ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

E DENGAN DIAGNOSA
MEDIS BBLR (RDS) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH
PRISTI YUDYASTANTI
(2021030058)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY. E DENGAN DIAGNOSA
MEDIS BBLR (RDS) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh
PRISTI YUDYASTANTI
(2021030058)

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal:

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Agustina Desy Putri, S.Kep.,Ns) (Wuri Utami, M.Kep)

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul..................................................................................................….i
Halaman Pengesahan........................................................................................…ii
Daftar Isi..............................................................................................................iii
BAB I Pendahuluan
A. Definisi.................................................................................................….1
B. Etiologi..................................................................................................…1
C. Batasan Karakteristik ...........................................................................….3
D. Fokus Pengkajian ..................................................................................…3
E. Patofisiologi ..........................................................................................…5
F. Pathway..................................................................................................…6
G. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul ............................................…7
H. Intervensi Keperawatan ........................................................................…7
I. Penatalaksanaan.....................................................................................…8
J. Komplikasi.............................................................................................…8
BAB II Tinjauan Kasus.....................................................................................…9
BAB III Pembahasan...........................................................................................26
Daftar Pustaka

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi/ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi yang adekuat (SDKI, 2017).
Pola nafas tidak efektif adalah suatu keadaan dimana inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI, 2016)
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan bayi baru lahir yang
saat dilahirkan memiliki berat badan senilai < 2500 gram tanpa menilai masa
gestasi. (Sholeh, 2014).
Respirasi Distres Syndrom (RDS) merupakan kumpulan gejala yang
terdiri dari dipsnea, frekuensi pernafasan lebih dari 60x/menit, adanya
sianosis, adanya rintihan pada saat ekspirasi serta retraksi dinding dada pada
saat inspirasi. RDS pada neonatusmerupakan penyakit yang berhubungan
dengan kerterlambatan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan
perkembangan maturitas paru (Mami&Raharjo, 2012)
Berdasarkan teori di atas dapat di tarik kesimpulkan bahwa BBLR
merupakan bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. RDS
merupakan gagal nafas pada neonatus yang disebabkan oleh keterlambatan
maturitas paru, dengan masalah keperawatan yang dapat muncul yaitu pola
nafas tidak efektif.
B. Etiologi
Penyebab pola nafas tidak efektif :
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya napas (mis.nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Penyebab BBLR :
1. Faktor ibu
a. Penyakit
Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan misalnya : perdarahan
antepartum, trauma fisik, dan psikologis, DM, toksemia, gravidium,
anemia, preeklamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih, menderita
penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung dll.
b. Usia ibu
Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia <20 tahun, dan
multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat. Kejadian terendah
ialah pada usia antara 26-35 tahun.
c. Keadaan social ekonomi
Keadaan ini berperan terhadap timbulnya prematuritas, kejadian
tertinggi terdapat pada golongan social social ekonomi rendah. Hal ini
disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan
antenatal yang kurang. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi
yang baru lahir dari perkawinan yang tidak sah, ternyata lebih tinggi
bila dibandingkan dengan bayi yang lahir perkawinan yang sah.
 d. Sebab lain
Ibu perokok, ibu peminum alcohol dan pecandu obat nerkotik.
2. Faktor janin
Hidramion, kehamilan ganda, infeksi janin kronik, gawat janin, kehamilan
kembar dan kelainan kromosom

3. Faktor lingkungan
Tempat tinggal di daratan tinggi radiasi dan zat-zat racun serta yang
bertempat tinggal di dataran tinggi
C. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dyspnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cneyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi roda berubah
D. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian
Identitas pasien
Identitas pasien berupa : nama, tanggal lahir, usia, pendidikan, alamat,
nama ayah, dan ibu, pekerjaan ayah dan ibu, agama, alamat, suku bangsa.
2. Keluhan Utama
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada
tenaga profesional
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan
utama misalnya
a. Munculnya keluhan
Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan (gradual/tiba-
tiba), prepitasi/predisposisi (perubahan emosional, kelelahan,
kehamilan, lingkungan, toksin/allergen, infeksi)
b. Karakteristik
Karakter (kualitas, kuantitas, konsentrasi), lokasi dan radiasi, timing
(terus menerus/intermiten, durasi setiap kalinya), hal-hal yang
meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan, gejala-gejala lain
yang berhubungan
c. Masalah sejak muncul keluhan
Perkembangannya membaik, memburuk atau tidak berubah
4. Riwayat Penyakit Masa Lampau
a. Prenatal
Keluhan saat hamil, tempat ANC, kebutuhan nutrisi saat hamil, usia
kehamilan (preterm, aterm, post term), kesehatan saat hamil dan obat
yang diminum
b. Natal
Tindakan persalinan (normal atau Caesar), tempat bersalin, obat-
obatan yang digunakan
 c. Post natal
Kondisi kesehatan, apgar skor, berat badan lahir, panjang badan lahir,
anomaly kongenital
d. Penyakit waktu kecil
e. Pernah dirawat di rumah sakit
Penyakit yang dideritas, respon emosional
f. Obat-obat yang digunakan (pernah/sedang digunakan)
Nama obat dan dosis, schedule, durasi, alasan penggunaan otot
g. Allergi
Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman,
produk, rumah tangga
h. imunisasi
5. Riwayat Keluarga
6. Riwayat Sosial
7. Keadaan Kesehatan Saat Ini
8. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
9. Pemeriksaan Fisik
10. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
E. Patofisiologi
Akibat berbagai dari berat badan lahir rendah yaitu faktor yaitu, faktor
ibu, faktor janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu seperti penyakit yang
diderita ibu, usia ibu saat hamil lebih dari 35 tahun atau kurang dari 16 tahun,
keadaan sosial ekonomi. Adapun dari berbagai Faktor janin seperti kelainan
kromosom, hidramnion, kehamilan ganda. Tempat tinggal, radiasi, dan zat- zat
beracun merupakan faktor dari lingkungan. Dari faktor-faktor tersebut akan
mengalami gangguan dan suplai makanan ke bayi jadi berkurang yang akan
menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim terganggu.
Maka terjadilah bayi lahir prematur atau dismatur dengan berat badan lahir yang
belum cukup dari 2500 gram. Jika hal tersebut terjadi, maka bayi diharuskan
untuk beradaptasi terhadap kehidupan ekstrauterin sebelum organ dalam tubuhnya
berkembang secara optimal. Penyebab dari BBLR juga oleh hamil dengan infeksi
dalam rahim, hidramnion, perdarahan, hamil ganda, cacat bawaan,. Hal tersebut
juga menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang tidak
mencapai 45 cm, besarnya kepala, kulit tipis, transparan , lingkar dada kurang
dari 30 cm, banyaknya rambut lanugo, lemak kurang, pernapasan tak teratur dapat
terjadinya penurunan pernafasan. BBLR pada bayi berkemungkinan akan
terjadi sindrom distres respirasi , sindrom aspirasi mekonium, asfiksia
neonatorum, penyakit membran hialin, dismatur preterm terutama bila masa
kehamilannya belum mencapai 35 minggu, hiperbilirubinemia, hipoglikemia,
hipokalsemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia,
kekuerangan darah merah, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental
fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC), bronchopulmonary dysplasia, dan
malformasi konginetal. (Bobak, Irene M. 2012).
 F. Pathway

Faktor ibu : Faktor janin : cacat Kebiasaan

malnutrisi, bawaan, kehamilan merokok, kerja,
kelainan uterus ganda, hidramnion, KPD terlalu lelah

BBLR

Pernafasan Termoregulasi Kelemahan Imunologik

sistem otot Reflek
hisap
Otot pernafasan Cadangan lemak lemah Sistem
lemah subcutan, lemak imunitas
coklat << Kelemahan
belum
matang
Daya kembang
paru menurun Menyusui
Kehilangan panas Resiko
Tidak
tubuh Jatuh Daya
Efektif
fagositosis
Apnea,
menurun
asfiksia,SGN
Hipotermi

Hipoksia, hipertensi, Daya tahan

hiperkapnea Termoregulasi tubuh
Tidak Efektif terhadap
infeksi
Pola Nafas menurun
Tidak Efektif

Resiko
Infeksi
G. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan,
keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/ kelelahan,
ketidakseimbangan metabolik.
2. Hipotermi berhubungan dengan kontrol suhu imatur dan penurunan lemak
tubuh subkutan
3. Menyusui tidak efektif: berhubungan dengan ketidak adekuatan reflek
menghisap bayi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.
5. Resiko jatuh b.d usia kurang dari 2 tahun
H. Intervensi Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan,
keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/ kelelahan,
ketidakseimbangan metabolik.
SLKI
Tujuan : Kebutuhan O2 bayi terpenuhi
Kriteria :
a. Pernapasan normal 40-60 kali per menit
b. Pernapasan teratur
c. Tidak cyanosis
d. Gas darah normal
e. PH = 7,35-7,45
f. PCO2 = 35 mmHg
g. Po2 = 50-90 mmHg
SIKI
a. Observasi gejala cardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam
b. Letakan bayi terlentang dengan alas yang datar, kepala lurus dan leher
sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakan bantal atau selimut diatas
bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm
c. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu
 d. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan
kadar gas darah arteri
I. Penatalaksanaan
a. Mempertahankan suhu tubuh bayi
b. Pengawasan nutrisi atau ASI
c. Pencegahan infeksi
d. Penimbangan ketat
e. Icterus
f. Pernapasan bayi premature mungkin menderita penyakit membrane hialin
g. Hipoglikemi
J. komplikasi
a. Sindrom aspirasi meconium, asfiksia neonatorum, sindrom distress
respirasi, penyakit membrane hialin
b. Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
c. Hiperbillirubinemia, paterm ductu arteriosus, perdarahan ventrikel otak
d. Hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemia, gangguan pembekuan
darah
e. Infeksi, retroletal fibroplasia, necrotizing enterococlitis (NEC)
f. Bronchopulmonary dysplasia, malformasi kongenital
 BAB II
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN NEONATUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. Ny E
Tanggal Lahir : 20-10-2021 Jam : 06.12
Jenis : Laki-laki
Umur : 21 hari
Berat Badan : 1965 gr
Ruang : Melati
Kelahiran : Tunggal
Tanggal MRS : 20-10-2021 Jam : 06.12 WIB
Tanggal Pengkajian : 10-11-2021 Jam: 10.00 WIB
Diagnosa medis : BBLR, RDS
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Ny. E Nama Ayah : Tn.A
Umur Ibu : 24 tahun Umur Ayah : 27 tahun
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah: SMA
Agama : Islam
Alamat : Karangjambe
Dikirim Oleh : VK
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :
1. Riwayat Kehamilan
Ibu G1 P0 A0
Umur Kehamilan 38 minggu + 2 hari
Penyakit/komplikasi kehamilan : Trombositopenia
Merokok : tidak
Jamu : tidak
Kebiasaan minum obat : tidak
 Alergi obat : tidak
2. Riwayat Persalinan
By Ny. E merupakan bayi dari G1 P0 A0, usia ibu 24 tahun, usia
kehamilan 38 minggu +2 hari , jenis persalinan spontan tanggal 20-10-
2021 pukul 06.12 WIB, ketuban pecah dini pada tanggal 19/10/2021 jam
10.00 WIB cairan ketuban jernih, bayi lahir pada dengan jenis kelamin
laki-laki, berat 1965 gram.
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : BBLR dengan (RDS)
b. Riwayat penyakit Sekarang :
BBLR laki-laki dengan ibu G1P0A0 usia 24 tahun, dengan usia
kehamilan 38 minggu +2 hari, ketuban pecah dini sejak tanggal
19/10/2021 pukul 10.00 dengan warna jernih. Bayi lahir pada tanggal
20/10/2021 jam 06.12 WIB dengan berat 1965 gram dan segera di
pindahkan ke ruang Melati dengan diagnosa medis BBLR, RDS. Pada
saat dilakukan pengkajian, 10 November 2021 jam 10.00, pasien
tampak lemah, terpasang nasal kanul 3liter/menit dan terpasang selang
OGT. Nadi : 136x/menit, RR : 43x/menit, Suhu :36,5 oC Reflek hisap
(-), BAK (+), BAB (+), berat badan pada saat dikaji 2070 gr. Saat ini
Bayi Ny. E mendapatkan terapi meropenem 3x40 mg, IVFD D10%
5ml/jam.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
Bayi Ny.E lahir secara spontan dengan usia kehamilan 38 minggu +2
hari, ketuban pecah dini dan berwarna jernih, berat badan lahir bayi
1965 gram
b. Imunisasi :
Vit. K dan Hb0 1 kali
3. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan:
: perempuan

: laki-laki

: By. Ny E

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 1965 gr
Berat badan sekarang : 2070 gr
b. Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Abdomen : 26 cm
Lingkar Lengan Atas : 6,2 cm
c. Panjang Badan : 41 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial : By Ny. E dirawat di RS sampai saat ini
b. Psikoseksual : By Ny. E berjenis kelamin laki-laki
c. Kognitif : Tidak terkaji
5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 136 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
Pernafasan : 43 x/menit
CRT : < 2 detik
b. Pemeriksaan Fisik
 Refleks ; (Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan)
Sucking (menghisap) : Ada ( ) Tidak (√)
Palmar Grasping (menggenggam) : Ada (√) Tidak ( )
Tonic Neck (leher) : Ada (√) Tidak ( )
Rooting (mencari) : Ada (√) Tidak ( )
Moro (kejut): Ada (√) Tidak ( )
Babinsky : Ada (√) Tidak ( )
Gallant (punggung) : Ada (√) Tidak ( )
Swallowing (menelan) : Ada ( ) Tidak (√)
Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada (√) Tidak ( )
Tonus / aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras (√) Lemah ( ) Melengking ( )
Kepala / leher
a. Fontanel anterior: Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis: Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang
tindih ( )
c. Gambaran wajah: Simetris (√ ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( )
Sklera : anikterik
THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( )
Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut 26 cm
c. Liver : teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( √ ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( )
Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( √ ): ronchi ( ) sekresi ( ): wheezing ( )
vesikuler ( √ )
c. Respirasi : spontan ( √ ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood: ( ) Nasal kanul: (√) O2 /
incubator CPAP : ( )
Konsentrasi O2 :1 liter / menit
Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( √ )
Frekuensi : 136 x/menit
b. Murmur ( ) Lokasi _____________
c. Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
d. Denyut nadi : cepat
Nadi Perifer Keras ( ) Lemah ( √ ) Tidak ada ( )
Brakial kanan : lemah
Brakial kiri : lemah
Femoral kanan: lemah
Femoral kiri : lemah
Ekstremitas
Gerakan bebas ( √ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremita atas Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan : ___________
Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan : Dikaki kiri elakang lutut terdapat daging tumbuh seperti kutil
sebesar kacang hijau
Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
Umbilikus
Normal (√ ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( √ )
Abnormal ( )
Sebutkan : ________________
Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )
Kulit
Warna Pink ( √ ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan (rash) ( )
Tanda lahir : ( ); sebutkan ______________
Turgor kulit : elastis ( √ ) tidak elastis ( ) edema ( )
Lanugo ( )
Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,5oC
Neonatal Early Warning Scoring (Down Score)
Tanggal : 10 November 2021 Skor
Jam : 10.00
Frekuensi Nafas 0
<60x/menit “0”
60-80x/menit “1”
>80 x/menit “2”
Retraksi 1
Tidak ada retraksi “0”
Retraksi ringan “1”
Retraksi berat “2”
Sianosis 0
Tidak ada sianosis “0”
Sianosis hilang dengan O2 “1”
Sianosis menetap walaupun diberi O2
“2”
Suara Nafas 0
Suara nafas di kedua paru baik “0”
Suara nafas di kedua paru menurun “1”
Tidak ada nafas di kedua paru “2”
Merintih 0
Tidak merintih “0”
Dapat didengar dengan stetoskop “1”
Dapat didengar tanpa alat bantu “2”
Total Skor 1
(Hijau)

APGAR Skor
APGAR skor, menit ke 1 5 10
Pernafasan 2 2 2
Frekuensi jantung 2 2 2
Reflek bersin 1 1 2
Tonus Otot 1 2 2
Warna kulit 1 1 2
Jumlah Skor 7 8 10
 Pengkajian Resiko Jatuh
Asesmen Awal Risiko Jatuh (Skala Humpty Dumpty)
11/10/21
No Parameter Kriteria
Skor
< 3 tahun 4
3 tahun sampai <7 tahun 3
1 Usia
7 tahun sampai dengan <13 tahun 2
13 tahun atau lebih 1
Laki-laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis penyakit syaraf 4
Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa
respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
3 Diagnosa pingsan/pusing).
Gangguan perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
4 Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
infant/toddler

Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau tempat

5 3
Lingkungan tidur bayi/box
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan/
6 Dalam 48 jam 2
obat penenang/
efek anestesi Lebih dari 48 jam/tidak ada 1
7 Pemakaian Obat Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, 3
Hypnotic, Barbituraes, Phenothlazines, Anti
depressants, Laxatives / Diuretics, Narcotic
 Memakai salah satu dari jenis obat tersebut
2
diatas
Obat-obat lain/ tidak ada 1
Total Skor 19
Keterangan: Nilai 7-11 : Risiko rendah, Nilai >12 : Risiko tinggi
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
Tgl 31-10-2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,5 g/dL 15.2-23.6
Leukosit 9110 /uL 9400-34000
Hematokrit 37 % 44-72
Eritrosit 4.30 /uL 4.30-6.30
Trombosit 44000 /uL 217000-497000
MCV 85,3 fL 98-122
MCH 31,4 pg/cell 33-41
MCHC 36,8 % 31-35
RDW 16,7 % 11.5-14.5
MPV 10.2 fL 9.4-12.4
Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0-1
Eosinofil 4,3 % 1-5
Batang 1.0 % 0-8
Segmen 35.1 % 17-60
Limfosit 42.0 % 20-70
Monosit 17.3 % 1-11
Neutrofil 36.1 % 17.0-60.0
Total limfosit count 3830
Neutrofil limfosit 0.86
count
KIMIA KLINIK 130 mg/dL <140
Glukosa Sewaktu

F. PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis Kegunaan
IVFD D10% 5 cc Untuk memenuhi kebutuhan gula dan
cairan tubuh
Inj Meropenem 3x40 mg Untuk menangani penyakit infeksi bakteri
G. ANALISA DATA
Data Klien Pathway Masalah
Etiologi
Keperawatan
DS : - Berat Bayi Pola Napas BBLR
DO : Lahir Tidak
- Berat lahir bayi Ny. E: Rendah Efektif
1965 gram (BBLR) (D.0005)
- RR: 43x/menit
- N : 136x/menit Inadekuat
- Suhu : 36,5oC surfaktan
- menangis kuat
- Penggunaan otot bantu Alveolus
kolaps
pernapasan
- Frekuensi napas “0”
Ventilasi
- Retraksi dinding dada
berkurang
ringan “1”
- Sianosis hilang Peningkata
dengan pemberian O2 n usaha
“0” napas
- Suara nafas kanan kiri
sama Takipneu
- Merintih “0”
Pola nafas
tidak
efektif
DS : - Bayi Menyusui Ketidak
DO : (BBLR) Tidak adekuatan
- Bayi Ny. E lahir Efektif reflek
dengan BB 1965 gr di Kelemahan (D.0029) menghisap
usia kehamilan 38 otot bayi
minggu + 2 hari
- BB sekarang 2070 gr Reflek
- Hb : 10,5 g/dL menelan
- Bayi Ny. E tampak dan reflek
hisap
lemah
belum
- Konjungtiva an
sempurna
anemis
- Reflek hisap (-) Menyusui
- Reflek menelan (-) Tidak
- Terpasang selang Efektif
 OGT
- Pemberian nutrisi
30cc/2 jam
DS : Berat Resiko Usia < 2
DO : Badan Bayi Jatuh tahun
- Pasien tampak lemah Lahir (D.0143)
- BB lahir bayi Ny. E Rendah
1965 gram (BBLR)
- Skor hasil pengkajian
humty dumty 19 kelemahan
(resiko tinggi) sistem otot
- Usia bayi 21 hari
- Bayi di dalam kelemahan
inkubator
Resiko
jatuh

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d BBLR
2. Menyusui tidak efektif .d ketidak adekuatan refleks menghisap
3. Resiko jatuh b.d Usia kurang dari 2 tahun

I. INTERVENSI
No SLKI SIKI RASIONAL
DX
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan - Untuk
keperawatan selama 3 x 24 napas (I.01011) mengetahui
jam diharapkan masalah Observasi kecepatan dan
keperawatan pola napas - Monitor pola kedalaman
tidak efektif dapat teratasi napas (frekuensi, napas
dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha - Untuk mencegah
Pola napas (L.01004) napas) adanya
- Tekanan ekspirasi - Monitor bunyi komplikasi
meningkat (5) napas tambahan lanjutan
- Tekanan inspirasi (mis. gurgling, - Memaksimalkan
meningkat (5) mengi, wheezing, pernapasan
- Penggunaan otot bantu ronkhi kering dengan
napas menurun (5) Terapeutik meningkatkan
- Kedalaman napas - Berikan oksigen masukan
membaik (5) jika perlu oksigen
- Ekskursi dada
 membaik (5)

2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi - Untuk

keperawatan selama 3 x 24 (I.03119) mengetahui
jam diharapkan masalah Observasi status nutrisi
keperawatan defisit nutrisi - Identifikasi pasien
bayi dapat teratasi dengan status nutrisi - Untuk
kriteria hasil : - Monitor berat mengetahui
Status nutrisi bayi badan perkembangan
(L.03031) Terapeutik
berat badan
- Kesulitan makan - Lakukan oral
pasien
menurun (5) hygine sebelum
- Untuk
- Berat badan membaik makan, jika
(5) perlu membersikan
- Prematuritas menurun Kolaborasi mulut agar
(5) - Kolaborasi bersih dan
- Lapisan lemak dengan ahli gizi mudah untuk
membaik (5) untuk masuk makanan
menentukan - Untuk
jumlah kalori dan mengetahui
jenis nutrient kebutuhan gizi
yang dibutuhkan pasien
jika perlu
3. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh - Untuk
keperawatan selama 3 x 24 (I.14540) mengetahui
jam diharapkan masalah Observasi penyebab resiko
keperawatan resiko jatuh - Identifikasi faktor jatuh
dapat teratasi dengan resiko jatuh - Untuk
kriteria hasil : - Identifikasi faktor mengetahui
Tingkat jatuh (L.03029) lingkungan yang faktor yang
- Jatuh dari tempat tidur meningkatkan menyebabkan
menurun (5) resiko jatuh jatuh
- Jatuh saat dipindahkan - Hitung resiko - Untuk
menurun (5) jatuh memudahkan
menggunakan perawat
skala memantau
Terapeutik kondisi pasien
- Tempatkan pasien
beresiko tinggi
jatuh dekat
dengan pantauan
perawat dan nurse
station
J. IMPLEMENTASI
TGL/JAM NoDX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Rabu, 10 1,2,3
November
2021
08.00 WIB - Memonitor TTV dan Berat badan S:-
O : Nadi : 136x/menit, RR : 43x/menit,
Suhu : 36,5oC, BB : 2070gr

09.00 WIB - Memonitor pola nafas S :-

O: Terdapat retraksi dinding dada ringan,
terpasang nasal kanul 1 L

10.00 WIB - Mengkaji kebutuhan cairan/hari S :-

O : KC/hari = 414 cc/hari

11.00 WIB - Memberikan nutrisi melalui OGT S:-

30cc /2 jam O : Diberikan 30 cc/2 jam
BAB (+), BAK (+)

11.30 WIB - Melakukan pengkajian down score S:-

O : Total down score 1

12.00 WIB - Melakukan pengukuran resiko jatuh S : -

(humty dumty) O : Jumlah skor 19 (resiko tinggi)
13.00 WIB S:-
- Memberikan nutrisi melalui O: Diberikan 30 cc/2 jam, reflek hisap
dot/2jam lemah, BAB (-), BAK (+)

Kamis, 2 1,2,3 - Memonitor TTV dan berat badan S:-

November O : Nadi : 140x/menit, RR : 48x/menit,
2021 Suhu : 36,7oC, BB: 2080gr
07.00 WIB

07.15 WIB - Mengkaji kebutuhan cairan/hari S:-

O: KC/hari = 414 cc/hari

- Memonitor pola nafas S:-

07.30 WIB O: Terdapat retraksi dinding dada ringan,
terpasang nasal kanul 1 L

08.00 WIB - Melakukan personal hygien pada S : -

bayi O : Bayi tampak menangis ketika di
mandikan, bayi tampak bersih dan
nyaman

S:-
10.00 WIB - Memberikan nutrisi melalui dot/2 O : Bayi diberi susu formula sebanyak 30
jam cc, reflek hisap bayi lemah,BAB(+),
 BAK (+)
11.00 WIB - Memberikan nutrisi melalui S : -
dot/2jam O : Bayi diberi susu formula sebanyak 30
cc, reflek hisap bayi lemah BAB (-),
BAK (+)

S: -
- Melakukan terapi oral motor
13.00 WIB O: Bayi diberi tindakan oral motor
selama 15 menit
selama 15 menit pada daerah pipi dan
mulut

- Memonitor pola nafas

S:-
O: Tidak terdapat retraksi dinding dada
ringan, terpasang nasal kanul 1 L
K. EVALUASI
HARI/
NO
TANGGAL/ EVALUASI TTD
DX
JAM
1. Rabu, 10 S:-
November 2021, O: Nadi : 136x/menit, RR : 43x/menit,
Jam 10.00 WIB Suhu : 36,5ºC, frekuensi napas “0”,
retraksi dinding dada ringan “1”,
sianosis hilang dengan pemberian O2
“0”, suara nafas kanan kiri sama,
merintih “0”, total pengkajian down
score 1, nasal 1L
A: Masalah keperawatan pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Pertahankan kepatenan jalan napas

2 Rabu, 10 S:-
. November 2021, O: bayi diberikan nutrisi enteral sufor
Jam 13.00 WIB 30cc, masih terpasang selang OGT,
BB : 2070gr
A: Masalah keperawatan menyusui tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan nutrisi melalui OGT tiap
2 jam
- Monitor berat badan bayi perhari
3 Rabu, 10 S:-
. November 2021, O: Bayi masih di dalam inkubator,
Jam 13.30 WIB keadaan lemah
A: Masalah keperawatan resiko jatuh
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor posisi bayi secara berkala
1 Kamis,11 S:-
. November 2021, O: Nadi : 140x/menit, RR : 48x/menit,
Jam 11.00 WIB Suhu : 36,7oC, , frekuensi napas “0”,
retraksi dinding dada ringan “0”,
sianosis hilang dengan pemberian O2
“0”, suara nafas kanan kiri sama,
 merintih “0”, total pengkajian down
score 0, nasal kanul 1L
A: Masalah keperawatan pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Pertahankan kepatenan jalan napas
2 Kamis,11 S:-
. November 2021, O: bayi diberikan nutrisi sufor, melalui
Jam 11.15 WIB dot, reflek hisap bayi lemah, BB:
2080gr
A: Masalah keperawatan menyusui tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan nutrisi melalui OGT tiap
2 jam
- Monitor berat badan bayi perhari
3 Kamis,11 S:-
. November 2021, O: Bayi masih di dalam inkubator,
Jam 16.00 WIB keadaan lemah
A: Masalah keperawatan resiko jatuh
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor posisi bayi secara berkala
 BAB III
PEMBAHASAN

Intervensi keperawatan yang dilakukan pada Asuhan Keperawatan pada

Bayi Ny. E dengan masalah keperawatan utama pola nafas tidak efektif dengan
diagnosa BBLR (RDS) di Ruang Melati RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo. Pola
nafas tidak efektif adalah inspirasi/ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang
adekuat (SDKI, 2017). Pola nafas tidak efektif adalah suatu keadaan dimana
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI,
2016). Pola nafas tidak efektif sudah ditangani dengan dilakukan pemasangan
nasal kanul 1L. Bayi BBLR juga memiliki reflek hisap yang belum sempurna
Untuk intervensi yang dilakukan untuk menangani Pada masalah keperawatan
defisit nutrisi pada kasus BBLR (RDS) adalah menggunakan intervensi
Dalam intervensi yang dilakukan secara mandiri adalah oral motor
meningkatkan reflek hisap bayi berat badan lahir rendah. Oral motor atau
stimulasi oral didefinisikan sebagai stimulasi sensoris pada bibir, rahang, lidah,
palatum lunak, faring, laring, dan otot yang respirasi yang berpengaruh didalam
mekanisme orofaringeal. Stimulasi sensoris pada struktur oral ini dapat
meningkatkan kemampuan struktur oral dalam proses menghisap (sucking) dan
menelan (swallow) (Lyu, tian-chan, zhang et all, 2014). Program oral motor
perioral (struktur luar mulut) dan intraoral (struktur dalam mulut) menjadi salah
satu intervensi yang digunakan untuk meningkatkan kemampuan menghisap pada
bayi prematur dan BBLR
Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Lilis Maghfuroh, dkk (2021)
dengan judul “Oral Motor Meningkatkan Reflek Hisap Bayi Bblr Di Ruang Nicu
RS Muhammadiyah Lamongan” menyebutkan bahwa hasil penelitian
menunjukkan Seluruh pasien bayi BBLR di ruang Nicu Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan sebelum dilakukan oral motor exercise hisap bayi
lemah., Hampir seluruh pasien bayi BBLR di ruang Nicu Rumah Sakit
Muhmmadiyah Lamongan setelah dilakukan oral motor reflek hisap bayi kuat,
dan Ada pengaruh terapi oral motor terhadap reflek hisap bayi BBLR di ruang
Nicu Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Dengan mengaktifkan reflek yang memfasilitasi proses menghisap
program stimulasi oral ini terdiri dari stimulasi pada struktur pada struktur
perioral seperti pipi, rahang dan bibir dan stroking pada stuktur intraoral seperti
geraham, pipi bagian dalam, lidah dan palatum selama 15 menit setiap hari selama
7 hari (Apriluana, g., & fikawati, s, 2018). Dengan reflek hisap yang kuat maka
bayi bisa menghisap ASI sesuai dengan kebutuhannya sehingga nutrisi bayi bisa
terpenuhi dan diharapkan bayi bisa tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya, Menurut (Maghfuroh, l, 2021).
Tindakan keperawatan oral motor yang telah dilakukan kepada bayi Ny. E
sebanyak 1x didapatkan hasil diman reflek hisap masih lemah, sehingga tindakan
oral motor 1x belum efektif untuk menignkatkan reflek hisap pada bayi Ny. E.
 DAFTAR PUSTAKA

Apriluana, g., & fikawati, s. (2018). Analisis faktor-faktor risiko terhadap

kejadian stunting pada balita (0-59 bulan) di negara berkembang dan asia
tenggara. Media penelitian dan pengembangan kesehatan, : 28(4), 247–256.
Https://doi.org/10.22435/mpk.v28i4.472
Greene, z., o’donnell, colm, p.f., & walshe, m.. (2013). Oral stimulation
techniques in preterm infants. Journal of neonatal nursing.19:168-174.
Lyu, tian-chan, zhang, yu-xia, xiao-jing, yun, c., Wang, y.-j. (2014). The effect of
an early oral stimulation program on oral feeding of preterm infants.
International journal of nursing sciences,: 42-47.
Maghfuroh, dkk. (2021). Oral Motor Meningkatkan Reflek Hisap Bayi Bblr Di
Ruang Nicu Rs Muhammadiyah Lamongan. Jurnal Kesehatan Kusuma
Husada. 62-67.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.