SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NGAKAN PUTU FIRMAN RAKHA BINTANG

Tempat/Tanggal Lahir : SOE, 24 NOVEMBER 2001
Pendidikan : SMA (IPA)
Agama : HINDU
Alamat (Orang Tua) : KESETNANA RT 001/RW002 KEC. MOLLO SELATAN
KAB.TTS PROV NTT

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruna Politeknik Imigrasi (POLTEKIM) dan tidak
pernah putus studi (DO) dari AKIP/POLTEKIP, AIM/POLTEKIM, atau pendidikan
kedinasan pemerintah lainnya;
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

SOE, 19 JUNI 2020

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

(NGAKAN PUTU FIRMAN

RAKHA BINTANG)