PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020

 PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020
TENTANG
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK )

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang : a. bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus terintegrasi dan

seragam dalam pelayanan keperawatan sehingga tercipta pelayanan yang
efektif efisien dan aman bagi pasien ;
b. bahwa asuhan keperawatan yang akan diberikan terintegrasi dan
seragam maka perlu di susun Panduan Asuhan Keperawatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
3. Perarturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013
Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 Tahun 2019
tentang Penjelasan Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan
5. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor L07/DSN-
MUIIX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit
Berdasarkan Prinsip Syariah;
6. Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor
12/SK/YBW-SA/II/2018 Tentang Pengangkatan Dr H Masyhudi Am, M.Kes
Sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa sBakti
2018-2022;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
TENTANG PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan :

(1) Panduan Asuhan Keperawatan (PAK ) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Asuhan
Keperawatan.
(2) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.

Pasal 2
Lingkup Asuhan Keperawatan

(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan anak, asuhan
keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan asuhan keperawatan
maternitas.
(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan
keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue hemoragic
fever dengan syok;
(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : asuhan keperawatan febris thypoid, asuhan
keperawatan TIA (Transient Ischemic Attack) dan stroke iskemik, asuhan keperawatan intra
cerebral hemorrhagic (ICH) dan perdarahan sub arachnoid (PSA), asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI), asuhan keperawatan low back pain (LBP), asuhan keperawatan
benigna prostat hyperplasia (BPH), asuhan keperawatan konka hipertrofi, asuhan
keperawatan tonsillitis, asuhan keperawatan haemoroid, asuhan keperawatan sinusitis,
asuhan keperawatan ureterolithiasis, asuhan keperawatan pteregyum, asuhan keperawatan
katarak senilis, asuhan keperawatan dengue haemoragic fever tanpa syok;
(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah (BBLR),
asuhan keperawatan asfiksia, asuhan keperawatan hiperbilirubinemia, asuhan keperawatan
chronic kidney disease (CKD), asuhan keperawatan hipoglikemia, asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI);
(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria (SC), asuhan
keperawatan abortus incomplete, asuhan keperawatan partus spontan.

Pasal 3
Assesmen Keperawatan

Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian kegiatan

sistemetis untuk mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang digunakan sebagai
dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan.

Pasal 4
Diagnosa Keperawatan
Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment terhadap
respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi seorang
individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.
 Pasal 5

Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Nomor 2680/PER/RSI-SA/IV/2017 tentang Standar Asuhan Keperawatan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal
diundangkan
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 08 Jumadil Ula 1441 H
04 Januari 2020 M

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM.,M.Kes

 DAFTAR ISI

BAB I :PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ................................................................................. 1

1. KEJANG DEMAM ................................................................................................................................................1
2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK ......................................................................................................5
3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK ................................................................................................. 12
BAB II : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH .............................................................. 19
1. FEBRIS THYPOID .............................................................................................................................................................. 19
2. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) DAN STROKE ISKEMIK .............................................................................. 25
3. INTRA CEREBRAL HEMORAGHIC (ICH) DAN PERDARAHAN SUB ARACHNOID (PSA) .......................................... 32
4. AKUT MIOKARD INFARK (AMI)...................................................................................................................................... 40
5. LAW BACK PAIN (LBP) ...................................................................................................................................... 46
6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH) ........................................................................................................... 51
7. KONKA HIPERTROPI ................................................................................................................. 56
8. TONSILITIS ...................................................................................................................................................... 61
9. HAEMOROID.................................................................................................................................................... 65
10. SINUSITIS ....................................................................................................................................................... 69
11. URETEROLITHIASIS........................................................................................................................................... 74
12. PTEREGYUM .................................................................................................................................................... 77
13. KATARAK SENILIS ............................................................................................................................................. 81
14. DENGUE HEMORHAGIC FEVER TANPA SYOK .................................................................................................... 85
BAB III : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS................................................................. ........... 91
1. BERAT BADAN LAHIR RENDAH ........................................................................................................................... 91
2. ASFIKSIA .......................................................................................................................................................... 100
3. HIPERBILIRUBINEMIA ..................................................................................................................................... 106
4. CHRONIC KIDNEY DISEASE .............................................................................................................................. 112
5. HIPOGLIKEMIA ................................................................................................................................................ 122
6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI ) ...................................................................................................................... 126
BAB IV : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ............................................................... 133
1. SECTIO CAESARIA ............................................................................................................................................ 133
2. ABORTUS INCOMPLETE ................................................................................................................................... 139
3. PARTUS SPONTAN .......................................................................................................................................... 143

ii
 BAB I
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

1. KEJANG DEMAM
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam

2. Assesmen Keperawatan 1. Tingkat kesadaran

2. Aktivitas, tanda kejang : jenis kejang, kedasaran, lama kejang,
frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang,
kelemahan.
3. Pola eliminasi : adanya diare
4. Nutrisi : muntah
5. Bio, spiko, social, spiritual, dan budaya

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)

2. Risiko perfusi cerebral tidak afektif (D.0017)
3. Risiko cidera (D.0136)
4. Risiko aspirasi (D.0006)

4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermia (D.0130)

Ekspektasi: termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :
 menggigil menurun
 kulit merah menurun
 kejang menurun
 suhu tubuh membaik
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Ekspektasi: perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil :
 kesadaran meningkat
 demam menurun
 tekanan darah sistolik dan diastolik membaik
3. Risiko cidera (D.0136)
Ekspektasi: tingkat cidera menurun, dengan kriteria hasil :

1
 kejadian cidera menurun,
 ekspresi wajah kesakitan menurun,
 luka atau lecet menurun
4. Risiko aspirasi (D.0006)
Ekspektasi tingkat aspirasi menurun, dengan kriteria hasil :
 tingkat kesadaran meningkat
 kemampuan menelan meningkat
 akumulasi sekret menurun

5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)

a. Manajemen hipertermia (I. 15506)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi ( misal dehidrasi,
terpapar lingkungan panas)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor haluaran urine
2) Terapeutik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian elektrolit dan intravena
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
 Monitor status pernafasan
2) Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Cegah terjadinya kejang

2
  Pertahankan suhu tubuh normal
3) Kolaborasi
 Pemberian sedasi dan anti convulsan jika perlu
3. Risiko cidera (D.0136)
a. Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
 Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
2) Terapeutik
 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
3) Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko
tinggi bahaya lingkungan
4. Risiko aspirasi (D.0006)
a. Manajemen jalan nafas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor jalan nafas
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor sputum
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi flower atau flower
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Beriksn oksigen jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak
kontra indikasi
 Ajarkan tehnik batuk efektif
4) Kolarasi
 Kolaborasi pemberian bronchodilator
ekspektoran, mukolitik jika perlu

3
6. Informasi dan Edukasi 1. Kompres hangat
2. Cara pemberian antipiretik
3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
4. Mengamankan airway atau patensi jalan nafas
5. Mencegah cidera
6. Minum obat teratur
7. Hand hygine
8. Mengenali tanda bahay umum kejang berulang dan penurunan
kesadaran
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta

4
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK

1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF tanpa syok

2. Assesmen Keperawatan 1. Tanda-tanda vital

2. Mual, muntah
3. Tanda dehidrasi
4. Tanda perdarahan
5. Pengkajian bio, psiko sosial, spiritual dan budaya

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
3. Nyeri akut (D.0077)
4. Risiko perdarahan (D.0012)
5. Risiko shock (D.0039)

4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130)

Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
 Kulit merah meningkat
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah membaik
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
Keseimbangan cairan (L.05020)
Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat
Kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat

5
  Keluaran urin meningkat
 Kelembaban membrane mukosa meningkat
 Asupan makanan meningkat
 Dehidrasi menurun
 Mata cekung membaik
 Tuergor kulit membaik
 Tekanan darah membaik
 Denyut nadi radial membaik
3. Nyeri Akut (D.OO77)
Tingkat nyeri (L.08066)
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil:
 Kemampuan melakukan aktivitas meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Mual meurun
 Muntah menurun
4. Resiko Perdarahan (D.0012)
Tingkat Perdarahan (L.02017)
Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun
Kriteria hasil :
 Kelembapan membrane mukosa meningkat
 Kelembapan kulit meningkat
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Suhu tubuh membaik
 Denyut nadi apical membaik
 Distensi abdomen menurun
 Tekanan darah membaik

6
 5. Resiko syok (D.0039)
Tingkat syock (L.03032)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
 kekuatan nadi meningkat
 output urine meningkat
 tingkat kesadaran meningkat
 saturasi oksigen meningkat
 akral dingin menurun
 tekanan darah systolik membaik
 tekanan darah diastolik membaik
 pengisian kapiler membaik
 frekuensi nafas membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)
a. Manajemen Hipertermia (I.15506)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia ( misal dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan
inkubator).
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )
 Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila ).
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu

7
 3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
a. Manajemen Cairan (I.03098)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal
hematokrit, Na,K,Cl,berat jenis urine,BuN)
 Monitor status hemodinamik (misal
MAP,CVP.PAP,PCWP jika tersedia)
2) Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
jam
 Beri asupan cairan sesuai kebutuhan
 Beri cairan intravena,jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
3. Nyeri Akut (D.OO77)
a. Manajemen Nyeri (1.08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
mamperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri

8
  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (misal akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rsa nyeri
(suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
4. Resiko Perdarahan (D.0012)
a. Pencegahan perdarahan (1.02067)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (misal prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan/atau platelet)

9
 2) Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif,jika perlu
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rectal
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
5. Resiko syok (D.0039)
a. Pencegahan Syok (I.02068)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopuimonal (frekuensi dan
kekuatan nadi,frekuensi napas,MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan
haluaran,turgor kulit,CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilatormekanis,jika
perlu
 Pasang jalur IV,jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

10
 jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah alergi
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan
tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
 Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta

11
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF dengan syok
2. Assesmen keperawatan 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini, keluhan saat
pengkajian, riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola nutrisi dan metabolik
4. Pola eliminasi
5. Pola istirahat dan tidur
6. Pola kesehatan
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
8. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,
punggung, abdomen, genenetalia, ekstremitas, metabolisme
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)
2. Pola napas tidak efektif (D.0005)
3. Hipertermi (D.0130 )
4. Defisit nutrisi (D.0019)
5. Risiko syok (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipovolemia (D.0023)
Status cairan (L.03028)
Ekspektasi : status cairan membaik
Kriteria hasil :
 Kekutan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urin meningkat
 Suara nafas tambahan menurun
 Keluhan haus menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik

12
  Membrane mukosa membaik
 Kadar Ht membaik
 Kadar Hb membaik
 Intake cairan membaik
 Suhu tubuh membaik
2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)
Pola napas (L.01004)
Ekspektasi : membaik
Kriteria hasil :
 Dispneu menurun
 Pengunaan otot bantu nafas menurun
 Pemanjangn fase ekspirasi menurun
 Frekuensi edalaman nafas membaik
3. Hipertermi (D.0130)
Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
 Kulit merah meningkat
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah membaik
4. Defisit nutrisi (D.0019)
Status nutrisi (L.03030)
Ekspektasi : status nutrisi membaik
Kriteria hasil :
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Nyeri abdomen menurun
 Berat badan membaik
 Frekuensi makan membaik
 Nafsu makan membaik
 Bising usus membaik
 Membran mukosa membaik

13
 5. Resiko Syok (D.0039)
Tingkat syock (L.03032)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Output urine meningkat
 Tingkat kesadaran meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Akral dingin menurun
 Tekanan darah systolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Frekuensi nafas membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)
a. Manajemen hipovolemia (I.03116)
Tindakan :
1) Observasi
 Periksa tanda dan gejala mia (misal frekuensi
nadi meningkat Kolaborasi pemberian cairan IV
kat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun,tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2) Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3) Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindarari perubahan posisi
mendadak
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik (misal
NaCl,RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik (misal

14
 glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Kolaborasi pemberian produk darah
2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)
a. Jalan napas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, irama,
kedalaman,upaya napas)
 Monitor bunyi tambahan (misal
gurgling,mengi,whezing,ronkhi)
 Monitor sputum (jumlah,warna dan aroma)
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-trush jika curiga
trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada,apan lendirjika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen,jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Hipertermi (D.0130)
a. Manajemen Hipertermia (1.15506)
Tindakan :

15
 1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia ( misal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator).
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )
 Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila )
 Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
4. Defisit nutrisi (D.0019)
a. Manajemen nutrisi ( I.03119 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan

16
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet ( misal
piramida makanan )
 Sajikan makanan secara menatik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pmberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
3) Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (
misal pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
5. Resiko Syok (D.0039)
a. Pencegahan syok (1.02068)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP )
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan ( masukkan dan haluaran,
turgor kulit, CRT )
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%

17
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine,jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melaporkan jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan pada pola nafas
3. Manajemen pada nutrisi
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta

18