen  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada,
 Mampu mengenali nyeri (skala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
intensitas, frekuensi dan tanda  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
nyeri)  Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
nyeri berkurang berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
 Tanda vital dalam rentang normal ketidaknyamanan dari prosedur
 aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Tidak mengalami gangguan tidur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
- Respon autonom (seperti diaphoresis, analgesik pertama kali
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan yang

aktif

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama….. defisit volume  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
- Kehilangan volume cairan secara
 Mempertahankan urine output
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
aktif nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, diperlukan
DS :  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
- Haus (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
dalam batas normal
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Elastisitas turgor kulit baik,
- Membran mukosa/kulit kering
membran mukosa lembab, tidak
 Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan  Monitor status nutrisi
ada rasa haus yang berlebihan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Orientasi terhadap waktu dan  Berikan cairan oral
tempat baik  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun
 Jumlah dan irama pernapasan
- Konsentrasi urine meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
dalam batas normal
- Temperatur tubuh meningkat memburuk
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
- Penurunan urine output
- Kelemahan
normal  Atur kemungkinan tranfusi
 pH urin dalam batas normal

c. Konstipasi berhubungan dengan toileting tidak adekuat : posisi defekasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan
toileting tidak adekuat: posisi defekasi.
DS:
- Perasaan tekanan pada rektum
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Sering flatus
d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan
perubahan status kesehatan, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan
DO/DS:
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- kelelahan
- Gangguan tidur
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
 Intake oral dan intravena adekuat
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. konstipasi
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Pola BAB dalam batas
normal
 Feses lunak
 Cairan dan serat adekuat
 Aktivitas adekuat
 Hidrasi adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Setelah dilakukan asuhan selama
……………klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
pasien
- Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
dan penurunan bising usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan
 Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti cemas:........

Daftar Pustaka

Holloway B.W., (2003), Rujukan cepat (stat fact) keperawatan klinis, Penerbit buku
kedokteran : EGC, Jakarta.

Maryunani A., (2011), Asuhan pada ibu dalam masa nifas (postpartum), Cetakan 2, Penerbit
buku kesehatan, Jakarta.

Varney H., Kriebs J.M., (2008), Buku ajar asuhan kebidanan, Edisi 4, Vol. 2, Penerbit buku
kedokteran : EGC, Jakarta.
Wilkinson Judit M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed.9. EGC. Jakarta