LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM NORMAL

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Program Ners Ekstensi

Dalam Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Riani Estu Ningsih

NPM : 202007039

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ICHSAN MEDICAL CENTRE BINTARO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TANGERANG SELATAN
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan kepada Allah Subhanahu Wata’ala yang telah
memberikan banyak nikmat, taufik dan hidayah. Sehingga saya dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “Laporan Pendahuluan Post Partum &
Askep Kasus Post Partum” dengan baik tanpa ada halangan yang berarti.

Makalah ini telah saya selesaikan dengan maksimal berkat kerjasama dan
bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu saya sampaikan banyak terima kasih
kepada segenap pihak yang telah berkontribusi secara maksimal dalam
penyelesaian makalah ini.

Diluar itu, penulis sebagai manusia biasa menyadari sepenuhnya bahwa

masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata bahasa,
susunan kalimat maupun isi. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati , saya
selaku penyusun menerima segala kritik dan saran yang membangun dari
pembaca.

Demikian yang bisa saya sampaikan, semoga makalah ini dapat

menambah khazanah ilmu pengetahuan dan memberikan manfaat nyata untuk
masyarakat luas.

Tangerang Selatan, Oktober 2020

( Riani Estu Ningsih , S.Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Masa nifas ( puerperium ) adalah masa pulih kembali, mulai dari
persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil.
Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu (Rustam Mochtar,2010 ).
Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan
anak, ketika alat – alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal
( Barbara F. weller 2012 ).
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri,
tanpa bantuan alat - alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam (Abdul Bari Saifuddin,2009 ).

B. Klasifikasi
Menurut Rustam Mochtar 2010, Masa post partum terbagi 3 tahap :
a. Puerperium dini (immediate puerperium) : waktu 0-24 jam post
partum. Yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan untuk berdiri
dan jalan-jalan
b. Puerperium Intermedial (early puerperium) : waktu 1-7 hari post
partum. Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8
minggu.
c. Remote puerperium (later puerperium) waktu 1-6 minggu post
partum. Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna,
terutama bila selama hamil dan waktu persalinan mempunyai
komplikasi, waktu untuk sehat bisa berminggu-minggu, bulan atau
tahun
C. Etiologi
Etiologi post partum dibagi 2 :
a. etiologi post partum dini
1) atonia uteri
2) laserasi jalan lahir;robekan jalan lahir
3) hematoma
 b. etiologi post partum lambat
1) tertinggalnya sebagian plasenta
2) subinvolusi di daerah insersi plasenta
3) dari luka bekas secsio sesaria.

D. Fisiologi masa nifas

Perubahan Sistem Reproduksi
a. Perubahan uterus
Terjadi kondisi uterus yang meningkat setelah bayi keluar, hal
ini menyebabkan iskemia pada perlekatan plasenta sehingga jaringan
perlekatan antara plasenta dan dinding uterus mengalami nekrosis dan
lepas. Ukuran uterus mengecil kembali (setelah 2 hari pasca
persalinan, setinggi sekitar umbilikus, setelah 2 minggu masuk
panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil). Uteru
akan mengalami involusi secara berangsur-angsur sehingga akhirnya
kembali seperti sebelum hamil.
Mengenai tinggi fundus utetus dan berat menurut masa involusi
sebagai berikut:
Ada bbeberabeberapa jenis lochea, yaitu:
INVOLUSI TFU BERAT UTERUS
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Placenta lahir  2 cm di bawah umbilicus dengan  1000 gram
bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis
1 minggu Pertengahan antara umbilikus dan 500 gram
simfisis pubis
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50-60 gram

a. Lochea rubra (cruenta) : ini berisi darah segar dan sisa-sisa selaput
ketuban, selsel desidua (selaput lendir rahim dalam keadaan
hamil), vernik caseosa (palit bayi, zat seperti salep terdiri atas palit
atau semacam noda dan sel-sel epitel yang menyelimuti kulit
 janin), lanugo (bulu halus pada bayi yang baru lahir) dan
mekonium (isi usus berwarna hijau kehitaman) selama 2 hari pasca
persalinan.
b. Lochea sangulnolenta : warnnya merah kuning berisi darah dan
lendir. Ini terjadi pada hari ke 3-7 pasca persalinan.
c. Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi
pada hari ke 7- 14 pasca persalinan.
d. Lechea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2
minggu.
e. Lochea purulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti
nanah berbau busuk.
f. Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya
b. Perubahan vagina dan perineum
1) Vagina : pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae
(lipatanlipatan atau kerutan-kerutan) kembali.
2) Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum
tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan
biasa, tetapi sering terjadi akibat ekstraksi dengan kuman,
berlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat
pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum
3) Perubahan pada perineum : terjadi perobekan pada hampir semua
persalinan pertama dan jarang juga pada persalinan berikutnya.
Perobekan perineum umumnya terjadi di garistengah dan isa
menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus
pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu
panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar darpiada
sirkumferensia suboksipito bregmatika. Bila ada iaserasi jalan
lahir atau luka bekas episiotomi (penyayatan mulut serambi
kemaluan untuk mempermudah kelahiran bayi) lakukan
penjahitan dan perawatan dengan baik
c. Perubahan sistem pencernaan
 Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. Hal ini
umumnya disebabkan karena makanan padat dan kurangnya berserat
selama persalinanan. Disamping itu rasa takut untuk buang air besar,
sehubunga dengan jahitan pada perineum, jangan samapai dan jangan
takut akan rasa nyeri. Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari setelah
persalinan. Jika masih terjadi konstipasi dan beraknya keras dapat
diberikan obat laksan peroral atau perrektal
d. Perubahaan perkemihan
Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2 samapi 8
minggu, Distensi berlebh pada vesikula urinari adalahyang umum
terjadi karena peningkatan kapasitas vasikula urinaria, pembegkakan
memar jaringan disekitar uretra dan hilang sensasi terhadap tekanan
yang meninggi.
e. Perubahan Tanda Tanda vita pada masa nifas.
1) Suhu badan Sekitar hari ke 4 seetelah persalinan suhu ibu
mungkin naik sedikit, antara 37,2 – 37,5Kemungkinan disebabkan
karena ikutan dari aktivitas payudara. Bila kenaikan mencapai 38
C pada hari kedua sampai hari –hari berikutnya, harus diwaspadai
adanya infeksi atau sepsis nifas.
2) Denyut nadi Denyut nadi ibu akan melambat sampai sekitar 6
x/menit, yaitu pada waktu habis persalinan karena ibu dalam
keadaan istirahat penuh. Ini terjadi umumnya pada minggu
pertama post partum.
3) Pada ibu yang nervus, nadinya bisa cepat, kira-kira 110 x/menit
bisa juga terjadi gejala syok karena infeksi, khususnya bila
disertai peningkatan suhu tubuh.
4) Tekanan Darah Tekanan darah < 140 /90 mmHg. Tekanan darah
tersebut bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari
postpartum. Bila tekanan darah menjadi rendah menunjukan
adanya pendarahan post partum. Sebaliknya bila tekanan darah
tinggi meerupakan petunjuk kemungkinan adanya pre-eklamsia
yang timbul pada masa nifas. Namun hal tersebut jarang terjadi.
 5) Pernafasan Pada umumnya respirasi lambat atau bahkan normal.
Hal ini tidak lain karena ibu dalam keadaan pemulihana atau
dalam kondisi istirahat. Bila ada respirasi cepat post partum > 30
x/menit mungkin karena adanya ikutan tanda-tanda syok.

E. Patofisiologi

Adanya proses persalinan

↓
Robekan jalan lahir
↓
Discontuinitas jaringan
↓
implus/penekanan pada syaraf nyeri
↓
cortex cerebri
↓
dipersepsikan nyeri
↓
gangguan rassa nyaman nyeri

F. Pemeriksaan penunjang
a. Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit )
b. Urine lengkap
G. Komplikasi
1. Perdarahan post partum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL
selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi).
2. Infeksi
a. Endometritis (radang edometrium).
b. Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus.)
c. Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus).
d. Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjdi
keras dan berbenjol-benjol).
e. Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit
merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan ; Jika tidak
ada pengobatan bisa terjadi abses).
 f. Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena
varicose superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi
pada kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau
nyeri).
g. Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria, temperatur
naik 38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan
pada tepi, pus atau nanah warna kehijauan, luka kecoklatan atau
lembab, lukanya meluas)
3. Gangguan psikologis
a. Depresi post partum
b. Post partum Blues
c. Post partum Psikosa
4. Gangguan involusi uterus

H. Perawatan Pasca Persalinan

Setelah melahirkan, ibu membutuhkan perawatan yang intensif untuk
pemulihan kondisinya setelah proses persalinan yang melelahkan. Dimana
perawatan post partum meliputi:
1. Mobilisasi Dini
Karena lelah sehabis melahirkan , ibu harus istirahat tidur
telentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring
kekanan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan trombo emboli.
Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan dan hari
keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas
memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan
sembuhnya luka-luka.
Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan pengeluaran
lochia, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat
kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat
perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga
mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.
2. Rawat Gabung
 Perawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga
ibulebih banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI
sehingga kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.
3. Pemeriksaan Umum
Pada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain
adalah kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan.
4. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi:
a. Fisik : tekanan darah, nadi dan suhu
b. Fundus uteri : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.
c. Payudara : puting susu, pembengkakan, pengeluaran
ASI
d. Patrun lochia : Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia
serosa, lochia alba
e. Luka jahitan episiotomi : Apakah baik atau terbuka, apakah ada
tanda-tanda infeksi.
5. Nasehat Yang Perlu diberikan saat pulang adalah:
a. Diit
Masalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada
pemulihan kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus
mengandung gizi seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan,
sayuran dan buah-buahan.
b. Pakaian
Pakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara
tidak tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang
karena tidak akan mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya
yang menyerap, sehingga lochia tidak menimbulkan iritasi pada
daerah sekitarnya. Kasa pembalut sebaiknya dibuang setiap saat
terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil ataupun setiap
buang air besar.
c. Perawatan vulva
 Pada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya inveksi di daerah vulva, perineum
maupun didalam uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan
sore hari sebelum mandi, sesudah buang air kemih atau buang air
besar dan bila klien merasa tidak nyaman karena lochia berbau atau
ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan vulva adalah cuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka, setelah BAK
cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang, ganti
pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK , setiap kali
cebok memakai sabun dan luka bisa diberi betadin.
d. Miksi
Kencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam
post partum. Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter
uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi
musculus spincter ani selama persalinan. Bila kandung kemih penuh
dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi.
e. Defekasi
Buang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum
terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat
laksans per oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan
klisma.
f. Perawatan Payudara
Perawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting
susu lemas, tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk
menyusui bayinya. Dianjurkan sekali supaya ibu mau menyusui
bayinya karena sangat berguna untuk kesehatan bayi.Dan segera
setelah lahir ibu sebaiknya menyusui bayinya karena dapat
membantu proses involusi serta colostrum mengandung zat
antibody yang berguna untuk kekebalan tubuh bayi.
g. Kembalinya Datang Bulan atau Menstruasi
 Dengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan
dan bersifat indifidu. Sebagian besar kembalinya menstruasi setelah
4-6 bulan.
h. Cuti Hamil dan Bersalin
Bagi wanita pekerja menurut undang-undang berhak mengambil
cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum
bersalin dan 2 bulan setelah melahirkan.

i. Mempersiapkan untuk Metode KB

Pemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk
membicarakan metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan
kehamilan. Oleh karena itu penggunaan metode KB dibutuhkan
sebelum haid pertama kembali untuk mencegah kehamilan baru.
Pada umumnya metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah
melahirkan.
 POST PARTUM NORMAL

Perubahan Fisilogi Perubahan Psikologi

Proses Involusi Vagina dan Perineum Taking In Taking Hold Letting Go

Peningkatan kadar Lingkungan kurang Belajar mengenai Perubahan menjadi

ocytosin, Peningkatan Ruptur jaringan kondusif perawatan diri&bayi orang tua
kontraksi uterus

MK: Ggn. Pola Kurang terpapar MK: Menyusui

MK: Nyeri Akut
Personal hygiene Tidur informasi Tidak Efektif
kurang baik

MK: Ansietas
Genetalian kotor

MK: Resiko
Infeksi
 ASUHAN KEPERAWATAN
POST PARTUM NORMAL

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
2. Keluhan Utama : Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut
bergerak
3. Riwayat Kehamilan: Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai
4. Riwayat Persalinan
o Tempat persalinan
o Normal atau terdapat komplikasi
o Keadaan bayi
o Keadaan ibu
5. Riwayat Nifas Yang Lalu
o Pengeluaran ASI lancar / tidak
o BB bayi
o Riwayat ber KB / tidak
6. Pemeriksaan Fisik
o Keadaan umum pasien
o Abdomen
o Saluran cerna
o Alat kemih
o Lochea
o Vagina
o Perinium dan rectum
o Ekstremitas
o Kemampuan perawatan diri
7. Pemeriksaan psikososial
o Respon dan persepsi keluarga
o Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (2016), diagnosis yang
mungkin muncul pada pst partum normal adalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan kontruksi uterus karena
prose inovulasi
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang kurang
kondusif
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
4. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar informasi
tentang pentingnya menyusui/ metode menyusui
5. Resiko infeksi berhubungan dengan ruptur jaringan, penurunan sistem
kekebalan tubuh.
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2017), intervensi dari diagnosa yang mungkin muncul pada post partum normal :

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dengan peningkatan kontruksi diharapkan masalah teratasi dengan 1. Kaji tingkat nyeri dengan PQRST
uterus karena proses inovulasi kriteria hasil : 2. Identifikasi factor yang memperberat dan
Ditandai dengan : 1. Pasien mampu mengontrol nyeri memperingan nyeri
1. Pasien mengatkan bahwa : yang dirasakan 3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
P : nyeri timbul pada saat 2. Pasien mampu mengenali skala Nursing Treatment :
beraktivitas intensitas, frekuensi, dan lokasi 4. Lakukan tehnik distraksi dengan membicarakan
Q : nyeri seperti terasa nyeri hal yang disukai pasien
tertarik 3. Pasien mampu menyatakan rasa Edukasi :
R : nyeri pada simpisis nyaman setelah nyeri berkurang 5. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
pubis Kolaborasi :
S : skala nyeri 6 6. Kolaborasi analgetik bila diperlukan
T : nyeri hilang timbul
2. Wajah pasien tampak
meringis
 3. Pasien tampak gelisah
2 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
kurang terpaparnya informasi diharapkan masalah teratasi dengan 1. Identifiksi saat tingkat ansietas

Ditandai dengan : kriteria hasil : 2. Monitor tanda- tanda ansietas

1. Merasa bingung 1. Verbalisasi kebingungan menurun Nursing Treatment :

2. Sulit tidur 2. Pola tidur membaik 3. Ciptakan suasana terapiutik untuk

3. Tampak gelisah 3. Perilaku gelisah menurun menumbuhkan kepercayaan pasien

4. Pahami situasi yang membuat ansietas,
dengarkan dengan penuh perhatian
Edukasi :
5. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Kolaborasi :
-
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
berhubungan dengan diharapkan masalah teratasi dengan 1. Identifikasi faktor penggangu tidur.
lingkungan yang kurang kriteria hasil : 2. Identifikasi pola tidur.
kondusif. 1. Keluhan sulit tidur menurun Nursing tratmen:

Ditandai dengan : 2. Keluhan tidak puas tidur menurun 3. Modifikasi lingkungan.

3. Keluhan pola tidur berubah
 1. Mengeluh sulit tidur Edukasi:
2. Mengeluh tidak puas tidur 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup.
3. Mengeluh pola tidur Kolaborasi:
berubah -

4 Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:

berhubungan dengan kurang diharapkan masalah teratasi dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
terpapar informasi tentang kriteria hasil : menerima informasi
pentingnya menyusui/ metode 1. Kelelahan maternal menurun 2. Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui.
menyusui 2. Kecemasan maternal menurun Nursing tratmen:

Ditandai dengan : 3. Suplai ASI adekuat 3. Dukungan ibu meningkatkan kepercayaan diri
dalam menyusui.
1. Kelelahan maternal
4. Libatkan sistem pendukung.
2. Kecemasan maternal
Edukasi:
3. ASI tidak menetes /
5. Berikan konseling menyusui.
memancar
6. Jelaskan manfaat menyusui bagi bayi dan ibu.
7. Ajarkan 4 posisi menyusui dengan benar.
8. Ajarkan perawatan payudara postpartum.
Kolaborasi:
 -
5 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
dengan ruptur jaringan, diharapkan masalah teratasi dengan 1. Monitor tanda dan gelaja infeksi.
penurunan sistem kekebalan kriteria hasil : Nursing tratmen:
tubuh. 1. Kemerahan menurun 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
2. Bengkak menurun beresiko tinggi
3. Nyeri menurun Edukasi:
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
Kolaborasi:
-
 DAFTAR PUSTAKA

Huliana, Mellyana.2003. Perawatan Ibu Pasca Melahirkan . Jakarta:

Puspa Swara
Kirana, 2015. Hubungan Tingkat Kecemasan Post Partum Dengan
Kejadian Post Partum Blues Di Rumah Sakit Dustira Cimahi.
Jurnal Ilmu Keperawatan. Volume Iii, No. 1 April-2015.
Saifuddin. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Bina Pustaka.
Wahyuningsih, Sri.2019.Asuhan Keperawatan Post Partum. Yogyakarta:
Deepublish.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI
 LAPORAN KASUS
PENGKAJIAN POST PARTUM NORMAL

Nama Mahasiswa :Riani Estu Ningsih

Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2020
NPM : 202007039
Ruangan/RS : melati / Rs Bhakti Asih

DATA UMUM KLIEN

Inisial klien : Ny. M
Usia : 36 thn
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : Sarjana

Inisial suami : Tn.S

Usia : 38 thn
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No Tahu Tipe Penolon Jenis BB Keadaan bayi Masalah
. n Persalina g kelamin lahi waktu lahir kehamilan
n perempua r Sehat
1 2020 Normal Bidan n 2550
(spontan) gra
m

Pengalaman menyusui eksklusif: ya/tidak

berapa lama :-
Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan: 10 kali
2. Masalah kehamilan: tidak ada
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan
2. Komplikasi persalinan
3. Lamanya ketuban pecah
4. Kondisi ketuban
5. Jenis Kelamin Bayi
6. Jumlah Perdarahan selama persalian mulai kala I – IV diperkirakan ± 200
cc
7. Persalinan pada kala I
jam / 20 menit/ 10 detik
8. Persalinan pada kala II
9. Persalinan pada kala III
15 menit
10. Persalinan pada kala IV
: Spontan Pervaginam lahir pada jam 10.25
WIB Tanggal 06 Oktober 2020, lama
Persalinan 30 menit
: Ibu : tidak ada
Janin : tidak ada
: tidak KPD (ketuban pecah dini)
: baik
: Perempuan, BB 2550 gr, PB 45 cm, Nilai
APGAR Score 8-9
: Tidak ada masalah dan lama kala I yaitu 3
: Tidak ada masalah dan lama kala II yaitu
25 menit
: Tidak ada masalah dan lama kala III yaitu
: Tidak ada masalah

11. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
a. Umur mulai menstruasi 16 tahun, Masalah/ keluhan yang dialami saat
menstruasi tidak ada, siklus menstruasi 28 hari.
b. Mengalami perdarahan diluar masa haid : Tidak Pernah
c. Mengalami infeksi atau peradangan daerah genetal : Tidak Pernah
d. Mengalami penyakit kanker mulut rahim, kanker ovarium, kanker
payudara : Tidak Pernah
 e. Lama terjadi terjadi kehamilan setelah menikah : 2 bulan
setelah menikah
2. Apakah anda pernah menggunakan alat kontrasepsi? Tidak

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetri : P1 A0, Bayi tidak rawat gabung
Alasan bayi tidak rawat gabung : ibu terkonfirmasi covid 19 ( pcr positif )
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 70 kg
TB : 159 cm
IMT : 22,89

Tanda vital : TD= 110/70 mmHg

Nadi = 79x/I
S= 36,7oC
RR= 20x/i
Kepala Leher
1. Kepala : Normal/mesocepalus
2. Mata : Sklera tidak ikterik, konjugtiva tidak anemis, tidak
mengalami gangguan penglihatan
3. Hidung : Tidak terdapat polip
4. Mulut : Mukosa mulut tidak kering, bibir tidak lembab, lidah tidak
kotor
5. Telinga : Terdapat serumen
6. Leher : Tidak ada benjolan
7. Masalah Khusus : Tidak ada

Dada
1. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak,
Auskultasi : BJ I – BJ II reguler, tidak ada suara tambahan
 Perkusi : Bunyi pekak,
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra
2. Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada
Palpasi : Vokal Vermitus lebih kuat kanan
Perkusi : Redup pada paru kiri
Auskultasi : Suara vesikuler
3. Payudara : Tampak simetris, tidak ada kelainan, payudara
besar
4. Putting Susu : Bentuk puting normal, tidak lecet, puting
menonjol
5. Pengeluaran ASI : ASI belum keluar
6. Masalah Khusus : Tidak ada

Abdomen
1. Involusi Uterus : Teraba keras
2. Kandung kemih : Kosong, tidak ada distensi kandung kemih
3. Diastasis rektus abdominis : 2 jari saat kontraksi dan 5 jari saat rileks
4. Fungsi Pencernaan : Pencernaan baik, tidak ada masalah
5. Masalah khusus : Tidak ada

Perineum dan genital

1. Vagina : bekas hecting (grade II), tidak edema, tidak memar
2. Perineum : episiotomy
Tanda REEDA : R: Kemerahan: tidak ada kemerahan, Edema: tidak
ada, Echimosis: tidak ada, Discharge: tidak ada,
Approximation: tertutup, kebersihan : baik
3. Lokhea : Jumlah ±100cc, warna kemerahan, kental, jenis
rubra, bau khas
4. Hemoroid : Tidak ada hemoroid
5. Masalah khusus : Tidak ada
Eksremitas
1. Eksremitas atas : tidak edema
2. Ekremitas bawah : nyeri (tidak), varises (tidak), Homan sign (-)
3. Masalah Khusus : Tidak ada
Elminasi
1. Urine : Selama dirumah : Kebiasaan BAK: ±5 kali/hari
Selama dirawat : BAK saat ini 3 kali
2. BAB : Selama dirumah : Kebiasaan BAB: 1 kali/hari
: Selama dirawat : Belum ada BAB
Istirahat dan Kenyamanan
1. Pola tidur : Selama dirumah : 7-8 jam/hari, pola
Selama dirawat : ± 7 jam/hari
2. Keluhan ketidaknyamanan : tidak nyaman dan nyeri pada panggul dan
Vagina, nyeri ringan
P: saat bergerak
Q: seperti di iris-iris
R: nyeri pada vagina dan tulang panggul
S: skala 4
T: nyeri terus-menerus
Mobilisasi dan Latihan
1. Tingkat mobilisasi : bertahap
2. Latihan senam : tidak ada latihan senam
3. Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : nafsu makan tidak ada masalah, frekuensi 3 x /hari
diit NTKTP
2. Asupan cairan : minum ±8 gelas/hari, cukup
3. Masalah khusus : tidak ada
Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologi : Taking Hold
 2. Penerimaan terhadap bayi : baik
Kemampuan Menyusui :
ibu belum mengetahui cara menyusui bayi dengan benar

Obat-obatan :
cefadrocyl 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Vit. B/ C/ Sf 2x 1 tab
Vit A 200.000 unit

PERENCANAAN PULANG
A. Kebersihan diri
1. Menjaga kebersihan seluruh tubuh terutama daerah genetalia.
2. Mengganti pembalut minimal dua kali sehari atau setiap kali selesai BAK
B. Istirahat
1. Memberi saran pada ibu untuk cukup tidur siang agar tidak terlalu lelah.
2. Memberi pengertian pada ibu, apabila kurang istirahat dapat
menyebabkan produksi ASI kurang, proses involusi berjalan lambat
sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
3. Menganjurkan pada ibu untuk kembali mengerjakan pekerjaan sehari –
hari
C. Gizi
1. Mengkonsumsi makanan yang bergizi, mengandung kalori, protein,
vitamin dan mineral.
2. Minum sedikitnya 3 liter air sehari atau segelas setiap habis menyusui.
3. Minum tablet Fe / zat besi selama 40 hari pasca persalinan.
4. Minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A
kepada bayinya melalui ASI.
D. Perawatan payudara
1. Breast care
2. Menjaga kebersihan payudara
3. Memberi ASI ekslusif sampai bayi umur 6 bulan.
 4. Cara menyusui dengan benar

E. Hubungan sexual
Memberi pengertian hubungan seksual kapan boleh dilakukan.
F. Pendkes Keluarga berencana
Menganjurkan pada ibu untuk segera mengikuti KB setelah masa nifas
terlewati sesuai dengan keinginannya.
 ANALISA DATA
Waktu
Tgl & Symptom Etiologi Problem
Jam
06 DS: Agen Nyeri
Oktobe Klien mengeluhkan nyeri cedera
r 2020 P : saat bergerak biologis
Jam Q : seperti di iris-iris (proses
12.00 R : nyeri pada vagina dan tulang persalinan)
panggul peningkatan
S : skala 4 kontruksi
T : nyeri terus-menerus uterus
DO: karena
Keadaan umum sedang proses
klien tampak meringis dan tidak inovulasi
nyaman
TD = 110/70 mmHg
Nadi = 79x/I
S = 36,7oC
RR = 20x/i
06 DS: Ruptur Resiko infeksi
Oktobe Klien mengeluhkan nyeri jaringan,
r 2020 P : saat bergerak penurunan
Jam Q : seperti di iris-iris sistem
12.00 R : nyeri pada vagina dan tulang kekebalan
panggul tubuh
S : skala 3
T : nyeri terus-menerus
DO:
Keadaan umum sedang
klien tampak meringis dan tidak
nyaman
 luka episiotomi
TD = 110/70 mmHg
Nadi = 79x/I
S = 36,7oC
RR = 20x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan kontruksi uterus karena
proses inovulasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ruptur jaringan, penurunan sistem
kekebalan tubuh.
 TUJUAN DAN PERENCANAAN
Waktu
Tgl & SDKI SLKI SIKI Paraf
Jam
06 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi : RIANI
Oktober dengan peningkatan kontruksi keperawatan diharapkan
1. Kaji tingkat nyeri dengan PQRST
2020 uterus karena prose inovulasi masalah teratasi dengan
Jam Ditandai dengan : kriteria hasil : 2. Identifikasi factor yang memperberat dan

12.00 DS: 1. Pasien mampu mengontrol memperingan nyeri

Klien mengeluhkan nyeri nyeri yang dirasakan 3. Monitor efek samping penggunaan

P : saat bergerak 2. Pasien mampu mengenali analgetik

Q : seperti di iris-iris skala intensitas, frekuensi, Nursing Treatment :

R : nyeri pada vagina dan dan lokasi nyeri 4. Lakukan tehnik distraksi dengan

tulang 3. Pasien mampu menyatakan membicarakan hal yang disukai pasien

panggul rasa nyaman setelah nyeri Edukasi :

S : skala 3 berkurang 5. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu

T : nyeri terus-menerus nyeri

 DO: Kolaborasi :
Keadaan umum sedang Kolaborasi analgetik bila diperlukan
klien tampak meringis dan
tidak nyaman
TD = 110/70 mmHg
Nadi = 79x/I
S = 36,7oC
RR = 20x/i

06 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi: RIANI

Oktober dengan ruptur jaringan, keperawatan diharapkan
1. Monitor tanda dan gelaja infeksi.
2020 penurunan sistem kekebalan masalah teratasi dengan
Nursing tratmen:
Jam tubuh. kriteria hasil :
12.00 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
1. Kemerahan menurun
beresiko tinggi
2. Bengkak menurun
Edukasi:
3. Nyeri menurun
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
 IMPLEMENTASI
Waktu
Diagnosa Implementasi Paraf
Tgl & Jam
06 Oktober 2020 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji tingkat nyeri dengan PQRST RIANI
Jam 12.00 dengan peningkatan 2. mengidentifikasi factor yang memperberat dan
kontruksi uterus karena prose memperingan nyeri
inovulasi 3. mengajarkan teknik distraksi untuk mengurangi
nyeri
4. memberikan obat untuk mengurangi nyeri ( asam
mefenamat 500 mg )
06 Oktober 2020 Resiko infeksi berhubungan 1. Memonitor tanda dan gelaja infeksi. RIANI
Jam 12.00 dengan ruptur jaringan, 2. Menjelaskan cara pembersihan pada area
penurunan sistem kekebalan kewanitaan ( vulva hygiene)
tubuh. 3. menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
07 Oktober 2020 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji tingkat nyeri dengan PQRST RIANI
dengan peningkatan 2. mengajarkan teknik distraksi untuk mengurangi
kontruksi uterus karena prose nyeri
inovulasi 3. memberikan obat untuk mengurangi nyeri ( asam
mefenamat 500 mg )
07 Oktober 2020 Resiko infeksi berhubungan 1. Memonitor tanda dan gelaja infeksi. RIANI
dengan ruptur jaringan, 2. Menjelaskan cara pembersihan pada area
penurunan sistem kekebalan kewanitaan ( vulva hygiene)
tubuh.
 EVALUASI
Waktu
No Dx Evaluasi (Hasil) Paraf
Tgl & Jam
06 Oktober 1 S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan RIANI
2020 dapat mengotrol nyeri
Jam 14.00 P : saat bergerak
Q : seperti di iris-iris
R : nyeri pada vagina dan tulang panggul
S : skala 2
T : nyeri terus-menerus
O: KU baik, klien tampak rileks
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 19 x/i
T : 36,3oC
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Kaji nyeri secara komprehensif
- Kaji skala nyeri saat/setelah mobilisasi
- Pertahankan teknik relaksasi nafas dalam
 - Anjurkan mobillitas sesuai kemampuan
- Berikan terapi sesuai indikasi
06 Oktober 2 S : klien mengatakan menegrti dengan pejelasan untuk perawatan vulva hygiene RIANI
2020 O: KU baik, klien tampak rileks
Jam 14.00 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 19 x/i
T : 36,3oC
Tanda tanda infeksi tidak ada
A: Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

07 Oktober 1 S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan RIANI

2020 dapat mengotrol nyeri
Jam 11.00 P : saat bergerak
Q : seperti di iris-iris
R : nyeri pada vagina dan tulang panggul
S : skala 2
T : nyeri terus-menerus
 O: KU baik, klien tampak rileks
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 19 x/i
T : 36,3oC
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Kaji nyeri secara komprehensif
- Kaji skala nyeri saat/setelah mobilisasi
- Pertahankan teknik relaksasi nafas dalam
- Anjurkan mobillitas sesuai kemampuan
- Berikan terapi sesuai indikasi
07 Oktober 2 S : klien mengatakan menegrti dengan pejelasan untuk perawatan vulva hygiene RIANI
2020 O: KU baik, klien tampak rileks
Jam 11.00 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 19 x/i
T : 36,3oC
Tanda tanda infeksi tidak ada
A: Masalah teratasi
P:-