RESUME VILEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASA NIFAS

(PENGKAJIAN,DIAGNOSIS,INTERVENSI SESUAI SDKI,SIKI,SLKI PADA

TAHAPAN FASE NIFAS

Disusun Oleh
Tingkat 2B :
Afelika Wirahma Puri (183110201)

Dosen pembimbing :
Ns,Elvia MEtti,S.Kep,M.Kep,Sp.Mat

Prodi D-III Keperawatan Padang

Poltekkes Kemenkes
RI Padang

2020
 PENGKAJIAN POST PARTUM BEDASARKAN FASE

TAHAPAN POST PARTUM

Asuhan keperawatan pada masa postpartum dibagi atas tiga periode, yaitu: (Siti saleha,2013)

1. Immediate postpartum,(setelah plasenta lahir-24 jam) adalah masa 24 jam postpartum

Masalah yang terjadi pendarahan karena utonia uteri oleh karena itu perlu melakukan
pemekrisaan kontraksi uterus ,pengeluaran lokea dan tekanan darah suhu
2. Early postpartum, ( 24 jam-1 mg)adalah masa pada minggu pertama post partum harus
dipastikan involusi uteri normal,tidak ada pendarahan,lokia tidak berbau busuk,tidak
demam,ibu cukup mendapatkan makanan ,cairan dan ibu dapat menyusui dengan baik.
3. Late Postpartum, ( 1 mg-6 mg) adalah masa pada minggu kedua sampai dengan minggu
keenam postpartum dilakukan pemekrisan fisik sehari-hari,konseling dan Pendidikan
mengenai KB

1. PENGKAJIAN

Meninjau ulang catatan prenatal dan intra opeatif dan adanya Indikasi untuk kelahiran
abnormal cara pengumpulan data ,wawancara observasi pemekrisaan fisik ( IPPA)

a). Indentifikasi klien meliputi nama,jenis kelmin,usia, pekerjaan status

perkawinan,pendidikan,suku,bahasa yang digunakan,sumber biaya,tgl masuk
RS,tgl pengkajian, alamat rumah
b). Indentitas suami meliputi nama,umur ,pekerjaan agama,pendidikan suku

a)Riwayat kesehatan

a.Riwayat kesehatan sekarang

keluhan utama saat masuk,factor yang mempengaruhi,yg berkaitan dengan

diagnose,TTV eliminasi Mual muntah penambahan berat badan edema pusing sakit
kepala,diplopia dan nyeri epigastrik

b.Riwayat kehamilan para dan gravida

kehamilan yang direncanakan ,masalah saat hamil atau ANC,dan imunisasi yang diberikan

c.Riwayat melahirkan
tanggal melahirkan,lamanya persalinan,posisi fetus ,tipe malahirkan ,analgetik,masalah
selama melahirkan,jahitan pada perineum,dan pendarahan

d.Data bayi meliputi jenis kelamin dan BB bayi kesulitan dalam melahirkan bayi, Apsgar
Scor,,untuk menyusui atau pemberian susu formula,kelainan kongenital

B.Pemekrisaan fisik

1) Rambut Memngkaji adanya kekuatan rambut karena diet yg baik selama kehamilan
akan mempengarui kesehatan rambut
2) Muka mengkaji adanya bengkak pada wajah dan edema pada kelopak mata atau
lipatan bawah mata yg menonjol
3) Mata mengkaji adanya konjungttiva yg anemis bila bewarna merah dan basah (
normal) kering( dehidrasi) dan pucat ( anemia)
4) Payudara ( pembesaran ukuran,bentuk,konsistensi,warna payudara,kondisi utting
,kebersihan putting,inpeksi bentuk putting,dan perut untuk mengetahui adanya
distensi pada perut palpasi TFU dan konsitensi dan kontraksi uterus )
5) Locea mengkaji karakter jumlah warna bekuan darah yang keluar ,dan baunya
6) Sistem perkemihan palpasi dan perkusi untuk mengetahui adanya distensi pada
abdomen bawah
7) Perinium apakah ada tanda REEDA ( redness/Kemerahan ,Echymosis /Pendarahan
bawah kulit edema bengkak discharge perubahan locea approximation atau pertautan
jaringan
8) Ektremitas edema varises dapat bergerak bebas

f. Pemekrisaan penunjang

a.Jumlah darah lengkap HB,HT,mengkaji perubahan dan kadar pra operasi dan menegvaluasi
efek dari kehilangan darah

b.Urinalis ( Kultur urin,darah,vaginal,locea,pemekrisaan tambahan

 G. Kaji adanya

a.Perubahan Uterus Setelah melahirkan dengan adanya

Diameter
Berat
Involusi TFU Bekas Melekat Keadaan Cervix
Uterus
Plasenta
Setelah Sepusat 1000 gr 12,5 Lembik
plasenta Pertengahan 500 gr 7,5 cm Dapat dilalui 2 jari
lahir pusat
1 minggu symphisis 350 gr 5 cm Dapat dimasuki 1 jari
Tak teraba
2 minggu 50 gr 2,5 cm
Sebesar hamil
6 minggu 2 minggu
30 gr
Normal
8 minggu

2) Involusi tempat plasenta

Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang
tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena
dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka.
Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar luka.
(Sulaiman S, 1983l: 121)
3) Perubahan pembuluh darah rahim
Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi
karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri
harus mengecil lagi dalam masa nifas.
4) Perubahan pada cervix dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir
minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena
retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu
persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae
mulai nampak kembali.
b. After pains/ Rasa sakit (meriang atau mules-mules)
 disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan
pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik.( Cunningham,
430)

c. Lochia
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.
Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau
anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.
Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra
berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa
mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga.
6) Lochea rubra (cruenta)
Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik caseosa, lanugo,
mekonium. Selama 2 hari pasca persalinan.
2) Lochea sanguinolenta
Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari 3–7 pasca persalinan.
3) Lochea serosa
Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 2–4 pasca persalinan.
4) Lochea alba
Cairan putih setelah 2 minggu.
5) Lochea purulenta
Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah, berbau busuk.
6) Lacheostatis
Lochea tidak lancar keluarnya.
d. Dinding perut dan peritonium
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan
pulih dalam 6 minggu.
e. Sistim Kardiovasculer
Selama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan
aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari
estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat
pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran.

f. Ginjal
 Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan
ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post
partum.( V Ruth B, 1996: 230)

g. System Hormonal

6) Oxytoxin
Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan
jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan
plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas
tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan.
Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi
ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran
susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen
placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas.
2) Prolaktin
Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di
ovarium ditekan.
Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21
post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar hipofise anterior untuk
bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam
kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi
3) Laktasi
Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai
permulaan sekresi air susu, dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari
puting susu.
( Obstetri Fisiologi UNPAD, 1983: 318 )
h. Tanda-tanda vital
Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:

Tabel perubahan Tanda-tanda Vital

Parameter Penemuan normal Penemuan abnormal
Tanda-tanda vital Tekanan darah < 140 / 90 Tekanan darah > 140 / 90
mmHg, mungkin bisa naik dari mmHg
1)
tingkat disaat persalinan 1 – 3
hari post partum.
Suhu tubuh < 38 0 C Suhu > 380 C
Denyut nadi: 60-100 X / menit Denyut nadi: > 100 X / menit
1.Vital Sign sebelum kelahiran bayi :
a) Suhu :
1. saat partus lebih 37,20C
2. sesudah partus naik + 0,50C
3. 12 jam pertama suhu kembali normal
b) Nadi :
1. 60 – 80 x/mnt
2. Segera setelah partus bradikardi
c) Tekanan darah :
TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam
waktu 1 jam
2) Vital sign setelah kelahiran anak :
a) Temperatur :
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 380C (100,40F) disebabkan oleh
efek dehidrasi dari persalinan. Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi
7ardiac setelah 24 jam wanita keluar dari febris.
b) Nadi :
Nadi panjang dengan stroke volume dan 7ardiac output. Nadi naik pada jam pertama.
Dalam 8 – 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.
c) Pernapasan :
Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan.

d) Tekanan darah :
Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing
atau pusing
tiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.
Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :
a. Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi
hipovolemik akibat perdarahan.
b. Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub
arachnoid (spinal) blok.
c. Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder
dari perdarahan, bagaimana tanda
 d. terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang merupakan sinyal
tenaga medis

Kaji asuhan nifas normal

Kunjungan waktu asuhan

I 6-8jam post a. Mencegah pendarahan masa nifa karena atonia
partum uteri
b. Mendekteksi dan merawat penyebab lain
pendarahan
c. Memberikan konseling pada ibu bagaimana
cara pencegahan
d. Pemberian asi awal
e. Melakukan hubungan antara ibu dengan bayi
yang baru lahir
f. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara
mencegah hypotermi

II 6hari a. Memastikan involusi uterus berjalan

postpartum normal,uterus berkontraksi,fundus dibawah
iumbilikus dn tidak ada tanda pendarahan
abnormal
b. Menilai adanya tanda demam,infeksi,
perdarahan abnormal
c. Memastikan ibu cukup makan,istirahat dan
cairan
d. Memastikan Ibu menyusui dengan baik dan
tidak ada tada penyulit
e. Memberikan konseling pada ibu mengenai
asuhan pada bayi,tali pusat dan merawat bayi

III 2 minggu a. Memastikan involusi uterus berjalan

post partum normal,uterus berkontraksi,fundus dibawah
 iumbilikus dn tidak ada tanda pendarahan
abnormal
b. Menilai adanya tanda demam,infeksi,
perdarahan abnormal
c. Memastikan ibu cukup makan,istirahat dan
cairan
d. Memastikan Ibu menyusui dengan baik dan
tidak ada tada penyulit
e. Memberikan konseling pada ibu mengenai
asuhan pada bayi,tali pusat dan merawat
bayi

IV 6 minggu a. Menayakan pada ibu tentang penyulit-penyulit

post partum yang ia alami
b. Memberikan konseling kepada ibu secara KB
secara dini imunisasi senam nifas, dan tanda
bahaya dialami oleh ibu dan bayi
(Sunarsih dkk,2011 hal.4-5)

2.DIAGNOSA dan INTERVENSI SESUAI TAHAPAN MASA NIFAS

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BEDASARKAN SDKI,SIKI,SLKI

1.Immediate postpartum,(setelah plasenta lahir-24 jam) adalah masa 24 jam

postpartum

a.Ansietas b/d Kekhawatiran mengalami kegagalan d/d Merasa khawatir terhdap kondisi
yang dihadapi hal 180

SLKI(154) Tingkat Ansietas

Cemas pada ibu akan hilang seelah dilakukan tindakan dengan KH :
1. Kebingungan menurun
2. Tremor menurun
3. Perilaku tegang menurun
SIKI ansietas ( 452) Terapi relaksasi 436
 1. Identifikasi teknik relaksasi yang efektif digunakan
2. Indentifikasi ketidakmampuan ibu dalam berkonsentrasi
3. Periksa TTV
4. Anjurkan mengambil posisi nyaman
5. Berikan lingkungan yang tenang
6. Ajarkan teknik relaksasi

b. Nyeri Akut b/d Agen cedera fisik ( hal.172) d/d tampak meringis dan bersikap protektif

SLKI Nyeri akut 174 Tingkat Nyeri (145)

Nyeri yg dirasakan pada ibu akan hilang setelah dilakukan tindakan dengan KH :

1. Keluhan nyeri menurun

2. Sikap protektif dan gelisah menurun
3. Gelisah menurun

SIKI 484 Manajemen nyeri (201)

1. Indentifikasi lokasi kahrakteristik,durasi dan skala nyeri

2. Indentifikasi factor yg memperberat nyeri
3. Ajarkan teknik tarik nafas dalam
4. Berikan buli-buli panas untuk mengurangi asa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik bila nyeri sudh berat

c.Risiko infeksi b/d Efek prosedur infasiv ( hal.304) d/d ketuban pecah,Hb menurun

SLKI Risiko infeksi 183 Tingkat infeksi (139

Tanda-tanda infeksi yg terlihat pada ibu akan berkurang setelah dilakukan tindakan dengan
KH :

1. Kebersihan tangan meningkat

2. Keerahan menurun
3. Bengkak menurun
4. Kultur urin membaik

SIKI risiko infeksi 505 pencegahan infeksi 278

1. Monitor tanda dan gejala local dan sistemik
 2. Ajarkan teknik perawatan luka
3. Ajarkan meningkat asupan nutrisi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

d. Risiko ketidakseimbangan cairan (hal 87) b/d trauma atau pembedahan d/d kulit
kering,locea banyak

SLKI 185 (keseimbangan cairan )41

cairan pada ibu akan terpenuhi setelah dilakukan tindakan dengan KH :

1. Asupan cairan meningkat

2. Haluaran urin meingkat
3. Edema menurun
4. Dehidrasi menurun

SIKI 506 manajemen cairan 159

1. Monitor status hidrasi
2. Monitor berat badan
3. Monitor hasil laboratorium
4. Berikan asupan cairan
5. Catat intake output

2.Early postpartum, ( 24 jam-1 mg)

e.Konstipasi ( hal 113 ) b/d ketidak cukupan diet d/d tidak teratur defekasi

f.Intoleransi aktivitas hal 128

SLKI 165 toleransi aktivitas 149

Kelelahan yg dirasakan pada ibu akan hilang setelah dilakukan tindakan dengan KH :

1. Saturasi oksigen meningkat

2. Keluhan lelah menurun
3. Dipsnue saat aktivitas menurun
4. Kemudahan dalam melakukan aktivitas meningkat
SIKI 472 ( Manajemen energy 176)

1. Indentifikasi fungsi tubuh yang meneybabkan kelelahan

2. Monitor kelelahan fisik
3. Anjurkan tirah baring
4. Sediakan lingkungan yg nyaman
5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

g.deficit perawatan diri hal 240

SLKI 155 ( perawatan diri 81)

Ibu mampu merawat kebersihan dirinya dan kenyaman yg dirasakan pada ibu akan muncul
setelah dilakukan tindakan dengan KH

1. Kemampuan mandi meningkat

2. Kemampuan ke toilet meningkat
3. Mempertahankan kebersihan diri meningkat
4. Kenginan melakukan perawatan diri meningkat
SIKI 456 ( Dukungan perawatan diri 36)
1. Indentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sebelumnya
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Anjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan secara konsisten:

3. . Late Postpartum, ( 1 mg-6 mg)

h.kesiapan peningkatan pengetahuan hal SDKI 251

SLKI 167 ( tingkat pengetahuan) hal 146

Tingkat penegtahuan ibu akan meningkat setelah dilakukan tindakan dengan KH :

1. Kemampuan menjelaskan topic meningkat

2. Kemampuan mengambarkan pengalaman sebelumnya meningkat
3. Persepsi yg keliri terhadap suatu maslaah menurun

SIKI 477 edukasi kesehatan 65

1. indentifikasi kesia[pan dan kemampuan menerima informasi

2. sediakan materi dan media pendidikan
 3. berikan kesempatan untuk bertanya
4. anjurkan dalam melindungi dan bahaya terhadap diri sendri dan anak

i.kesiapan menjadi orang tua 270

SLKI 167 ( Peran menjadi orang tua ) hal 79)

Kesiapan peran menjadi orang tua yg dirasakan pada ibu akan timbul setelah dilakukan
tindakan dengan KH :

1. kepuasan memiliki bayi meningkat

2. kebutuhan fisik anak meningkat
3. keinginan meningkatkan peran menjadi orang tua meningkat

SIKI 476Promosi antisipasi keluarga 357

1. Indentifiksi metode pemecahan masalah bila terjadi

2. Libatkan seluruh anggota keuarga dalam pengambil keputusan dan pemecahan
masalah terutama suami
3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga

g.gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan d/d Mengeluh sulit tidur hal 126

SLKI ( Pola tidur 96)

SIKI 463
 DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Bobak,2004 Buku Ajar keperawatan Maternitas edisi 4.jakarta: EGC
Bahiyatun,2009 Asuhan Kebidanan Nifas Normal ,Jakarta:EGC