LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Maternitas

PEMBIMBING

YENNI OKVITASARI, Ns.,M.Kep

NORCAHAYA, Amd.Keb

DI SUSUN OLEH

AMELIA, S.Kep

NPM 1914901210095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
2020/2021
 PERSALINAN NORMAL

A. Definisi
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks,
kelahiran bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan
proses alamiahm (Rohani, 2011).

Persalinan kelahiran norml adalah proses pengeluaran janin yang terjadi

pada kehamilan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
ataupun janin (wiknjosastro, 2012)

B. Pathway
Kehamilan CukupBulan

Pengeluaran Lendir Disertai

Darah (Show)

 PecahKetuban

 Kala I  Kala II  Kala III  Kala IV

 Kontraksi  Partus  Post

Uterus
 Pelepasan
Partum Plasenta
 Risiko
 Kerja Jantung
 Resiko Pendarahan
Nyeri Meningkat
Pendaraha
n
 Kelelahan (O2  Risiko
menurun)  Devisit Infeksi
Volume
Cairan
 Gangguan
pertukaran
gas
Tanda Permulaan Persalinan
a. Ligtening/setting/dropping
yaitu kepala turun memasuki
PAP, terutama pada primi
gravida.
b. Perut kelihatan lebih melebar,
fundus uteri menurun
c. Perasaan sering atau susah
kencing karena tertekan oleh
bagian bawah janin
d. Perasaan sakit diperut dan di
pinggang oleh adanya
kontraksi-konstraksi yang
lemah dari uterus kadang-
kadang disebut fase labor
pains
e. Serviks menjadi lembek, mulai
mendatar dan sekresinya
bertambah bias bercampur
darah
Kala Persalinan
a. Kala I (tahap dilatasi )
b. Kala II (tahap panggul)
c. Kala III (tahap plasenta)
d. Kala IV
Teori persalinan
a. Teori keregangan
b.Teori penurunan hormone
progesterone
c. Teori oksitosin internal
d.Prostaglandin
e. Teori hipotalamus-hipofisis
dan glandula suprarenalis
f. Teori iritasi mekanik
Faktor Yang Mempengaruhi
Persalinan :
a. His /Kontraksi/ Power
b. Passage / Jalan Lahir
c. Passenger /Penumpang
Klasifikasi :
a. Persalinan normal
b. Partus luar biasa (abnormal)
c. Persalinan anjur
Komplikasi Persalinan:
pendarahan, partus lama,
demam/infeksi, dan preeklamsi

C. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian kala I
a. Faselaten
1) Integritas ego: senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30
detik
3) Keamanan: irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus
4) Seksualitas:
a) Membrane makin tidak pecah
 b) Cerviks dilatasi 0-4 cm bayi mungkin pada 0
(primigravidarum) ataudari 0-±2 cm (multigravida)
c) Rabas vagina sedkit, mungkin lender merah muda (‘’show’’),
kecoklatan, atau terdiri dari pla lender
b. Fase aktif
1) Aktivitas/istirahat: dapat menunjukan bukti kelelahan
2) Integritas ego:
a) Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan
b) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan
atau melaukan teknik relaksasi
3) Nyeri/kenyaman: kontraksi sedang 3,5-5 menit berakhir 30-40
menit
4) Keamanan:
a) Irama jantung janin terdetek diagak dibawah pusat pada
posisi vertex
b) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan perubahan periodic
umumnya tranmiti pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdominal, danger akan janin
5) Seksualitas:
a) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam
miltipara 1,2 cm/jam nulipara)
b) Perdarahan dalam jumlah sedang
c) Janin turun ± 1-2 cm dibawah tulang iskial
c. Fase transisi
1) Sirkulasi: TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien,
nadi meningkat
2) Integritas ego:
a) Perilaku peka
b) Memerlukan pengingat tentang pernafasan
c) Mungkin amnestic, dapat menyatakan “saya tidak tahan lagi”
 3) Eliminasi: dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal
(janin pada posisi posterior)
4) Makanan atau cairan: terjadi mual mual
5) Nyeri/ketidaknyamnan
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60
detik
b) Ketidaknyaman pada area abdomen
c) Menggeliat-geliat karena nyeri/ketakutan
6) Keamanan
a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus
terganggu) atau deselerasi awal
7) Seksualitas
a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm
b) Penurunan janin +2 - +4 cm
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
2. Pengkajian kala II
a. Aktivitas/istirahat:
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melaukan dorongan sendiri/teknik
relasasi
3) Letagri
4) Lingkaran hitam bawah mata
b. Sirkulasi: TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego:
1) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif
d. Eliminasi:
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus
 2) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan
selama upaya mendorong
e. Nyeri/ketidaknyamanan:
1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi
2) Kai gemetar selama uapaya mendorong
3) Kontraksi uterus kuat
f. Pernafasaan: frekuensi pernafasan meningkat
g. Keamanan:
1) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantauan
elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
h. Seksualitas
1) Serviks penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Membrandapat rupture bila masih utuh
3. Pengkajian kala III
a. Aktivitas/istirahat: perilaku dapat direntang diri senang sampai
keletihan
b. Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
normal dengan cepat
2) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung
c. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 250-300 cc
d. Nyeri/ketidaknyamanan: dapat mengelih tremor kai/menggigil
e. Keamanan:
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi
2) Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saatp lasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
4. Pengkajian kala IV
a. Aktivitas/istirahat: dapat Nampak berenergi atau kelelahan/keletihan
mengantuk.
b. Sirkulasi:
1) Nadi biasanya lambat (50-70dom), karena hipersensitivitas vagal
2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respon terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan (HKK)
3) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-
500 ml untuk kelahiran vaginnal atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria.
c. Integritas ego:
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah
2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intra partum atau kehilangan control: dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi:
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter
urinarius terpasang
e. Makanan/cairan: dapat mengeluh haus, lapar atau mual.
f. Neuro sensori:
1) Sensasi dan gerakan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural
g. Nyeri/tidaknyaman: dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber: mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan “menggigil”
 h. Kemanan:
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengarahan tenaga,
rehidrasi)
2) Perbaikan episiotomy utuh, dengan tepi jaringan merapat
i. Seksual
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak
tertinggi umbilicus
2) Drainase vagina atau lochia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam kecil)
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, ataurabas.
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
5) Payudara lunak, dengan putting tegang
j. Penyuluhan/pembelajaran: catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan diagnostic: hemoglobin/hematocrit (HB/HT), jumlah
darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik

D. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Nilai Normal Manfaat

Pemeriksaan
1. USG Dianjurkan dilakukan 3x kali Memantau perkembangan
selama kehamilan yaitu: janin, detak jantung janin,
a. Trimester 1 (10-12 ketuban, plasenta, jenis
minggu) untuk skrining kelamin, dan lain-lain
awal
b. Trimester 2 (20-24
minggu) untuk skrining
lanjutan, dan
c. Trimester 3 (30-34
minggu)
untukmendeteksikelainan,
mengevaluasiposisikepalaj
anin dan posisiplasenta
(persiapankelahiran)

2. Pemeriksaan Kadar Hb normal sesuai Mengetahui kadar sel

Hb rentang usia kehamilannya darah merah pada ibu
 yaitu: hamil
a. Trimester 1: 11.6 – 13.9
g/dl
b. Trimester 2 : 9.7 – 14.8
g/dl
c. Trimester 3: 9.5 – 15 g/dl

E. Diagnosa keperawatan
1) Hambatan pertukaran gas (00030)
a) Definisi: kelebihan/deficit oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolar
b) Batasan karakteristik: gas darah arteri abnormal, pola pernafasan
abnormal, penurunan karbondioksida (CO2)
c) Factor yang berhubungan: akan dikembangkan
2) Nyeri akut (00132)
a) Definisi: pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan
b) Batasan karakteristik: ekspresi wajah nyeri, perubahan selera
makan, laporkan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
c) Faktor yang berhubungan: agen cedera fisik
3) Resiko perdarahan (00206)
a) Definisi: rentan mengalami penurunan volume darah, yang dapat
mengganggu kesehatan
b) Factor resiko: kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan

F. Perencanaan

No Diagnosa NOC NIC

1. Hambatan Tujuan: setelah dilaukan  Monitor: kecepatan, irama,
pertukaran tindakan 30 menit hambatan suara napas, pola napas
gas pertukaran gas pasien teratasi
(00030) dengan kriteria:  Manajemen jalan napas-
 Mendemostrasikan 3140 : teknik nafas dalam
peningkatan ventilasi
 dan oksigenasi yang  kolaborasi pemberian
adekuat oksigen
 Memelihara kebersihan
paru-paru dan bebas
darit anda-tanda distres

2. Nyeri akut Tujuan : dalam 20 menit Managemen nyeri:

(00132) setelah diberikan intervensi  Lakukan pengkajian nyeri
nyeri teratasi komprehensif
Kriteria hasil :
Tingkat nyeri→ tidak ada  Motivasi pasien untuk
gangguan : istirahat atau tidur yang
Mengerang dan menangis, adekuat
ekspresi nyeri wajah, tidak
bisa istirahat  Anjurkan teknik relaksasi
(nafas dalam)

 Kolaborasi pemberian terapi

anti nyeri

3. Resiko  status sirkulasi  monitor pasien secara

perdarahan ttv dalam batas normal
(00206)  pengetahuan:
prosedur pengobatan
ketatat untuk perdarahan
 catatan tingkat
hemoglobin/hematokritsebel
um dan sesudah kehilangan
darah
 memantau tanda-tanda dan
gejala perdarahan yang
persisten
 menjaga istirahat selama
perdarahan aktif
 menghindari mengangkat
benda berat
 DAFTAR PUSTAKA

Glorial .2013. Nursing Intervention Classification (NIC).Bahasa Indonesia.

ISBN

Moorhead. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Bahasa Indonesia.

ISBN

NANDA, 2020.Diagnosis keperawatan.Edisi 11.Jakarta:EGC

Rohani, dkk. (2011). Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta:

Salemba Medika
 Banjarmasin,31 Juli 2020
Ners Muda,

Amelia, S.Kep

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yenni Okvitasari, Ns.,M.Kep) (Norcahaya, Amd.Keb)