RSUD GANDUS PALEMBANG

ASSEMEN TRIASE NAMA :

Tgl Lahir :
No.RM :

Cara pasien datang : Sendiri Diantar: ………………………

Keluhan :

Pengkajian P1 P2 P3 P0
Jalan Nafas
√ Obstruktif √ Paten √ Paten √ Negatif
√ Parsial obstruksi :
Gurgling, Snoring,
Stridor
Pernafasan
√ Henti nafas √ Distres pernafasan √ Pernafasan 24- √ Tidak Ada Nafas
√ Distres pernafasan ringan: RR>32 x/m 32 x/menit
berat: RR<10 x/m / √ Wheezing √ Wheezing
RR>40 x/m
√ Sianosis

Neonatus
√ Apneua Neonatus Neonatus
√ RR 60 x/m √ 40x/m RR>80 x/m √ RR.60x/m
√ Sianosis sentral, √ Sianosis sentral √ Sianosis sentral
menetap dgn O2 menghilang
dengan O2
Sirkulasi √
√ Henti jantung √ Gangguan √ Stabil √ Nadi tidak ada
√ Nadi tidak teraba hemodinamik ringan √ Nadi 120-150
√ Perdarahan tidak sedang: x/m
terkontrol √ Nadi teraba lemah √ Sistolik >160
50x/m > Nadi mmhg
(HR)>150x/m √ Diastolik >100
mmhg
Neonatus Neonatus
√ Nadi <60x/m √ Nadi <100x/m √ Neonatus
√ Pucat √ Pucat √ Nadi >160 x/m
√ Akral dingin √ Akral dingin √ CRT>3 detik
√ CRT<3 detik √ CRT <2 detik
√ Suhu 36,5
GCS
√ Gcs<9 √ Gcs 9-14 √ Gcs:15

Neonatus
√ suhu <36.5
Nyeri Nyeri Berat (skala 7-10) Sedang (skala 4-6) Nyeri Ringan
(skala 1-3)
Resiko Batuk lebih dari 2 minggu Cek TCM TB
Penularaan Rujukan dengan suspek/konfirmasi Cek antigen
infeksi airbone disease
Tidak berisiko penularan airbone disease
Diteruskan ke P1 P2 P3 Transit jenazah

Ruang isolasi IGD Ponek

Petugas

( )
RSUD GANDUS PALEMBANG
ASSEMEN AWAL GAWAT DARURAT NAMA :
Tgl Lahir :
No.RM :

Tanggal :…./…./….
Jam kedatangan :……./…….wib Waktu pengkajian :……./…….wib
1.Kategori Triase : P1 P2 P3 P4
2.Kondisi : Baik Sedang Lemah Buruk
3. Keluhan utama (diisi oleh Dokter)
Diperoleh dari pasien/orang lain ubungan dengan pasien………………………………………..

4. Riwayat Penyakit sekarang :

5. Riwayat Penyakit Dahulu (bulan dan tahun ): Riwayat Pengobatan

6. Riwayat Penyakit dalam keluarga (termasuk penyakit keturunan dan menular)

7. Pemeriksaan Umum (Diisi oleh Perawat/ Bidan )

Kesadaran :E = M= V= composmentis/Delirium/Samnolen/Sopor/Coma
Tekanan darah : TD= MmHg Nadi = x/m RR = x/m Suhu = oC SPo2 = %
Tinggi Badan : CM BB: Kg IMT
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada , Sebutkan…………………………………………….
Kehamilan : Tidak Ya. G……P….A….. Hamil………. HPHT :……………….
Pembukaan : ………………… DJJ : x/m TFU : CM LILA : CM
TP ( Tafsiran Persalinan ) : ………………………………………………………
8. Data Psikologis, Sosial, Budaya dan Spiritual( Diisi Oleh Perawat/Bidan)
Bicara : Jelas Tidak dapat dimengerti
Komunikasi : Verbal Nonverbal Apatis
Status emosional : Stabil/Tenang Marah Cemas/Akut
Rendah diri Sedih
Kebiasaan : Merokok Tidak Ya,frekuensi :………batang/hari
Minum Alkohol Tidak Ya
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Tidak Ya
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri : Tidak Ada
Skor Sad Person : Rendah(1-2) Sedang (3-6) Tinggi (7-10)
Riwayat Trauma Psikis Tidak Ada Aniaya fisik/psikologis/KDRT Aniaya
Seksual/Perkosaan Tindakan Kriminal ,………………………..
Hambatan Sosial,Ekonomi : Tidak Ada
Kebutuhan Spritual : Tidak Ada
Nilai-nilai kepercayaan : Islam katolik Hindu Budha Protestan Konguchu
Pendidikan : Tidak Sekolah Belum Sekolah TK/SD/SMP/SMA Sarjana
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Wiraswata
Lain-lain,jelaskan:
9. Pengkajian Nyeri (diisi oleh Perawat/Bidan)
Apakah pasien merasakan nyeri ? Tidak
Ya , Nyeri : Akut Kronis
NIPS,skor : ….. NRS,Skor………
BPS,Skor : …… Wong Baker,skor : …..
FLACSS,Skor :
Lokasi Nyeri :……………………………
Frekuensi : Intermiten Terus Menerus
Pencetus :……………………..
Kapan terjadi :……………………..
Tipe nyeri : Tekanan Tajam Tusukan Melilit
Mencengkeram Menjalar
10. Skrining Risiko Cedera/Jatuh
a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk/berbaring? Tidak Ya
Hasil : Tidak berisiko (a dan b ,Tidak) Risiko Rendah (a atau b: edukasi)
Risiko Tinggi (a dan b,ya: Edukasi dan pasang gelang kuning)
11. Pemeriksaan Fisik (Diisi oleh Dokter)
Status Lokasi : Mata

Status Lokasi : THT

Tonsil

Telinga Hidung

12. Diagnosa Medis : Kode ICD-X

13. Konsul DPJP

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang

15. Daftar Masalah Keperawatan/Bidan
Diagnosa Keperawatan
Ketidaknyamanan sehubungan dengan rasa nyeri
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi
trakeobronkhial,adanya benda asing ,secret tertahan di
saluran nafas
Risiko aspirasi b.d trauma wajah,mulut atau leher ,
penurunan kesadaran ,peningkatan tekanan intragastik
Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri,cedera pada
spinal,kelelahan otot pernafasan,jkerusakan otot rangka
Gg pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah
Membawa oksigen ,ketidakseimbangan membrane
pertukaran kapiler dan alveolus
Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan
jantung dalam melawan kontraksi otot jantung.
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,
cardiopulmoner, gastrointestinal, peripheral) b.d
penurunan pertukaran sel, hipovalemia, penurunan aliran
darah arteri
Kekurangan /risiko kekurangan volume cairan b.d
kehilanganvolume cairan aktif,kerusakan mekanisme
regulasi.
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang
terganggu
Diare b.d penyalahgunaan laxative,proses infeksi,
malabsorbsi
Retensi urine b.d obstruksi tractus urinarius ,gangguan
neurovaskuler ,trauma,hipertropi bladerpostat
Nyeri akut ,kronis b.d spasme otot dan jaringan ,trauma
jaringan,ketidakmampuan fisik kronis.
Hipertemia b/d dehidrasi ,peningkatan kecepatan
metabolisme,trauma,proses perjalanan penyakit
Kerusakan metabolisme b/d kerusakan muskuloskletal
dan neuromuskuler,kehilangan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
Konstipasi b.d diet ,asupan cairan ,tingkat aktivitas,
kebiasaan defekasi
Resiko jatuh b/d penyakit ,gangguan keseimbangan,
penurunanstatus mental ,penggunaan obat,penggunaan
alcohol
Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan
dengan agresif
lainnya __________________________________________________
___________________________________________________________
16. Kebutuhan Edukasi (Diisi oleh perawat/Bidan )
Perlu penerjemah : Tidak Ya, Bahasa …………………………………Belajar Isyarat :
Hambatan Belajar : Tidak Ya
Edukasi yang dibutuhkan :
….………………………………………………………………………………………….
Rencana Keperawatan
Mengurangi nyeri /kolaborasi dengan dokter,
manajemen nyeri
Lakukan manuver jaw trust,head thikt dan chin lift
Keluarkan benda asing ,lakukan suction ,needle
cricothyroidectomy
Berikan bantuan nafas buatan, baging/ rencana
intubasi
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
masker
Monitor ttv
Monitor saturasi
Monitor kesadaran
Monitor EKG
Pasang infus ,sampel darah,cek AGD dll
Hentikan perdarahan ,KIE banyak minum
Berikan posisi semi fowler
Berikan cairan intravena
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut
Awasi tetesan cairan ,berikan cairan sesuai
kebutuhan
Atasi nyeri ,del negative pemberian analgetika,
Teknik distraksi ,relaksasi
Lakukan perawatan luka dengan antiseptic
Berikan kompres hangat
Berikan posisi semi fowler
Pemberian Delagtif pemeberian antipiretik
Monitor intake -output cairan
Pasang pemngaman lakukan mobilisasi
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat
tidur terkunci dengan baik
Pasang gelang kuning pada pasien sebagi penanda
pasien perlu pengawasan
Lakukan pengikatan pasien ,pasang pengaman
pagar TT
Lainnya _________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Tidak Ya

17. Tindak Lanjut (Diisi oleh perawat/Bidan )

Pulang Operasi Meninggal Rawat
Pulang paksa atas permintaan sendiri ICU/ICCU/PICU Rujuk
Tanggal : ………………………… Jam …………….. WIB

Tanggal ………………Jam …… Tanggal ………………Jam …… Tanggal ………………Jam ……

Tanda tangan Dokter on site Tanda tangan Dokter jaga Tanda tangan Perawat/Bidan

Nama : Nama : Nama :