Bismillahirrahmanirrahim..

Clinical Anatomy of
Brain Vascularisation, Ventricular System,
and Meninges

Anindya Khairunnisa Zahra – Annisaa’ Pelita Harti – Prenali Dwisthi Sattwika

 A. communicans
Brain Vascularization A. Cerebralis
anterior A. Cerebralis
anterior
media
Circulus Willisi A. ophtalmica

A. Carotis A. Choroidal
interna anterior
A. communicans
posterior

A. Cerebralis
posterior

A. Cerebellaris
A. pontin superior
A. basilaris

A. Cerebellaris
inferior anterior

A. vertebralis

A. Spinalis A. Cerebellaris
anterior inferior posterior
Brain Vascularization

Meningeal Vascularization Pterion

• A. meningea antor  for. ethmoidale antor

• A. meningea media  for. spinosum
• A. meningea postor  for. Jugulare

** Fraktur pada pterion dapat menyebabkan

ruptur a. meningea media  epidural
hemorrhage.
A. Meningea media
Intracranial hemorrhage
• intra-axial hemorrhage: intraventricular hemorrhage & intraparenchymal
hemorrhage  intracerebral hemorrhage
• ekstra-axial hemorrhage: epidural, subdural, dan subarachnoid hemorrhage
Hemorrhage: perdarahan.. Hematome: penumpukan darah akibat perdarahan
• Epidural hemorrhage = extradural hemorrhage
Traumatic brain injury  ruptur a.
meningea media & daerah
temporoparietal  penumpukan
darah antara duramater dengan
cranium  tekanan intracranial ↑.
- Gejala: penurunan kesadaran –
lucid interval (sadar lagi beberapa
jam) – drowsiness, coma.
- Xray: biconvex…

• Subdural / Dural Border Hemorrhage

Traumatic brain injury  ruptur vena
pada spatium subdural (>> v. cerebri
superior)  penumpukan darah
antara duramater dengan arachnoid
mater  tekanan intracranial ↑.
- Xray: semilunar dengan batas dalam
ireguler…
• Subarachnoid hemorrhage
Head injury / ruptur aneurisma
cerebral  extravasasi darah ke
spatium subarachnoid (antara
arachnoid mater dengan pia mater)
- Gejala:
• Severe headache with a rapid onset
(‘thunderclap headache”)
• Muntah, stiff neck, meningeal
irritation
• Confusion / penurunan kesadaran
- Diagnosis: CT Scan & lumbar
puncture (adanya darah di CSF)

• Intracerebral hemorrhage
Subtype intracranial hemorrhage
yang terjadi di dalam jaringan
otak sendiri.
Dapat disebabkan karena brain
trauma atau spontan pada
hemorrhagic stroke.
Cerebrovascular accident
=Penyebab stroke paling sering, seperti thrombosis cerebral, cerebral
hemorrhage, emboli cerebral, dan subarachnoid hemorrhage.
Stroke
Hilangnya fungsi otak yang berkembang dengan cepat akibar gangguan supply
darah. Manifes kerusakan fungsi tergantung gyrus yang terkena. Menurut
penyebabnya, dibagi menjadi :
• Hemorrhagic Stroke
Berhubungan dengan intracerebral hemorrhage (terutama karena ruptur aneurysm)
Sindrom stroke hemorrhagic memiliki
gejala spesifik seperti headache &
head injury sebelumnya.

• Ischemic Stroke
Berhubungan dengan cerebral
infarction & brain ischemia.
Thrombosis, emboli, hipoperfusi
sistemik (misal shock), dan
venous thrombosis  blood
supply turun  ischemic stroke
Berry aneurysm
Tipe saccular aneurysm tersering, terjadi di
circulus Willisi.
• Sac-like outpouching  dinding lemah  ruptur
 darah ke spatium subarachnoid  hemorrhagic
stroke, severe-unbearable headache, stiff neck.
Biasanya berhubungan dengan hipertensi.

Transient ischemic attack

=’mini stroke’, gejala neurologis yang
disebabkan karena iskemia, biasanya
dalam hitungan menit, tapi beberapa
hingga 1 jam.
• Bila infark >24 jam tetapi <72 jam 
reversible ischemic neurologic deficit.
• Gejala: staggering, vertigo, light-
headedness, pingsan, dan parestesia.
Bila disebabkan karena stenosis carotis
atau vertebrobasilar, TIA cenderung
berlangsung lebih lama.
 Subclavian steal
syndrome Subclavian steal syndrome = subclavian steal
steno-occlusive disease :
Aliran darah retrograde pada A. vertebralis atau A.
thoracica interna akibat stenosis proksimal dan/ oklusi
A. Subclavia  supply darah ke otak berkurang
(cerebrovascular insufficiency).
-Gejala yang timbul antara lain defisit neurologis,
presyncope, dan syncope.

Charcot’s artery hemorrhage

Karena Charcot Bouchard
Aneurysm, >> A. cerebri media r.
Lenticulostriatum (vasa yang
menembus brainstem & midbrain).
Hipertensi  aneurisme 
ruptur  stroke
Lokasi perdarahan hipertensif:
putamen, nucleus caudatus,
thalamus, pons, cerebellum.
Meninges
Terdiri dari 3 lapis:
1. Duramater cranialis:
• Lamina endostealis (parietal)
• Lamina meningealis (visceral)  membentuk
duplikatura:
- Falx cerebri
Memisahkan kedua hemispherium cerebri,
tepi bawahnya sampai corpus callosum
- Falx cerebelli
Memisahkan kedua hemispherium
cerebelli.
- Tentorium cerebelli
Memisahkan cerebrum – cerebellum,
membatasi incisura tentorii
- Diaphragma sellae
*Duramater spinalis  1 lapis aja
2. Arachnoidea mater
Ada granulatio arachnoidalis (corpus Pacchioni)
(klep satu arah yang mengalirkan LCS dari
spatium subarachnoidea  sinus sagitalis supor)
3. Piamater
 Ventriculus Plexus
Spatium
Lateralis Choroideus
Subarachnoid
Foramen Arachnoid Villi
Monroe Sinus
Sagittalis

Ventriculus
Tertius Cerebellum
Aqueductus
cerebri (Sylvius)
Ventriculus
Quartus Ventricular System
Foramen
Magendie and CSF Flow
Nervus spinalis
 sinus
rectus

confluens
sinuum

sinus
occipitalis

• Confluens sinuum
Letak: di protuberantia occipitalis interna.
Merupakan muara dari sinus sagitalis supor, sinus rectus, dan sinus occipitalis,
yang selanjutnya mengalirkan darah ke sinus transversus  sinus sigmoideus
 v. jugularis interna
Systema Ventriculare
• Ventriculus lateralis Spatium Subarachnoid diresorpsi oleh granulatio
For. interventriculare (Monroe) arachnoid
• Ventriculus tertius
Aqueductus cerebri (Sylvius)
• Ventriculus quartus Spatium Subarachnoid
(termasuk cisterna2) masuk venous system
For. Luschka (apertura lateralis) (sinus2)
For. Magendi (apertura mediana)
• Canalis centralis (di medulla spinalis)

Cerebrospinal Fluid (CSF)

Dihasilkan plexus choroideus di ventriculus
lateralis, tertius, et quartus  mengalir di
systema ventriculare dan spatium subarachnoid
 diresorpsi oleh granulatio arachnoid.

Hydrocephalus
Overproduksi, obstruksi aliran CSF, atau penurunan
absorpsi  akumulasi CSF  dilatasi ventrikel otak
Non-communicating Hydrocephalus
= Obstructive Hydrocephalus
Kompresi eksternal atau lesi masa
intraventricular  obstruksi aliran CSF 
hambat arah aliran CSF menuju spatium
subarachnoid  dilatasi ventrikel  menekan
cortex cerebri, memisahkan sutura (pada bayi)
•Obstruksi foramen Monroe  dilatasi satu
atau kedua ventrikel lateral
•Obstruksi aqueductus Sylvius  dilatasi kedua
ventrikel lateral serta ventrikel tertius.
Obstruksi bisa congenital (atresia) atau
lesi acquired (infeksi, hemorrhage, tumor di
midbrain)
•Obstruksi ventrikel quartus  dilatasi
aqueductus, ventrikel tertius, & ventrikel lateral
•foramen Luschka & foramen Magendie,
obstruksi congenital (misal Dandy-Walker
malformation)
Communicating hydrocephalus =
non-obstructive hydrocephalus
Tidak ada gangguan aliran CSF dari ventrikel ke
spatium subarachnoid. Namun ada hambatan
aliran CSF dari spatium subarachnoid ke sistem
vena karena gangguan resorpsi CSF oleh
granulatio arachnoidea yang terletak di sinus
sagittalis superior.
Dapat disebabkan karena subarachnoid /
intraventricular hemorrhage, meningitis, Chiari
malformation, dan congenital absence of
granulatio arachnoidea/Pacchioni  dilatasi
ventrikel diffuse
Bentuk2nya:
• Normal pressure hydrocephalus (NPH)
Terdapat pembesaran ventrikel cerebri dengan
peningkatan tekanan CSF yang tidak signifikan
• Hydrocephalus ex vacuo
Pembesaran ventrikel cerebri dan spatium
subarachnoid karena atrofi otak (seperti pada
dementia) maupun post-traumatic brain injury.
Meningioma pada fossa anterior
Tumor yang berasal dari arachnoid "cap" cells pada villi arachnoid meninges
Tumor primer CNS kedua paling umum, biasanya jinak tapi dapat menjadi
ganas. Meningioma pada fossa anterior sering muncul dari sulcus olfactorius
atau tubercullum sellae.
Papilledema
• Peningkatan tekanan CSF/
intracranial  memperlambat
venous return dari retina 
pembengkakan discus opticus
seperti papilla (pada prosedur
ophtalmoscopy).
• Biasanya bilateral tetapi bisa
unilateral.
• Tingginya tekanan
intracranial/CSF dapat berakibat
papilledema dan peningkatan
tekanan intraocular karena
adanya perpanjangan meninges
dan spatium subarachnoid di
sekeliling N. Opticus.
VISUAL DEFECT
A : anopsia ipsilateral
B : heteronymous hemianopsia (bitemporal)
C : homonymous hemianopsia
D : quadrantic hemianopsia
E : macular sparing
Visual Pathway Defects
• Lesi N II pada satu sisi  Amaurosis
• Lesi pada chiasma optica  hemianopsia bitemporal / heteronymous
(hemianopsia lapang pandang temporal kedua mata)
• Lesi pada tractus opticus  hemianopsia homonymous
(hemianopsia mengenai separuh kanan atau separuh kiri dari lapang pandang kedua mata)
• Lesi pada capsula interna pars retrolenticularis (tempat lewatnya radiatio optica) 
gangguan motoris dan sensoris, serta homonymous hemianopsia
• Tumor pada lobus temporal  menekan Meyer’s loop  anopsia pada ¼ lapang pandang
bagian atas (hemianopsia Fibers representing
superior retinal
quadrantic)  ‘pie in the quadrants (inferior
sky phenomenon’. visual field)

Pie in the sky phenomenon

Fibers representing
inferior retinal
Nuc. Geniculatum quadrants (superior
Lateral visual field)
Meyer’s
Loop
Scotoma
Area tertentu yang mengalami perubahan parsial pada lapang pandang seseorang
yang menyebabkan penurunan bahkan degenerasi akuitas visual di mana lapang
pandang di sekelilingnya normal (relatively well-preserved).

normal central scotoma, as may be caused by

age-related maculopathy

peripheral ring scotoma, as may be caused by Scintillating scotoma, as may be caused by

retinitis pigmentosa cortical spreading depression
Level of consciousness (LOC): pengukuran arousability seseorang dan
responsiveness terhadap stimuli dari lingkungan.
1. Concious: normal
2. Confused: disoriented, impaired thinking and responses
3. Delirious: disoriented, restlessness, hallucinations, sometimes delusions
4. Somnolent: sleepy
5. Lethargy: a mildly depressed level of conciousness, pasien dapat dibangunkan tapi
sedikit sulit
6. Obtunded: more depressed level of consciousness, pasien tidak dapat
dibangunkan penuh, decreased alertness, slowed psychomotor responses
7. Stuporous: pasien tidak bisa dibangunkan dari tidur, sedikit/tidak ada aktivitas
spontan
8. Coma: tidak dapat dibangunkan, tidak ada respon terthadap stimuli
Altered/decreased LOC dapat disebabkan oleh perubahan kimiawi otak (misal
terpapar racun), kekurangan oksigen atau aliran darah pada otak, dan tekanan
berlebih pada cranium
Injuri pada reticular activating system atau kedua hemisphere cerebri  deficit
LOC
• Syncope
Hilangnya kesadaran dan tonus postural secara tiba-tiba dan temporer
karena insuffisiensi oksigen pada otak, bisa disebabkan karena hypoxia
cerebral atau karena hipotensi.
Gejala:
dizziness, clamminess of the skin, a dimming of vision or greyout , possibly
tinnitus, complete loss of vision, weakness of limbs to physical collapse.
Craniotomy
Prosedur bedah di mana bone flap di-
remove dari cranium untuk memperoleh
akses ke otak
Dilakukan pada pasien yang mengalami
lesi otak atau traumatic brain injury, atau
untuk memasang implant ‘deep brain
stimulators’ pada treatment Parkinson’s
disease, epilepsy, dan tumor cerebellar
Bone flap-nya terus diganti sama
titanium plates & screws atau bentuk
fiksasi lain seperti wire, suture, etc.

Decompressive craniectomy
Prosedur neurosurgical di bagian cranium di-remove. Bone flap tidak diganti,
untuk membiarkan otak mengembang dengan tujuan menurunkan tekanan
intracranial
Ventriculo-peritoneal shunt
Tindakan pembedahan untuk me-relieve
peningkatan takanan dalam cranium
karena produksi CSF berlebih pada otak
(hydrocephalus).
Dilakukan dengan general anesthesia,
butuh hingga 1,5 jam
Pertama dibuat surgical cut bentuk
horseshoe (U-shape) di belakang telinga,
untuk masukin kateter ke ventrikel cerebri.
Terus kateter lain diletakkan di dalam kulit
di belakang telinga, turun ke leher, thorax,
& nembus cavitas peritoneum.
Nanti ada sebuah valve (fluid pump) yang
dipasang di bawah kulit di balakang telinga
untuk menghubungkan 2 kateter tadi.
Bila tekanan intrakranial naik katup
terbuka  excess fluid ngalir ke cavum
peritoneum  tekanan intrakranial turun
Leakage of CSF
Merupakan pertanda fraktur
basis cranii dan meningkatkan
resiko meningitis.
CSF Rhinorrhea
Fraktur di dasar dari fossa
cranialis anterior, dapat
melibatkan lamina cribrosa os.
Ethmoid  CSF keluar melalui
hidung.
Discharge nasal unilateral, tes
positif untuk glukosa & beta-2
transferrin
CSF Otorrhea
Fraktur pars petrossa, meninges
yang ada di atas auris media
robek, membrana tympani ruptur
 CSF keluar melalui meatus
acusticus externus.
Prosedur therapeutic & diagnostic untuk
sampel CSF:
• Cisternal puncture (pada anak2 dan
balita)
CSF diambil dari cisterna
cerebellomedullaris (cisterna magna).
Jarum menembus kulit di bawah
protuberantia occipitalis eksterna,
melewati membran atlanto-occipital
posterior, menuju cisterna.
• Lumbar puncture (pada dewasa)
CSF diambil dari spatium subarachnoid
setinggi L3/L4.
Trigeminal neuralgia (tix douloureux)
Neuropati pada salah satu atau kedua N V
 "the suicide disease" karena severe
associated pain yang tidak mudah
dikontrol atau disembuhkan
Dapat menyebabkan intense pain pada:
telinga, mata, bibir, hidung, dahi, gigi, dan
rahang pada satu sisi atau sepanjang
wajah.
TN menyebabkan nyeri stabbing, mind-
numbing, electric shock-like pain dan
spontan tanpa adanya stimulasi.

Bell’s palsy
Disfungsi N VII yang menyebabkan
ketidakmampuan mengontrol otot
facial (terutama bagian bawah) pada
ipsilateral.
Dapat disebabkan oleh tumor otak,
stroke, lyme diseases, atau infeksi
HSV I
Diabetic third nerve palsy Kalau terjadi kompresi dari luar, yang tertekan adalah
Neuropati pada N.III yang berhubungan serabut parasimpatis ke M. sphincter pupil
dengan diabetes mellitus, berasal dari
injuri microvascular diabetic pada
pembuluh darah kecil yang mensuplai
saraf (vasa nervorum).
Diabetic nerve palsy menyebabkan
diplopia unilateral disertai nyeri dan
weakness pada M. rectus superior,
medial, inferior, dan M.obliquus inferior.
Biasanya refleks pupil tidak terganggu
karena serabut ke arah M.sphincter
pupillae terdapat di bagian tepi saraf,
sementara ischemia yang disebabkan
diabetes terutama terjadi pada bagian
sentral (tengah dari saraf). kalau terjadi ischemia, yang terkena
Hal ini berbeda dengan third nerve palsy duluan adalah yang bagian central
(gerakan bola mata)
akibat aneurisma arteri cerebri posterior,
karena palsy disebabkan oleh kompresi Diabetic third
dari luar, sehingga refleks pupil ikut nerve palsy
terpengaruh.
Nystagmus
Physiologic nystagmus: bentuk gerakan mata involunter yang merupakan
bagian dari vestibulo-ocular reflex (VOR). Terdapat alternating smooth
pursuit pada satu arah and saccadic movement pada arah yang lain.
Pathologic nystagmus bentuk gerakan mata involunter yang bersifat
patologis.
Dapat terjadi akibat kerusakan satu atau lebih komponen sistem
vestibularis, termasuk canalis semicircularis, organ otolith, dan
vestibulocerebellum

Vestibulo-ocular reflex (VOR)

Adalah gerakan reflex mata yang bertujuan menstabilkan gambaran yang
tertangkap pada retina pada saat kepala bergerak, dengan gerakan mata
yang berlawanan arah dengan gerakan kepala. Misalnya, pada mata terfokus
pada suatu objek dan kepala bergerak ke kiri, maka, bola mata akan
bergerak ke kanan, sehingga mata tetap terfokus pada objek tersebut.
Tanpa disadari, kepala selalu membuat gerakan2 kecil, sehingga VOR ini
sangat penting untuk stabilisasi visual.
Contoh Vestibulo-ocular Reflex
Kepala rotasi ke kiri 
eksitasi canalis semicircularis kiri 
ke nuc. vestibularis kiri  compensatory eye
movement
ke nuc. abducens (N. VI) kanan
(kontralateral)
dan nuc. occulomotorius (N.III) kiri
(ipsilateral) 
kontraksi m. rectus lateralis mata
kanan
dan m. rectus medialis mata kiri 
kedua mata bergerak ke arah kanan
(berlawanan dengan arah rotasi
kepala) secara simultan 
fiksasi pandangan.

RL6(SO4)3. m. rectus lateral

diinervasi N. VI, m. Superior oblique
oleh N. IV, sisanya oleh N. III.
Setelah keluar dari
canalis nervi hypoglossi,
N.hypoglossus (N. XII)
turun dan lewat di
antara A. Carotis interna
dan V. Jugularis interna.

Aneurisme A. Carotis
interna  kompresi
N.XII  paresis /
paralysis otot lidah
ipsilateral.

Ketika dijulurkan lidah

akan cenderung ke arah
lesi.
Types of Headache
• TTH (Tension-type Headache)
Sakit kepala yang disebabkan
penggunaan otot leher dalam
jangka waktu lama. Dimulai dari
leher & kepala bagian belakang,
menjalar ke fronto-temporal.
• Migraine
Gejala neurologis dengan severe headache & nausea
migraine headache: women > men
Biasanya unilateral dan pulsating, berakhir 4-72 jam
Gejala meliputi nausea, vomiting, fotofobia (increased
sensitivity to light), dan phonophobia (increased
sensitivity to sound)
Penyebab ga jelas, teori yang paling umum tentang
gangguan sistem kontrol serotonergic
• Cluster headache = "suicide
headache"
Gangguan neurologis yang melibatkan
immense degree of pain sebagai
manifes utama
Maksudnya "cluster" adalah
kecenderungan sakit kepala ini muncul
secara periodik, periode nyeri diselingi
remisi spontan
men > women.