ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. NY.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS BBLR (RDS) DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG
MELATI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik

Profesi Ners Keperawatan Satase Anak

Disusun Oleh:
Wahnun Astika

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.S DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF DENGAN
DIAGNOSA MEDIS BBLR DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh :
Wahnun Astika

Telah disetujui pada tanggal …………………2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinis

(Wuri Utami, M.Kep) (Agustin Desy Putri, S.Kep.,Ns)

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................................................
DAFTAR ISI.....................................................................................................................................
BAB 1...............................................................................................................................................
PENDAHULUAN.............................................................................................................................
1. Pengertian..............................................................................................................................
2. Etiologi..................................................................................................................................
3. Batasan Karakteristik.............................................................................................................
4. Fokus Pengkajian..................................................................................................................
5. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan................................................................................
6. Diagnosa Keperawatan lain yang Muncul.............................................................................
7. Intervensi Keperawatan.............................................................................................................
BAB II.............................................................................................................................................
TINJAUAN KASUS.......................................................................................................................
BAB III...........................................................................................................................................
PEMBAHASAN.............................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2011). Kejadian pola nafas
tidak efektif dapat dijumpai pada pasien dewasa maupun anak. Keefektifan
jalan napas sangat dipengaruhi oleh keadaan sistem kesehatan paru.
Beberapa kelainan sistem pernapasan seperti obstruksi jalan napas, atau
keadaan yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas, infeksi jalan
napas, serta gangguan gangguan lain yang dapat menghambat pertukaran
gas, empisema dan bronchitis kronis. Hal ini perlu diantisipasi dan di
tangani dengan baik agar tidak terjadi kegawatan napas.
Berdasarkan fakta yang terjadi di Indonesia hasil Survei Demografi
Kesehatan Indonesia (SKDI) pada tahun 2002-2003 di ASEAN, Indonesia
merupakan negara dengan angka kematian bayi tertinggi 35 per 1000
kelahiran hidup. (BAPPENAS, 2010). Survei Demografi Kesehatan
Indonesia tahun 2012 menyebutkan bahwa kematian bayi masih angka 32
per 1000 kelahiran hidup, dan hal tersebut terjadi pada minggu pertama
kelahiran, paling besar diakibatkan karena gangguan pada sistem
pernafasan yang mencapai 36,9%. Salah satu penyebab gangguan sistem
pernafasan pada bayi adalah Respirasi Distress Syndrom (RDS) yang
mencapai 14% (Erlita, R, 2013). Laporan Dinas Kesehatan Provinsi Jatim
pada tahun 2008 tercatat 4368 bayi meninggal dari 558.934 kelahiran.
Sementara menurut estimasi BPS, AKB di Provinsi Jawa Timur 32,2,
31,41/1000, 29,99/1000, 29,24/1000 pada tahun 2008, 2009, 2010, 2011.
Walaupun menunjukkan tren menurun selama 4 tahun terakhir, AKB
(Angka Kematian Bayi) tersebut masih jauh dari target nasional 2010 yang
diproyeksikan sebesar 25,7 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan target
MDG’s 2015 nomor 4 menurunkan AKB dari 35 menjadi 23/1000
kelahiran hidup.
Penyebab utama dari kegawatan nafas bayi/ Neonatal Respiratory
Distress adalah paru-paru bayi belum cukup untuk berkembang dengan
penuh akibat defisiensi surfaktan. Surfaktan membantu paru mengembang
dan melindungi kantong udara dari kollap paru. (Feptriyanto, 2014).
Penilaian fungsi pernafasan secara adekuat dapat dilihat dari nilai
perubahan skor down, gerak fisik bayi, dan juga analisa gas darah arteri.
Pemeriksaan skor down adalah pemeriksaan yang dilakukan pada bayi
yang baru lahir, yang bertujuan untuk mengevaluasi status gawat nafas.
Perawat dan ahli terapi harus mengerti kebutuhan pernafasan yang spesifik
atau manjemen lanjut sesuai dengan jenis atau derajat gangguan
pernafasan. Terutama pemberian terapi oksigen (O2) pada penanganan
awal bayi dengan Respiratory Distress Syndrome (RDS) memerlukan
dasar pengetahuan tentang ketepatan dalam mengevaluasi gawat nafas
menggunakan skor down dan pemberian terapi oksigen sesuai derajat
kegawatan nafas. Berdasarkan hal tersebut perawat harus memahami,
jumlah.
Berat bayi lahir rendah merupakan bayi yang memiliki berat badan
yang kurang dari 2500 gram saat lahir (Williamson & Kenda, 2013).
BBLR merupakan bayi yang lahir dengan kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa gastasi berat lahir (Hanifah, 2010). Bayi BBLR
merupaka bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa
memandang usia kehamilannya (Proverawati, 2010). Menurut World
Health Organization mengubah istilah bayi prematur (premature baby)
menjadi berat bayi lahir rendah dan lansung mengubah kriteria BBLR
yang sebelumnya ≤2500 gram menjadi <2500 gram (Saputra, 2014).
Berdasarkan teori di atas dapat di tarik kesimpulkan bahwa BBLR
merupakan bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram - 1500 gram
dan umur kehamilannya di atas 37 minggu atau kurang dari 37 minggu.
 Penurunan angka kematian neonatal dapat dicapai dengan
pemberian pelayanan kesehatan yang berkualitas dan berkesinambungan
sejak bayi dalam kandungan, saat lahir hingga masa neonatal (Pritasari,
2020). Untuk itu peran serta perawat dalam mencegah kegawatan nafas
pada neonatus yaitu dengan meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin
dengan melakukan monitor pola nasfas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas), monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering), pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw- thrust jika curiga trauma servikal), posisikan semi-Fowler
atau Fowler, melakukan fisioterapi dada, jika perlu, berikan oksigen
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien melalui CPAP 60%,
anjurkan asupan cairan 130 ml/hari, jika tidak kontraindikasi, Observasi
tanda-tanda vital, Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

B. Etiologi
Beberapa etiologi pola nafas tidak efektif menurut Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016), antara lain :
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram (EEG) positif,
cidera kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
 12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cidera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Keccemasan
C. Batasan Karakteristik
1. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
2. Penurunan tekanan udara permenit
3. Menggunakan otot pernafasan tambahan
4. Dypnea
5. Perubahan penyimpanan dada
6. Nafas pendek
7. Pernafasan pured-lip
8. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
9. Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : <25 atau > 60
 Usia 1-4 : <20 atau >30
 Usia 5-14 tahun :<14 atau >25
 Usia >14 : <11 atau >24
10. Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidaknya 6-8 ml/kg
11. Timing rasio
12. Penurunan kapasitas vital

D. Patofisiologi dan pathway keperawatan

1. Patofisiologis
Akibat berbagai dari berat badan lahir rendah yaitu faktor yaitu,
faktor ibu, faktor janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu seperti
penyakit yang diderita ibu, usia ibu saat hamil lebih dari 35 tahun atau
kurang dari 16 tahun, keadaan sosial ekonomi. Adapun dari berbagai
Faktor janin seperti kelainan kromosom, hidramnion, kehamilan ganda.
 Tempat tinggal, radiasi, dan zat- zat beracun merupakan faktor dari
lingkungan. Dari faktor-faktor tersebut akan mengalami gangguan dan
suplai makanan ke bayi jadi berkurang yang akan menyebabkan
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim terganggu. Maka
terjadilah bayi lahir prematur atau dismatur dengan berat badan lahir yang
belum cukup dari 2500 gram. Jika hal tersebut terjadi, maka bayi
diharuskan untuk beradaptasi terhadap kehidupan ekstrauterin sebelum
organ dalam tubuhnya berkembang secara optimal. Penyebab dari BBLR
juga oleh hamil dengan infeksi dalam rahim, hidramnion, perdarahan,
hamil ganda, cacat bawaan,. Hal tersebut juga menyebabkan bayi lahir
dengan berat 2500 gram dengan panjang tidak mencapai 45 cm, besarnya
kepala, kulit tipis, transparan , lingkar dada kurang dari 30 cm, banyaknya
rambut lanugo, lemak kurang, pernapasan tak teratur dapat terjadinya
penurunan pernafasan.
BBLR pada bayi berkemungkinan akan terjadi sindrom distres
respirasi , sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, penyakit
membran hialin, dismatur preterm terutama bila masa kehamilannya
belum mencapai 35 minggu, hiperbilirubinemia, hipoglikemia,
hipokalsemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak,
hipotermia, kekuerangan darah merah, gangguan pembekuan darah,
infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC),
bronchopulmonary dysplasia, dan malformasi konginetal. (Bobak, Irene
M. 2005).

2. Pathway
E. Manifestasi klinis
Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas
vital menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun dan
ekskursi dada berubah. Sedangkan , data mayor untuk masalah pola nafas
tidak efektif antara lain ;
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi yang memanjang
3. Pola napas abnormal
Menurut Tarwoto dan Wartonah 2010, Manifestasi klinis pola
nafas tidak efektif antara lain :
 1. Dispnea, yaitu kesulitan bernafasan, misalnya pada pasien dengan
asma, Apnea, yaitu tidak bernafas, berhenti bernafas.
2. Takipnea. Yaitu pernafasan lebih depat dari normal dengan frekuensi
lebih dari 24 x/menit.
3. Bradipnea, yaitu pernafasan lebih lambat (kurang) dari normal dengan
frekuensi kurang dari 16 x/menit.
4. Kussmaul, yaitu pernafasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi
sama, sehingga pernafasan menjadi lambat dan dalam, misalnya pada
penyakit diabetes militus dan uremia.
5. Cheyne-stoke, merupakan pernafasan cepat dan dalam kemudian
berangsur-angsur dangkal dan diikuti priode apnea yang berlubang
secara teratur. Misalnya pada keracunan obat bius, penyakit jantung,
dan penyakit ginjal.
6. Biot, adalah pernafasan dalam dan dangkal disertai masa apnea dengan
priode yang tidak teratur, misalnya pada penyakit meningitis

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Keperawatan :
1. Penanganan bayi
Perawatan akan semaki besar diperlukan jika semakin kecilnya bayi, hal
ini akan menyebabkan lebih besarnya serangan sianosis. Semua
perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator.
2. Mempertahankan suhu tubuh
Suhu tubuh sangatlah sulit dipertahankan oleh bayi dengan berat lahir
rendah. Jika suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C maka
bayi akan berkembang secara memuaskan. Suhu normal bayi harus
dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal dan bayi berat
rendah juga harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan. Pengendalian
lingkungan secara seksama juga diperlukan jika bayi berat rendah
dirawat dalam suatu tempat tidur yang terbuka. Untuk bayi yang berat
sekitar 2000 gram maka suhu perawatan diatas 25 0 C, dan dengan
 berat kurang dari 2000 gram maka suhu sampai 300C. Bayi dengan
berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur
perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“.
Incubator terlebih dahulu dihangatkan Sebelum bayi dimasukkan,
sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C
untuk bayi yang lebih kecil. Untuk pernafasan yang adekuat pada bayi
maka bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini agar bayi dapat
bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih
mudah.
3. Pemberian oksigen
Masalah serius bagi bayi preterm yaitu BBLR,Ekspansi paru yang
buruk terjadi akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi o2
yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan kerusakan
pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan.
Konsentrasi O2 dapat diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan
head box.
4. Pencegahan infeksi
5. Pemberian Makan
6. Medis
- Terapi oksigen, resusitasi yang adekuat, dan pengaturan suhu
- PDA harus diawasi
- Pemberian nutrisi yang cukup, keseimbangan cairan dan elektrolit.
- Penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat dan engelolaan
hiperbilirubinemia
G. Diagnosa keperawatan
Diagnosa yang dapat ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi
dengan BBLR yaitu:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/
kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/
kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
3. Hipotermi berhubungan dengan kontrol suhu imatur dan penurunan
lemak tubuh subkutan
4. Resiko gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubub
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena
imaturitas
5. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
kurang.
6. Resiko injuri cerebral berhubungan dengan hiperbilirubin
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan struktur kulit
imatur, penurunan status nutrisi dan prosedur invasif.
H. Intervensi keperawatan
- Atur posisi pasien
- Identifikasi kepatenan jalan nafas pasien
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Berikan oksigen
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Skenario Kasus

By.Ny S lahir pada tanggal 11 September 2021 pukul 03.07 WIB. Bayi lahir
dengan spontan. Minggu G3P2A0 dengan BB 1700 gram, panjang badan 38 cm,
apgar score 7,8,9 dengan usia gestasi 36 minggu. Pada saat pengkajian bayi di
rawat dalam inkubator, Terpasang infus Dextrose 10% 7tpm, bayi terpasang kanul
oksigen 1 lpm, suhu bayi 35,5 derajat celcius, pernafasan 63 x/i, akral teraba
dingin. Pada pemeriksan fisik ditemukan tampak warna kulit tubuh kemerahan,
ekstremitas kebiruan. Hasil laboratorium HGB 22.2 mg/dl terletak dalam batas
normal, RDW H 18.6 dalam batas normal, dan leukosit 14460 (10^3/Ul), dengan
diagnosa medis adalah BBLR.

A. Identitas Neonatus
Nama Bayi : By. Ny. S
Tanggal Lahir : 11 September 2021 Jam : 03.07 WIB
Jenis : Laki – Laki
Umur : 4 hari
Ruang : Melati (NICU)
Kelahiran : Ketiga
Tanggal MRS : 11 September 2021 Jam : 06.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 13 September 2021 Jam: 14.00 WIB
Diagnosa medis : BBLR, Respiratory Distress Syndrome (RDS),
Sepsis: bulkhoduria cepacia
 Dikirim oleh : Petugas VK
B. Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. S
Nama Ayah : Tn. S
Umur Ibu : 41
Umur Ayah : 46
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SMA
Pendidikan Ayah : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jatilawang
C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :
1. Riwayat Kehamilan
a) Ibu G3 P2 A0
b) BB 65 kg , Umur Kehamilan 36 minggu
c) TB 155 cm
d) Pemeriksaan antenatal 12 kali di Klinik Bidan teratur, sejak
kehamilan 12 minggu
e) Penyakit/komplikasi kehamilan preeklampsia berat, oligohidramion
berat dan IUGR
f) Kebiasaan makanan, makanan nasi dan lauk tiga kali sehari
g) Merokok tidak
h) Jamu tidak
i) Kebiasaan minum obat: ya
j) Periksa terakhir :
1) -
2) Golongan Darah A
3) Gula Darah 130 mg/dL
4) Pernah mendapat terapi : tidak
5) Alergi obat : tidak
 2. Riwayat Persalinan
Spontan

D. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a) Keluhan utama : Pasien tampak sesak dengan retraksi dinding dada
b) Riwayat penyakit Sekarang : By. Ny.S lahir tanggal 11 September
2021 jam 03.07 WIB dengan skor apgar menit pertama 7, menit kelima
8, menit kesepuluh 9 dengan pernafasan menangis, frekunesi jantung
145 kali/menit, reflek bersin ada, tonus otot ekstremitas fleksi sedikit,
warna kulit tubuh kemerahan, ekstremitas kebiruan. Berat badan lahir
1700 gram, Panjang badan 38 cm, Lingkar kepala 30 cm lingkar dada
26 cm. keadaan umum saat lahir lemah denyut jantung 140 kali/menit,
pernafasan 63 kali/menit. Vit K 1 mg dan salep mata diberikan setelah
bayi lahir. Pada tanggal 11 September 2021 pasien By. Ny. S dirawat
di ruang Melati (NICU) di inkubator, Suhu tubu 35,5Oc, Terpasang
infus Dextrose 10% 7tpm, Saat pengkajian pasien terpasang 02 1ltm,
terdapat retraksi dinding dada. Berat badan sekarang 1828 gram.
Reflek sucking ada, keadaan umum baik.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a) Riwayat Kesehatan yang lalu
Pasien sempat mengalami sianosis pada ekstremitas bawah setelah
lahir.warna kulit pada kaki tampak kebiruan. Berat badan bayi baru
lahir 1700 gram.
b) Imunisasi :
HB0 satu kali, BCG satu kali, Hepatitis satu kali
3. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
Tahap Pertumbuhan
a) Berat badan lahir : 1700 gr
Berat badan sekarang : 1828 gr
b) Lingkar Kepala cm
 Lingkar Dada : 26 cm
Lingkar Abdomen : 22 cm
Lingkar Lengan Atas : 4 cm
Panjang Badan : 38 cm
Tahap Perkembangan
a) Psikososial :-
b) Psikoseksual :-
c) Kognitif :-
E. Pengkajian Fisik
1. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 145 x/menit
Suhu : 35,5 °C
Pernafasan : 63x/menit, tipe : pernafasan dada, terlihat ada
retraksi dinding dada
CRT : < 2 detik
Tekanan Darah : mmHg
2. Pemeriksaan Fisik
a) Refleks ; (Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan)
1) Sucking (menghisap) : Ada (√ ) Tidak ( )
2) Palmar Grasping (menggenggam) : Ada (√ ) Tidak ( )
3) Tonic Neck (leher) : Ada (√ ) Tidak ( )
4) Rooting (mencari) : Ada (√ ) Tidak ( )
5) Moro (kejut): Ada (√ ) Tidak ( )
6) Babinsky : Ada (√ ) Tidak ( )
7) Gallant (punggung) : Ada (√ ) Tidak ( )
8) Swallowing (menelan) : Ada (√ ) Tidak ( )
9) Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada (√ ) Tidak ( )
b) Tonus / aktivitas
1) Aktif (√ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2) Menangis Keras ( ) Lemah ( √ ) Melengking ( )
c) Kepala / leher
 1) Fontanel anterior : Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
2) Sutura sagitalis : Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
3) Gambaran wajah : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
4) Molding ( √ ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
d) Mata
1) Bersih ( √ ) Sekresi ( )
2) Sklera : ikterik
e) THT
1) Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
2) Hidung : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
f) Wajah
1) Bibir sumbing ( )
2) Sumbing langit-langit / palatum ( )
g) Abdomen
1) Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
2) Lingkar perut 21 cm
3) Liver : teraba ( √ ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
h) Toraks
1) Simetris ( √ ) Asimetris ( )
2) Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 (√ ) derajat 2 ( )
3) Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( )
i) Paru-paru
1) Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )
2) Suara nafas bersih (√) : ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( )
vesikuler ( )
3) Respirasi : spontan ( ) Tidak spontan ( √ )
4) Alat bantu nafas : ( ) Oxihood: ( ) Nasal kanul:
(√ ) O2 / incubator
5) Konsentrasi O2 : ______1__ liter / menit
j) Jantung
1) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( √ )
2) Frekuensi : 145 x/menit
3) Murmur ( ) Lokasi _____________
4) Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
5) Denyut nadi : cepat
6) Nadi Perifer Keras
7) Brakial kanan keras
8) Brakial kiri keras
9) Femoral kananlemah
10) Femoral kiri lemah
k) Ekstremitas
1) Gerakan bebas ( √ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
2) Ekstremita atas Normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan : ___________
3) Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan : ___________
Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
l) Umbilikus
1) Normal ( √ ) Abnormal ( )
2) Inflamasi ( ) Drainase ( )
m) Genital
1) Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( √ )
2) Abnormal ( )
Sebutkan : ________________
n) Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )
o) Kulit
1) Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( √ ) Warna kuning
pada kulit ketika ditekan dan direnggangkan
2) Sianosis pada Kuku ( √ ) Sirkumoral ( )
 3) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
4) Kemerahan (rash) ( )
5) Tanda lahir : (Tidak ada) : sebutkan ______________
6) Turgor kulit : elastis ( √ ) tidak elastis ( ) edema ( )
7) Lanugo ( √ )
p) Suhu
1) Lingkungan
Penghangat radian ( -oC ) Pengaturan suhu ( )
2) Inkubator ( 33 ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
3) Suhu kulit : 35,3 oC
Nilai Apgar

Indikator 1menit 5 menit 2 jam

Pernafasan 2 2 2
Frekuensi Jantung 2 2 2
Refleks bersin 1 1 1
Tonus otot 1 2 2
Warna kulit 1 1 2
Jumlah Skor 7 8 9

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tanggal : 11/09/2021 Jam : 08.08.00
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
11/09/202 Hemoglobin L 22.2 15.2 – 23.6 g/dl
1 Leukosit L 14460 9400-34000 /uL
08.08. Hematocrit 64 44-72 %
Eritrosit L 6.06 4.30-6.30 10^6/uL
Trombosit L 131000 217000- /uL
 MCV 105.6 497000 FL
MCH 36.6 98-122 Pg/cell
MCHC 34.7 33-41 %
RDW H 18.6 31-35 %
Kimia Klinik 11.5-14.5
Glukosa 62 <140 Mg/dl
Sewaktu H 11.7 0.10-1.20 Mg/dl
Bilirubin Total H 1.38 0.00-0.20 Mg/dl
Bilirubin direk H 10.32 0.00-1.00 Mg/dl
Bilirubin indirek

TERAPI :
No Nama therapi Kegunaan

1 KC: 200X1.4 = Cairan yang dibutuhkan pasien

288cc/24jam

2 Oksigen NK 1lmt Membantu meningkatkan

konsentrasi oksigen dalam tubuh

3 Inf. D10% 7tpm Infus yang mengandung glukosa

monohidrat

4 Ampisillin 2x100mg Antibiotic, untuk mencegah dan

mengobati berbegai macam
infeksi bakteri
ANALISA DATA
Data Klien Pathway Masalah Etiologi
Keperawatan
DS: Bayi baru lahir Pola napas tidak Imaturitas
DO: prematur (BBLR) efektif (D. 0005) Neurologis
RR 63 x/menit ↓
HR 145 x/menit Inadekuat
Suhu 35.50C surfaktan
Penggunaan otot ↓
bantu Alveolus kolaps
pernapasan, ↓
retraksi dinding Ventilasi
dada ringan berkurang
Down skor 2 ↓
(tidak ada gawat Peningkatan usaha
nafas) napas
Terpasang NK ↓
1L/mnit Takipnea
↓
Pola napas tidak
efektif
DS: Bayi baru lahir Hipotermi Kekurangan
DO: (BBLR) (D.0131) lemak subkutan
- Pasien
menangis Jaringan lemak
- Badan teraba subkutan tipis
dingin
- S : 35.5oC Pemaparan dengan
- RR : 63 x/m suhu luar
- N : 145 x/m
Bayi menangis,
 menggigil

Termoregulasi
tidak efektif :
Hipotermi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d Imaturitas Neurologis d.d penggunaan otot bantu
nafas pernafasan
2. Hipotermi b.d kekurangan lemak subkutan
E. Intervensi

SLKI SIKI Rasional

Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan - Untuk mengetahui

keperawatan selama 3x5 jam nafas (I.01001) kecepatan dan
diharapkan masalah keperawatan 1. Monitor pola napas kedalaman nafas
dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas - Untuk mencegah
hasil: tambahan adanya komplikasi
Pola Napas (L.01004) 3. Berikan oksigenasi lanjutan
1. Dyspnea cukup menurun - Memaksimalkan
2. Frekuensi napas cukup Pemantauan Respirasi pernafasan dengan
membaik (I.01014) meningkatkan
3. Kedalaman napas cukup 1. Monitor frekuensi, masukan oksigen.
membaik. irama, kedalaman
dan upaya nafas
2. Monitor adanya
sumbata jalan nafas
3. Monitor saturasi
oksigen.
Setelah dilakukan tindakan Manajemen - Untuk memantau
keperawatan selama 3x5 jam Hipotermia (I.14507) kondisi termoregulasi
diharapkan masalah hipotermi 1. Monitor suhu tubuh pasien
pasien dapat membaik dengan 2. Monitor tanda dan - Mengoptimalkan agar
kriteria hasil: gejala akibat suhu bayi meningkat
Termoregulasi Neonatus hipotermia dalam rentang normal
(L.14135) 3. Sediakan lingkungan - Mengetahui adanya
1. Suhu tubuh meningkat yang hangat peningkatan suhu dan
2. Suhu kulit meningkat 4. Lakukan perubahan warna
penghangatan pasif kulit atau tidak
(selimut, menutup - Mengatur suhu
kepala pakian hangat sesuai dengan
kepala) kebutuhan supaya
5. Lakukan bayi tidak terkejut.
penghangatan aktif
eksternal (meode
kanguru)
F. Implementasi

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

13/09/21 1. Memonitor pola nafas dan - RR: 56 x/menit,

10.00 frekuensi nafas - HR 147 x/m,
10.05 2. Menghangatkan terlebih - Suhu 35.6 ºC
dahulu stetoskop yang - 1:1 (inspirasi:ekspirasi)
hendak digunakan - 1 liter o2
3. Mendengarkan suara nafas - Memberikan sentuhan
tambahan taktil kinestetik pada bayi
4. Melihat kesimetrisan paru (membantu peningkatan
5. Memonitor suhu dan warna subu tubuh)
kulit - Pengunaan otot bantu
10.15 6. Merapihkan selimut pasien nafas.
10.17 7. Memastikan nesting selalu - Terdapat retraksi dinding
paten untuk dada tampak berat.
10.20 mempertahankan posisi - Merintih
bayi - Nesting paten
8. Memastikan box tertutup - Box pasien tertutup
dengan benar dengan baik dan terkunci
9. Memastikan roda selalu dengan baik
11.00 terkunci - Roda bed pasien selalu
11.15 10. Mengakaji kebutuhan terkunci.
cairan perhari - Tidak terdapat residu
11. Mengkaji eliminasi perjam dalam lambung
12. Mengkaji Down Score - Mengkaji kebituhan cairan
perhari (125 cc/hr)
- Eliminasi per jam (0,595-
1,19 cc/jam)
- 3 jam sekali ganti pampers
±2cc
 - Tetesan infus 5tpm
- Down Score 3
13/09/21 1. Menyeka bayi - RR: 59 x/menit,
08.10 2. Memberikan sonde 5 cc - HR 150 x/m
3. Memonitor pola nafas dan - Suhu 35.8 ºC
09.00 frekuensi nafas - 1:2 (inspirasi:ekspirasi)
4. Menghangatkan terlebih - 1 liter O2
dahulu stetoskop yang - Pengunaan otot bantu
hendak digunakan nafas.
5. Mendengarkan suara nafas - Terdapat retraksi dinding
tambahan dada ringan.
09.05 6. Melihat kesimetrisan paru - Box pasien tertutup
7. Memonitor suhu dan warna dengan baik dan terkunci
kulit. dengan baik
10.50 8. Memastikan nesting selalu - Kebutuhan cairan per hari
paten untuk (138 cc/hari)
mempertahankan posisi bayi - Cairan infus 6 tpm
9. Mengganti popok - Urin output/jam 0,595-
1,19cc
11.00 10. Memberikan terapi obat - 3 jam sekali ganti pampers
11. Mengkaji Down Score ±4cc
12.00 12. Memastikan box selalu - Roda bed pasien selalu
tertutup dengan benar terkunci.
13. Memastikan roda selalu - Tidak terdapat residu
terkunci dalam lambung
- Down Score 2
13/09/21 1. Memberikan sonde 12 cc - RR: 56 x/menit,
13.00 2. Memonitor pola nafas dan - HR 150 x/m,
frekuensi nafas - Suhu 35.8 ºC
3. Menghangatkan terlebih - Bayi sudah menggunakan
dahulu stetoskop yang nasal kanul 1 liter
hendak digunakan - Nesting paten.
 4. Mendengarkan suara nafas - Pengunaan otot bantu
tambahan nafas.
5. Melihat kesimetrisan paru - Terdapat retraksi dinding
13.20 6. Memonitor suhu dan warna dada ringan.
kulit - Tidak terdapat residu
7. Memastikan nesting paten dalam lambung
(mempertahankan posisi - Kebutuhan cairan per hari
14.05 bayi) (150 cc/hari)
8. Memberikan sonde 15cc - Cairan infus 6 tpm
16.00 9. Mengganti popok - Urin output/jam 0,595-
Memberikan terapi obat 1,19cc
10. Ampisillin 1mg - 3 jam sekali ganti pampers
11. Gentamicin 5 mg ±5cc
12. Mengkaji Down Score - Down Score 2
13. Memastikan box selalu - Box pasien tertutup
tertutup dengan benar dengan baik dan terkunci
16.50 14. Memastikan roda selalu dengan baik
terkunci - Roda bed pasien selalu
terkunci.

G. Evaluasi

Tgl/Jam Evaluasi Paraaf

13/09/21 S:-
13.00 O:
- RR: 52 x/menit
 - N: 144 x/menit
- Terdapat retraksi dinding dada
- terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
- Pasien menggunakan O2 nasal kanul 1 lpm
- Hasil pengkajian Score down 2
A:
- Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Pertahankan posisi fisiologis dengan nesting
3. Berikan oksigen 1 lpm menggunakan binasal kanul
4. Ampicillin 100mg/12 jam
5. Gentamicin 5mg/36 jam
13/09/21 S:-
13.00 O:
- Suhu: 36.0ºC
- Kulit teraba hangat
- Bayi ditempatkan di inkubator
A:
- Masalah keperawatan hipotermi teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu kulit
2. Memberikan sentuhan pada bayi dalam membantu
peningkatan suhu tuuh
3. Ampicillin 60mg/12 jam
4. Gentamicin 5mg/36 jam
 BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini, membahas intervensi keperawatan yang dilakukan pada Asuhan
Keperawatan pada bayi Ny.S dengan masalah keperawatan utamma pola nafas tidak
efektif dengan diagnosa medis BBLR (RDS) di Ruang Melati RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo. Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2011). Kejadian pola nafas tidak efektif
dapat dijumpai pada pasien dewasa maupun anak. Keefektifan jalan napas sangat
dipengaruhi oleh keadaan sistem kesehatan paru. Beberapa kelainan sistem
pernapasan seperti obstruksi jalan napas, atau keadaan yang dapat mengakibatkan
obstruksi jalan napas, infeksi jalan napas, serta gangguan gangguan lain yang dapat
menghambat pertukaran gas, empisema dan bronchitis kronis. Hal ini perlu
diantisipasi dan di tangani dengan baik agar tidak terjadi kegawatan napas.

Prevalensi BBLR menurut WHO (2018) diperkirakan 15% dari seluruh

kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-3,8% dan lebih sering terjadi di negara-
negara berkembang atau sosial ekonomi rendah. Hasil pengkajian pada kasus pada
bayi Ny.S sesuai dengan penelitian WHO (2018) yang menyatakan bahwa BBLR
dapat mengalami gagguan pernafasan, akibat dari defisiensi surfaktan paru kurang
adekut. Posisi pronasi sangat mempengaruhi perbaikan saturasi oksigen,
pengembangan paru, pengembangan dinding dada dan penurunan insiden apnea pada
bayi prematur.

Hasil pengkajian data pada bayi Ny.S didapatkan hasil pengkajian Berat badan
lahir 1700 gram, Panjang badan 38 cm, Lingkar kepala 30 cm lingkar dada 26 cm,
pada status usia kehamilan 36 minggu. keadaan umum saat lahir lemah denyut
jantung 140 kali/menit, pernafasan 63 kali/menit. Menurut NANDA 2015, adanya
Intervensi yang dilakukan untuk menangani masalah keperawatan ketidakefektifan
pola nafas pada kasus BBLR pada bayi Ny. S adalah menggunakan terapi oksigenasi
dengan memasang nasal kanul 1 lpm yang bertujuan untuk mencukupi kadar oksigen
dalam tubuh agar fungsi organ berjalan lancar.
 DAFTAR PUSTAKA

Utama, R. W. (2019). NALISIS PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN PENERAPAN

DEVELOPMENT CARE TERHADAP STATUS OKSIGENASI. Jurnal
Keperawatan, 1-110.

Idriansari, A. 2011. Pengaruh Development Care Terhadap Fungsi Fisiologis Dan Perilaku
Tidur Terjaga Bayi Berat Lahir Rendah Di Rsup Fatmawati Jakarta. Program
Magister Ilmu Keperawatan Depok.

PPNI (2017). Standar Diagnosis keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik.Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Heather Herdman, S. K (2016). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017

Edisi 10. Jakarta: EGC

Proverawati, Ismawati. 2010. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Yogyakarta: Nuha Medika

Pudjiadi Antonius, H. Hegar Badriul, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta: IDAI