LOGO
Instansi
Nomor (Instansi)
Nomor (UGM)
Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuk
saling mendukung dalam pelaksanaan pembangunan Bangsa dan Negara Republik
Indonesia, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
..
(jabatan dan nama instansi huruf kapital)
dan
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS GADJAH MADA
Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut dari Nota Kesepahaman Bersama ini diatur
dalam perjanjian tersendiri yang akan dilaksanakan oleh pejabat yang diberi
tugas/kuasa oleh masing-masing pihak, dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini.
Nota Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (empat) tahun sejak
ditandatangani dan dapat diperpanjang atau diakhiri dengan persetujuan para
pihak.
Demikian Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermeterai
cukup, dan ditandatangani para pihak yang dipegang oleh masing-masing pihak
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Nama : ..............................................
Jabatan : .............................................
Menyatakan bahwa apabila staf kami nama : .................. diterima di Program Studi
............................ Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Melalui Jalur
Kemitraan, maka kami bersedia membayar biaya pendidikan Rp. 24.000.000,00 (dua
puluh empat juta) per-semester sampai dengan selesai pendidikan.
.................................., ..................
Materai
6.000
.....................................................
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)
SURAT PENGIRIMAN
CALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAAN
Nomor : ........................
Lampiran : .......................
Hal : Calon peserta PPDS
Dengan hormat.
.................................., ..................
Materai
6.000
.....................................................
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)