LAPORAN PENDAHULUAN

PADA IBU NIFAS

DI RSUD. S. K. LERIK

OLEH

INGRID M.G FAY

213111029S

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2020
A. KONSEP DASAR NIFAS
1. Definisi
Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir dan
berakhir ketika alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, berlangsung kira-
kira 6 minggu (Depkes, 2013).
Masa nifas atau masa puerperium adalah masa setelah persalinan selesai 6 minggu
atau 42 hari. Selama masa nifas, organ reproduksi secara perlahan akan mengalami
perubahan seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan organ reproduksi ini di sebut involusio
(Martalita, 2012).
Masa nifas adalah suatu masa yang dimulai setelah kala III persalinan hingga organ
reproduksi ibu kembali ke keadaan seperti sebelum hamil dengan periode waktu 6 minggu.
2. Tujuan Asuhan Pada Masa Nifas
Menurut Martalita (2012), tujuan asuhan pada masa nifas, yaitu:
1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis.
2) Melaksanakan skrining secara komperhensif, deteksi dini, mengobati atau merujuk
bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, cara
dan manfaat menyusui, pemberian imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari.
4) Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB).

3. Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Menurut Astutik (2015) Perubahan-perubahan yang terjadi selama masa nifas meliputi:
a. Perubahan Tanda-Tanda Vital pada Masa Nifas
1) Tekanan darah
Tekanan darah <140 mmHg dan bisa meningkat dari sebelum persalinan sampai 1-
3 hari masa nifas. Bila tekanan darah menjadi rendah perlu diwaspadai adanya
perdarahan pada masa nifas. Sebaliknya bila tekanan darah tinggi, hal tersebut
merupakan salah satu petunjuk kemungkinan adanya pre-eklampsi yang bisa timbul
pada masa nifas dan diperlukan penanganan lebih lanjut.
2) Denyut nadi
Setelah persalinan jika ibu dalam keadaan istirahat penuh, denyut nadi sekitar
60x/menit dan terjadi terutama pada minggu pertama masa nifas. Frekuensi nadi
 normal yaitu 60-80x/menit. Denyut nadi masa nifas umumnya lebih stabil
dibandingkan suhu badan. Pada ibu yang nervous, nadinya akan lebih cepat kira-
kira 110x/menit, bila disertai peningkatan suhu tubuh bisa juga terjadi shock karena
infeksi.
3) Respirasi
Respirasi/pernapasan umumnya lambat atau normal, karena ibu dalam keadaan
pemulihan atau keadaan istirahat. Pernapasan yang normal setelah persalinan
adalah 16-24x/menit atau rata-ratanya 18x/menit. Jika ditandai takipnea, maka perlu
dikaji tanda pneumonial atau penyakit nifas lainnya. Bila respirasi cepat pada masa
nifas (>30x/menit), kemungkinan adanya shock.
4) Suhu badan
Sekitar hari ke-4 setelah persalinan, suhu ibu mungkin naik sedikit, antara 37,2°C-
37,5°C. Bila kenaikan mencapai 38°C pada hari ke-2 sampai hari-hari berikutnya,
perlu diwaspadai adanya infeksi atau sepsis masa nifas.
b. Perubahan sistem reproduksi
1) Uterus
Uterus berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti
sebelum hamil. Selain terjadi involusi, juga terjadi proses autolysis yaitu
pencernaan komponen-komponen sel oleh hidrolase endogen yang dilepaskan dari
lisosom setelah kematian sel.
2) Lochea
Loche adalah cairan/sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa
nifas. Macam-macam lochea normal, adalah:
a) Lochea rubra (cruenta): berisi darah segar dan sisa selaput ketuban, sel
desidua, verniks caseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari nifas.
b) Lochea sanguinolenta: berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7
nifas.
c) Lochea serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14
nifas.
d) Lochea alba: cairan putih, keluar setelah 2 minggu masa nifas.
Selain lochea diatas, ada jenis lochea yang tidak normal, yaitu:
 a) Lochea purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
b) Lochea statis: Lochea tidak lancar keluarnya.
3) Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah 6 minggu persalinan
serviks akan menutup.
4) Vulva dan vagina
a) Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar
selama proses melahirkan bayi dan dalam beberapa hari pertama sesudah
proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur.
b) Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan sebelum hamil.
c) Setelah 3 minggu, ruggae (dinding dalam vagina) berangsur-angsur akan
muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
5) Perineum
a) Segera setelah melahirkan, perineum menajdi kendur karena sebelumnya
teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju.
b) Pada masa nifas hari ke-5, tonus otot perineum sudah kembali seperti keadaan
sebelu, hamil, walaupun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum
melahirkan. Untuk mengembalikan tonus otot perineum, maka pada masa nifas
perlu dilakukan senam kegel.
6) Payudara
a) Penurunan kadar progesteron sedangkan hormon prolaktin meningkat setelah
persalinan.
b) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke-2 atau
hari ke-3 setalah persalinan.
c) Payudara menajdi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi.
c. Perubahan pada sistem perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama, hal ini dikarenakan
kemungkinan terdapat spasme sphingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini
mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah
melahirkan.
d. Perubahan pada sistem pencernaan
Diperlukan waktu 3-4 hari sbelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar
progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan makanan juga mengalami
penurunan selama satu atau dua hari, gerak tubuh berkurang dan usus bagian bawah
sering kosong jika sebelum melahirkan diberikan enema. Rasa sakit di daerah perineum
dapat menghalangi keinginan untuk BAB sehingga pada masa nifas sering timbul
keluhan konstipasi akibat tidak teraturnya BAB.
e. Perubahan pada sistem kardiovaskular
Setelah terjadi diuresis akibat penurunan estrogen, volume darah kembali kepada
keadaan sebelum hamil. Jumlah sel darah merah dan hemoglobin kembali normal pada
hari ke-5. Plasma darah tidak begiitu mengandung cairan dan dengan demikian daya
koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang
cermat dan penekanan pada ambulasi dini.
f. Perubahan pada sistem endokrin
Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post partum.
Progesteron turun pada hari ke 3 post partum. Kadar prolaktin dalam darah berangsur-
angsur hilang.
g. Sistem Integumen
Perubahan kulit selama kehamilan berupa hiperpigmentasi pada wajah (cloasma
gravidarum), leher, mammae, dinding perut dan beberapa lipatan sendi karena pengaruh
hormon, akan menghilang selama masa nifas.
h. Perubahan pada sistem muskuloskeletal
Adaptasi sistem muskuloskeletal mencakup hal-hal yang membantu relaksasi
dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat gravitasi ibu. Stabilitas sendi lengkap
pada minggu ke-6 sampai minggu ke-8 setelah wanita melahirkan. Ambulasi
umumnya dimulai 4-8 jam postpartum. Ambulasi dini sangat membantu mencegah
komplikasi dan mempercepat proses involusi.
i. Perubahan pada sistem hematologi
Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit
menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga
meningkatkan faktor pembekuan darah.
4. Perubahan Psikologi Masa Nifas
Menurut Maritalia (2012), terbagi atas 4, yaitu:
a. Fase Taking In
Merupakan fase ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama sampai hari ke dua
setelah melahirkan.Ibu terfokus pada dirinya sendiri sehingga cenderung pasif terhadap
lingkungannya. Pada fase ini, kebutuhan istirahat, asupan nutrisi dan komunikasi yang
baik harus dapat terpenuhi.
b. Fase Taking Hold
Merupakan fase yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Ibu merasa
khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam perawatan bayinya.
Perasaan ibu lebih sensitif sehingga mudah tersinggung. Hal yang perlu diperhatikan
adalah komunikasi yang baik, dukungan dan pemberian penyuluhan atau pendidikan
kesehatn tentang perawatan diri dan bayinnya.
c. Fase Letting Go
Fase ini merupakan fase mnerima tanggung jawab akan peran barunya sebagai seorang
ibu. Fase ini berlangsung selama 10 hari setelah melahirkan.Ibu sudah dapat
menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayi dan siap menjadi pelindung bagi
bayinya. Perawatan ibu terhadap diri dan bayinya semakin meningkat. Rasa percaya diri
ibu akan peran barunya mulai tumbuh, lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan
dirinya dan bayinya. Dukungan suami dan keluarga dapat membantu ibu untuk lebih
meningkatkan rasa percaya diri dalam merawat bayinya.
5. Komplikasi dalam Masa Nifas
Menurut Dewi & Tri (2011), komplikasi yang bisa terjadi pada masa nifas yaitu:
a. Perdarahan pervaginam adalah kehilangan darah sebanyak 500 cc atau lebih dari traktus
genetalia setelah melahirkan.
b. Komplikasi yang dapat terjadi saat nifas adalah infeksi nifas, yaitu suatau keadaan yang
mencakup semua peradangan alat-alat genetalia selama masa nifas. Masuknya kuman,
virus atau bakteri dapat terjadi data kehamilan, waktu persalinan dan nifas.
1) Endometritis: peradangan yang terjadi pada endometrium, yaitu lapisan sebelah
dalam pada dinding rahim.
2) Peritonitis: peradangan pada selaput rongga perut
 3) Mastitis: peradangan pada payudara yang biasanya terjadi 1-3 minggu setelah post
partum.
6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Dewi & Tri (2011), Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
1) Kondisi uterus: palpasi fundus, TFU
2) Jumlah Perdarahan: inspeksi perineum, laserasi, hematoma, pengeluaran lockia
3) Kandung kemih: distensi bladder
4) Tanda tanda vital
5) Uji laboratorium : fungsi lumbal, hitung darah lengkap, elektrolit, skrining toksik, dai
serum dan urin, AGD, kadar kalium darah

7. Pendidikan Kesehatan (Dewi & Tri, 2011)

1) Pembalutan dan perawatan awal
2) Diet
3) Mobilisasi
4) Menjaga kebersihan genitalia

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN MASA NIFAS

1. Pengkajian Keperawatan
a. Informasi personal (biodata): Data yang dikumpulkan adalah identitas ibu dan
suaminya, antara lain: nama, usia, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan dan
alamat. Selain itu, dapat pula ditambahkan data tentang tanggal pengkajian serta nomor
rekam medis (Astuti, dkk, 2015).
b. Keluhan utama: Kondisi yang dirasakan tidak nyaman, rasa sakit yang dialami oleh ibu
saat ini, bahkan adanya kelainan serta keluhan baik secara fisik maupun psikologis,
seperti kecemasan dan rasa takut (Astuti, dkk, 2015).
c. Riwayat perkawinan: Mengkaji riwayat pernikahan, seperti pernikahan ke berapa,
bertujuan dalam memberikan konseling dan perawatan bayi baru lahir serta asuhan
dalam perubahan psikologis teruatam pada kehamilan yang tidak diinginkan, seperti
hasil perkosaan atau kehamilan dari perkawinan yang tidak sah atau tidak direstui orang
tua (Astuti, dkk, 2015).
d. Riwayat obstetri dan kesehatan: Menurut Astuti, dkk (2015), merupakan riwayat yang
berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan keadaan nifas saat ini, baik keadaan
normal maupun abnormal. Riwayat kehamilan: Meliputi jumlah persalinan dan jumlah
abortus serta berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC. Hasil laboratorium mencakup
pemeriksaan USG, darah dan urin. Selin itu dikaji pula keluhan selama kehamilan
termasuk kondisi emosional dan upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan
yang diperoleh. Riwayat persalinan: 1) Tanggal persalinan (hari, tanggal, jam, tempat
ibu melahirkan, dikaji pula siapa yang menolong persalinan, jenis persalinan, lama
persalinan, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, lama pengeluaran plasenta,
kelengkapan plasenta, jumlah perdarahan, usia kehamilan saat melahirkan, berat badan
bayi, kelainan fisik dan kondisi anak saat ini). 2) Masalah selama hamil, bersalin dan
nifas (hal-hal yang perlu diperhatikan: ketuban pecah dini, preeklampsia/eklampsia,
kejang, anemia, riwayat perdarahan, infeksi berat). 3) Riwayat nifas saat ini (hal-hal
yang perlu diperhatikan: keadaan lochea (jenis, warna, jumlah dan baunya), bagaimana
ibu BAK (terdapat rasa panas saat BAK atau tidak), keadaan perineal, abdominal, nyeri
pada payudara, riwayat bayi baru lahir (lahir spontan atau dengan induksi/tindakan
khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak, apakah membutuhkan
resusitasi, nilai skor APGAR, jenis kelamin bayi, berat badan, panjang badan dan
kelainan kongenital).
e. Riwayat KB dan perencanaan keluarga: Pengkajian tentang penegtahuan ibu dan
pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, rencana
kontrasepsi yang nanti akna digunakan ataupun rencana penambahan anggota keluarga
di masa mendatang (Astuti, dkk, 2015).
f. Riwayat penyakit dahulu: Anemia, HIV, sifilis, hepatitis, tuberkulosis, penyakit ginjal,
diabetes dan gondok. Ditanyakan pula tentang lamanya penyakit diderita, bagaimana
cara pengobatan yang dijalani (dirawat atau tidak), apakah menjalani operasi, di mana
mendapat eprtolongan, serta apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau
kambuh berulang-ulang. Selain itu, dikaji pula tentang riwayat minum obat, diantaranya
konsumsi obat tradisional, herbal, vitamin atau suplemen (Astuti, dkk, 2015).
g. Riwayat kesehatan keluarga: Mengkaji adakah anggota keluarga yang menderita
penyakit yang diturunkan secara genetika, mengalami kelainan kongenital ataupun
 pernah menderita atau sedang mengalami penyakit menular maupun gangguan kejiwaan
(Astuti, dkk, 2015).
h. Riwayat psikososial dan budaya: Mengkaji adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan,
meliputi pengalaman tentang melahirkan, adakah masalah perkawinan dan
ketidakmampuan merawat bayi baru lahir, pola koping, hubungan dengan suami,
hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga yang lain, dukungan sosial
dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada
bayi dan ibu. Selain itu, dikaji pula budaya yang dianut termasuk kegiatan ritual yang
berhubungan dengan budaya perawatan bayi dan ibu postpartum, makanan atau
minuman yang dipantang, kebiasaan yang merugikan maupun menguntungkan, serta
apakah ibu menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan
(Astuti, dkk, 2015).
i. Pola ADL: Menurut Astuti, dkk (2015), data kebiasaan sehari-hari merupakan aktivitas
pokok perawatan diri untuk memenuhi kebutuhan atau tuntutan hidup sehari-hari.
Misalnya:
1) Pola nutrisi: nafsu makan, pola menu makanan yang dikonsumsi meliputi jumlah
makan dan minum, jenis makanan frekuensi makan ataupun konsumsi makanan
ringan.
2) Pola istirahat dan tidur: Lamanya tidur, waktu tidur (siang dan malam), hal-hal
yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu reman-remang atau lampu
gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara dan posisi saat tidur.
3) Pola eliminasi: Apakah ibu mengalami diuresis setalah melahirkan, adakah
inkontinensia, apakah terjadi retensi urin, apakah perlu akat atau tindakan saat
BAK, serta pola BAB (frekuensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum
dan kebiasaan penggunaan toilet).
4) Personal hygiene: Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut,
kebersihan genitalia, pola berpakaian, serta atta rias rambut dan wajah.
5) Aktivitas: kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, seperti
melakukan senam nifas, kemampuan merawat diri, melakukan eliminasi, serta
kemampuan bekerja atau beraktivitas dan menyusui.
 6) Rekreasi dan hiburan: Mengkaji kegiatan yang pernah dilakukan yang membuat
segar dan rileks, serta situasi atau tempat yang menyenangkan.
j. Seksual: Mengkaji bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan, meliputi
frekuensi koitus, pengetahuan pasangan tentang seks, serta kontinuitas hubungan
seksual. Selain itu dikaji pula pengetahuan kapan dimulainya hubungan intercourse
pascapartum (dapat dilakukan setelah luka episitomi membaik dan loche berhenti,
biasanya pada akhir minggu ke-3), riwayat lainnya meliputi penggunaan lubrikasi
ataupun adanya faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual, diantaranya bayi menangis,
perubahan mood ibu, gangguan tidur dan frustasi yang dapat menurunkan libido atau
hasrat seksual (Astuti, dkk, 2015).
k. Pemeriksaan fisik (Purwanti, 2012)
a. Keadaan umum: Baik jika pasien memperlihatkan respon yang baik terhadap
lingkungan dan orang lain, serta secara fisikk pasien tidak mengalami
ketergantungan dalam berjalan. Lemah jika pasien kurang atau tidak memberikan
respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain, serta pasien sudah tidak
mampu lagi untuk berjalan sendiri.
b. Kesadaran: Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien, perlu
dilakukan pengkajian derajat kesadaran pasien dari composmentis sampai dengan
koma.
c. Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu.
d. Kepala: bentuk kepala, kebersihan kepala, apakah ada benjolan, warna rambut,
kebersihan rambut, mudah rontok atau tidak, kebersihan telinga dan ada atau
tidaknya gangguan pendengaran, konjuntiva, sklera, gangguan penglihatan,
kebersihan hidung, adanya polip atau tidak, alergi terhadap debu atau tidak, warna
bibir, integritas jaringan, kebersihan, karies, bau mulut ada atau tidak.
e. Leher: apakah ada pembesaran kelenjar limfe atau parotitis.
f. Dada: Bentuk dada, simetris/tidak, bentuk payudara, ASI, keadaan puting,
kebersihan, bentuk BH, denyut jantung, gangguan pernapasan.
g. Abdomen: Bentuk abdomen, striae, linea, kontraksi uterus, TFU.
h. Ekstremitas: Atas (gangguan/kelainan, bentuk), bawah (bentuk, edema, varises).
 i. Genital: Kebersihan, pengerluaran pervaginam, keadaan luka jahitan, tanda-tanda
infeksi vagina.
j. Anus: Haemorroid, kebersihan.
l. Data penunjang: Laboratorium (kadar Hb, Hmt/hematokrit, kadar leukosit, golongan
darah).

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (pembedahan, trauma jalan lahir,
episiotomi) ditandai dengan mengekspresikan nyeri secara verbal, tampak gelisah,
meringis, memegang area nyeri.
2) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensorik motorik ditandai
dengan disuria, sering berkemih.
3) Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen ditandai dengan nyeri
abdomen, distensi abdomen, perubahan pada pola defekasi, bising usus hipoaktif.
4) Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas yang ditandai dengan keletih an dan
ketidaknyamanan setelah beraktivitas.
5) Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan orang tua tenrtang teknik
menyusui ditandai dengan bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusui, bayi
tidak mampu latch-on pada payudara secara tepat, tidak menghisap payudara terus-
menerus.
6) Kesiapan meningkatkan pemberian ASI ditandai dengan ibu mengatakan keinginan
untuk memiliki kemampuan untuk memberi ASI pada bayi.
7) Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini.
8) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
9) Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan hipovolemia (pembedahan
3. Intervensi Keperawatan.

Diagnosa Tujuan
NIC
Keperawatan Goal Objektif Outcomes
Nyeri akut b.d agens Klien tidak akan Klien akan NOC 1: Tingkat Nyeri NIC 1: Manajemen Nyeri
cedera fisik mengalami nyeri terbebas dari agen 1. Nyeri yang dilaporkan (3) 1. Lakukan pengkajian nyeri
(pembedahan, akut selama cedera fisik 2. Wajah meringis (5) komprehensif (lokasi, karakteristik,
trauma jalan lahir, dalam perawatan selama dalam 3. Mengeluarkan keringat (5) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas,
episiotomi) ditandai perawatan Ket: faktor pencetus)
dengan 1. Berat 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengekspresikan 2. Cukup berat mengenai ketidaknyamanan.
nyeri secara verbal, 3. Sedang 3. Berikan informasi mengenai nyeri
tampak gelisah, 4. Ringan (penyebab, lama nyeri)
meringis, memegang 5. Tidak ada 4. Berikan lingkungan yang nyaman.
area nyeri. 4. Frekuensi napas (5) 5. Anjurkan kepada pasien untuk
5. Tekanan darah (5) istirahat yang cukup
6. Ajarkan teknik manajemen nyeri
NOC 2: Status Maternal: Postpartum nonfarmakologi (relaksasi, distraksi)
1. Kenyamanan (5) 7. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Tekanan darah (5)
3. Denyut nadi (5) NIC 2: Perawatan Postpartum
4. Suhu tubuh (5) 1. Pantau TTV
5. Sirkulasi perifer (5) 2. Monitor lokia (warna, jumlah, bau
6. Tinggi fundus uterin (5) dan adanya gumpalan)
7. Jumlah dan warna lokia (5) 3. Pantau TFU
8. Kenyamanan payudara (5) 4. Pantau perineum (adanya kemerahan,
edema, cairan/nanah)
Ket: 5. Bantu pasien melakukan perawatan
1. Deviasi berat dari kisaran normal perineum
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran 6. Bantu pasien dalam mobilisasi
normal 7. Periksa kondisi payudara pasien
3. Deviasi yang sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi yang cukup berat
dari kisaran normal
Ansietas b.d Klien tidak akan Klien tidak akan NOC Label 1 tingkat kecemasan: Penurunan kecemasan
ancaman pada status mengalami mengalami stress 1. Tidak dapat beristirahat (5) 1. Gunakan pendekatan yang
terkini ansietas selama selama dalam 2. Meremas-remas tangan (5) menenangkan
dalam perawatan perawatan 3. Perasaan gelisah (5) 2. Nyatakan dengan jelas harapan
 4. Wajah tegang (5) terhadap pelaku pasien
5. Masalah perilaku (5) 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
6. Kesulitan berkonsentrasi (5) dirasakan selama prosedur
7. Rasa takut yang disampaikan 4. Pahami perspektif pasien terhadap
secara lisan (5) situasi stress
8. Pusing (5) 5. Temani pasien untuk memberikan
9. Gangguan tidur (5) keamanan dan mengurangi takut
Keterangan: 6. Dorong keluarga untuk menemani
1. Berat pasien
2. Cukup berat 7. Dengarkan dengan penuh perhatian
3. Sedang 8. Identifikasi tingkat kecemasan
4. Ringan 9. Bantu pasien mengenai situasi yang
5. Tidak ada menimbulkan kecemasan
10. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan ketakutan dan persepsi
11. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
12. Berikan obat untuk mengurangi nyeri
Resiko infeksi b.d Klien tidak akan Klien tidak akan NOC Label 1 Keparahan Infeksi: Kontrol infeksi
prosedur invasif mengalami resiko mengalami 1. Kemerahan (5) 1. Bersikan lingkungan setelah dipakai
infeksi selama prosedur invasive 2. Cairan luka yang berbau busuk (5) pasien lain
dalam perawatan selama dalam 3. Demam (5) 2. Pertahankan teknik isolasi
masa perawatan 4. Nyeri (5) 3. Batasi pengunjung
5. Hilang nafsu makan (5) 4. Intruksikan pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
Keterangan: berkunjung meninggalkan pasien
1. Berat 5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
2. Cukup berat tangan
3. Sedang 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
4. Ringan tindakan keperawatan
5. Tidak ada 7. Gunakan sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptic selama
pemasangan alat
9. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
10.Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
11.Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana keperawatan yang telah
dibuat.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan teratasi, teratasi
sebagian atau tidak teratasi dengan mengacu pada kriteria hasil.
 DAFTAR PUSTAKA

Astuti, Sri, dkk. (2015). Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Jakarta: Erlangga.

Astutik, Yuli Reni. (2015). Buku Ajar: Asuhan Kebidanan Masa Nifas dan Menyusui.
Jakarta: Trans Info Media

Bulechek, Gloria M, et al. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC). Ed. 6. United
Kingdom: Elsevier Global Rights.

Dewi & Tri. (2011). Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarta: Salemba Medika.

Gloria, dkk. (2016). Nursing interventions Classification (NIC).Ed.6.Penerjemah: Intansari dan

Roxsana. Singapura: Elsevier Inc.

Herdman, T. Heather, et al. (2015). NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Ed. 10. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. (2015). Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017.
Jakarta: EGC. Penerjemah: Prof.Dr. Budi Anna Keliat, S.kp,M.App.Sc, dkk.

Maritalia, Dewi. (2012). Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Yogyakarta: Pustaka
Pelajar.

Moorhead, Sue et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed. 5. United Kingdom:
Elsevier Global Rights.

Purwanti, Eni. (2012). Asuhan Kebidanan untuk Ibu Nifas. Yogyakarta: Cakrawala Ilmu.

Saleha, Sitti. (2013). Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika.

Setiyarini Ayu, dkk. Pengaruh pemberian ASI eksklusif dan non eksklusif terhadap mental
dan emosional anak

Sue, dkk. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC).Ed.6.Penerjemah: Intansari dan

Roxsana. Singapura: Elsevier Inc.