LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

LH
DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG ANAK

Disusun Oleh :

M. Sapriliani 1914901210118
Maidatul Shalehah 1914901210119
Indah Nurhayati 1914901210115
Muhamad Rafi`ie Al- Arif 1914901210127
Normala Santi 1914901210134
Henny Kusuma Wardani 1914901210114

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
2020
FORMAT PENGKAJIAN
 RUANG PERAWATAN ANAK

A. PENGKAJIAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. LH
2. Tempat tgl lahir/usia : Banjarmasin, 4 Juni 2017 / 3 tahun 1 bulan
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Perum Anugrah, HKSN, Banjarmasin
7. Tgl masuk : 14 Juli 2020 (jam 10.00)
8. Tgl pengkajian : 15 Juli 2020 / dinas siang
9. Diagnosa medik : Kejang Demam
10. Rencana terapi :-
11. Asal Rujukan : Datang Sendiri

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
1. N a m a : Tn. CO / Ny. ME
2. U s i a : 30 thn/ 29 thn
3. Pendidikan : S1/ SMA
4. Pekerjaan/sumber penghasilan : PNS/ IRT
5. A g a m a : Islam / Islam
6. Alamat : Perum Anugrah, HKSN, Banjarmasin

C. Identitas Saudara Kandung

 STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. An. HS 4 bulan Adik Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Ibu klien mengeluh anaknya demam tinggi.
Riwayat Keluhan Utama : klien dibawa ke IGD dengan keluhan panas tinggi.
Pasien sempat kejang 1x, 3 hari sebelum masuk Rs. Pasien menggalamin
BAB cair, sempat di bawa ibu pasien ke puskesmas. Saat masuk Rs pasien
demam ± 1 hari yang lalu. Panasnya tinggi tiba-tiba disertai mengigil. Tapi
tiba-tiba pasien mengalami kejang ± 5 menit, setelah itu pasien menangis..
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya demam tinggi.
.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Klien pernah mengalami penyakit : diare pada, umur : 6 bulan,
diberikan obat oleh : dokter Sp.A
2. Riwayat kecelakaan : tidak ada
3. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
4. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : tidak ada keluhan
tumbuh kembang

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

: laki-laki : klien

: perempuan : tinggal serumah

Jenis Reaksi setelah

NO Waktu pemberian Frekuensi Keterangan
immunisasi pemberian
1. BCG Umur 2 bulan 1x Tidak ada -
2. DPT (I,II,III) Umur 2,3,4 bulan 3x Tidak ada -
Polio Umur 1,2,3,4 bulan 4x Tidak ada -
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak Umur 9 bulan 1x Tidak ada -
5. Hepatitis Umur 0,2,3,4 bulan 4x Tidak ada -
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 12 kg
 2. Tinggi badan : 89,5 cm.
3. Waktu tumbuh gigi : 10 bulan, gigi tanggal 5 tahun 2018,
Jumlah gigi 20 buah.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 5 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
7. Bicara pertama kali : 6 bulan dengan menyebutkan :
mamam
8. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
ASI Eksklusif hingga 2 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : tidak diberikan
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian :-

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
 Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 bulan  Asi  6 bulan
2. 6 bulan – 1 tahun  MPASI  6 bulan
3. 1 tahun – 2 tahun  ASI, nasi lembek, lauk  1 tahun
4. 2 tahun - sekarang  2 tahun - sekarang
 Nasi , lauk

VI. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : orang tua di : rumah
2. Lingkungan berada di : perumahan
3. Rumah dekat dengan : masjid, tempat bermain : fasilitas umum
perumahan
4. kamar klien : tidur sendiri
Rumah ada tangga : tidak ada
5. Hubungan antar anggota keluarga : tidak ada masalah
6. Pengasuh anak : orang tua

VII. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : baik
2. Kegiatan keagamaan : ikut sholat dengan orang tua

VIII. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam tinggi
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
- Perasaan orang tua saat ini : khawatir
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua berjaga di RS
- Yang akan tinggal dengan anak : Ibu

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

 - Klien belum mengerti, kenapa klien harus di rawat
3. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya :
- Keluarga baru pertama mengalami menunggu anak sakit di rumah sakit
4. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya :
- Baru pertama kali masuk RS, namun saat ini kondisi tidak tampak takut

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Napsu makan anak baik Diet lunak sesuai diberikan rs
Makan 3x sehari dan tidak habis

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis minuman Air putih, susu, Air putih, susu
Frekuensi minum Sering Jarang mau minum
Kebutuhan cairan Tidak menentu Tidak menentu
Cara pemenuhan Minum peroral Nutrisi peroral dan parenteral

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Tempat pembuangan Toilet rumah Toilet RS
 Frekuensi (waktu) BAK 3-4 x/hari 3-4 x/hari
BAB 1 x/hari
Konsistensi Lembek, warna kuning Lembek,warna kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur
- Siang Sekitar jam 14.00-15.00 Tidak menentu
- Malam Sekitar jam 22.00-05.00 Sekitar jam 20.00-
05.00
Pola tidur Tidak ada gangguan Terganggu

Kebiasaan sebelum tidur Di elus - elus Dipijat

punggungnya
Kesulitan tidur Tidak ada Gelisah karena panas

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Program olah raga Tidak ada Tidak ada
Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
Kondisi setelah olah raga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
- Cara Dibantu Dibantu (diseka)
- Frekuensi 2x/ hari 2x/ hari
- Alat mandi Sabun, sampoo Sabun, sampoo
 Cuci rambuT
- Frekuensi 2x/hari Belum cuci rambut
- Cara Disiram Belum cuci rambut
Gunting kuku
- Frekuensi Seminggu sekali Belum potong kuku
- Cara Dibantu Belum potong kuku
Gosok gigi
- Frekuensi 3x/ hari 1x/ hari
- Cara Mandiri Dibantu

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan sehari-hari Bermain, nonton tv, tidur Nonton tv, tidur
Pengaturan jadwal harian Tidak boleh keluar Tidak ada
rumah setelah magrib
Tidak boleh tidur lebih
dari jam 22.00
Penggunaan alat Bantu Tidak ada Dibantu keluarga saat
aktifitas berjalan
Kesulitan pergerakan Tidak ada Kesulitan ke kamar
tubuh mandi

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Perasaan saat sekolah Belum bersekolah Tidak ada
Waktu luang Bermain Tidak bisa bermain
Perasaan setelah rekreasi Bahagia Tidak bisa rekreasi
Waktu senggang klg Berjalan ke rumah Tidak bisa silaturahmi
saudara dan mall
Kegiatan hari libur Bermain dengan teman Tidak bisa bermain
dan tetangga
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah :-
b. Denyut nadi : 130x / menit
c. Suhu : 38,9o C
d. Pernapasan : 29x/ menit
e. SpO2 : 95%
4. Berat Badan : 12 kg
5. Tinggi Badan : 89,5 cm
6. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain mengenai
status nutrisi:-

7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : cukup bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus

8. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : lonjong
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : menahan sakit
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : area wajah teraba hangat

9. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak edema, tidak radang
b. Sclera : tidak icterus
c. Conjungtiva : tidak radang, tidak anemis
 d. Pupil : isokor, myosis, refleks pupil terhadap cahaya :
normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : simetris
g. Penutupan kelopak mata : menutup dan membuka sempurna
h. Keadaan bulu mata : bulu mata ada dan bersih
i. Keadaan visus : visus normal
j. Penglihatan : tidak kabur, tidak diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada

10. Hidung & Sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : lubang hidung simetris
b. Bentuk hidung : normal
c. Keadaan septum : terletak di antara lubang hidung
d. Secret / cairan : tampak lendir

11. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : kanan dan kiri simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : kanan dan kiri normal
c. Aurikel : bentuk dan ukuran kanan dan kiri sama

d. Lubang telinga : bersih

e. Pemakaian alat bantu : tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : normal
b. Weber : normal
c. Swabach : normal
Pemeriksaan vestibuler : normal

12. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : bersih
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
 b. Gusi
Merah / radang / tidak : tidak ada radang
c. Lidah
Kotor / tidak : bersih
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tampak pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : jelas

13. Tenggorokan
a. Warna mukosa : pink
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada

14. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

15. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan: tacypnue
c. Pengembangan di waktu bernapas : tampak retraksi
d. Tipe pernapasan : -
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada massa
Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi : pekak

16. Jantung
 Palpasi
Ictus cordis : kuat angkat
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada

Auskultasi
a. BJ I : normal
b. BJ II : normal
c. BJ III : tidak terdengar
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada

17. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak
Palpasi
a. Hepar : tidak teraba
b. Lien : tidak teraba
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : 10 x/ mnt
Perkusi
a. Tympani : ya
b. Redup : tidak

18. Genitalia dan Anus : genetali bersih, anus tidak

ada kelainan

19. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : aktif/aktif
- Pergerakan abnormal : normal/normal
- Kekuatan otot kanan / kiri : skala otot 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : baik/baik
- Koordinasi gerak : menuruti perintah
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : ada kontraksi
 - Triceps kanan / kiri : ada kontraksi
c. Sensori
- Nyeri : mampu merasakan nyeri
- Rangsang suhu : mampu menilai perbedaan
suhu
- Rasa raba : mampu memberikan respon
saat diraba

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal
- Kekuatan kanan / kiri : skala otot 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : ada kontraksi

b. Refleks
- APR (Achilles Pess Refleks) ka/ki : ada kontraksi
- KPR (Knee Pess Refleks) ka/ki : ada kontraksi
- Babinsky kanan / kiri : positif, menarik tungkai

c. Sensori
- Nyeri : mampu merasakan nyeri
- Rangsang suhu : mampu menilai perbedaan
suhu
- Rasa raba : mampu memberikan respon
saat diraba
Data lain : ekstremitas atas dan bawah teraba hangat

20. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : mampu mencium berbagai
aroma

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : mampu melihat dengan jelas

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil : isokor
- Gerakan kelopak mata : simetris, dapat membuka dan
menutup sempurna
- Pergerakan bola mata : bisa berputar ke segala arah
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : tidak ada gangguan
 d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : dapat merasakan nyeri dan
suhu
- Refleks dagu : dapat mebuka dan menutup
- Refleks cornea : menngecil saat terkena
cahaya
- Gerakan mimik : mimik sesuai dengan kondisi
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal

e. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : tidak ada penurunan fungsi
pendengaran

f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah : normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
- Suara : jelas

g. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : tidak ada hambatan
- Mengangkat bahu : mampu mengangkat bahu

h. Nervus XII (Hypoglossus)

- Deviasi lidah : lidah berada ditengah
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski I : tidak ada
d. Refleks Brudzinski II : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 12 Tahun )

1. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang : tidak ada
gangguan tumbuh kembang
XII. Rencana tindakan Operasi
Tidak ada
XIII. Test Diagnostik
 = Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 14 Juli 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin * 12,5 11-15 g/dl
Leukosit * 8.000 4.000-10.000 ribu/ul
Trombosit * 250.000 100.000-400.00 /mm3
Hematokrit 25,5% 36-55% vol%
LED * 10 mm/jam 10 nm/jam mm/jam
CRV * Negatif - -

= Foto Rotgen :
Hasil rongten thorak : Normal
XIV. Infus dan terapi : - Inf. Asering 15 Tpm
- Inj. Sanmol 120 Mg
- Inj. Diazepam 3,5 Mg
- Terapi nasal O2 1 Lpm

B. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 15 Juli 2020 DS : Penyakit Hipertermi
- Ibu klien mengatakan anaknya
demam tinggi
DO :
- Ekstremitas atas dan bawah teraba
hangat
- Area wajah teraba hangat
- Denyut nadi: 130x / menit
- Suhu : 38,9o C

2. 15 Juli 2020 DS : Kurang Definisi

 a. Ibu pasien mengatakan anaknya informasi pengetahuan
ada mengalami kejang 3 hari
yang lalu sebanyak 1x
b. Pendidikan ibu lulusan SMA
c. Ibu tidak tau bagaimanan cara
untuk mengobati dan merawat
anaknya

DO :
- Setelah di rawat ± 1 hari klien
mengalami kejang selam ±5 menit
- Denyut nadi: 130x / menit
- Suhu : 38,9o C

3. 15 Juli 2020 Faktor resiko : Resiko ketidak

- Ibu klien mengatakan 3 hari efektifan perfusi
sebelum masuk Rs anaknya ada jaringan otak
mengalami kejang 1x
- Setelah di rawat ± 1 hari klien
mengalami kejang lagi selam ±5
menit
- Denyut nadi: 130x / menit
- Suhu : 38,9o C

C. DIAGNOSA
Prioritas diagnosa keperawatan
1. Hipertermi b.d penyakit
2. Defisien pengetahuan b.d kurang informasi
3. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak
 D. INTERVENSI
Diagnosis
NO Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. Hipertermi b.d Tujuan : dalam 30 menit Perawatan demam (3740)
setelah diberikan
penyakit (00007) 1) Pantau suhu dan tanda-tanda
intervensi hipertermi Untuk mewaspadai jika ada
tertasi vital lainya penyimpangan suhu dan tanda vital lain
Kriteria hasil :
2) Monitor asupan dan keluaran Mencegah terjadinya dehidrasi
termoregulasi – (0800)
3) Lakukan kompres seluruh tubuh Membuka pori-pori kulit sehingga
Tidak terganggu → tingkat
terjadi perpindahan panas
pernafasan
Tidak ada → peningkatan 4) Anjurkan untuk mengenakan Untuk memudahkan penguapan panas,
suhu kulit pakaian tipis karena saat suhu tubuh naik klien akan
sangat berkeringat
5) Kolaborasi pemberian Efektif menurunkan suhu tubuh
antipiretik

Tujuan : dalam 30 menit Pengajar : prosedur /perawatan

2. Definisi setelah diberikan (5618)
pengetahuan b.d intervensi cemas pada
orang tua berkurang. 1) Kaji tingkat perubahan Untuk mengetahui apakah informasi
kurangnya pengetahuan keluarga tentang yang diberikan dapat dimengerti oleh
informasi (00126) penyebab penyakit dan keluarga.
Kriteria hasil :
pengobatanya
Kepuasan klien : pengajar
(3012) 2) Berikan pengertian kepada Untuk mengurangi rasa cemas
 Klien / keluarga paham keluarga tentang penyakit dan berlebihan pada keluarga
dengan penkes yang pengobatan anak
diberikan →Penjelasan
yang diberikan 3) Berikan kesempatan keluarga Untuk memberikan informasi kepada
mengunakan istilah – untuk bertanya keluarga, apa yang tidak dipahami.
istilah yang mudah di
pahami. 4) Lakukan pendidikan kesehatan Untuk membantu keluarga dalam
Keluarga paham cara dan pendidikan perawatan anak melakukan perawatan mandiri
merawat anggota keluarga yang sakit.
yang sakit → Menjelaskan
asuhan keperawatan

Resiko ketidak Tujuan : dalam 30 menit Pencegahan Kejang (2690)

3. setelah diberikan
efektifan jaringan 1) Kaji faktor pencetus kejang
intervensi kejang berulang Untuk mengawasi resiko terjadinya
otak (00201) tidak terjadi kejang berulang
2) Pantau suhu dan tanda-tanda Untuk mewaspadai jika ada
Kriteria hasil : vital lainya penyimpangan suhu dan tanda vital lain
Status neurologi (0909)
Tidak ada peningkatan → 3) Libatkan keluarga dalam Untuk mengajarkan keluarga dalam
Tekanan nadi pemberian tindakan melakukan perawatan kepada anak
Tidak terjadi →
hipertemia 4) Jaga suhu ruang agar sesuai Untuk mengurangi resiko
Tidak ada → aktivitas dengan suhu tubuh normal
kejang
5) Kolaborasi pemberian Untuk mengurangi demam yang
antipiretik menyebabkan kejang
 Banjarmasin, JULI 2020

Preseptor akademik Preseptor klinik

( Esme Anggeriyani,NS.,M.Kep ) (Ressa Fatmawati,S.Kep.,NS)