LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA
PASIEN CA MAMMAE DI RUANG WIJAYA KUSUSMA 3
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Stase

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

DISUSUN OLEH:

SAPRIYATMAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2023
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA
PASIEN CA MAMMAE DI RUANG WIJAYA KUSUSMA 3 RSUD Prof. Dr. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

Yang Disusun Oleh:

Sapriyatman

Yang telah disahkan pada:

Hari :.........................................

Tanggal :.........................................

Pembimbing

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Graytika Winahyu, S.Kep.,Ns) (Cahyu Septiwi, M. Kep, Sp. Kep.MB, Ph.D)

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi/ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang
adekuat (SDKI, 2017).
Pola nafas tidak efektif adalah suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI, 2016).
Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae
dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan
limfe dan pembuluh darah (Nurarif & Kusuma, 2015).
B. Etiologi
Penyebab pola nafas tidak efektif :
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya napas (mis.nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala, gangguan
kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
C. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dyspnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cneyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi roda berubah
D. Patofisiologi
Sel abnormal membentuk klon dan mulai berproliferasi secaraabnormal, mengabaikan
sinyal yang mengatur pertumbuhan dalamlingkungan sel tersebut. Kemudian dicapai suatu
tahap dimana selmendapatkan ciri-ciri invasif, dan terjadi perubahan pada
jaringansekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperolehakses ke
limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darahtersebut sel-sel dapat terbawa
ke area lain dalam tubuh untuk membentukmetastase (penyebaran kanker) pada bagian
tubuh yang lain. Neoplasmaadalah suatu proses pertumbuhan sel yang tidak terkontrol yang
tidakmengikuti tuntutan fisiologik, yang dapat disebut benigna atau maligna.

Pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dapat disebabkan oleh berbagaifaktor, faktor-
faktor yang dapat menyebabkan kanker biasanya disebutdengan karsinogenesis.
 Transformasi maligna diduga mempunyaisedikitnya tiga tahapan proses seluler, diantaranya
yaitu inisiasi dimanainisiator atau karsinogen melepaskan mekanisme enzimatik normal
danmenyebabkan perubahan dalam struktur genetic asam deoksiribonukleat seluler (DNA),
promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap agens yang mempromosikan dan
menyebabkan eskpresi informal abnormal atau genetik mutan bahkan setelah periode laten
yang lama, progresi dimana sel-sel yang telah mengalami perubahan bentuk selama insiasi
dan promosi mulai menginvasi jaringan yang berdekatan dan bermetastase menunjukkan
perilaku maligna (Nurarif & Kusuma, 2015)

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :

a. Laboratorium meliputi

1) Morfologi sel darah

2) Laju endap darah

3) Tes faal hati

4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

5) Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairanyang keluar spontan
dari putting payudar, cairan kista atau cairanyang keluar dari ekskoriasi.

b. Mammagrafi

Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untukmendeteksi secara dini.

Memperlihatkan struktur internal mammaeuntuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau
tumor yang terjadi padatahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang
bermanfaatkarean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.

c. Ultrasonografi

Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae
ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang
tampak kista sebesar sampai 2 cm.
 d. Thermography

Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi
pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan
penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.

e. Xerodiography

Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh

darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

f. Biopsi

Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara
pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna
klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.

g. CT. Scan

Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain

h. Pemeriksaan hematologic

Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada speredaran darah dengan
sendimental dan sentrifugis darah.

F. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan pengumpulan, pengaturan, validasi, dan dokumentasu data
yang sistematis dan berkesinambungan (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011)
Menurut (Somantri, 2012)
fokus pengkajian yang harus di kaji pada pasien Ca mammae adalah :
a. Biodata
Data biografi : nama, alamat, umur, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, nama
penanggung jawab dan catatan kedatangan
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Keluhan uama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan terjadi,
bagaimana sifat keluhan yang dirasakan, apa yang sedang dilakukan saat
keluhan timbul, adakah usaha mengatasi keluhan sebelum meminta
pertolongan, berhasil atau tidak , data tersebut akan muncul pada bagian ini.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada bagian ini biasanya perawat menanyakan pengobatan yang pernah
dilakukan, alergi obat dan reaksi apa yang timbul.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji riwayat keluarga apakah ada yang menderita riwayat penyakit
yang sama
2. Pemeriksaan Fisik (Muttaqin, 2011).
a. Inspeksi : Pada saat Inspeksi, biasanya dapat terlihat klien bernapas dengan
bibir yang di rapatkan, dan pernapasan yang abnormal dan tidak efektif.
b. Palpasi : Pada palpasi ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya
menurun
c. Perkusi : Pada perkusi, di dapatkan suara hipersonor sedangkan diafragma
mendatar
d. Auskultasi : Adanya bunyi nafas ronkhi sesuai dengan tingkat keparahan
yang dialami oleh penderita ca mammae.
G. Pathway Ca Mammae

H. Masalah Keperawatan Lainnya Yang Muncul dan Pengertiannya

1. Pola Nafas Tidak Efektif
Merupakan ispirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan vantilasi adekuat
2. Intoleransi Aktivitas
Merupakan ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
3. Gangguan Citra Tubuh
Merupakan perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu
I. Intervensi Keperawatan
NO SLKI SIKI RASIONAL
DX

1 Setelah dilakukan tindakan #Manajemen Jalan Nafas

keperawatan selama 2 x 24 Observasi
jam, diharapkan pasien 1. Monitor pola nafas 1. Abnormalitas
dengan masalah keperawatan (frekuensi,kedalaman,usah respirasi dapat
Pola Napas Tidak Efektif a nafas) dicegah dengan
dapat teratasi dengan kriteria monitoring secara
Terapeutik
hasil : #Pola Nafas berkala
1. Dispnea Cukup Menurun 2. Posisikan semi-Fowler atau 2. Agar posisi pasien

2. Frekuensi nafas cukup fowler tetap nyaman

membaik 3. Berikan minuman hangat 3. Agar mengurangi
3. Kedalaman nafas cukup 4. Berikan oksigen jika perlu rasa kurang
membaik nyaman
4. Agar mengurangi
rasa sesak pasien

2 Setelah dilakukan tindakan #Manajemen Energi

keperawatan selama 2 x 24 Observasi 1. Untuk
jam, diharapkan pasien 1. Monitor kelelahan fisik dan mengetahui
dengan masalah keperawatan emosional kelelahan yang
Intolerasi Aktivitas dapat 2. Monitor pola dan jam tidur terjadi pada
teratasi dengan kriteria pasien
Terapeutik
hasil : #Toleransi Aktivitas 2. Untuk
1. Frekuensi nadi meningkat 3. Sediakan lingkungan yang mengetahui pola
2. Saturasi oksigen nyaman dan rendah tidur pasien
meningkat stimulus 3. Digunakan untuk
3. Dipsnea saat aktivitas Kolaborasi meningkatkan
menurun pola tidur pasien
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Perasaan lemah menurun 4. Agar pasien
tentang cara meningkatkan
 asupan makanan mendapatkan
makanan yang
sesuai untuk
dikonsumsi

3 Setelah dilakukan tindakan #Promosi Citra Tubh 1. Untuk

keperawatan selama 2 x 24 Observasi mengetahui
jam, diharapkan pasien 1. Monitor apakah pasien bagian tubuh
dengan masalah keperawatan bisa melihat bagian yang bisa
Gangguan Citra Tubuh dapat tubuh yang berubah dilihat oleh
teratasi dengan kriteria pasien
Edukasi
hasil : #Citra Tubuh 2. Untuk
1. Verbalisasi kehilangan 2. Anjurkan menggunakan mengurangi
bagian tubuh meningkat alat bantu (misalnya : rasa kurang
2. Verbalisasi pakaian) percaya diri
menyembunyikan bagian pada pasien
tubuh berlebihan
menurun
 BAB III
PEMBAHASAN

Kanker adalah penyakit akibat pertumbuhan tidak normal dari sel-sel jaringan
tubuh yang berubah menjadi sel kanker. Dalam perkembangannya, sel-sel kanker ini
dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya sehingga dapat menyebabkan kematian. Kanker
payudara adalah penyakit di mana ada pertumbuhan berlebihan atau tidak terkendali
pertumbuhan sel (jaringan) payudara (Rosida, 2020).
Hasil pengkajian pada Ny. W didapatkan bahwa pasien mengalami kanker
payudara sekitar 3 tahun lalu. Kemudian dari kanker yang dialami maka pasien
melakukan Tindakan operasi pada bagian payudara sebelah kanannya. Lalu sekitar 3-4
bulan belakangan ini, pasien merasa sesak nafas yang kemungkinan dikarenakan oleh sel
kanker yang sudah menyebar dan membengkak ke jaringan luar. Sejak pasien dirawat,
pasien menjadi lebih sering diatas tempat tidur karena harus menggunakan oksigen untuk
memenuhi kebutuhan oksigennya. Dikarenakan keadaan pasien yang hanya terbaring
diatas tempat tidur, maka untuk perawatan dirinya selalu dibantu oleh keluarga. Dari hasil
pengkajian diatas maka dirumuskan masalah keperawatan yang muncul adalah pola nafas
tidak efektif, intoleransi aktivitas dan defisit perawatan diri.
Diagnosa utama pada asuhan keperawatan ini adalah pola nafas tidak efektif, hal
ini sesuai dengan penelitian Khasanah (2013) bahwa pada pasien dengan carcinoma
mammae dengan metastasis paru didapatkan keluhan sesak nafas, sesak tersebut bukan
dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca, tidak ada pula riwayat asma pada keluarga pasien,
dari pemeriksaan fisik paru didapatkan fremitus tektil menurun di kedua paru, bunyi
vesikuler dikedua lapang paru namun melemah, ronkhi basah dikedua lapang paru,
hal tersebut karena carcinoma mammae telah bermetastasis ke paru-paru. carcinoma
mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya, dan juga
melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada carcinoma mammae metastasis yang sering
terjadi adalah ke paru, pleura, dan tulang. Ketidakefektifan pola nafas merupakan
masalah umum yang terjadi pada pasien carcinoma mammae dengan stadium lanjut yang
sudah bermetastasis ke paru. Sehingga bisa disimpulkan bahwa keluhan sesak nafas akan
di dapatkan pada pasien carcinoma mammae metastasis ke paru. Dimana dalam data
asuhan keperawatan ini dituliskan hasil yang serupa sehingga gejala yang muncul sesuai
dengan teori diatas.
Intervensi yang dilakukan pada asuhan keperawatan ini yaitu memberikan
oksigen, karena pasien carcinoma mammae dengan metastase ke paru-paru, efusi pleura,
dan atelektasis harus mempertimbangkan faktor resiko morbiditas dan mortalitas karena
komplikasi paru. Penurunan komplains paru berkaitan dengan keterlibatan jaringan
tumor. Beberapa metastasis hematogen menyebabkan hipoksemia karena mekanisme
seperti shunt; metastase lymphangitic difus menurunkan oksigenasi karena
efeknya pada area pertukaran gas di paru-paru, yang mengharuskan pasien membutuhan
oksigen untuk membantu pernafasan (Sudrajat, 2018).
Salah satu tindakan yang sudah diiterapkan kepada pasien adalah memberikan
oksigen menggunakan nasal kanul 5 liter/menit agar sesak nafas yang dialami oleh pasien
dapat menurun dan pernafasan pada pasien dapat membaik (Sudrajat, 2018).
 DAFTAR PUSTAKA

A. Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda NIC-NOC. (3, Ed.). Jogjakarta: Mediaction publishing

Khasanah. (2013). Karsinoma Mammae Stadium Iv Dengan Tanda-Tanda Dyspnoe Dan

Paraplegi Ekstremitas Inferior. Medula 1.02: 43-51.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Edisi 1
Cetakan III . Jakarta. Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Edisi 1.
Jakarta. Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1
cetakan II. Persatuan Perawatan Indonesia