Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : ……………………….. Jam masuk : ………………………….

Ruang/Kelas : ……………………….. Kamar No : ………………………….
Tanggal pengkajian : ………………………. Jam : ………………………….

1. Identitas
1.1 Nama klien : ………………….. Nama suami :
…………………..
1.2 Umur : …………………. Umur :
…………………..
1.3 Suku/Bangsa : …………………. Suku/Bangsa :
…………………..
1.4 Agama : …………………. Agama :
…………………..
1.5 Pendidikan : …………………. Pendidikan :
…………………..
1.6 Pekerjaan : …………………. Pekerjaan :
…………………..
1.7 Alamat : …………………. Alamat :
……………….....
1.8 Status perkawinan : ………………… Lama perkawinan :
…………………..

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Waktu : ………………………..

ASI ekslusif : Ya / Tidak

2.6 Riwayat persalinan

Jenis persalinan
Jenis kelamin bayi
Perdarahan
Masalah dalam persalinan
: Spontan (LetKepala/LetSungsang) Tindakan (VE/EF)
SC a/I ……………………………………………………………………………..
: L/P BB/PB : …………gram/……………………………..cm
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

2.7 Riwayat kontrasepsi

Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan : ……………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

a. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran : ………………………………………………………………………………………..
TD : …………………..mmHg Nadi:…………x/menit Suhu:………….°C
RR:..x/menit
b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
c. Kognitif dan perceptual :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........
d. Persepsi diri dan konsep diri :
Anggapan tentang proses persalinan dan nifas yang serang dialami pasien
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........
e. Peran dan
hubungan : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................
f. Seksualitas dan reproduksi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............

g. Koping dan mekanisme stress :

(Kebiasaan yang dilakukan ketika mengalami masalah kesehatan)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :
- Nilai – nilai yang dipercaya dan dilakukan saat mendapatkan masalah kesehatan oleh
pasien, keluarga dan masyarakat.
- Sejauh nama nilai-nilai kepercayaan tersebut mempengaruhi prilaku kesehatan.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

i. Kepala leher
Rambut : ………………………………………………………………………………………….
Mata : ………………………………………………………………………………………....
Hidung : ………………………………………………………………………………………….
Mulut : ………………………………………………………………………………………….
Telinga : …………………………………………………………………………………………
Leher : ………………………………………………………………………………………..
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

j. Dada
Jantung : ………………………………………………………………………………………..
Paru-paru : ……………………………………………………………............................
Payudara : ……………………………………………………………............................
Putting susu : ………………………………………………………………………………………..
Pengeluaran ASI : ………………………………………………………………

k. Abdomen
Involusi uterus
Fundos Uteri : ……………………………………. Kontraksi: ………………………………………
Kandung kemih : ………………………………………………………………………………………………………
Diastasis Rektus Abdominis : …….. x ………………………………cm
Pigmentasi
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak
l. Fungsi pencernaan : …………………………………………………………………………
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB……….Kg TB……………cm
Biochemical : ………………………………………………………..
Klinis : ……………………………………………………….
Diet : Laporan asupan makan 2-3 hari
terakhir……………………………………………..
Asupan cairan : sehari……………ml kurang/cukup
m. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……………………..jam, frekuensi:……………………….
Pola tidur saat ini : ………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak Lokasi : …………………………..
Sifat: ………………………….. Intensitas: ………………………………
n. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………………………………………………………..
Latihan/senam : ……………………………………………………………………………...

o. Ekstrimitasital
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : …………………..
Edema : Ya/Tidak Lokasi : …………………..
Tanda Homan : +/-

p. Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit : ………… Edema………. Memar ……………... Hematom………
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur
Tanda-tanda REEDA
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aprproximate) : Ya/Tidak
Kebersihan : ………………………………………………………..
Lokhea : Jumlah : …………………………………….
Jenis/Warna : …………………………………….
Konsistensi : ……………………………………
Bau : ……………………………………
Hemorrhoid : derajat Lokasi : ………………………………………..
Berapa lama : ……………………………… Nyeri : Ya/Tidak
q. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK…………………..
BAK saat ini : …………………… Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………………
BAB saat ini : …………………………………………………..konstipasi: Ya/Tidak
2.8 Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
2.9 Terapi

Obat Dosis Rasional

2.1 Analisis data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

a. Diagnosa Keperawatan
1………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………..
4……………………………………………………………………………………………………