Yayasan 8adan Wakaf Sultan Agung

RS
ISLAMIC TEACHING
SULTAN
AGUNG
HOSPITAL
Rumah Sakit Sesuai Prinsip Syariah
SEMARANG - JAWA TENGAH

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020
 PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020
TENTANG
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK )

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang : a. bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus terintegrasi dan

seragam dalam pelayanan keperawatan sehingga tercipta pelayanan yang
efektif efisien dan aman bagi pasien ;
b. bahwa asuhan keperawatan yang akan diberikan terintegrasi dan
seragam maka perlu di susun Panduan Asuhan Keperawatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
3. Perarturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013
Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 Tahun 2019
tentang Penjelasan Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan
5. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor L07/DSN-
MUIIX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit
Berdasarkan Prinsip Syariah;
6. Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor
12/SK/YBW-SA/II/2018 Tentang Pengangkatan Dr H Masyhudi Am, M.Kes
Sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa sBakti
2018-2022;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
TENTANG PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan :

(1) Panduan Asuhan Keperawatan (PAK ) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Asuhan
Keperawatan.
(2) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.

Pasal 2
Lingkup Asuhan Keperawatan

(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan anak, asuhan
keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan asuhan keperawatan
maternitas.
(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan
keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue hemoragic
fever dengan syok;
(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : asuhan keperawatan febris thypoid, asuhan
keperawatan TIA (Transient Ischemic Attack) dan stroke iskemik, asuhan keperawatan intra
cerebral hemorrhagic (ICH) dan perdarahan sub arachnoid (PSA), asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI), asuhan keperawatan low back pain (LBP), asuhan keperawatan
benigna prostat hyperplasia (BPH), asuhan keperawatan konka hipertrofi, asuhan
keperawatan tonsillitis, asuhan keperawatan haemoroid, asuhan keperawatan sinusitis,
asuhan keperawatan ureterolithiasis, asuhan keperawatan pteregyum, asuhan keperawatan
katarak senilis, asuhan keperawatan dengue haemoragic fever tanpa syok;
(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah (BBLR),
asuhan keperawatan asfiksia, asuhan keperawatan hiperbilirubinemia, asuhan keperawatan
chronic kidney disease (CKD), asuhan keperawatan hipoglikemia, asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI);
(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria (SC), asuhan
keperawatan abortus incomplete, asuhan keperawatan partus spontan.

Pasal 3
Assesmen Keperawatan

Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian kegiatan

sistemetis untuk mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang digunakan sebagai
dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan.

Pasal 4
Diagnosa Keperawatan
Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment terhadap
respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi seorang
individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.
 Pasal 5

Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Nomor 2680/PER/RSI-SA/IV/2017 tentang Standar Asuhan Keperawatan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal
diundangkan
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 08 Jumadil Ula 1441 H
04 Januari 2020 M

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM.,M.Kes

 DAFTAR ISI

BAB I :PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ................................................................................. 1

1. KEJANG DEMAM................................................................................................................................................1
2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK ......................................................................................................5
3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK .................................................................................................12
BAB II : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH .............................................................. 19
1. FEBRIS THYPOID .............................................................................................................................................................. 19
2. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) DAN STROKE ISKEMIK ..............................................................................25
3. INTRA CEREBRAL HEMORAGHIC (ICH) DAN PERDARAHAN SUB ARACHNOID (PSA) ..........................................32
4. AKUT MIOKARD INFARK (AMI)...................................................................................................................................... 40
5. LAW BACK PAIN (LBP) ......................................................................................................................................46
6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH) ...........................................................................................................51
7. KONKA HIPERTROPI ................................................................................................................. 56
8. TONSILITIS ......................................................................................................................................................61
9. HAEMOROID....................................................................................................................................................65
10. SINUSITIS .......................................................................................................................................................69
11. URETEROLITHIASIS...........................................................................................................................................74
12. PTEREGYUM ....................................................................................................................................................77
13. KATARAK SENILIS.............................................................................................................................................81
14. DENGUE HEMORHAGIC FEVER TANPA SYOK ....................................................................................................85
BAB III : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS................................................................. ........... 91
1. BERAT BADAN LAHIR RENDAH ...........................................................................................................................91
2. ASFIKSIA.......................................................................................................................................................... 100
3. HIPERBILIRUBINEMIA ..................................................................................................................................... 106
4. CHRONIC KIDNEY DISEASE .............................................................................................................................. 112
5. HIPOGLIKEMIA ................................................................................................................................................ 122
6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI ) ...................................................................................................................... 126
BAB IV : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ............................................................... 133
1. SECTIO CAESARIA ............................................................................................................................................ 133
2. ABORTUS INCOMPLETE ................................................................................................................................... 139
3. PARTUS SPONTAN .......................................................................................................................................... 143
 BAB III
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

1. BBLR ( BAYI BERAT LAHIR RENDAH )

1. Pengertian ( Definisi ) Suatu panduan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian
asuhan keperawatan pada pasien BBLR.

2. Assesmen keperawatan 1. Prematuritas murni

a. BB < 2500 gram, Panjang badan < 45 cm, lingkar kepala < 33
cm
b. Masa gestasi < 37 minggu
c. Kepala lebih besar dari pada badan , kulit tipis
transparan, mengkilap dan licin.
d. Lanugo ( bulu – bulu halus ), lemak subkutan kurang, ubun –
ubun dan sutura lebar
e. Genetalia belum sempurnaTulang rawan telinga
belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
f. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat
terlihat
g. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum
terbentuk dengan baik
h. Bayi kecil, poisi masih fetal, pergerakan kurang dan lemah
i. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur,
dan sering mengalami apnea, otot masih hipotonik
j. Reflek tonus leher melemah, reflek menghisap, menelan
belum sempurna.
2. Dismaturitas
a. Kulit terselubung verniks kaseosa tipis/ tidak ada.
b. Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis.
c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif
dan kuat
d. Tali pusat berwarna kuning kehijauan.

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. 001 )

2. Pola nafas tidak efektif ( D. 005 )
91
 3. Menyusui tidak efektif ( D. 0029)
4. Risiko hipotermia ( D.0140 )
5. Risiko ikterik neonatus ( D. 0035 )
6. Risiko defisit nutrisi ( D. 0032 )
7. Risiko infeksi ( D.0142 )

4. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. 001 )

Ekspektasi : Bersihan jalan nafas meningkat
Kriteria hasil :
 Wheezing menurun
 Dispnea menurun
 Sianosis menurun
 Frekuensi nafas membaik
2. Pola nafas tidak efektif ( D. 005 )
Ekspektasi :Pola nafas membaik
Kriteria hasil:
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
 Penafasan cuping hidung menurun
 Frekuensi nafas membaik
3. Menyusui tidak efektif ( D. 0029)
Ekspektasi : status menyusui membaik
Kriteria hasil :
 Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat
 Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar
meningkat
 Miksi bayi lebih dari 8 x/24 haam
 Payudara ibu kosong setelah menyusui meningkat
 Hisapan bayi meningkat
 Lecet paada putin menurun
4. Risiko hipotermia ( D.0140 )
Ekspektasi : Termoregulasi neonatus membaik
Kriteria hasil :
 Akrosianosis menurun
 Kutis memorata menurun
 Suhu kulit membaik
 Suhu tubuh membaik
 Frekuensi nadi meningkat
 Kadar gula darah meningkat
5. Risiko ikterik neonatus ( D. 0035 )
Ekspektasi : Adaptasi neonatus membaik
Kriteria hasil :
 Membran mukosa kering menurun

92
  Kulit kuning menurun
 Sklera kuning menurun
6. Risiko defisit nutrisi ( D. 0032 )
Ekspektasi : Status nutrisi membaik
Kriteria hasil :
 Berat badan membaik
 Membran mukosa membaik
 Serum albumin meningkat
7. Risiko infeksi ( D.0142 )
Ekspektasi ; Tingkat infeksi menurun
Kriteria hasil :
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Kadar sel darah putih membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. 001 )

a. Manajemen jalan nafas ( I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan ( misal : gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi )
2) Terapeutik
 Pertahanakan kepatenan jalan nafas dengan posisi
ekstensi
 Lakukan penghisapan lendir
 Berikan oksigen jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu

2. Pola nafas tidak efektif ( D. 005 )

a. Pemantauan respirasi ( I.01014
) Tindakan :
1) Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnena,
hiperventilasi)
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalam nafas
93
  Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x ray toraks
2) Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
b. Terapi oksigen ( I.01026 )
1) Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor edfektifitas terapi oksigen ( misal :
oksimetri, analisa gas darah ) jika perlu
Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda – tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2) Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakhea
jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
3) Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
4) Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan /
atau tidur

94
3. Menyusui tidak efektif ( D. 0029)
a. Edukasi menyusui ( I. 12393 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
2) Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam
menyusui
Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,
tenaga kesehatan.
3) Edukasi
 Berikan konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
Ajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan
perlekatan ( lacth on ) dengan benar
 Ajarkan perawatan payudara post partumm ( misal
: memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin )
b. Konseling laktasi ( I. 03093 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
dilakukan konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Identifikasi permasalahan yang ibu alamai selama
proses menyusui
2) Terapeutik
Gunakan teknik mendengarkan aktif (misal : duduk
sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
3) Edukasi
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhan ibu
4. Risiko hipotermia ( D.0140 )
a. Manajemen hipotermia ( I. 14507)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor suhu tubuh

95
 Identifikasi penyebab hipotermia ( misal terpapar
suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipothalamus, penurunan laju metabolisme,
kekurangan lemak sub kutan)
Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(hipotermia ringan : takipnea, disartria, diuresisi ;,
hipotermia sedang : aritmis, hipotensi, apatis,
koagulopati, reflek menurun;, hipotermia berat :
oliguria, reflek menghilang, edema paru)
2) Terapeutik
Sediakan lingkungan yang hangat ( misal atur suhu
ruangan, suhu inkubator )
 Ganti pakaian dan /atau linen yang basah
Lakukan penghangatan pasif ( misal : selimut,
menutup kepala, pakaian tebal )
 Lakukan penghangatan aktif eksternal ( misal :
perawatan metode kanguru )
 Lakukan penghangatan aktif internal ( misal :
oksigen hangat
b. Regulasi temperatur ( I. 14578)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5C – 37.5C)
 Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu
Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan
nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermia
2) Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik
segera setelah lahir
Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian
warmer
Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena
proses evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang

96
 akan kontak dengan bayi ( misal selimut, kain
bedongan, stetoskop )
Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin
ruangan
Gunakan selimut hangat untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien ( 25C- 27C )
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretikk, jika perlu
c. Perawatan bayi ( I. 10338)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda – tanda vital bayi
2) Terapeutik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21C – 24 C
Mandikan bayi dalam waktu 5 – 10 menit dan 2
kali dalam sehari
Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak
dibungkus apapun )
Bersihkan pangkal tali pusat dengan cotton bud
yang telah diberi air steril
 Kenakan popok bayi dibawah umbilikal jika tali
pusat belum terlepas
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
3) Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
 Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI
pada bayi > 6 bulan
d. Perawatan neonatus ( I. 03132 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir (misal :
kecukupan bulan, air ketuban jernih, atau
bercampur mekonium, menangis spontan, tonus
otot)
 Monitor tanda vital bayi ( terutama suhu )
2) Terapeutik
Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk
mencegah perdarahan
 Mandikan selama 5 – 10 menit, minimal sekali

97
 sehari
 Mandikan dengan air hangat ( 36C – 37 C )
Oleskan baby oil untuk mempertahankan
kelembaban kulit
 Rawat tali pusat secara terbuka (tidak dibungkus)
 Bersihkan tali pusat dengan air steril
 Kenakan pakain dari bahan katun
Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan
mencegah hipotermia
 Ganti popok segera jika basah
3) Edukasi
 Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
 Anjurkan ibu menyusi bayi setiap 2 jam
 Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusui
Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum menyentuh
bayi
5. Resiko defisit nutrisi ( D. 0032 )
a. Manajemen nutrisi (I. 03119)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi kebutuhan nutrisi
 Identifikasi perlunya penggunaan selang orogastrik
/selang nasogastrik
 Monitor asupan cairan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Berikan suplemen makan, jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui selang
orogastrik/ nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
3) Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrien yang dibutuhkan , jika
perlu
6. Resiko infeksi ( D.0142 )
a. Pencehagan infeksi ( I. 14539 )
Tindakan :
1) Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

98
 2) Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan
 Pertahankan tehnik aseptik
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

6. Informasi dan Edukasi 1 Perawatan bayi di rumah

2 Cara menyususi yang benar
3 Pencegahan hipotermi
4 Perawatan metode kanguru ( PMK )
5 Menjaga kehangatan bayi
6 Tanda dan bahaya bayi sakit
7 Asi eksklusif
8 Imunisasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran
Keperawatan Indonesia serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta

99
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

2. ASFIKSIA

1 Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan asfiksia adalah suatu panduan yang
dibuat untuk mempermudah perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada
pasien asfiksia.

2. Assesmen keperawatan 1. Pernafasan terganggu

2. Detak jantung menurun
3. Reflek atau respon melemah
4. Tonus otot menurun
5. Warna kulit biru atau pucat
6. Kejang
7. Kegagalan sistem multi organ

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.001)

2. Pola nafas tidak efektif ( D.005)
3. Gangguan pertukaran gas ( D.003)
4. Menyusui tidak efektif ( D.0029)
5. Risiko hipotermia (D. 0140 )
6. Risiko infeksi ( D.0142)

4. Kriteria Evaluasi 1. Suhu tubuh 36.5C – 37.5C

2. Akral hangat
3. Menyusu ibu kuat
4. Pasien dapat bernafas dengan normal
5. Nutrisi pasien dapat terpenuhi secara adekuat
6. Pola nafas pasien efektif
7. Tidak terjadi infeksi

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.001)

a. Manajemen jalan nafas ( I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (misal :
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
2) Terapeutik
Pertahanakan kepatenan jalan nafas dengan
posisi ekstensi

100
  Lakukan penghisapan lendir
 Berikan oksigen jika perlu
3) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif ( D.005)
a. Pemantauan respirasi ( I.01014 )
Tindakan :
1) Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnena, hiperventilasi)
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalam nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x ray toraks
2) Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
3. Gangguan pertukaran gas ( D.003)
a. Terapi oksigen ( I.01026 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor edfektifitas terapi oksigen (misal :
oksimetri, analisa gas darah) jika perlu
Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
 Monitor tanda – tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasnagan oksigen
2) Terapeutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan

101
1011
 trakhea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahanjika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
3) Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
4) Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
4. Menyusui tidak efektif ( D.0029)
a. Edukasi menyusui ( I. 12393 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
2) Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
dalam menyusui
 Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,
tenaga kesehatan.
3) Edukasi
 Berikan konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
Ajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan
perlekatan (lacth on) dengan benar
 Ajarkan perawatan payudara post partum (misal
: memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
b. Konseling laktasi ( I. 03093 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan

102
1021
 dilakukan konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Identifikasi permasalahan yang ibu alamai
selama proses menyusui
2) Terapeutik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (misal :
duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan
ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
3) Edukasi
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhan ibu
5. Risiko hipotermia (D. 0140 )
a. Manajemen hipotermia ( I. 14507)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab hipotermia (misal :
terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
kerusakan hipothalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan lemak sub kutan)
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(hipotermia ringan : takipnea, disartria, diuresisi
;, hipotermia sedang : aritmis, hipotensi, apatis,
koagulopati, reflek menurun;, hipotermia berat :
oliguria, reflek menghilang, edema paru)
2) Terapeutik
Sediakan lingkungan yang hangat (misal atur
suhu ruangan, suhu inkubator)
 Ganti pakaian dan /atau linen yang basah
Lakukan penghangatan pasif (misal : selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (misal :
perawatan metode kanguru)
 Lakukan penghangatan aktif internal (misal :
oksigen hangat)
b. Regulasi temperatur ( I. 14578)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5C – 37.5C)
 Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu
Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan
dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
103
1031
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermia
2) Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera
setelah lahir
 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian
warmer
 Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang
akan kontak dengan bayi (misal selimut, kain
bedongan, stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin
ruangan
Gunakan selimut hangat untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien (25C- 27C)
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretikk, jika perlu
6. Risiko infeksi ( D.0142)
a. Pencehagan infeksi ( I. 14539 )
Tindakan :
1) Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2) Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan
 Pertahankan tehnik aseptik
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk

104
1041
 4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

6. Informasi dan Edukasi 1. Perwatan bayi di rumah

2. Cara menyusui yang benar
3. Menjaga kehangatan bayi
4. Tanda dan bahaya bayi sakit
5. ASI eksklusif
6. Imunisasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta

105
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

3. HIPERBILIRUBINEMIA

1. Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan hiperbilirubinemia adalah

suatu
panduan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian
asuhan keperawatan pada pasien hiperbilirubinemia.
2. Assesmen keperawatan 1. Kulit berwarna kuning sampai jingga
a. Ikterik kremer 1 : warna kulit kuning dari kepala
sampai leher
b. Ikterik kremer 2 : warna kulit kuning dari kepala, badan
sampai umbilikus
c. Ikterik kremer 3 : warna kulit kuning dari kepala, badan,
paha, sampai lutut
d. Ikterik kremer 4 : warna kulit kuning dari kepala, badan,
ekstremitas, sampai pergelangan tangan dan kaki
e. Ikterik kremer 5 : warna kulit kuning dari kepala, badan,
semua ektremitas sampai dengan ujung jari.
2. Pasien tampak lemah
3. Nafsu makan berkurang
4. Reflek hisap kurang
5. Urin pekat
6. Perut buncit
7. Pembesaran lien dan hati
8. Feses seperti dempul
9. Gangguan neurologi
10. Terdapat ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran
mukosa

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hiperbilirubinemia neonatal ( D.00194 )

2. Hipovolemia ( D.0023 )
3. Hipertermia (D.0130)
4. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129)

4. Kriteria Evaluasi 1. Kulit dan membran mukosa tidak kuning

2. Asupan ASI cukup sesuai kebutuhan bayi
3. Berat badan meningkat
4. Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal, ( 36.5C-
37.5C)
5. Status hidrasi : turgor kulit baik, mukosa lembab
106
5. Intervensi Keperawatan 1. Fototerapi neonatus ( I. 03091)
a. Observasi
 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia
gestasi dan berat badan
 Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
Monitor efek samping fototerapi ( contohnya
hipertemi, diare, rush, penurunan berat badan
lebih dari 8 – 10%)
b. Terapeutik
Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau box
bayi
 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok/pampers
 Berikan penutup mata atau eye protektor pada bayi
Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi
(30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
Biarkan tubuh bayi terpapar sinat fototerapi secara
berkelanjutan
 Ganti segera alas dan popok bayi jika BAK atau BAB
Gunakan linen berwarna putih agar memntulkan
cahaya sebanyak mungkin
c. Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
d. Kolaborasi
 Pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
2. Perawatan bayi ( I. 10338)
a. Observasi
 Monitor tanda tanda vital bayi ( terutama suhu
36.5C- 37.5C)
b. Terapeutik
 Memandikan bayi dengan suhu ruangan ( 21C-24C)
Memandikan bayi dalam waktu 5 menit – 10 menit
dan 2 x dalam sehari
Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak
dibungkus apapun)
 Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas yang
telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilikus jika tali
pusat belum terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah

107
1071
  Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
c. Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
 Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI
pada bayi > 6 bulan
3. Pemantauan tanda vital (I. 02060)
a. Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi ( frekuensi, kekuatan dan irama )
 Monitor pernafasan ( frekuensi dan kedalaman
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
b. Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
4. Manajemen hipovolemia ( I. 03116)
a. Observasi
Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misal :
frekuensi nadi meningkat,nadi teraba lemah,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
b. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misal NaCl,
RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah
5. Manajemen nutrisi ( I.03119)
a. Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi kebutuhan nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
orogastrik/selang nasogastrik

108
1081
  Monitor asupan cairan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu
 Berikan suplemen makan, jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui selang
orogastrik/nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
c. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrien yang dibutuhkan , jika
perlu
6. Manajemen hipertermia ( I. 15506)
a. Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia (misal : dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor haluaran urin
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
b. Terapeutik
 Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
 Tirah baring
c. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena , jika perlu
 Kolaborasi pemberian antipiretik
7. Regulasi temperatur (I. 14578)
a. Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5C – 37.5C)
 Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu
Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan
nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia
b. Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir

109
1091
  Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian warmer
 Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas karena proses
evaporasi
 Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang
akan kontak dengan bayi (misal selimut, kain
bedongan, stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin
ruangan
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien (25C- 27C)
c. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretikk, jika perlu
8. Perawatan integritas kulit (I. 11353)
a. Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (misal : perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban)
b. Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
, jika perlu
 Bersihkan perianal dengan air hangat
 Gunakan produk berbahan petrolium, atau minyak
pada kulit kering
 Hindari produk berbahan dasar alkohol

6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda bahaya bayi sakit

2. ASI Eksklusif
3. Perawatan bayi di rumah
4. Ajarkan pemberian makanan pendamping pada bayi
lebih dari 6 bulan.
5. Prosedur pemantauan tanda vital
6. Imunisasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

110
 Indonesia. Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta

111
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

4. CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan CKD

2. Assesmen keperawatan 1. Aktifitas dan istirahat : Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan

tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM
2. Sirkulasi : Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi,
nyeri dada, peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi
orthostatic, friction rub
3. Integritas Ego :Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada
kekuatan menolak, cemas, takut, marah, irritable
4. Eliminasi : Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan
warna urin, urin pekat warna merah/coklat, diare,konstipasi,
abdomen kembung
5. Makanan/cairan : Peningkatan BB karena edema, penurunan
BB karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada
mulut, asites, penurunan otot, penurunan lemak subkutan
6. Neurosensori : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot,
kejang, kebas, kesemutan, gangguan status mental, penurunan
lapang perhatian, ketidaknyamanan berkonsentrasi, kehilangan
memori, kacau, penurunan tingkat kesadran, koma
7. Nyeri/ketidaknyamanan : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot,
nyeri kaki, distraksi, gelisah
8. Pernafasan : Pernafasan kussmaul (cepat dan
dangkal), paroksismal noktural, dyspnea (+), batuk produktif
dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal
9. Keamanan : Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam
(sepsis dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit
fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas
10. Seksualitas : Penurunan libido, amenore, infertilitas
11. Interaksi sosial : Tidak mampu bekerja, tidak mampu
menjalankan peran seperti biasanya

3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas ( D. 0003 )

2. Nyeri akut ( D. 0077 )
3. Hipervolemia ( D.0022 )
4. Defisit nutrisi ( D. 0019)

112
 5. Perfusi perifer tidak efektif ( D. 0009 )
6. Intoleransi aktivitas ( D. 0056 )
7. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129 )

4. Kriteria Evaluasi 1. Gangguanpertukaran gas ( D. 0003 )

Pertukaran gas (L.01003)
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dipsnue menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
 Pusing menurun
 Penglihatan kabur menurun
 Diaforesis menurun
 Gelisah menurun
 Nafas cuping hidung menurun
 PCO₂ membaik
 PO₂ membaik
 Takhikardia membaik
 PH arteri membaik
 Sianosis membaik
 Pola nafas membaik
 Warna kulit membaik
2. Nyeriakut ( D. 0077 )
Tingkat nyeri ( L. 08066)
Ekspektasi : menurun
Kriteriahasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Diaforesis menurun
 Nafsu makan membaik
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri menurun
 Proses berfikir membaik
3. Hipervolemia ( D. 0022)
Status cairan (L. 03028)
Ekspektasi : membaik

113
 Kriteriahasil :
 Ortopnue menurun
 Dipsnea menurun
 Paroxysmal nocturnaln dypsnue (PND) menurun
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Berat badan menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Suara napas tambahan menurun
 Kongesti paru menurun
 JVP membaik
 Kadar Hb membaik
 Kadar Ht membaik
 CVP membaik
 Refluks hepatojugular membaik
 Berat badan membaik
 Hepatomegali membaik
 Oliguri membaik
 Intake cairan membaik
4. Defisit nutrisi ( D.0019 )
Status nutrisi (L.03030)
Ekspektasi : membaik
Kriteriahasil :
 Kekuatan otot pengunyah meningkat
 Kekuatan atot menelan meningkat
 Nyeri abdomen menurun
 Beratbadanmembaik
 Sariawan menurun
 Rambut rontok menurun
 Diare menurun
 Perasaan cepat kenyang menurun
 Nafsumakanmembaik
 Bisingususmembaik
 Membranmukosamembaik
 Serum albumin meningkat
5. Perfusiperifertidakefektif ( D. 0009
) Perfusi Perifer (L. 02011)
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
 Denyut nadiperifer meningkat
 Penyembuhan lukameningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Edema perifer menurun

114
  Nyeri ekstremitas menurun
 Parestesia menurun
 Bruits femoralis menurun
 Akraldinginmenurun
 Pengisiankapilermembaik
 Turgor kulit membaik
 Indeks ankle brachial membaik
6. Intoleransiaktivitas ( D. 0056 )
Toleransi aktifitas ( L. 05047 )
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
 Frekuensi nadi meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Dypsnue saat aktifitas menurun
 Dypsnue setelah aktifitas menurun
 Perasaan lemah menurun
 Aritmia saat aktifitas menurun
 Aritmia setelah aktifitas menurun
 Sianosis menurun
 Tekanan darah membaik
 Frekuensi napas membaik
 EKG iskhemia membaik
7. Gangguanintegritaskulit/jaringan ( D.0129
) Integritas kulit dan jaringan (L. 14125 )
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun

5. Intervensi Keperawatan 1. Pemantauan Respirasi ( I. 01014 )

Tindakan :
a. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas

115
  Palpasi kesimetrisan expansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thorax
b. Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasi
c. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Manajemen nyeri ( I.08238 )
Tindakan :
a. Observasi
Identifikas
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
mamperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
b. Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (misal TENS, hipnosis, akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi
bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
c. Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

116
1161
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

117
1171
 nyeri
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
3. Manajemen hipervolemia (I. 03114)
Tindakan :
a. Observasi
Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnue,
dipsnue, edema, JVP/CVP meningkat, freflek
hepatojugularis positif, suara nafas tambahan)
 Identifikasi penyebab hipervolemia
Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika
tersedia
 Monitir intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi ( mis. Kadar natrium,
BUN, hematokrit, berat jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
(mis. Kadar protein dan albumin meningkat)
 Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretik (mis.
Hipotensi ortostatik, hipovolemia, hiponatremia)
b. Terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30°- 40°
c. Edukasi
Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam
sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretik
 Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapi (CRRT), jika perlu
4. Manajemen nutrisi (I. 03119)
Tindakan :
a. Observasi
 Identifikasi status nutrisi

117
1171
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
 Lakukan oral higiene sebelum makan bila perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi.
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makan jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Ajarkan diit yang diprogramkan
d. Kolaborasi
Pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri, anti
emetic), jika perlu.
kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan jika perlu.
5. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
Tindakan :
a. Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
b. Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
di area keterbatasan perfusi
Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
area yang cedera

118
1181
  Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
c. Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan onat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
6. Manajemen energi (I. 05178)
Tindakan :
a. Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola tidur dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
b. Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan )
 Lakukan latihan reny6ang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
c. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Anjurka menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

119
1191
 d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
7. Perawatan Integritas kulit ( I. 11353)
Tindakan :
a. Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
b. Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
kulit kering
Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergic pada kulit sensitif
Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
c. Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
 Anjurkan minum air cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatka supan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari gterpapar suhu ekstrem
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

6. Informasi dan Edukasi 1. Pemantauan Respirasi

2. Manajemen nyeri
3. Menejemen hipervolemia
4. Menejemen nutrisi
5. Perawatan sirkulasi
6. Manajemen energi
7. Perawatan integritas kulit
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
120
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta

121
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

5. HIPOGLIKEMIA

1 Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan asfiksia adalah suatu panduan yang
dibuat untuk mempermudah perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada
pasien Hipoglikemia

2. Assesmen keperawatan 1. Kejang tremor

2. Keringat dingin
3. Letargi dan sulit menyusu
4. KGA < 50 mg%
5. Sianosis
6. Tangis lengah atau melengking
7. Faktor resiko hipoglikemia pada bayi : bayi dari ibu dengan
DM, BBLR, BMK, bayi sakit

3. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah ( D.0027)

2. Risiko hipotermia ( D.0140 )
3. Risiko defisit nutrisi ( D.0032 )

4. Kriteria Evaluasi 1. 3x berturut- turut pemeriksaan KGA normal > 50 mg %

2. Minum/ netek ibu
3. Tidak kejang
4. Suhu tubuh normal 36,5 – 37,5 C

5. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan meliputi :

1. Manajemen hipoglikemia ( I. 03115 )
2. Pemantauan nutrisi (I. 03123 )
3. Manajemen hipotermia (I. 14507 )
4. Regulasi temperatur ( I.14578 )
5. Manajemen nutrisi ( I.03119 )

Uraian untuk setiap intervensi sebagai berikut :

1. Managemen hipoglikemia ( I.03115)
a. Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
b. Terapeutik
 Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
 Berikan glukagon, jika perlu

122
  Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai diet
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan akses IV, jika perlu
 Hubungi layanan medis darurat
2. Pemantauan nutrisi ( I.03123 )
a. Observasi
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (
misal ketersediaan ASI, gangguan menelan,
gangguan menghisap )
 Identifikasi perubahan berat badan
 Monitor asupan oral
 Identifikasi kelainan pada rambut ( Misal : kering,
tipis, mudah rontok )
 Monitor warna konjungtiva
 Monitor hasil laboratorium
b. Terapeutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik
3. Manajemen hipotermia (I. 14507 )
a. Observasi
Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab hipotermia ( misal : terpapar
suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipothalamus, kekurangan lemak sub kutan )
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
b. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang hangat ( misal : atur suhu
ruangan, inkubator )
 Ganti pakaian dan linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif ( misal : selimut,
penutup kepala )
 Berikan minum dalam keadaan hangat
4. Regulasi temperatur ( I.14578 )
a. Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5C – 37.5C)
 Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan
nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia
b. Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu

123
  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah
lahir
 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
 Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian warmer
 Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas karena proses
evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang akan
kontak dengan bayi ( misal selimut, kain bedongan,
stetoskop )
 Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin
ruangan
 Gunakan selimut hangat untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien ( 25C- 27C )
c. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
5. Manajemen nutrisi ( I.03119 )
a. Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi kebutuhan nutrisi
 Identifikasi perlunya penggunaan selang orogastrik
/selang nasogastrik
 Monitor asupan cairan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu
 Berikan suplemen makan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
orogastrik/ nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
c. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrien yang dibutuhkan , jika
perlu

6. Informasi dan Edukasi 1. Perawatan bayi di rumah

2. Cara menyusui yang benar

124
 3. Menjaga kehangatan bayi
4. Tanda dan bahaya bayi sakit
5. ASI eksklusif
6. Imunisasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta

125
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI )

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Akut Miokard Infark

2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri Akut

2. Sesak Nafas
3. Gejala Gastrointestinal : seperti mual atau muntah.
4. Anxietas
5. Gejala lain termasuk palpitasi,rasa pusing,sinkop dari
aritmia ventrikel dan gejla dari emboli arteri seperti
stroke,iskemia ekstremitas.
6. Diaporesis atau keringat dingin, sianosis walaupun tanda
klinis dari syock tidak dijumpai.

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

2. Resiko Penurunan Curah jantung (D.0011)
3. Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0007)
4. Anxietas (D.0080)
5. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003)
6. Intoleransi Aktifitas (D.0056)

4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)

Ekspektasi : Menurun dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Anorexia menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Vital sign membaik
2. Resiko penurunan curah jantung (D.0011)
Ekspetasi : Meningkat dengan kriteria hasil
:
 EF meningkat
 Cardic Index meningkat
 Gambaran EKG aritmia referfusi
 Palpitasi menurun
 Bradikardi menurun
 Takikardi menurun

126
  Pucat/ sianosis menurun
 Batuk menurun
 Oliguri menurun (Produksi urin meningkat)
3. Gangguan sirkulasi spontan (D.0007)
Ekspektasi : Meningkat dengan kriteria hasil
:
 Tingkat kesadaran meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Vital Sign membaik
 Gambaran EKG referfusi
 Suhu tubuh meningkat
 Produksi urin meningkat
4. Anxietas (D.0080)
Ekspektasi : Menurun dengan kriteria hasil :
 Verbalisasi khawatir menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Anoreksia menurun
Palpitasi,frekuensi pernafasan,frekuensi nadi,
tekanan darah menurun
 Diaporesis dan pucat menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur,pola berkemih membaik
5. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Ekspektasi : Meningkat dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dyspnoue menurun
 Bunyi nafas tambahn menurun
 Pusing,penglihatan kabur menurun
 Diaporesis dan gelisah menurun
 Nafas cuping hidung menurun
 Pola Nafas membaik
 Sianosis dan warna kulit membaik
6. Intoleransi Aktifitas (D.0056)
Ekspektasi: Meningkat dengan kriteria hasil :
 Saturasi oksigen meningkat
 Frekuensi Nadi meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
 EKG iskemia membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)
a. Manajemen Nyeri ( I.08238
) Tindakan :
5) Observasi

127
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
 Identifikasi skala
 Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat atau
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik.
6) Teraupetik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi nyeri
7) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknik non farmalogis untuk
mengurangi nyeri
8) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2. Resiko Penurunan Curah jantung (D.0011)
a. Perawatan jantung Akut ( I.02076)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
 Monitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST
dan T
 Monitor Aritmia ( kelainan irama dan frekuensi
)
Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia
 Monitor enzim jantung
 Monitor saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindroma koroner
akut

128
1281
 2)Teraupetik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan therapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stress
Sediakan lingkungan yang kondusif untukn
istirahat dan pemulihan
 Siapkan intervensi koroner perkutan , jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
3) Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver valsava
 Jelaskan tindakan yang di jalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
4) Kolaborasi
Kolabortasi pemberian anti platelet, anti
angina, pemberian morfin jika perlu, inatropik
jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava
Kolaborasi meberian antitrombus dengan anti
koagulan jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan X ray dada jika perlu
3. Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0007)
a. Resusitasi cairan ( I.03139 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kelas syok
 Monitor status hemodinamik
 Monitor status oksigen
 Monitor kelebihan cairan
 Monitor output cairan tubuh
 Monitor tanda dan gejala oedema paru
2) Therapuetik
 Pasang jalur iv berukuran besar
 Berikan infus cairan kristaloid
3) Kolaborasi
 Kolaborasi jenis dan jumlah cairan
 Kolaborasi pemberian produk darah

129
1291
4. Anxietas (D.0080)
a. Terapi Relaksasi ( I.09326 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi penurunan tingkat energi ketidak
mampuan berkonsentrasi
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan , kemmpuan dan
penggunaan teknik sebelumnya.
Periksa ketegangan otot , frekuensi nadi,
tekanan darah, suhu sebe;lum dan sesudah
latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2) Therapeutik
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
Gunakan nada suara lembut dengan irama
lembut dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagi stratyegi penunjang
dengan analgetik ataui tindakan medis lain
3) Edukasi
Jelaskan tujuan , manfaat batasandan jenis
relaksasi yang tersedia
Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang di
pilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rilkes dan merasakan sensasi relaksasi
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
5. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003)
a. Terapi Oksigen ( I.01026)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
patikan fraski yang di berikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor tanda tanda hipoventilasi
 Monitor tand adan gejala toksikasi oksigen dan

130
1301
 atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat tehrapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2) Therapeutik
Bersihkan sekret pada mukosa , hidung dan
trakea jika perlu
 Pertahankann klepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur v pealatan pemberian oksigen
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transfer
Gunakan pernagkat oksigen yang sesuai dengan
mobilitas pasien
3) Edukasi
Ajarkan pasien dna keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
4) Kolaborasi
 Kolaborasi penetuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas
atau tidur
6. Intoleransi Aktifitas (D.0056)
a. Terapi Aktifitas (I.05186)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
Identifikasi startegi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktifitas rutin
(misal.bekerja)
2) Terapeutik
 Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu
Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktifitas
3) Edukasi
Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
 Ajarkan cara memilih aktivitas yang sesuai
Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas

131
1311
 4) Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda dan gejala acute miocard infark
2. Kontrol rutin
3. Penatalaksanaan , jika tanda dan gejala AMI berulang

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta

132