LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KELAINAN LETAK/SUNGSANG

Disusun Oleh:
Rutdiana Zai
2053073

Program Studi Profesi Keperawatan

Universitas Advent Indonesia
2020
DEFENISI
Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan batang berada di bagian bawah kavum uteri. Kejadian letak sungsang
berkisar antara 2% sampai 3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil
tetapi mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20% sampai 30%

Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala
berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Pertolongan
persalinan letak sungsang melalui jalan vaginal memerlukan perhatian karena dapat
menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi.
Memperhatikan komplikasi pertolongan persalinan letak sungsang melalui jalan vaginal,
maka sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan sectio
caesaria.

KLASIFIKASI
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
- Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat
ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat
setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya
dapat diraba bokong.
- Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (5-10%). Pada presentasi
bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kaki, menunjukkan bahwa
panggul dan kaki janin dalam keadaan fleksi.
- Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)
(10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas, sehingga bagian
terendah adalah kaki.

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion atau
oligohidramnion, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan
oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi) atau jika
terdapat tumor dalam rongga panggul. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri
dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan
didaerah fundus. Tali pusat yang pendek juga dapat menyebabkan letak sungsang.
Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS,
hidrosefalus, IUGR, massa di leher, aneuploidi.
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala.

TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian
atas (subkostal) dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama
kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat
kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan
pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang
keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil
disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong
janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi
pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pemeriksaan untuk dapat membedakan bokong dengan muka yaitu dengan
memasukkan jari, bila teraba anus akan ada rintangan otot, sedangkan bila teraba mulut
akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan
membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada
presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat di raba disamping bokong, sedangkan
pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.

PENTALAKSANAAN
Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni
dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau
dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).2

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin
masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum
melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin
harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.2,4,9 Keberhasilan versi
luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia
kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar
berdasarkan penilaian seperti Bishop skor (Bishop-like score).

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar
gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat
dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta
karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.4

Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan

kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.4 Pada
kasus di mana versi luar gagal/ janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan
persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam
atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada
pembukaan dan penurunan bokong.2,4 Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete breech) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri klinis
yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi
CPD, kepala fleksi.

Prosedur Versi

Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui

manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi
berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik. 10 Klasifikasi versi antara lain:

a. Berdasarkan arah pemutaran:

 Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala.
 Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong.

b. Berdasarkan cara pemutaran

 Versi luar (external version)  proses pemutaran kutub tubuh janin dimana
proses manipulasi seluruhnya dilakukan di luar kavum uteri.
Indikasi: letak bokong pada kehamilan 36 minggu atau lebih dan letak lintang
pada kehamilan 34 minggu atau lebih.10

Syarat:
 - Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam
(tidak ada kontraindikasi). Syarat partus pervaginam pada letak sungsang:
janin tidak terlalu besar, tidak ada suspek CPD, tidak ada kelainan jalan
lahir.
- DJJ baik.
- Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul
(belum engage).
- Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin
dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik.
- Selaput ketuban utuh.
- Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm dengan
selaput ketuban yang masih utuh.
- Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-36
minggu; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu. 10

Kontraindikasi:
- Ketuban pecah.
- Perdarahan antepartum  pada plasenta previa atau plasenta letak rendah,
usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari
insersionya sehingga akan menambah perdarahan.
- Hipertensi  pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi
perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat
semakin merusak pembuluh darah tersebut.
- Cacat uterus  jaringan parut akibat seksio sesaria atau miomektomi pada
mioma intramural merupakan lokus minoris resistancea yang mudah
mengalami ruptura uteri.
- Kehamilan kembar.
- Primi tua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas, insufisiensi
plasenta atau gawat janin.
- Plasenta letak anterior.
IUGR.
Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar:
- Paritas.
- Presentasi janin.
- Jumlah air ketuban.
 Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:
- Bagian terendah janin sudah engaged.
- Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
- Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
- Hidramnion.
- Tali pusat pendek.
- Kaki janin dalam keadaan ekstensi.

Teknik:
1. Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi
dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang
memadai dari dokter.
2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:
- Memastikan jenis presentasi
- Jumlah cairan amnion
- Kelainan kongenital
- Lokasi plasenta
- Ada atau tidaknya lilitan tali pusat
3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi
(non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
4. Pasang IV line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah
lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan seksio sesaria).
5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
6. Berikan terbutaline 0.25 mg subkutan sebagai tokolitik atau salbutamol 0.5 mg i.v
pelan pelan selama 5 menit.

Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul.

- Ibu berbaring terlentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai
dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
- Perut ibu diberi bedak atau jeli.
- Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu.
- Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian kepala.

Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa iliaka.

- Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaka agar
radius putaran tidak terlalu jauh.
 Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki.
- Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka ibu
- Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang
kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada
presentasi yang dikehendaki.

Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi

semula (pemasangan gurita).10

Kriteria versi luar dianggap gagal:

- Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.
- Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap
kondisi janin.
- Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi
kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
- Terasa hambatan yang kuat saat versi.10
Komplikasi versi luar:
 - Solutio plasenta
- Ruptura uteri
- Emboli air ketuban
- Hemorrhagia fetomaternal
- Isoimunisasi
- Persalinan preterm
- Gawat janin dan IUFD

Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala II melalui
manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki sehingga lazim
disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat berbahaya dan hanya dilakukan
pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak terlalu besar. 10

Gambar-gambar berikut mengilustrasikan tindakan versi:

Gambar 1. Versi luar

Gambar 2. Versi dalam

Gambar 3. Versi Braxton Hicks
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
KELAINAN LETAK
A.    Pengkajian
1.      Aktifitas / Istirahat : Melaporkan keletihan, kurang energy, Letargi, penurunan penampilan
2.      Sirkulasi : Tekanan darah dapat meningkat
3.      Eliminasi : Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada
4.      Integritas ego : Mungkin sangat cemas dan ketakutan
5.      Nyeri / Ketidaknyamanan

Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase
aktif sekunder).
Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata- rata adalah 8 ½ jam),
atau 14 jam pada multipara (rata – rata adalah 5 ½ jam)
6.      Keamanan

Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untukmengubah presentasi
bokong menjadi presentasi kepala
Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong)
Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara
7.      Seksualitas

Dapat primigravida atau grand multipara. Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi
multipel,janin besar atau grand multiparit
8.      Pemeriksaan Diagnosis
Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple
Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi dan formasi.

B.     DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
2. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin
3. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
4. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

C.    INTERVENSI
 Dx1 : Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai
dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis,
menangis),wajah menunjukan nyeri.
Kriteria Evaluasi :
Dx2 : Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis
Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan
pada penurunan janin
kanyamanan
Kriteria Evaluasi :
Tampak
1)      Tidakrileks diantara
terdapat cederakontraksi
pada ibu
INTERVENSI
Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi RASIONAL
 Tinjau
INTERVENSI ulang riwayat persalinan,  Membantu dalam mengidentifikasi
RASIONAL
 awitan,
Buat dan durasi upaya yang  kemungkinan
Jawaban pertanyaan dapat
penyebab, kebutuhan
 memungkinkanklien/pelatih
Evaluasi tingkat keletihan untuk
yang menghilangkan diagnostik,
pemeriksaan rasa takut dan
dan
merasa serta
menyertai, nyaman
aktifitasmengajukan
dan istirahat peningkatan
intervensi yangpemahaman
tepat
pertanyaan
sebelum awitan persalinan   Kelelahan
Mendorongibu relaksasi dan
yang berlebihan
  Kaji
Berikan
pola instruksi
kontraksi dalam
uterus tehnik
secara memberikan disfungsi
menimbulkan klien cara mengatasi
sekunder atau
pernafasan
manual sederhana
atau secara elektronik dan
mungkin mengontrol
akibat dari persalinantingkat
lama
  Catat
Anjurkan klien, posisi
penonjolan menggunakan
janin dan  ketidaknyamanan.
Disfungsi kontraksi memperlama
tehnik relaksasi.
presentasi janin Berikan instruksi  persalinan,meningkatkan
Relaksasi dapat membantu
risiko
 bila perlu
Tempat klien pada posisi rekumben menurunkan
komplikasi tegangan
maternal / janin dan rasa
 lateral
Berikan tindakan tirah
dan anjurkan kenyamanan
baring dan  takut,yangkemajuan
Indikator memperberat nyeri dan
persalinan ini
(mis. Masage,
ambulasi gosokan punggung,
sesuai toleransi menghambat
dapat kemajuan persalinan
mengidentifikasi timbulnya
 sandaran rangsang
Gunakan bantal, putting
pemberian
untuk  penyebab
Meningkatkan
persalinan lama
kompres sejuk,
menghasilkan pemberian
oksitosin es batu)
endogen.  relaksasi,menurunkan
Relaksasi dan peningkatantegangan
perfusi
  Kolaborasi
Anjurkan : Bantu
dan untuk
bantu persiapan
klien dan ansietas
uterus dapat dan meningkatkan
memperbaiki pola
dalamperubahan
seksio sesaria sesuai posisi dan
indikasi, untuk koping dan
hipertonik. kontrol klien
Ambulasi dapat membantu
penyelarasan EFM
malposisi  kekuatan
Mencegahgrafitasidan
dalam membatasi
merangsang
 Kolaborasi : Berikan obat analgetik keletihan
pola otot,
persalinan meningkatkan
normal dan dilatasi
saat dilatasi dan kontaksi terjadi sirkulasi
serviks
  Oksitosin
Menghilangkan nyeri,
perlu untukmenambah atau
meningkatkan
memulai relaksasi
aktifitas dan koping
miometrik untuk
dengan
pola uteruskontraksi,
hipotonik memungkinkan
 klien tetap focus
Melahirkan sesaria diindikasikan
malposisi yang tidak mungkin
dilahirkan secara vagina

Dx3 : Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
 Kriteria Evaluasi :
1. Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat
INTERVENSI RASIONAL
 Kaji DDJ secara manual atau  Mendeteksi respon abnormal, seperti
elektronik,perhatikan variabilitas yang berlebihan,
variabilitas,perubahan periodik dan bradikardi & takikardi, yang mungkin
frekuensi dasar. disebabkan oleh stres, hipoksia,
 Perhatikan tekanan uterus asidosis, atau sepsis
selamaistirahat dan fase kontraksi  Tekanan kontraksi lebih dari 50
melalui kateter tekanan intrauterus mmHg menurunkan atau mengganggu
bila tersedia oksigenasi dalam ruang intravilos
 Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi  Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit
kontraksi uterus. beritahu dokter bila atau kurang tidak memungkinkan
frekuensi 2 menit atau kurang oksigenasi adekuat dalam ruang
 Siapkan untuk metode melahirkan intravilos
yang paling layak, bila bayi dalam  Presentasi ini meningkatkan risiko,
presentasi bokong karena diameter lebih besar dari jalan
 Atur pemindahan pada lingkungan masuk ke pelvis dan sering
perawatan akut bila malposisi memerlukan kelahiran secara seksio
dideteksi klien dengan PKA sesaria
 (Rasional : Risiko cedera atau
kematian janin meningkat dengan
malahirkan pervagina bila presentasi
selain vertex

Dx4 : Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi
Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif
INTERVENSI RASIONAL
 Tentukan kemajuan persalinan , kaji  Persalinan yang lama yang berakibat
derajat nyeri dalam hubungannya keletihan dapat menurunkan
dengan dilatasi / penonjolan kemampuan klien untuk mengatasi
 Kenali realitas keluhan klien akan atau mengatur kontraksi
nyeri/ ketidaknyamanan  Ketidaknyamanan dan nyeri dapat
  Tentukan tingkat ansietas klien dan disalahartikan pada kurangnya
pelatih perhatikan adanya frustasi kemajuan yang tidak dikenali
 Berikan informasi faktual tentang sebagai masalah disfungsional
apa yang terjadi  Ansietas yang berlebihan
 Berikan tindakan kenyamanan dan meningkatkan aktifitas
pengubahan posisi klien. Anjurkan adrenal/pelepasan katekolamin,
penggunaan tehnik relaksasi dan menyebabkan ketidak seimbangan
pernafasan yang dipelajari endokrin, kelebihan epinefrin
menghambat aktifitas miometrik
 Dapat membantu reduksi ansietas
dan meningkatkan koping
 Menurunkan ansietas, meningkatkan
kenyamanan, dan membantu klien
mengatasi situasi secara positif

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN KELAINAN LETAK

PENGKAJIAN DATA
A. ANAMNESIS
 1. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. T

Umur : 35 thn

Alamat : Klaten

Pendidikan terakhir :SMA

Tanggal dirawat :-

Dokter Penanggung jawab : dr.A

Nama Penanggung jawab : Tn. P

Diagnosa Medis :kelainan letak

GPA : G2./ P1 / A0 Usia Kehamilan 37-38. minggu.

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama: perut terasa kencang
Riwayat Penyakit yang Lalu:-

3. RIWAYAT GINEKOLOGI
Usia Menarche : 11 tahun.
HPHT : 09/062019
Siklus Menstruasi : 7 hari. Lama Menstruasi/ siklus: 7 hari.
Gangguan Haid : Banyaknya Darah Haid : 3x ganti pembalut/ hari.
Frekuensi ; Teratur / tidak
Nyeri Haid : Ada / tidak.

4. RIWAYAT SEKSUAL
Usia Berhubungan Seksual Pertama kali: 22 tahun.
Aktifitas Seksual : Aktif / Abstinence.
Gangguan Seksual :-
5. RIWAYAT OBSTETRI dan KELUARGA BERENCANA
Anak Hidup/ Usia Usia Jenis Masala Teknik Jenis
ke… Mati Gestasi Ibu Persalinan h Nifas Menyusui KB
Usia

1…
…
2…
…
3…
…
 4…
…

6. RIWAYAT KELUARGA
Pernikahan yang ke: 1
Penyakit Dalam Keluarga :-
Gangguan Persalinan Dalam Keluarga: -
Gangguan Nifas Dalam Keluarga :-

7. ASPEK PSIKOSOSIAL
8. TANDA DAN GEJALA KELAINAN LETAK
Teoritis Praktikal
1.kehamilan beda 1.nyeri perut
2.gerakan lebih banyak dibagian 2. kehamilan beda dari normal
bawah 3.gerakan lebih banyak dibagian
3. bawah
4. 4.
5. 5.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kelainan Dalam Pemeriksaan Leopold I: difundus teraba bagian bawah keras dan bulat yakni
kepala
2. Kelainan Dalam Pemeriksaan Leopold II: teraba punggung idsatu sisi dan bagian kecil
dibagian lain
3. Kelainan Dalam Pemeriksaan Leopold III: teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang
bokong teraba seperti memberi kesan seolah-olah kepala.
4. Kelainan Dalam Pemeriksaan Leopol IV : sama dengan leopold 3

ANALISIS DATA

Problem Etiologi Symptom

Nyeri Nyeri

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
2. …………………………………………………………………………………………
 3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………….

RENCANA KEPERAWATAN
a. Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai
dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis,
menangis),wajah menunjukan nyeri
Intervensi :
1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan
pertanyaan
Rasional : Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan
pemahaman
2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana
Rasional : Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol
tingkat ketidaknyamanan.
3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu
Rasional : Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang
memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan
4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal,
pemberian kompres sejuk, pemberian es batu)
Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan
koping dan kontrol klien
5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM
Rasional : Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi
6) Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi
Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan
kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Manajemen Nyeri

Sub Topik : Manajemen Nyeri

Sasaran : Keluarga dan Pasien

Tempat : -

Hari / Tanggal : Sabtu / 19 Juni 2019

Waktu : Pukul 09.30 – 10.00 Wita (1 x 30 menit)

A. Latar Belakang Masalah

Nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi
bersama banyak proses penyakit atau bersama banyak proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa
pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang
dibanding suatu penyakit manapun.

Perawat menghabiskan lebih banyak waktunya bersama pasien yang mengalami nyeri dibanding
tenaga profesional perawatan kesehatan lainnya dan perawat mempunyai kesempatan untuk
menghilangkan nyeri dan efeknya yang membahayakan. Peran pemberi perawat primer adalah untuk
mengidentifikasi dan mengobati penyebab nyeri dan meresepkan obat-obatan untuk menghilangkan nyeri.

Manajemen nyeri merupakan suatu proses atau tindakan keperawatan yang dilakukan baik secara
kolaboratif ataupun secara individu pada pasien pasca pembedahan guna mengontrol atau mengurangi
nyeri serta mengendalikan rasa nyeri yang di rasa oleh pasien. Manajemen nyeri penting dilakukan dan
paling tidak harus mendapat perhatian dari petugas perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk
mengurangi keluhan nyeri pada pasien. Pengendalian nyeri pada pasien pasca pembedahan dapat
mengurangi keluhan serta resiko lain akibat dari nyeri. Manajemen secara individu dapat dilakukan
dengan cara mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi berupa nafas dalam dan teknik pengalihan
perhatian guna mengurangi resiko nyeri pada pasien.

Faktor penyebab nyeri biasanya muncul karena luka post operasi yang masih basah atau matur
dan belum lepas dari 2 x 24 jam sebagai ukuran pantauan untuk mengkaji status nyeri. Nyeri juga
ditimbulkan karena gerak atau mobilisasi dini pada pasien post operasi. Untuk mencegah atau mengontrol
nyeri perlu perhatian atau monitoring dan evaluasi serta kaji status nyeri pasien. Pada dasarnya pelayanan
kesehatan dari suatu tim terpadu yang terdiri dari dokter, perawat, fisioterapis, ataupun tenaga kesehatan
lainnya diperlukan agar terapi yang dilakukan pada pasien berjalan dan dilakukan optimal oleh penderita
atau pasien itu sendiri. Manajemen nyeri bertujuan untuk membantu pasien dalam mengontrol nyeri
ataupun memanajemen nyeri secara optimal, mengurangi resiko lanjut dari efek samping nyeri tersebut,
yang pada akhirnya pasien mampu mengontrol ataupun nyeri yang dirasa tersebut hilang.

Ruang rawat inap khusus bedah memiliki peranan penting untuk menangani masalah nyeri pada
pasien terutama pasien post operasi. Ruang Bougenville BRSU Tabanan sebagai salah satu ruang rawat
inap bedah juga memiliki tanggung jawab dalam pemulihan kondisi pasien post operasi. Keluhan nyeri
yang sering muncul pada pasien post operasi menandakan kurangnya pengetahuan pasien ataupun
keluarga untuk menanggulangi atau kiat-kiat untuk mangatasi atau mengontrol nyeri. Hal ini perlu
diperhatikan agar nyeri pasien sedini mungkin dapat di kontrol atau di atasi untuk penyembuhan yang
seoptimal mungkin.

B. Tujuan
1. Tujuan instruksional Umum
Setelah dilakukan proses penyuluhan kesehatan selama ± 30 menit, diharapkan pasien dan
keluarga dapat memahami tentang manajemen nyeri pada luka post operasi.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti proses penyuluhan kesehatan, pasien dan keluarga diharapkan mampu:
a. Menjelaskan pengertian nyeri.
b. Menyebutkan penyebab timbulnya nyeri.
c. Menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri.
d. Menyebutkan cara mengkaji persepsi nyeri.
e. Menyebutkan cara-cara untuk mengatasi nyeri pada luka post operasi.

C. Metode
Ceramah, demonstrasi dan diskusi/tanya jawab

D. Media
Flip chart dan leaflet.
 E. Materi Penyuluhan
1. Pengertian Nyeri
2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
3. Mengkaji Persepsi Nyeri
4. Cara-cara Mengatasi Nyeri pada Luka Post Operasi
(Materi Terlampir)

F. Evaluasi
Evaluasi dilakukan secara lisan dengan memberikan pertanyaan :
1. Apa pengertian dari nyeri?
2. Sebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri!
3. Sebutkan cara mengkaji persepsi nyeri!
4. Sebutkan cara-cara mengatasi nyeri pada luka post operasi!

G. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan

Tahap Kegiatan Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Pasien dan
Hari/Tgl/Jam
Penyuluhan Kesehatan Kesehatan keluarga

Sabtu, 19 Juni 1. Pembukaan  Mengucapkan salam.  Pasien dan keluarga

2010 (5 menit) membalas salam.
Pukul 09.30 –  Menyebutkan nama dan asal.  Pasien dan keluarga
10.00 Wita menerima kehadiran
 Menjelaskan tujuan. mahasiswa dengan baik.
 Pasien dan keluarga
memahami tujuan dengan
 Mengkaji tingkat pengetahuan baik.
Pasien dan keluarga tentang  Pasien dan keluarga
nyeri. berpartisipasi dalam diskusi
awal.

2. Inti  Menjelaskan tentang  Pasien dan keluarga

(20 menit) pengertian, faktor-faktor yang mendengarkan dan
mempengaruhi nyeri, cara memperhatikan dengan
mengkaji persepsi nyeri, cara- baik.
cara mengatasi nyeri pada luka
post operasi.
 Memberi kesempatan pada
pasien dan keluarga untuk  Pasien dan keluarga
menanyakan hal-hal yang mengajukan pertanyaan.
kurang jelas.
 3. Penutup  Mengevaluasi tujuan  Pasien dan keluarga mampu
(5 menit) penyuluhan kesehatan. menjawab/menjelaskan
kembali.
 Pasien dan keluarga
 Mengucapkan terima kasih membalas salam.
atas perhatian yang diberikan
dan memberi salam penutup.

MATERI PENYULUHAN

A. Pengertian Nyeri
1. Nyeri adalah suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa
menimbulkan ketegangan (Alimul, 2006).
2. Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan
emosional (Alimul, 2006).

B. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

1. Usia
Usia merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi nyeri khususnya anak-anak dan
lansia. Pada kognitif tidak mampu mengingat penjelasan tentang nyeri atau mengasosiasikan
nyeri sebagai pengalaman yang dapat terjadi di berbagai situasi. Nyeri bukan merupakan bagian
dari proses penuaan yang tidak dapat dihindari, karena lansia telah hidup lebih lama mereka
kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami kondisi patologis yang menyertai nyeri. Kemampuan
klien lansia untuk menginterpretasikan nyeri dapat mengalami komplikasi dengan keadaan
berbagai penyakit disertai gejala samar-samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang sama.

2. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri.
Toleransi nyeri sejak lama telah menjaadi subjek penelitian yang melibatkan pria dan wanita.
Akan tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal
yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.

3. Kebudayaan
 Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Ada perbedaan
makna dan sikap yang dikaitkan dengan nyeri dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok
budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya akan membantu perawat dalam
merancang asuhan keperawatan yang relevan untuk klien yang mengalami nyeri.

4. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara
seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-
beda, apabila nyeri tersebut memberikan kesan ancaman, suatu kehilangan dan tantangan.
Misalnya seorang wanita yang bersalin akan mempersepsikan nyeri berbeda dengan seorang
wanita yang mengalami nyeri akibat cedera karena pukulan pasangannya.

5. Perhatian
Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya
pengalihan atau distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini
merupakan salah satu konsep yang perawat terapkan di berbagai terapi untuk menghilangkan
nyeri seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing dan massage. Dengan memfokuskan perhatian
dan konsentrasi klien pada stimulus yang lain, maka perawaat menempatkan nyeri pada
kesadaran yang perifer.

6. Ansietas
Ansietas sering kali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaaan
ansietas. Individu yang sehat secara emosional biasanya lebih mampu mentoleransi nyeri sedang
hingga berat daripada individu yang memiliki status emosional yang kurang stabil. Klien yang
mengalami cedera atau menderita penyakit kritis, sering kali mengalami kesulitan mengontrol
lingkungan dan perawatan diri dapat menimbulkan tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak
kunjung hilang sering kali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian.

7. Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin
intensif dan menurunkan kemampuan koping. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka
persepsi nyeri bahkan dapat terasa lebh berat. Nyeri seringkali lebih berkurang setelah individu
mengalami suatu periode tiddur yang lelap dibanding pada akhir hari yang melelahkan

8. Pengalaman Sebelumnya
 Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak pernah mengalami
nyeri maka persepsi pertama nyeri dapat mengganggu koping terhadap nyeri.

9. Gaya koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat merasa kesepian. Apabila
klien mengalami nyeri di keadaan perawatan kesehatan, seperti di rumah sakit klien merasa tidak
berdaya dengan rasa sepi itu. Hal yang sering terjadi adalah klien merasa kehilangan kontrol
terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa-peristiwa yang
terjadi. Nyeri dapat menyebabkan ketidakmampuan, baik sebagian maupun keseluruhan/total.

10. Dukungan keluarga dan sosial

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri adalah kehadiran orang-orang terdekat
klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien. Individuu dari kelompok sosial budaya yang
berbeda memiliki harapan yang berbeda tentang orang tempat mereka menumpahkan keluhan
tentang nyeri.

C. Mengkaji Persepsi Nyeri

Alat – alat pengkajian nyeri dapat digunakan untuk mengkaji persepsi nyeri seseorang. Agar alat
– alat pengkajian nyeri dapat bermanfaat, alat tersebut harus memenuhi kriteria berikut :
1. Mudah dimengerti dan digunakan
2. Memerlukan sedikit upaya pada pihak pasien
3. Mudah dinilai
4. Sensitif terhadap perubahan kecil terhadap intensitas nyeri
Deskripsi verbal tentang nyeri
Individu merupakan penilai terbaik dari nyerinya yang dialaminya dan karenannya harus diminta
untuk menggambarkan dan membuat tingkatnya. Informasi yang diperlukan harus menggambarkan
nyeri individual dalam beberapa cara antara lain :
1. Intensitas nyeri
Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal ( misalnya tidak
nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat atau sangat hebat ; atau 0-10 : 0 = tidak ada nyeri, 10 =
nyeri sangat hebat )
2. Karakteristik nyeri, termasuk letak (untuk area dimana nyeri pada berbagai organ), durasi
(menit,jam,hari,bulan), irama (terus menerus, hilang timbul,periode bertambah dan
berkurangnya intensitas atau keberadaan dari nyeri), dan kualitas (nyeri seperti ditusuk,
seperti terbakar, sakit, nyeri seperti digencet)
 3. Faktor-faktor yang meredakan nyeri (misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan
tenaga, istirahat, obat-obat bebas) dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu
mengatasi nyerinya.
4. Efek nyeri terhadap aktifitas kehidupan sehari- hari (misalnya tidur, nafsu makan,
konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas
santai). Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis dengan depresi.
5. Kekhawatiran individu tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti
beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri.
6. Skala analogi visual (VAS). Skala analogi visual sangat berguna dalam mengkaji intensitas
nyeri. Skala tersebut adalah berbentuk garis horizontal sepanjang 10 cm, dan ujungnya
mengindikasikan nyeri yang berat. Pasien diminta untuk menunjuk titik pada garis yang
menunjukan letak nyeri terjadi disepanjang rentang tersebut. Ujung kiri biasanya
menandakan ‘tidak ada’ atau ‘tidak nyeri’ sedangkan ujung kanan biasa menandakan
‘berat’ atau ‘nyeri yang paling buruk’ untuk menilai hasil,sebuah penggaris diletakkan
disepanjang garisdan jarak yang dibuat pasien pada garis dari ‘tidak ada nyeri’ diukur dan
ditulis dalam centimeter.

D. Cara-cara Mengatasi Nyeri pada Luka Post Operasi

1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri
a. Ketidakpercayaan
Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang diderita pasien dapat mengurangi nyeri. Hal ini
dapat dilakukan melalui pernyataan verbal, mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai
keluhan nyeri pasien, dan mengatakan kepada pasien bahwa perawat mengkaji rasa nyeri
pasien agar dapat lebih memahami tentang nyeri.
b. Kesalahpahaman
Mengurangi kesalahpahaman pasien tentang nyerinya akan mengurangi nyeri. Hal ini
dilakukan dengan memberitahu pasien bahwa nyeri yang dialami bersifat individual dan
hanya pasien yang tahu secara pasti tentang nyerinya.
c. Ketakutan
Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan pasien dengan menganjurkan
pasien untuk mengekspresikan bagaimana mereka menangani nyeri.
d. Kelelahan
Kelelahan dapat memperberat nyeri. Untuk mengatasinya, kembangkan pola aktivitas yang
dapat memberikan istirahat yang cukup.
 e. Kebosanan
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri. Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan
pengalih perhatian yang bersifat terapeutik. Beberapa teknik pengalih perhatian adalah
bernapas pelan dan berirama, memijat secara perlahan, menyanyi berirama, aktif
mendengarkan musik, membayangkan hal-hal yang menyenangkan, dan sebagainya.
2. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti:
a. Teknik latihan pengalihan
 Menonton TV
 Berbincang-bincang dengan orang lain
 Mendengarkan musik
b. Teknik relaksasi
 Menganjurkan pasien untuk menarik napas
 Mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-
otot tangan, kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil
berkonsentrasi hingga didapat rasa nyaman, tenang, dan rileks.
c. Stimulasi kulit
 Menggosok secara halus pada daerah nyeri
 Menggosok punggung
 Menggunakan air hangat dan dingin
 Memijat dengan air mengalir
3. Pemberian analgetik, yang dilakukan mengganggu atau memblok transmisi stimulasi agar terjadi
perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri. Jenis analgetiknya adalah
narkotika dan bukan narkotika. Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan
menimbulkan depresi pada fungsi vital, seperti respirasi. Jenis bukan narkotika yang paling
banyak dikenal di masyarakat adalah Aspirin, Asetaminofen, dan bahan antiinflamasi non
steroid. Golongan Aspirin (Asetysalicylic acid) digunakan untuk memblok rangsangan pada
sentral dan perifer, kemungkinan menghambat sintesis prostaglandin yang memiliki khasiat
setelah 15-20 menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2 hours. Aspirin juga menghambat
agregasi trombosit dan antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan
waktu perdarahan dan protombin jika diberikan dalam dosis yang besar. Golongan
Asetaminofen sama dengan Aspirin, tetapi tidak menimbulkan perubahan kadar protombin dan
jenis Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID), juga dapat menghambat prostaglandin
dan dosis yang rendah dapat berfungsi sebagai analgetik. Kelompok obat ini meliputi Ibuprofen,
Mefenamic acid, Fenoprofen, Naprofen, Zomepirac dan lainnya.
 4. Pemberian stimulator listrik, yaitu dengan menghambat atau mengubah stimulasi nyeri yang
kurang dirasakan. Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi:
 Transcutaneus electrical stimulator (TENS) digunakan untuk mengontrol stimulus manual
daerah nyeri tertentu dengan menempatkan beberapa electrode di luar.
 Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat stimulator sumsum
tulang belakang dan epidural yang diimplan di bawah kulit dengan transistor timah penerima
yang dimasukkan ke dalam kulit pada daerah epidural dan kolumna vertebrae.
 Stimulator kolumna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat penerima transistor
dicangkok melalui kantong kulit intra klavikula atau abdomen, yaitu electrode ditanam
melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakang.

5. Terapi Relaksasi yang bias diterapkan

 Terapi atau tekhnik nafas dalam guna mengurangi atau mengontrol rasa nyeri yang di
rasa datang tiba-tiba.
 Terapi pengalihan nyeri dengan cara mengalihkan focus bukan pada rasa nyeri,
melainkan pada fokus yang lain seperti berbincang-bincang, menonton televise,
mendengarkan musik, atau hal lain sehingga dapat mengalihkan perhatian dari nyeri.
 Tekhnik pemijitan atau pengurutan secara halus pada bagian yang dirasa nyeri, dengan
cara mengurut secara melingkar di sekitar area luka yang di rasa nyeri dengan sentuhan
lembut.

REFERENSI
https://www.scribd.com/doc/266236691/LP-Kelainan-Letak