Bismillahirrahmanirrahim..

Clinical Anatomy of Brain Vascularisation, Ventricular System, and Meninges

Anindya Khairunnisa Zahra Annisaa Pelita Harti Prenali Dwisthi Sattwika

Brain Vascularization
Circulus Willisi

A. Cerebralis media

A. communicans anterior

A. Cerebralis anterior A. ophtalmica

A. Carotis interna A. communicans posterior

A. Choroidal anterior

A. Cerebralis posterior A. pontin A. Cerebellaris superior A. basilaris

A. Cerebellaris inferior anterior

A. vertebralis

A. Spinalis anterior

A. Cerebellaris inferior posterior

Brain Vascularization

Meningeal Vascularization
A. meningea antor for. ethmoidale antor A. meningea media for. spinosum A. meningea postor for. Jugulare ** Fraktur pada pterion dapat menyebabkan ruptur a. meningea media epidural hemorrhage.

Pterion

A. Meningea media

Intracranial hemorrhage
intra-axial hemorrhage: intraventricular hemorrhage & intraparenchymal hemorrhage intracerebral hemorrhage ekstra-axial hemorrhage: epidural, subdural, dan subarachnoid hemorrhage

Hemorrhage: perdarahan.. Hematome: penumpukan darah akibat perdarahan

Epidural hemorrhage = extradural hemorrhage

Traumatic brain injury ruptur a. meningea media & daerah temporoparietal penumpukan darah antara duramater dengan cranium tekanan intracranial . - Gejala: penurunan kesadaran lucid interval (sadar lagi beberapa jam) drowsiness, coma. - Xray: biconvex

Subdural / Dural Border Hemorrhage

Traumatic brain injury ruptur vena pada spatium subdural (>> v. cerebri superior) penumpukan darah antara duramater dengan arachnoid mater tekanan intracranial . - Xray: semilunar dengan batas dalam ireguler

 Subarachnoid hemorrhage
Head injury / ruptur aneurisma cerebral extravasasi darah ke spatium subarachnoid (antara arachnoid mater dengan pia mater) - Gejala: Severe headache with a rapid onset (thunderclap headache) Muntah, stiff neck, meningeal irritation Confusion / penurunan kesadaran - Diagnosis: CT Scan & lumbar puncture (adanya darah di CSF)

Intracerebral hemorrhage
Subtype intracranial hemorrhage yang terjadi di dalam jaringan otak sendiri. Dapat disebabkan karena brain trauma atau spontan pada hemorrhagic stroke.

Cerebrovascular accident
=Penyebab stroke paling sering, seperti thrombosis cerebral, cerebral hemorrhage, emboli cerebral, dan subarachnoid hemorrhage.

Stroke
Hilangnya fungsi otak yang berkembang dengan cepat akibar gangguan supply darah. Manifes kerusakan fungsi tergantung gyrus yang terkena. Menurut penyebabnya, dibagi menjadi :

Hemorrhagic Stroke
Berhubungan dengan intracerebral hemorrhage (terutama karena ruptur aneurysm)
Sindrom stroke hemorrhagic memiliki gejala spesifik seperti headache & head injury sebelumnya.

Ischemic Stroke Berhubungan dengan cerebral infarction & brain ischemia. Thrombosis, emboli, hipoperfusi sistemik (misal shock), dan venous thrombosis blood supply turun ischemic stroke

Berry aneurysm
Tipe saccular aneurysm tersering, terjadi di circulus Willisi. Sac-like outpouching dinding lemah ruptur darah ke spatium subarachnoid hemorrhagic stroke, severe-unbearable headache, stiff neck. Biasanya berhubungan dengan hipertensi.

Transient ischemic attack

=mini stroke, gejala neurologis yang disebabkan karena iskemia, biasanya dalam hitungan menit, tapi beberapa hingga 1 jam. Bila infark >24 jam tetapi <72 jam reversible ischemic neurologic deficit. Gejala: staggering, vertigo, lightheadedness, pingsan, dan parestesia. Bila disebabkan karena stenosis carotis atau vertebrobasilar, TIA cenderung berlangsung lebih lama.

Subclavian steal syndrome

Subclavian steal syndrome = subclavian steal

steno-occlusive disease : Aliran darah retrograde pada A. vertebralis atau A. thoracica interna akibat stenosis proksimal dan/ oklusi A. Subclavia supply darah ke otak berkurang (cerebrovascular insufficiency). -Gejala yang timbul antara lain defisit neurologis, presyncope, dan syncope.

Charcots artery hemorrhage

Karena Charcot Bouchard Aneurysm, >> A. cerebri media r. Lenticulostriatum (vasa yang menembus brainstem & midbrain). Hipertensi aneurisme ruptur stroke Lokasi perdarahan hipertensif: putamen, nucleus caudatus, thalamus, pons, cerebellum.

Meninges
Terdiri dari 3 lapis: 1. Duramater cranialis: Lamina endostealis (parietal) Lamina meningealis (visceral) membentuk duplikatura: - Falx cerebri Memisahkan kedua hemispherium cerebri, tepi bawahnya sampai corpus callosum - Falx cerebelli Memisahkan kedua hemispherium cerebelli. - Tentorium cerebelli Memisahkan cerebrum cerebellum, membatasi incisura tentorii - Diaphragma sellae *Duramater spinalis 1 lapis aja
2. Arachnoidea mater Ada granulatio arachnoidalis (corpus Pacchioni) (klep satu arah yang mengalirkan LCS dari spatium subarachnoidea sinus sagitalis supor)

3. Piamater

Ventriculus Lateralis
Foramen Monroe

Plexus Choroideus

Spatium Subarachnoid Arachnoid Villi Sinus Sagittalis

Ventriculus Tertius Aqueductus cerebri (Sylvius) Ventriculus Quartus

Cerebellum

Foramen Magendie

Ventricular System and CSF Flow

Nervus spinalis

sinus rectus
confluens sinuum

sinus occipitalis

Confluens sinuum Letak: di protuberantia occipitalis interna. Merupakan muara dari sinus sagitalis supor, sinus rectus, dan sinus occipitalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke sinus transversus sinus sigmoideus v. jugularis interna

Systema Ventriculare
Ventriculus lateralis Spatium Subarachnoid For. interventriculare (Monroe) Ventriculus tertius Aqueductus cerebri (Sylvius) Ventriculus quartus Spatium Subarachnoid (termasuk cisterna2) For. Luschka (apertura lateralis) For. Magendi (apertura mediana) Canalis centralis (di medulla spinalis) diresorpsi oleh granulatio arachnoid

masuk venous system (sinus2)

Cerebrospinal Fluid (CSF)

Dihasilkan plexus choroideus di ventriculus lateralis, tertius, et quartus mengalir di systema ventriculare dan spatium subarachnoid diresorpsi oleh granulatio arachnoid.

Hydrocephalus
Overproduksi, obstruksi aliran CSF, atau penurunan absorpsi akumulasi CSF dilatasi ventrikel otak

Non-communicating Hydrocephalus = Obstructive Hydrocephalus

Kompresi eksternal atau lesi masa intraventricular obstruksi aliran CSF hambat arah aliran CSF menuju spatium subarachnoid dilatasi ventrikel menekan cortex cerebri, memisahkan sutura (pada bayi) Obstruksi foramen Monroe dilatasi satu atau kedua ventrikel lateral Obstruksi aqueductus Sylvius dilatasi kedua ventrikel lateral serta ventrikel tertius. Obstruksi bisa congenital (atresia) atau lesi acquired (infeksi, hemorrhage, tumor di midbrain) Obstruksi ventrikel quartus dilatasi aqueductus, ventrikel tertius, & ventrikel lateral foramen Luschka & foramen Magendie, obstruksi congenital (misal Dandy-Walker malformation)

Communicating hydrocephalus = non-obstructive hydrocephalus

Tidak ada gangguan aliran CSF dari ventrikel ke spatium subarachnoid. Namun ada hambatan aliran CSF dari spatium subarachnoid ke sistem vena karena gangguan resorpsi CSF oleh granulatio arachnoidea yang terletak di sinus sagittalis superior. Dapat disebabkan karena subarachnoid / intraventricular hemorrhage, meningitis, Chiari malformation, dan congenital absence of granulatio arachnoidea/Pacchioni dilatasi ventrikel diffuse Bentuk2nya: Normal pressure hydrocephalus (NPH) Terdapat pembesaran ventrikel cerebri dengan peningkatan tekanan CSF yang tidak signifikan Hydrocephalus ex vacuo Pembesaran ventrikel cerebri dan spatium subarachnoid karena atrofi otak (seperti pada dementia) maupun post-traumatic brain injury.

Meningioma pada fossa anterior

Tumor yang berasal dari arachnoid "cap" cells pada villi arachnoid meninges Tumor primer CNS kedua paling umum, biasanya jinak tapi dapat menjadi ganas. Meningioma pada fossa anterior sering muncul dari sulcus olfactorius atau tubercullum sellae.

Papilledema
Peningkatan tekanan CSF/ intracranial memperlambat venous return dari retina pembengkakan discus opticus seperti papilla (pada prosedur ophtalmoscopy). Biasanya bilateral tetapi bisa unilateral. Tingginya tekanan intracranial/CSF dapat berakibat papilledema dan peningkatan tekanan intraocular karena adanya perpanjangan meninges dan spatium subarachnoid di sekeliling N. Opticus.

VISUAL DEFECT
A : anopsia ipsilateral B : homonymous hemianopsia (bitemporal) C : heteronymous hemianopsia D : quadrantic hemianopsia E : macular sparing

Visual Pathway Defects

Lesi N II pada satu sisi Amaurosis Lesi pada chiasma optica hemianopsia bitemporal / heteronymous (hemianopsia lapang pandang temporal kedua mata) Lesi pada tractus opticus hemianopsia homonymous (hemianopsia mengenai separuh kanan atau separuh kiri dari lapang pandang kedua mata)

Lesi pada capsula interna pars retrolenticularis (tempat lewatnya radiatio optica) gangguan motoris dan sensoris, serta homonymous hemianopsia Tumor pada lobus temporal menekan Meyers loop anopsia pada lapang pandang Fibers representing bagian atas (hemianopsia superior retinal quadrantic) pie in the quadrants (inferior visual field) sky phenomenon.
Pie in the sky phenomenon

Nuc. Geniculatum Lateral

Meyers Loop

Fibers representing inferior retinal quadrants (superior visual field)

Scotoma
Area tertentu yang mengalami perubahan parsial pada lapang pandang seseorang yang menyebabkan penurunan bahkan degenerasi akuitas visual di mana lapang pandang di sekelilingnya normal (relatively well-preserved).

normal

central scotoma, as may be caused by age-related maculopathy

peripheral ring scotoma, as may be caused by retinitis pigmentosa

Scintillating scotoma, as may be caused by cortical spreading depression

Level of consciousness (LOC): pengukuran arousability seseorang dan

responsiveness terhadap stimuli dari lingkungan. 1. Concious: normal 2. Confused: disoriented, impaired thinking and responses 3. Delirious: disoriented, restlessness, hallucinations, sometimes delusions 4. Somnolent: sleepy 5. Lethargy: a mildly depressed level of conciousness, pasien dapat dibangunkan tapi sedikit sulit 6. Obtunded: more depressed level of consciousness, pasien tidak dapat dibangunkan penuh, decreased alertness, slowed psychomotor responses 7. Stuporous: pasien tidak bisa dibangunkan dari tidur, sedikit/tidak ada aktivitas spontan 8. Coma: tidak dapat dibangunkan, tidak ada respon terthadap stimuli Altered/decreased LOC dapat disebabkan oleh perubahan kimiawi otak (misal terpapar racun), kekurangan oksigen atau aliran darah pada otak, dan tekanan berlebih pada cranium Injuri pada reticular activating system atau kedua hemisphere cerebri deficit LOC

 Syncope Hilangnya kesadaran dan tonus postural secara tiba-tiba dan temporer karena insuffisiensi oksigen pada otak, bisa disebabkan karena hypoxia cerebral atau karena hipotensi. Gejala: dizziness, clamminess of the skin, a dimming of vision or greyout , possibly tinnitus, complete loss of vision, weakness of limbs to physical collapse.

Craniotomy
Prosedur bedah di mana bone flap diremove dari cranium untuk memperoleh akses ke otak Dilakukan pada pasien yang mengalami lesi otak atau traumatic brain injury, atau untuk memasang implant deep brain stimulators pada treatment Parkinsons disease, epilepsy, dan tumor cerebellar Bone flap-nya terus diganti sama titanium plates & screws atau bentuk fiksasi lain seperti wire, suture, etc.

Decompressive craniectomy
Prosedur neurosurgical di bagian cranium di-remove. Bone flap tidak diganti, untuk membiarkan otak mengembang dengan tujuan menurunkan tekanan intracranial

Ventriculo-peritoneal shunt
Tindakan pembedahan untuk me-relieve peningkatan takanan dalam cranium karena produksi CSF berlebih pada otak (hydrocephalus). Dilakukan dengan general anesthesia, butuh hingga 1,5 jam Pertama dibuat surgical cut bentuk horseshoe (U-shape) di belakang telinga, untuk masukin kateter ke ventrikel cerebri. Terus kateter lain diletakkan di dalam kulit di belakang telinga, turun ke leher, thorax, & nembus cavitas peritoneum. Nanti ada sebuah valve (fluid pump) yang dipasang di bawah kulit di balakang telinga untuk menghubungkan 2 kateter tadi. Bila tekanan intrakranial naik katup terbuka excess fluid ngalir ke cavum peritoneum tekanan intrakranial turun

Leakage of CSF
Merupakan pertanda fraktur basis cranii dan meningkatkan resiko meningitis.

CSF Rhinorrhea
Fraktur di dasar dari fossa cranialis anterior, dapat melibatkan lamina cribrosa os. Ethmoid CSF keluar melalui hidung. Discharge nasal unilateral, tes positif untuk glukosa & beta-2 transferrin

CSF Otorrhea
Fraktur pars petrossa, meninges yang ada di atas auris media robek, membrana tympani ruptur CSF keluar melalui meatus acusticus externus.

Prosedur therapeutic & diagnostic untuk sampel CSF:

Cisternal puncture (pada anak2 dan

balita) CSF diambil dari cisterna cerebellomedullaris (cisterna magna). Jarum menembus kulit di bawah protuberantia occipitalis eksterna, melewati membran atlanto-occipital posterior, menuju cisterna.

Lumbar puncture (pada dewasa)

CSF diambil dari spatium subarachnoid setinggi L3/L4.

Trigeminal neuralgia (tix douloureux)

Neuropati pada salah satu atau kedua N V "the suicide disease" karena severe associated pain yang tidak mudah dikontrol atau disembuhkan Dapat menyebabkan intense pain pada: telinga, mata, bibir, hidung, dahi, gigi, dan rahang pada satu sisi atau sepanjang wajah. TN menyebabkan nyeri stabbing, mindnumbing, electric shock-like pain dan spontan tanpa adanya stimulasi.

Bells palsy
Disfungsi N VII yang menyebabkan ketidakmampuan mengontrol otot facial (terutama bagian bawah) pada ipsilateral. Dapat disebabkan oleh tumor otak, stroke, lyme diseases, atau infeksi HSV I

Diabetic third nerve palsy

Neuropati dengan diabetes mellitus, berasal dari injuri microvascular diabetic pada pembuluh darah kecil yang mensuplai saraf (vasa nervorum). Diabetic nerve palsy menyebabkan diplopia unilateral disertai nyeri dan weakness pada M. rectus superior, medial, inferior, dan M.obliquus inferior. Biasanya refleks pupil tidak terganggu karena serabut ke arah M.sphincter pupillae terdapat di bagian tepi saraf, sementara ischemia yang disebabkan diabetes terutama terjadi pada bagian sentral (tengah dari saraf). Hal ini berbeda dengan third nerve palsy akibat aneurisma arteri cerebri posterior, karena palsy disebabkan oleh kompresi dari luar, sehingga refleks pupil ikut terpengaruh.

Kalau terjadi kompresi dari luar, yang tertekan adalah serabut parasimpatis ke M. sphincter pupil pada N.III yang berhubungan

kalau terjadi ischemia, yang terkena duluan adalah yang bagian central (gerakan bola mata)

Diabetic third nerve palsy

Nystagmus
Physiologic nystagmus: bentuk gerakan mata involunter yang merupakan bagian dari vestibulo-ocular reflex (VOR). Terdapat alternating smooth pursuit pada satu arah and saccadic movement pada arah yang lain. Pathologic nystagmus bentuk gerakan mata involunter yang bersifat patologis. Dapat terjadi akibat kerusakan satu atau lebih komponen sistem vestibularis, termasuk canalis semicircularis, organ otolith, dan vestibulocerebellum

Vestibulo-ocular reflex (VOR)

Adalah gerakan reflex mata yang bertujuan menstabilkan gambaran yang tertangkap pada retina pada saat kepala bergerak, dengan gerakan mata yang berlawanan arah dengan gerakan kepala. Misalnya, pada mata terfokus pada suatu objek dan kepala bergerak ke kiri, maka, bola mata akan bergerak ke kanan, sehingga mata tetap terfokus pada objek tersebut. Tanpa disadari, kepala selalu membuat gerakan2 kecil, sehingga VOR ini sangat penting untuk stabilisasi visual.

Contoh Vestibulo-ocular Reflex

Kepala rotasi ke kiri eksitasi canalis semicircularis kiri ke nuc. vestibularis kiri ke nuc. abducens (N. VI) kanan (kontralateral) dan nuc. occulomotorius (N.III) kiri (ipsilateral) kontraksi m. rectus lateralis mata kanan dan m. rectus medialis mata kiri kedua mata bergerak ke arah kanan (berlawanan dengan arah rotasi kepala) secara simultan fiksasi pandangan.

compensatory eye movement

RL6(SO4)3. m. rectus lateral

diinervasi N. VI, m. Superior oblique oleh N. IV, sisanya oleh N. III.

Setelah keluar dari canalis nervi hypoglossi, N.hypoglossus (N. XII) turun dan lewat di antara A. Carotis interna dan V. Jugularis interna.

Aneurisme A. Carotis interna kompresi N.XII paresis / paralysis otot lidah ipsilateral.
Ketika dijulurkan lidah akan cenderung ke arah lesi.

Types of Headache
TTH (Tension-type Headache)
Sakit kepala yang disebabkan penggunaan otot leher dalam jangka waktu lama. Dimulai dari leher & kepala bagian belakang, menjalar ke fronto-temporal.

Migraine
Gejala neurologis dengan severe headache & nausea migraine headache: women > men Biasanya unilateral dan pulsating, berakhir 4-72 jam Gejala meliputi nausea, vomiting, fotofobia (increased sensitivity to light), dan phonophobia (increased sensitivity to sound) Penyebab ga jelas, teori yang paling umum tentang gangguan sistem kontrol serotonergic

Cluster headache = "suicide

headache"
Gangguan neurologis yang melibatkan immense degree of pain sebagai manifes utama Maksudnya "cluster" adalah kecenderungan sakit kepala ini muncul secara periodik, periode nyeri diselingi remisi spontan men > women.