LAPORAN PENDAHULUAN

INTRA NATAL CARE (ANC)

OLEH
Dinda Rizki Amelia, S.Kep
2214901022

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Rischa Hamdanesti, M.Kep) ( )

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS (PPKM)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH
PADANG
TA. 2022/2023
 INTRA NATAL CARE (ANC)

A. Definisi Antenatal
Antenatal Care merupakan suatu pelayanan yang diberikan oleh perawat kepada
wanita selam hamil, misalnya dengan pemantauan kesehatan secara fisik, psikologis,
termasuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta mempersiapkan proses persalinan
dan kelahiran supaya ibu siap menghadapi peran baru sebgai orang tua (Wagiyo & Putrono,
2016). Menurut Wignjosastro (2012) antenatal care(ANC) merupakan pengawasan wanita
hamil secara teratur dan tertentu dengan tujuan menyiapkan fisik dan mental serta
menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan menurut
Depkes RI (2012) mengatakan pelayanan antenatal merupakan pelayanan kesehatan oleh
tenaga kesehatan terlatih untuk ibu selama masa kehamilannya, dilaksanakan sesuai dengan
standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam Standar pelayanan kebidanan.
Berdasarakan pengertian diatasa dapat disimpulkan bahwa antenatal care adalah
perawatan kehamilan yang merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu
selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal care yang sudah
ditetapkan.

B. Tanda dan Gejala Antenatal

Menurut Marjati dkk, (2015) tanda dan gejala antenatal dibagi dalam :
1. Tanda dan Gejala Presumtif Kehamilan
a. Amenore (terlambat datang bulan)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan Folikel de Graff
dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil
tidak dapat haid lagi selama kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid
terakhir untuk menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan.
b. Mual muntah
Umumnya terjadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi hari.
Progesteron dan esterogen mempengaruhi pengeluaran asam lambung yang
berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah.
c. Ngidam
Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada bulan-bulan
pertama kehamilan tetapi menghilang sering tuanya kehamilan.
d. Sinkop atau pingsan
Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf
dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan menghilang setelah umur kehamilan
lebih dari 16 minggu.
e. Payudara tegang
 Pengaruh esterogen, progesteron dan somatomamotropin menimbulkan deposit
lemak, air dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit terutama pada
kehamilan pertama.
f. Anoreksia nervousa
Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi setelah itu
nafsu makan muncul lagi.
g. Sering kencing
Hal ini sering terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan
tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada trieulan kedua umumnya keluhan
ini hilang karena uterus yang membesar keluar rogga panggul.
h. Konstipasi/obstipasi
Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh hormon
esterogen.
i. Epulis
Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.
j. Pigmentasi
Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas.
1) Pipi : Cloasma Gravidarum
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan
pigmentasi yang berlebihan pada kulit.
2) Perut : strie livide dan strie albican, linea alba makin menghitam, payudara
hiperpigmentasi areola mamae.
3) Varises atau penampakan pembuluh vena
Karena pengaruh esterogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh
darah vena. Terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan
pembuluh darah itu terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis serta
payudara.
2. Tanda Kemungkinan (Probability Sign)
a. Pembesaran perut
Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan.
b. Tanda hegar
Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya istimus uterus.
c. Tanda goodel
Pelunakan serviks.
d. Tanda chadwiks
Perubahan warna menjadi keungunan pada vulva dan mukosa vagina termasuk
juga porsio dan serviks.
e. Tanda piskacek
 Pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada
daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu.
f. Kontraksi baxton hicks
Peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomycin di dalam otot
uterus kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada
kehamilan 8 minggu.
g. Teraba ballotement
Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan
ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa.
h. Pemeriksa tes biologis kehamilan (planotest) positif
Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Hc6 yang diproduksi oleh
sinsitotrofoblas sel selama kehamilan. Ormon ini disekresi di peredaran darah Ibu
(pada plasma darah) dan diekskresi pada urine Ibu.
3. Tanda Pasti (Positive Sign)
a. Gerakan janin dalam rahim
Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan ini
baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu.
b. Denyut jantung janin
Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunkan alat fetal
(elektrocardiograf) misalnya doppler.
c. Bagian-bagian janin
Bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki)
dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester akhir).
d. Kerangka janin
Kerangka janin dapat dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG
C. Perubahan dan Adaptasi Fisiologis Pada Masa Kehamilan
1. Uterus
Uterus bertambah besar semula 30 gram menjadi 1000 gram, pembesaran ini
dikarenakan hipertropi oleh otot-otot rahim.
2. Vagina
a. Elastisitas vagina bertambah
b. Getah dalam vagina biasanya bertambah, reaksi asam Ph 3,5-6.
c. Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga warna selaput lendirnya
berwarna kebiru-biruan (tanda chadwick).
3. Ovarium
Ovulasi terhenti, masih dapat corpus luteum gravidatatis sampai terbentuknya uri yang
mengambil alih pengeluaran esterogen dan progesteron.
4. Kulit terdapat hiperpigmentasi antara lain pada areola normal, papila normal dan linea
 alba.
5. Dinding perut
Pembesaran dinding rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan perobekan
selaput elastis di bawah kulit sehingga timbul strie gravidarum.
6. Payudara
Biasanya membesar dalam kehamilan, disebabkan hipertropi dari aveoli putting susu
biasanya membesar dan berwarna lebih tua. Aerola mamae melebar dan lebih tua
warnanya.
7. Sistem respirasi
Wanita hamil terkadang mengeluh sering sesak nafas yang sering ditemukan pada
kehamilan 3 minggu keatas, hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan ke arah
diafragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas pasru meningkat sedikit selama
kehamilan sehingga Ibu akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25%.
8. Sistem urinaria
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang
membesar dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan
persiapan pemberian ASI.
D. Patofisiologi dan Pathway
Proses Kehamilan menurut Hamilton, Persis Mary (2012) yaitu:
1. Fertilisasi
Yaitu bertemunya sel teliur dan sel sperma. Tempat bertemunya didaerah ampulla
tuba. Sebelum keduanya bertemu, maka terjadi 3 fase yaitu:
a. Tahap penembusan korona radiata
Dari 200-300 juta hanya 300-500 yang sampai di tuba fallopi yang bisa menembus
korona radiata karena sudah megalami proses kapisitasi.
b. Penembusan zona pellusida
Spermatozoa lain ternyata menempel di zona pellusida, tetapi hanya satu yang
terlihat ampu menembus oosit.
c. Tahap penyatuan oosit dan membran sel sperma
Setelah menyatu maka akan dihasilkan zigot yang mempunyai kromososm diploid
(44 autosom dan 2 gonosom) dan terbentuk jenis kelamin baru (XX untuk wanita
dan XY untuk laki-laki).
2. Pembelahan
Setelah itu zigot akan membelah menjadi tingkat 2 sel (30 jam), 4 sel, 8 sel, sampai
dengan 16 sel disebut blastomer (3 hari) dan membentuk sebuah gumpalan bersusun
longgar. Setelah 3 hari sel-sel tersebut akan memperoleh membelah membentuk
morula (4 hari). Saat morula masuk rongga rahim, cairan mulai menembus zona
pellusida masuk ke dalam ruang antar sel yang ada di massa sel dalam. Berangsur-
 angsur ruang antar sel menyatu dan akhirnya terbentuklah sebuah rongga/blastokel
sehingga disebut blastokista (4-5 hari). Sel bagian dalam disebut embrioblas dan sel
diluar disebut trofoblas. Zona pellusida akhirnya menghilang sehingga trofoblas bisa
masuk endometrium dan siap berimplantasi (5-6 hari) dalam bentuk blastokista
tingkat lanjut.
3. Nidasi / Implantasi
Yaitu penanaman sel telur yang sudah dibuahi (pada stadium blastokista) ke dalam
dinding uterus pada awal kehamilan. Biasanya terjadi pada pars superior korpus uteri
bagian anterior/posterior. Pada saat implantasi selaput lendir rahim sedang berada
pada fase sekretonik (2-3 hari setelah ovulasi). Pada saat ini, kelenjar rahimdan
pembuluh nadi menjadi berkelok-kelok jaringan ini mengandung banyak cairan
(Marjati dkk, 2015).
4. Pertumbuhan dan perkembangan embrio
a. Masa pre embrionic
Berlangsung selama 2 minggu sesudah terjadinya fertilisasi terjadi proses
pembelahan sampai dengan nidasi.
b. Masa embrionic
Berlangsung sejak 2-6 minggu.
c. Masa fetat
Berlangsung sejak 2 minggu ke 8 sampai dengan bayi baru lahir. Minggu ke 12
panjang janin kira-kira 9 cm, berat 14 gram, sirkulasi tubuh berfungsi. Minggu ke 16
panjang janin 16 cm, berat 20 gram, kulit transparan, rambut mulai tumbuh. Minggu
ke 20 kepala tegak separuh PB, wajah nyata, telinga, pada tempatnya kelopak mata,
alis, kuku sempurna. Minggu ke 24 kulit keriput, lanugo menjadi gelap dengan vernix
meningkat. Minggu ke 28 mata terbuka, alis dan bulu mata berkembang dengan baik,
rambut menutupi kelapa, deposit lembak subkutan, testis turun ke skrotum. Minggu ke
32 lanugo berkurang, tubuh bulat, testis turun. Minggu ke 36 lanugo sebagian besar
terkelupas, kulit tertutup, vernikx kareosa. Minggu ke 40 osifikasi tulang tengkorak
masih belum sempurna, tetapi keadaan ini memudahkan fetus melalui jalan lahir
(Marjati dkk, 2015).
 Pathway

Fertilisasi Konsepsi Monella Nidasi

Trodubilla, Posika

Ansietas
Embriogesis

Kurang
Oronogesis pengetahuan

Perubahan Perubahan pada Perubahan

fisiologis ibu hamil psikologis

Sistem urinaria
Sistem integumen
OIT

Uterus membesar
Progesteron Esterogen
Esterogen
& Hc6
Tekanan pada
Hiperpigmentasi vesicula urinaria
Penurunan Peningkatan
kekuatan asam
otot lambung Strie gravidarum Meningkat
frekuensi BAK

Peristaltik Mual, Gangguan citra

menururn muntah, tubuh Gangguan
anoreksia eliminasi urin

Distensi
gastrointest Ketidakseimbangan Resiko
inal nutrisi kurang dari kekurangan
kebutuhan volume
cairan

Konstipasi

(Marjati dkk, 2010 & SDKI, 2017)

E. Komplikasi Kehamilan
1. Hipertensi
Hipertensi karena kehamilan yaitu : tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90
mmHg yang disebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang
menyebabkan gangguan serius pada kehamilan. Biasanya terjadi pada usia kehamilan
memasuki 20 minggu.
2. Pre eklamsia
Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria, dan
oedema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan
ke 3 pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa.
3. Perdarahan
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum
28 minggu. Jika perdarahan terjadi di tempat yang jauh dari fasilitas pelayanan
kesehatan atau fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak mampu melakukan
tindakan yang diperlukan, maka umumnya kematian maternal akan terjadi.
4. Kelainan letak (lintang dan sungsang)
a. Letak lintang
Letak lintang adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus
dengan sumbu memanjang tubuh ibu.Letak lintang adalah suatu keadaan di mana
janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan
bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih
tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.
b. Letak sungsang
Letak sungsang merupakan kelainan letak janin di dalam rahim pada kehamilan
tua (hamil 8-9 bulan), dengan kepala di atas dan bokong atau kaki di bawah. Bayi
letak sungsang lebih sukar lahir, karena kepala lahir terakhir.
5. Hidramnion
Yaitu kehamilan dengan jumlah air ketuban lebih dari 2 liter. Keadaan ini mulai
tampak pada trimester III, dapat terjadi secara perlahan-lahan atau sangat cepat. Pada
kehamilan normal, jumlah air ketuban ½ sampai 1 liter. Karena rahim sangat besar
akan menekan pada organ tubuh sekitarnya.
6. Ketuban pecah dini
Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.
Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut
ketuban pecah dini pada kehamilan premature (Hamilton, Persis Mary., 2012)
F. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Penatalaksanaan medis
a. Berikan tablet Fe pada ibu hamil.
b. Berikan vaksin TT pada ibu hamil.
c. Vitamin untuk ibu hamil.
d. Meterhin untuk menghentikan perdarahan.
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Nausea
1) Makan porsi kecil tapi sering bahkan setiap 2 jam
2) Makan biskuit kering sebelum beranjak dari tempat tidur dipagi hari.
3) Tingkatkan istirahat.
4) Hindari sikat gigi setelah makan.
b. Peningkatan frekuensi berkemih pada TM I dan TM II
1) Kosongkan kandung kemih saat terasa dorongan ingin kemih
2) Banyak minum di siang hari
3) Kurangi minum di malam hari.
c. Sakit punggung atas dan bawah
1) Isitirahat cukup, menggunakan penyokongan abdomen eksternal.
d. Edema dependen
1) Hindari menggunakan pakaian ketat
2) Elevasi kaki setiap hari
e. Nyeri ulu hati
1) Distraksi / nafas dalam
2) Hindari makanan berlemak, pedas, yang dapat mengganggu pencernaan.
f. Kesemutan jari-jari
1) Menjelaskan penyebab kesemutan
2) Berbaring rileks
G. Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil
1. Pengkajian ibu hamil
a. Identitas
1) Nama suami dan istri
Agar dalam melakukan komunikasi dengan pasien keluarga dapat terjalin
komunikasi dengan baik.
2) Usia
Penyulit dalam kehamilan remaja lebih tinggi dibanding umur 20 sampai 30
tahun.
3) Alamat
Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan / informasi bila
 diperlukan. Bila keadaan mendesak, dengan diketahuinya alamat tersebut
bidan dapat mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan lingkungannya.
4) Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap
permasalahan kesehatan pasien.
5) Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien/klien.
6) Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
7) Status perkawinan
Ditanyakan kepada ibu atau calon ibu, untuk mengetahui kemungkinan
pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan, bila diperlukan
ditanyakan tentang keberapa kalinya.
8) Lama Perkawinan
Kalau orang hamil sudah lama menikah, nilai anak tentu besar sekali dan ini
harus diperhitungkan dalam pimpinan (anak mahal)
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat keluhan utama
anamnesa yang perlu diarahkan untuk menggali keluhan utama ibu hamil, keluhan
yang dirasakan oleh ibu tentang kehamilannya.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya atau kontrol kehamilan (ANC)
c. Riwayat kesehatan dahulu
1) Riwayat kesehatan klien
Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid berapa hari,
lama haid, warna darah haid, HPHT kapan, terdapat sakit waktu haid atau
tidak.
2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu
Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia, sehat atau tidak,
penolong siapa, nifas normal atau tidak.
3) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Perlu dicatat bagi ibu yang mengikuti atau pernah mengikuti KB. Hal ini
penting diketahui apakah kehamilan sekarang direncanakan atau tidak.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit menular yang
dapat mempengaruhi persalinan.
3. Pemeriksaan fisik dan pengkajian fungsional
a. Inspeksi
1) Muka : adakah cloasma gravidarum,keadaan selaput mata pucat atau merah
adakah oedema pada muka,bagaimana keadaan lidah, gigi.
2) Leher : apakah vena terbendung dileher, apakah ada pembesaran kelenjar
gondok dan limpe.
3) Dada : bentuk payudara, pigmentasi puting susu dan gelanggang susu,
keadaan puting susu, adakah kolostrum.
4) Abdomen GIT : bentuk abdomen,warna, adakah luka bekas operasi
apendeksitis, terbagi 9 regio hipokondria kanan (pembesaran hepar), epigastrik
(gastritis), hipokondria kiri (pembesaran lien), lumbal kanan dan kiri (ginjal),
umbilikus, iliaka kanan (apendiksitis), hipokondria, iliaka kiri (scibala).
5) Abdomen obstetrik : perut membesar ke depan atau ke samping, keadaan
pucat, pigmentasi linia alba, nampakkah gerakan anak atau kontraksi uterus,
adakah strie gravidarum atau bekas luka.
6) Vulva : keadaan perineum, carilah varises, tanda chadwick, condyloma
akuminata, flour albus.
7) Anggota bawah : cari varises, oedema, luka, cicatrix pada lipat paha, CRT
kembali ≤ 1 detik untuk mengetahui kemungkinan dehidrasi.
b. Palpasi
1) Tujuan :
a) Menentukan besarnya rahim dan dengan ini menentukan usia kehamilan.
b) Menentukan letaknya anak dalam rahim
2) Menentukan usia kehamilan menurut Mc.Donald
Umur kehamilan dalam bulan di ukur dari panjang antara simfisis pubis dan
puncak fundus uteri dalam sentimeter dibagi 3 ½ cm.
3) Menentukan usia kehamilan menurut perhitungan TFU secara internasional
a) Kurang dari 12 minggu – belum dapat diraba di atas simpisis.
b) 12 minggu – 1-2 jari di atas sisfisis.
c) 16 minggu – pertengahan antara sisfisis dan pusat
d) 24 minggu – setinggi pusat
e) 28 minggu – 3 jari diatas pusat
f) 32 minggu – pertengahan antara pusat dan px
g) 36 minggu – 3 jari dibawah px
h) 40 minggu – pertengahan px dan pusat (3 jari diatas pusat)

4) Menurut leopold
a) Leopold I
 i. Kaki penderita di bengkokan pada lutut dan lipatan paha
ii. Pemeriksa berdiri sebelah kakan penderita dan melihat ke arah
muka penderita.
iii. Rahim dibawa ke tengah
iv. Tingginya fundus uteri ditentukan dan bagian apa dari anak yang
terdapat dalam fundus
b) Leopold II
i. Keadaan tangan pindah ke samping
ii. Tentukan dimama punggung janin.
iii. Kadang-kadang di samping terdapat kepala/bokong ialah letak
lintang.
c) Leopold III
i. Dipergunakan satu tangan saja.
ii. Bagian bawah di tentukan antara ibu jari dan jari lainya
iii. Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan.
d) Leopold IV
Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas
panggul dan berapa masuknya bagian bawah.Jika kita rapatkan ke dua
tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang masih
teraba diluar :
i. Convergent yaitu sebagian kecil dari kepala turun ke rongga
panggul
ii. Sejajar yaitu separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
iii. Divergent yaitu sebagian besar dari kepala masuk kedalam rongga
panggul
c. Auskultasi
1) DJJ terdengar dimana,frekwensi, irama, dengan cara 5 detik berselang, 30
menit dikalikan 2/dihitung selama 1 menit penuh.
2) Kalau bunyi jantung janin kurang dari 120/menit atau lebih dari 160/menit
atau tidak teratur,maka anak dalam keadaan asphyxial (kekurangan O2).

Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi(D.0080)
2. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat (D.0049)
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung
kemih(D.0040)
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh(D.0083)
5. Resiko ketidakseimbangan cairan(D.0036)
6. Risiko defisit nutrisi (D.0032)
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SLKI)
Konstipasi Eliminasi fekal ( L.04033) Manajemen konstipasi (I.04155)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
kelemahan otot selama … diharapkan masalah konstipasi
abdomen (D.0049) konstipasi dapat teratasi 2. Monitor bising usus
dengan kriteria hasil : 3. Dorong pasien meningkatakan
1. Keluhan defekasi lama dan asupan cairan
sulit menurun 4. Anjurkan pasien untuk diet
2. Tidak mengejan saat BAB tinggi serat
3. Mengidentifikasi indikator 5. Kolaborasi pemberian laksatif
untuk mencegah konstipasi
4. Bebas dari
ketidaknyamanan dan
konstipasi
Gangguan eliminasi Eliminasi Urin (L.04034) Perawatan retensi urin (I.04165)
urine berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau penggunaan obat dengan
dengan penurunan selama … diharapkan masalah sifat antikolinergik
kapasitas kandung gangguan eliminasi urine dapat 2. Monitor efek dari obat
kemih (D.0040) teratasi dengan kriteria hasil : 3. Pantau asupan dan keluaran
1. Desakan berkemih menurun 4. Anjurkan pasien untuk merekam
2. Tidak ada distensi kandung output urine
kemih
3. Tidak ada spasme bladder
4. Balance cairan seimbang

Ansietas Dukungan Sosial (L.13113) Anxiety reduction

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang
kurang terpapar selama … diharapkan masalah menenangkan
informasi (D.0080) kecemasan dapat teratasi 2. Temani pasien untuk
dengan kriteria hasil : memberikan keamanan dan
1. Mampu meminta bantuan mengurangi rasa takut
orang lain 3. Dengarkan dengan penuh
2. Dukungan emosi perhatian
4. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
5. Instruksikan pasien
 menggunakan teknik relaksasi
6. Kolaborasi pemberian obat
untuk mengurangi kecemasan
Gangguan citra Citra tubuh (L.09067) Promosi citra tubuh (I.09305)
tubuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara verbal dan non
dengan perubahan selama … diharapkan masalah verbal respon klien terhadap
fungsi tubuh gangguan citra tubuh dapat tubuhnya
(D.0083) teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor frekuensi mengkritik
1. Perasaan positif tentang dirinya
perubahan tubuh 3. Jelaskan tentang pengibatan,
2. Mampu mengidentifikasi perawatan, kemajuan dan
kekuatan personal prognosis penyakit kepada
3. Mendiskripsikan secara keluaga
faktual perubahan fungsi
tubuh
4. Mempertahankan interaksi
social
Resiko Keseimbangan cairan Manajemn cairan (I.03098)
ketidakseimbangan (L.03020) 1. Monitor status hidrasi
cairan (D.0036) Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor vital sign
kepeawatan selama … 3. Monitor masukan
diharapkan masalah resiko makanan/cairan
kekurangan volume cairan 4. Dorong masukan oral
dapat teratasi dengan kriteria 5. Pertahankan intake dan output
hasil : 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
1. Mempertahankan urine
output
2. Tekanan darah, nadi, suhu
dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
4. Elastisitas kulit baik,
mukosa lembab.
Risikodefisit nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi
(D.0032) Setelah dilakukan tindakan (I.03110)
keperawatan selama …. 1. Kaji adanya alergi makanan
Diharapkan masalah 2. Kaji kemampuan pasien untuk
ketidaksimbangan nutrisi mendapatkan nutrisi yang
 kurang dari kebutuhan dapat dibutuhkan
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor jumlah nutrisi dan
1. Adanya peningkatan nafsu kandungan kalori
makan 4. Berikan informasi tentang
2. Frekuensi makan teratur kebutuhan nutrisi
3. Mampu makan/minum 5. Anjurkan pasien meningkatkan
sesuai dengan tujuan protein dan vitamin
kesehatan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Asupan nutrisi yang tepat untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan

Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukanoleh perawat
maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalamproses penyembuhan dan
perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun dalam
rencana keperawatan.

Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :
1. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan
sampai dengan tujuan tercapai
2. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP
7. Evaluasi
Diagnosa Kepeawatan Evaluasi
Defisit nutrisi berhubungan dengan S = klien mengatakan mengetahui
ketidakmampuan mencerna makanan kebutuhan nutrisinya
O = tidak terdapattanda-tanda
malnutrisi
A = masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan teratasai
P = hentikan intervensi
Konstipasi berhubungan dengan S = klien mengatakan BAB lancar dan
kelemahan otot abdomen teratur
Klien mengatakan feses lunak
O = klien tampak lebih rileks
A = masalah konstipasi teratasi
P = hentikan intervensi
Gangguan eliminasi urine berhubungan S = -
dengan penurunan kapasitas kandung O = tidak terdapat ISK, balance cairan
kemih seimbang
A = masalah gangguan eliminasi urin
dapat teratasi
P = hentikan intervensi

Ansietas berhubungan dengan kurang S = klien mengatakan sudah lebih

terpapar informasi tenang
O = klien tampak rileks, TTV dalam

Gangguan citra tubuh berhubungan S = klien mampu mendiskripsikan
dengan perubahan fungsi tubuh
Resiko ketidakseimbangan cairan
rentang normal
A = masalah ansietas teratasi
P = hentikan intervensi
perubahan tubuhnya
O = klien tampak percaya diri, mampu
berinteraksi sosial
A = masalah gangguan citra diri teratasi
P = hentikan intervensi
S=-
O = TTV dalam rentang normal, turgor
kulit baik, mukosa lembab, tidak
terdapat tanda-tanda dehidrasi
A = masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi
P = hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M. et.al. 2013. Nursing Intervention Classification Fifth Edition. Missouri: Elsevier
Mosby.

Hadi, RA. 2014. Kupas Tuntas Kehamilan dan Melahirkan. Ungaran : Vivo Publisher.

Hamilton, Persis Mary. 2012. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6. Jakarta : EGC.

Herdman, T.H & Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnosis : Definition and
Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Manuaba. 2015. Buku Ajar Patologi Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta : EGC.

Marjati, dkk. 2015. Ilmu Kebidanan Komunitas. Jakarta : EGC.

Moorhead, S. et al. 2013. Nursing Outcomes Classification Fifth Edition. Missouri: Elsevier
Mosby.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.
 INTRA NATAL CARE

A. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar
melalui jalan lahir. (Saifuddin, 2014)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi
persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan bila perssalinan berlangsung
dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila persalinan dengan rangsangan
sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan dan persalinan anjuran. (Manuaba,
2014)
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kelahiran aterm ( bukan
premature atau post matur), mempunyai onset yyang spontan (tidak diinduksi),
selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal
dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa
bantuan artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup
pelahiran plasenta yang normal. (Farrer, 2014)
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun janin.

B. Etiologi
Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks. Faktor-
faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan dalam biokimia dan
biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron mengungkapkan
mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan uterus yang terus membesar dan
menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot uterus. Hal ini mungkin merupakan
faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplacenter sehingga plasenta
mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada janin berkurang maka konsepsi akan segera
dikeluarkan. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang
terletak dibelakang serviks dapat membangkitkan kontraksi uterus. (Wiknjosastro,
2015).
 Adapun teori yang menerangkan proses persalinan :
1. Teori kadar progesteron
Progesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin
menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah
dirangsang.
2. Teori oksitosin
Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat, sehingga cukup kuat untuk
merangsang persalinan.
3. Teori regangan otot rahim
Dengan merengangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan
kontraksi persalinan dengan sendirinya.
4. Teori prostaglandin
Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahim diduga dapat
menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung.
5. Teori hipotalamus pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan
anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin
merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu
terjadinya persalinan (Manuaba, 2013).

C. Tanda dan Gejala

1. Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan
1) Lightening
Menjelang minggu yang ke-36, pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan oleh :
 Kontraksi braxton hicks
 Ketegangan dinding perut
 Ketegangan ligamentum rontumdum
 Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
 Masuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil :
 Terasa ringan di bagian atas, terasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan berjalan
 Sering miksi
Gambaran ligtening pada primigravida menunjukkan hubungan normal
antara ketiga P yaitu : power, passage dan pasenger.
 2) Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan semakin tua
kehamilan, pengeluaran progesteron berkurang sehingga oksitosin
menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu atau
permulaan :
 Rasa nyeri ringan dibagian bawah
 Datangnya tidak teratur
 Tidak ada perubahan pada serviks
 Durasinya pendek
 Tidak bertambah bila beraktivitas
3) Tanda persalinan
a. Terjadi his persalinan
His persalinan mempunyai sifat :
 Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatanya semakin besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks
lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam. (Manuaba, Ida Bagus, 1998)
D. Jenis Persalinan
a) Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
b) Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
c) Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
 rangsangan
E. Tahap Persalinan
Menurut Saifuddin (2012), persalinan dibagi dalam empat kala :
a) Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
terbagi dalam 2 fase, yaitu :
 Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm.
 Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi
lebih kuat dan sering selama fase aktif. Menurut Helen durasi rata-
rata kala satu persalinan adalah 10 sampai 12 jam pada
primigravida dan sekitar 4-6 jam pada multipara.
b) Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
c) Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung
tidak lebih dari 30 menit
d) Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum.
F. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin melalui
panggul ibu. Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu :
a) Penurunan
Penurunan Yang Meliputi Engagement Pada Diameter Obliqua Kanan panggul,
berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan
lahir. Serakan-serakan lainnya menyertai penurunan ini. Pada primigravida
sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan kepala yang jelas
dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi
uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya mengejan dari pasien dan
sedikit oleh gaya berat.
b) Fleksi
Sebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena ini
merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan
kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun mendahului
sinsiput, UUK lebih rendah dari bregma dan dagu janin mendekati dadanya.
Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah
bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi adalah untuk
merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm) menjadi
 suboccipito bregamatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat, oleh karena
persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin ketat,
pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting.
c) Putar Paksi Dalam
Sebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang,
diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter
transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu
panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu.
Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal atau
obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir. UUK
masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar panggul (musculus dan fascia
levator ani). Disini UUK berputar 450 ke kanan (menuju garis tengah). Sutura
sagitalis pindah dari diameter obbliqua kanan ke diameter anterioposterior
panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis dan cinciput
mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua kanan kediameter
anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada diameter obliqua kiri.
Dengan demikian hubungan normal antara sumbu panjang kepala dengan
sumbu panjang bahu berubah, dan leher berputar 450. keadaan ini terus
berlangsung selama kepala masih berada dalam panggul. Putar paksi dalam
yang awal sering terjadi pada multipara dan pada pasien dengan kontraksi
uterus yang efisien. Umumnya putar paksi dalam terjadi pada kala II.
d) Ekstensi
Ekstensi pada dasarnya disebabkan oleh kedua kekuatan yaitu : kontraksi
uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang
memberikan tahanan. Dinding depan panggul (pubis) panjangnya hanya 4
sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15 cm.
Dengan demikian sinsiput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada
ociput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penurunan perineum diikuti
dengan kepala membuka pintu (crowing). Ociput lewat melalui PAP perlahan-
lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian
dengan proses ekstensi yang cepat sinsiput menelurus sepanjang sakrum dan
berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut dan dagu melalui perineum.
e) Restitusi
Pada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki panggul.
Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obbliqua sedangkan kepala
berputar kedepan, maka leher ikut berputar kembali dan kepala mengadakan
restitusi kembali 450 (OA dan menjadi LOA) sehingga hubungannya dengan
bahu dan kedudukannya dalam panggul menjadi normal kembali.
 f) Putar paksi luar
Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dari
dalam dari pada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan
yang lebih rendah berputar ke depan di bawah simpisis dan diameter
bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter
anterioposterior panggul. Dengan demikian maka diameter panjang bahu dapat
sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar kembali
45 0 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar
45 0 lagi untuk memprtahankannya : LOA menjadi TOA. (Harry, Wiliam,
2016)
G. Penatalaksanaan

1) Kala I

a. Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang

dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit
selama 40 detik.
b. Penanganan
 Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan
dan kesakitan
 Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan,
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
 Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
 Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
 Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/kecil.
 Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi
sebelumnya.
 Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
 Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang
 ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai
berikut :
 Warna cairan amnion
 Dilatasi serviks
 Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat
kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk
melihat perubahan pada serviks.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan
Kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan
kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
 Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau
lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
 Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
 Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.
d. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
 Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi
atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan
berikan anlgesia secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang
segera berikan dektrose IV.
2) Kala II

a. Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk

memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

b. Penanganan
 Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi
ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
 Menjaga kebersihan diri
 Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
 Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
 Mengatur posisi ibu
 Menjaga kandung kemih tetap kosong
 Memberikan cukup minum

c. Posisi saat meneran

 Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
 Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambil nafas
 Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap
kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi
( < 120 )

d. Kemajuan persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala
II :
 Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
 Dimulainya fase pengeluaran
 Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan
tahap kedua
 Tidak turunnya janin dijalan lahir
 Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
 e. Kelahiran kepala Bayi
 Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala
bayi lahir
 Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
 Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
 Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
 Periksa tali pusat:
 Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali
pusat melalui kepala bayi
 Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

 Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
 Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
 Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
 Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
 Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung
bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
 Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
 Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
 Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
 Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
 Klem dan pototng tali pusat
 Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit
dada siibu.
 Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan
pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya
panas tubuh.

3) Kala III

a. Manajemen Aktif Kala III

 Pemberian oksitosin dengan segera
  Pengendalian tarikan tali pusat
 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

b. Penanganan

Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang

juga mempercepat pelepasan plasenta :
 Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
 Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan
bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin
0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
 Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
 Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
 Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-
3 menit )
 Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-
menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
 PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
 Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau
klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan
ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat
memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam
untuk mengeluarkan selaput ketuban.
 Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
 Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam
waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak
waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
 Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks
atau vagina atau perbaiki episotomi.

4) Kala IV

a. Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
 ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa –
sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari
dalam perut ibu ke dunia luar.

b. Penanganan
 Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai
menjadi
 keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan.
 Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
 Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
 Biarkan ibu beristirahat
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
 Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
 Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
 Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
 Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

• Nama suami dan istri

Agar dalam melakukan komunikasi dengan pasien keluarga dapat terjalin

komunikasi dengan baik.
• Usia

Penyulit dalam kehamilan remaja lebih tinggi dibanding umur 20 sampai 30

tahun.
• Alamat

Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan / informasi bila

diperlukan. Bila keadaan mendesak, dengan diketahuinya alamat tersebut
bidan dapat mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan lingkungannya.
• Pekerjaan

Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap

permasalahan kesehatan pasien.
• Agama

Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap

kebiasaan kesehatan pasien/klien.
• Pendidikan

Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya tingkat pendidikan

mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
• Status perkawinan

Ditanyakan kepada ibu atau calon ibu, untuk mengetahui kemungkinan

pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan, bila diperlukan
ditanyakan tentang keberapa kalinya.
• Lama Perkawinan

Kalau orang hamil suda lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini
harus diperhitungkan dalam pimpinan (anak mahal)
b. Riwayat Kesehatan
 1. Keluhan utama

• Ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien/klien

datang mencari pertolongan.

• Riwayat keluhan utama

Keluhan ibu sekarang dimasukkan dalam penilaian. Biasanya pada

umumnya klien mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke perut, adanya
his atau lendir yang sering dan teratur keluarnya lendir dan darah, dan
jika hanya buang air kecil sedikit, tetapi perasaan selalu ingin buang air
kecil.
2. Riwayat kesehatan sekarang

Yang perlu dikaji : sejak kapan ibu merasakan pergerakan anak, umur
kehamilan, ANC berapa kali, dimana imunisasi TT didapatkan,
teraphie yang didapatkan, penyuluhan yang didapatkan, bila mulai
didapatkan gerakan anak,kalau kehamilan masih muda adalah mual,
muntah, sakit kepala, perdarahan.kalau kehamilan tua adalah bengkak
di kaki/muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang dan lain-lain.
3. Riwayat kesehatan dahulu

a) Riwayat kesehatan klien

Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid
berapa hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan, terdapat
sakit waktu haid atau tidak.
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu

Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia,
sehat atau tidak, penolong siapa, nifas normal atau tidak.
c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

Perlu dicatat bagi ibu yang mengikuti atau pernah mengikuti

KB. Hal ini penting diketahui apakah kehamilan sekarang
direncanakan atau tidak.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit

menular yang dapat mempengaruhi persalinan.
c Pemeriksaan fisik

1. Penampilan atau keadaan umum

• Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh

• Tanda –tanda vital (tensi, denyut nadi, pernafasan dan suhu)

2. Kepala : Warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi

ada atau tidak, oedema ada atau tidak

3. Mata : Fungsi penglihatan, Tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna

kornea, sklera ikterik atau tidak
4. Hidung : Fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan
5. Telinga : Kesimetrisan kedua daun telinga, Fungsi pendengaran,
Kebersihan, Keluhan nyeri, keluaran cairan, adanya nyeri tekan atau
tidak, kesimetrisan, kebersihan
6. Mulut : Fungsi pengecapan, kondisi lidah kotor atau bersih, caries ada
atau tidak, mukosa bibir lembab atau tidak, fungsi mengunyah baik atau
terganggu.
7. Leher : fungsi pergerakan simetris simetris dextra-sinistra, pembesaran
kelenjar thyroid, fungsi menelan.
8. Dada : periksa keadaan puting susu menonjol atau tidak, kesimetrisan
payudara, pengeluaran ASI, palpasi adanya benjolan, periksa bunyi nafas
dan jantung klien.
9. Abdomen:periksa munculnya rasa mules, pada uterus, hitung TFU,
periksa letak janin dengan pemeriksaan leopold 1-4. Periksa DJJ
secara teratur untuk mengetahui kondisi janin, kaji frekuensi dan
interval mules yang timbul, kaji/auskultasi bising usus klien.
10. Genitalia

• Kaji pengeluaran cairan dan lendir, periksa pembukaan serviks

melalui PD, kaji adanya cairan ketuban (bau dan warnanya), dan kaji
mengenai kebersihan vulva.
11. Urinaria

• Kaji adanya distensi blass, frekuensi berkemih, terpasang DC/tidak,

kaji warna dan bau urine.
 12. Kuku dan kulit

• Kaji warna kulit, kebersihan, tekstur, kebersihan, turgor kulit,

warna kuku, CRT, kebersihan kuku.
13. Ekstremitas atas dan bawah

• Kaji mengenai tonus otot, terdapat edema atau tidak, terdapat varises
atau tidak.

d. Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1) Cemasberhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai proses
persalinan, trauma persalinan.
2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses PD yang berulang, adanya
trauma jalan lahir.
3) Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan
dengan perdarahan yang banyak pada persalinan.
4) Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus.
5) Fatique berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi pada persalinan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI

1 Kesiapan Setelah dilakukan Edukasi

persalinan tindakan keperawatan Persalinan
(D.0070) ..x.. jam maka Status
(I.12437)
antepartum pasien
Observasi
membaik :
(l.07059) dan tingkat • Identifikasi Tingkat pengetahuan
• Identifikasi pemahaman
Pengetahuan
ibu tetang
meningkat
persalinan Terapeutik
(L.12111)
• Jadwalkan pendidikan
Perilaku sesuai anjuran
kesehatan sesuai
meningkat
kesepakatan
• Berikan kesempatan untuk betanya
• Berikan reinforcement
positif terhadap perubahan
perilaku ibu
Edukasi

• Jelaskan metode persalinan yang

ibu inginkan

• Anjurkan ibu cukup nutrisi

• Ajarkan ibu mengenali tanda-
tanda persalinan
• Ajarkan ibu tanda bahaya
persalinan

2 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri

melahirkan b/d (I.08238) Observasi
tindakan keperawatan
dilatasi serviks
(D.0079) ..x.. jam maka  Identifikasi lokasi,
status karakteristik, durasi,
intrapartum frekuensi, kualitas,
membaik,
intensitas nyeri
dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Perdarahan
 vagina Terapeutik

Menurun
 Berikan teknik
 Nyeri dengan nonfarmakologis untuk
kontraksi
mengurangi rasa nyeri
menurun
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Frekuensi
kontraksi Edukasi
 uterus
membaik  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakpersaan nyeri
 Ajarkan teknik
nofarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Obesrvasi
 Identifikasi gejala tidak
menyenangkan (mis : nyeri, gatal,
sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaan
Terapeutik
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Berikan pemijatan
 Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi/pengobatan
Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan. Ajarkan teknik
relaksasi
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgetik
3 Keletihan b/d Setelah dilakukan Manajemen energi
kondisi tindakan keperawatan
..x.. jam maka tingkat (I.05178) Observasi
fisiologis keletihan
(kehamilan) menurun, dengan  Monitor kelelahan fisik dan
kriteria hasil:
emosional
 Tenaga meningkat
 Kemampuan  Monitor pola dan jam tidur
melakukan Terapeutik
aktivitas rutin  Sediakan lingkungan yang
meningkat nyaman dan rendah stimulus
 Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan

4 Ansietas b/d Setelah dilakukan Dukungan emosional

krisis situsional tindakan keperawatan
(D.0080) (I.09256) Observasi
..x.. jam maka tingkat
ansietas menurun dan  Identifikasi fungsi marah, frutasi
dan amuk bagi pasien
harga diri meningkat,  Identifikasi hal yang telah memicu
dengan kriteria hasil: emosi Terapeuti
 Verbalisasi
 Fasilitasi untuk mengungkapkan
khawatir
perasaan cemas, marah, atau sedih
akibat kondisi
 Lakukan sentuhan untuk
yang dihadapi
memberikan dukungan (merangkul,
menurun menepuk- nepuk).
 Perilaku gelisah  Tetap bersama pasien dan
menurun
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dimiliki (mis:
ansietas, merah dan sedih)
Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling, jika
perlu
Terapi relaksasi (I.09326)
Observasi
 Identifikasi peneurunan tingkat
energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain yang
menganggu kemampuan kogniting
  Monitor respon pasien terhadap terapi
relaksasi terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangggu dengan pecahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
pendarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah

Perawatan persalinan (I.07227)

Observasi
 Identifikasi kondisi persalinan
 Monitor kondisi fisik dan psikologis
pasien. Monitor kesejahteraan janin
(gerak jenin 10x dalam 12 jam) secara
berkelanjutan (DJJ dan volume air
ketuban)
 Monitor tanda-tanda persalinan
 Gunakan pakaian yang longgar
Edukasi
 Anjurkan posisi yang nyaman
 Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (missal : napas dalam,
peregangan atau imajinasi terbimbing)
5 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan pendarahan (I.02067)
pendarahan tindakan keperawatan Observasi
dengan faktor
risiko …x.. jam maka tingkat
 Monitor tandap dan gejala
komplikasi pendarahan menurun,
pendarahan. Monitor nilai
pasca
dengan kriteria hasil :
persalinan (mis. hematocrit/haemoglobin sebelum
Atonio uterus,  Pendarahan
dan setelah kehilangan darah
retensi vagina menurun
plasenta)  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
(D.0012)  Haemoglobin
Terapeutik
dan hematokir
 Pertahankan bed rest selama
meningkat
pendarahan
 Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
pendarahan
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukanoleh perawat
maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalamproses penyembuhan dan
perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun dalam
rencana keperawatan.

Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :
3. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan
sampai dengan tujuan tercapai
4. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP