RS
ISLAMIC TEACHING
SULTAN
AGUNG
HOSPITAL
Rumah Sakit Sesuai Prinsip Syariah
SEMARANG - JAWA TENGAH
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Pasal 1
Pasal 2
Lingkup Asuhan Keperawatan
(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan anak, asuhan
keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan asuhan keperawatan
maternitas.
(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan
keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue hemoragic
fever dengan syok;
(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : asuhan keperawatan febris thypoid, asuhan
keperawatan TIA (Transient Ischemic Attack) dan stroke iskemik, asuhan keperawatan intra
cerebral hemorrhagic (ICH) dan perdarahan sub arachnoid (PSA), asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI), asuhan keperawatan low back pain (LBP), asuhan keperawatan
benigna prostat hyperplasia (BPH), asuhan keperawatan konka hipertrofi, asuhan
keperawatan tonsillitis, asuhan keperawatan haemoroid, asuhan keperawatan sinusitis,
asuhan keperawatan ureterolithiasis, asuhan keperawatan pteregyum, asuhan keperawatan
katarak senilis, asuhan keperawatan dengue haemoragic fever tanpa syok;
(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah (BBLR),
asuhan keperawatan asfiksia, asuhan keperawatan hiperbilirubinemia, asuhan keperawatan
chronic kidney disease (CKD), asuhan keperawatan hipoglikemia, asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI);
(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria (SC), asuhan
keperawatan abortus incomplete, asuhan keperawatan partus spontan.
Pasal 3
Assesmen Keperawatan
Pasal 4
Diagnosa Keperawatan
Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment terhadap
respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi seorang
individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.
Pasal 5
Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Nomor 2680/PER/RSI-SA/IV/2017 tentang Standar Asuhan Keperawatan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal
diundangkan
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 08 Jumadil Ula 1441 H
04 Januari 2020 M
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
1. KEJANG DEMAM
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam
1) Observasi
2) Terapeutik
3) Edukasi
3
6. Informasi dan Edukasi 1. Kompres hangat
2. Cara pemberian antipiretik
3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
4. Mengamankan airway atau patensi jalan nafas
5. Mencegah cidera
6. Minum obat teratur
7. Hand hygine
8. Mengenali tanda bahay umum kejang berulang dan penurunan
kesadaran
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
8
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgesik
2) Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (misal akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi
bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rsa nyeri
(suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
4. Resiko Perdarahan (D.0012)
a. Pencegahan perdarahan (1.02067)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Monitor koagulasi (misal prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan/atau platelet)
9
2) Terapeutik
Pertahankan bed rest selama perdarahan
Batasi tindakan invasif,jika perlu
Gunakan kasur pencegah dekubitus
Hindari pengukuran suhu rectal
3) Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan,jika perlu
Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
5. Resiko syok (D.0039)
a. Pencegahan Syok (I.02068)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor status kardiopuimonal (frekuensi dan
kekuatan nadi,frekuensi napas,MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)
Monitor status cairan (masukan dan
haluaran,turgor kulit,CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Persiapkan intubasi dan ventilatormekanis,jika
perlu
Pasang jalur IV,jika perlu
Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
10
jika perlu
Lakukan skin test untuk mencegah alergi
3) Edukasi
Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan
tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
4. Pola eliminasi
6. Pola kesehatan
15
1) Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia ( misal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator).
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )
Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila )
Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
4. Defisit nutrisi (D.0019)
a. Manajemen nutrisi ( I.03119 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
16
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet ( misal
piramida makanan )
Sajikan makanan secara menatik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pmberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
3) Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (
misal pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
5. Resiko Syok (D.0039)
a. Pencegahan syok (1.02068)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP )
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Monitor status cairan ( masukkan dan haluaran,
turgor kulit, CRT )
Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
17
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
Pasang jalur IV, jika perlu
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine,jika perlu
Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
3) Edukasi
Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melaporkan jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan pada pola nafas
3. Manajemen pada nutrisi
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
18