BUKTI BERKAS REKAM MEDIS TERSUSUN SESUAI REGULASI

SEMUA

No Nama Formulir - Formulir NO RM

IGD
1 Rekam Medis Rawat Darurat RMRD 01
2 TRIASE & PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN (PONEK) RMRD 01.1
3 Askep Rawat Darurat RMRD 02
4 Formulir skrining pasien dari luar rumah sakit RMRD 03

RAWAT INAP
5 Ringkasan Masuk dan Keluar RM 01
6 Ringkasan Perawatan Pasien Pulang RM 02
7 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Umum RM 03A
8 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Neonatus RM 03B
9 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Anak RM 03C
10 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Obsgyn RM 03E
11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Umum RM 04A
12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus RM 04B
13 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak RM 04C
14 Pengkajian Awal Pra Bedah RM 04D
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 05
16 Daftar Obat Harian RM 06
17 Lembar Konsul RM 07
18 Catatan Edukasi terintegrasiPasien/Keluarga RM 08
19 Dokumentasi Pemberian Informasi RM08.1
20 Status Bagian Kebidanan RMOG 09
21 Daftar Visit Dokter RM 10
22 Resume keperawatan (Disscharge Planning) RM 11
23 Status Kesehatan Bayi di ruang Transisi Kamar Bersalin RM 11A
24 Riwayat Kelahiran Bayi RM 11B
25 Catatan Bayi Pulang RM 11C
26 Lembar Suhu Nad RM 12
27 Lembar Observasi Pasien RM 13
28 Lembar Tukar Urine Setiap 24 Jam RM 14
29 Catatan Pemberian Infus RM 14A
30 Tindakan keperawatan RM 15
31 Fiksasi Pasien Restrain RM 15,A
32 Rencana Asuhan Keperawatan RM 16
33 Ringkasan Pasien Pulang Pindah Atau Meninggal RM 17
34 Formulir Assesment Ulang Nyeri RM 18
35 Assesmen Ulang Nyeri (Pengkajian dan Intervensi ulang nyeri) RM 18.A
36 Pengkajian pasien nyeri lanjutan RM 18.B BARU
37 Formulir Penolakan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19
38 Formulir Persetujuan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19A
39 survey kepuasan pemakaan Ambulance RM 20
40 Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran RM 20A
41 Inform Consent (Persetujuan Tindakan Medis) RM 21
42 Daftar Cek List Pre Operasi RM 21A
43 Cek List Keselamatan Pasien Dikamar Operasi RM 21B
44 Laporan Operasi RM 22
45 Laporan Anesthesi RM 23
46 Formulir Pemeriksaan Pra Anestesi RM 24A
47 Monitoring di RR RM 24B
48 Laporan Sedasi RM 24C
49 Perencanaan Tindakan Anestesi RM 25
50 Form Daftar DPJP RM 26
51 Surat Pernyataan untuk lepas rawat / Pulang Sebelum Waktunya ( Pulang Paksa) RM 27
52 Persetujuan Tindakan Kedokteran RM 28A
53 Penolakan Tindakan kedokteran RM 28B
54 Penolakan Tranfusi darah RM 28C
55 Persetujuan Transfusi darah RM 28D
56 Penolakan Perawatan Rawat Inap RM 28F
57 Permintaan Dokter yang Merawat RM 29
58 Persetujuan Umum / General Consent RM 30
59 Tanda terima Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien RM 30.1
60 Surat Pernyataan Tata Tertib Rumah sakit RM 30.2
61 Surat Pernyataan Permintaan Kelas RM 31
62 Surat Pernyataan (Pertanggungan Jawaban Biaya Perawatan) RM 32
63 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs)Pada Bayi Baru Lahir (Hipoglekemi) RM 33
64 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Pemberian Tranfusi Darah RM 34
65 Daftar pemberian Transfusi Darah RM 34A
66 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Bayi Baru Lahir ( Hypothermi) RM 35
67 Pengkajian Assesment Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal RM 37 BARU
68 Lembar penyerahan Jenazah RM 38
69 Formulir Transfer Pasien Intra RM 42A
70 Formulir Transfer Rujuk Ke Rumah Sakit Lain RM 42B
71 Pemberian Informasi TransferRujuk RM 43
72 PernyataanPermintaan Pemakaian Ambulance RM 44
73 Surat Permintaan Second Opinion RM 45
74 Do Not Resuscitate RM 46
75 Rekonsiliasi Obat dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah RM 47A
76 Serah Terima Sediaan FarmasiDariPasien RM 47B
77 Form Lembar Pengumpul Data PPRA RM 47C
78 Formulir Permintaan Konseling Gizi RM 48
79 Rekapitulasi Pasien RM 49
80 Formulir Manajemen Pelayanan Pasien (Case Manager) RM 51
81 Bukti Pelayanan Kerohanian RM 52A
82 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian RM 52B
83 Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 53
84 Formulir Permintaan Privasi RM 54
85 Surat Pengantar Rujukan RM 55
86 Rencana Pemulangan Pasien RM 56
87 Observasi Selama Rujukan RM 57
88 Formulir CodePemberian
Dokumentasi Blue Informasi Pemasangan Restraint RM 58
89 RM 59
90 Informed Consent Bayi (Penolakan Imd) RM 60
91 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN IMD) RM 61
92 Informed Consent Bayi (Penolakan Asi Eksklusif) RM 62
93 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF) RM 63
94 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA) RM 64
95 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED RM 65 BARU
96 Indikasi Pasien Masuk ICU RM 65 A
97 ASESMEN ULANG NYERI RM 66
98 Indikasi Pasien Keluar ICU RM 66 B
99 ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
RM 67
100 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
RM 67A BARU KAK RARA
101 TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 68
102 FORMULIR LANGKAH - LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 69
103 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI
RM 70
104 Pengkajian Keperawatan rawat jalan Geriatri RM 71
105 FORMULIR ASSESMENT WAJIB LAPOR DAN REHABITASI MEDIS RM 72
106 PENGKAJIAN PASIEN KECANDUAN OBAT TERLARANG RM 73 BARU BUNDA S
107 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KELAINAN EMOSIONAL RM 74 BARU BUNDA S
108 PENGKAJIAN PADA PASIEN REMAJA RM 75 BARU BUNDA S
109 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEMOTERAPI RM 76 BARU BUNDA S

RAWAT JALAN
110 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan (General) RMRJ 01
111 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Mata RMRJ 02
112 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Gigi RMRJ 03
113 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Anak RMRJ 04
114 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat JalanTHT RMRJ 05
115 Pengkajian Harian Pasien Hemodialisis RMRJ 07
116 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Obsgyn RMRJ 09
117 Pengkajian Awal Medis dan Fisioterapy Rawat Jalan RMRJ 10
118 ASESMEN AWAL PSIKIATRI RMRJ 11
119 ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN RMRJ 12 BARU
120 ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN RMRJ 13
121 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN PSIKIATRI RMRJ 14
122 FORMULIR LANGKAH LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH RMRJ 15
123 Resume pasien rawat Jalan Berkelanjutan (Summary List) RMRJ 15
124 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN USIA LANJUT RMRJ 16
No Nama Formulir - Formulir NO RM
PERUBAHAN ISI PENGKAJIAN
1 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan (GENERAL) RMRJ 01
2 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan GIGI RMRJ 03
3 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan MATA RMRJ 02
4 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan THT RMRJ 05
5 Pengkajian awal pasien fisioterapi rawat jalan RMRJ 10
6 Pengkajian pasien hemodialisis RMRJ 07
7 Pengkajian pasien rawat jalan obstetri dan ginekologi RMRJ 09
8 Pengkajian awal kebidanan pasien rawat inap obgyn RM 03e
9 Pengkajian awal perawat rawat inap RM 03a
10 Pengkajian awal keperawatan dan medis rawat jalan ANAK RMRJ 04
11 Pengkajian awal perawat rawat inap ANAK RM 03c
12 Pengkajian awal perawat rawat inap pasien ICU RM 03d
13 Pengkajian awal gawat darurat RMRD 01
14 Pengkajian awal gawat darurat ponek RMRD 01.1
15 CPPT RM 05
PENGKAJIAN TAMBAHAN
1 Pengkajian pasien dengan kemoterapi RM 76
2 Pengkajian pada pasien remaja RM 75
3 Asesmen awal pasien geriatri rawat jalan RM 71
4 Pengkajian awal keperawatan rawat inap geriatri RM 70
5 Pengkajian awal pasien terminal RM 37
6 Pengkajian pasien nyeri lanjutan RM 18.B
7 Pengkajian awal pasien kelainan emosional RM 74
8 Pengkajian pasien kecanduan obat terlarang RM 73
9 Pengkajian pasien dengan kekerasan atau kesewenangan RMRJ 12
10 Pengkajian khusus penyakit menular dan immunosupresed RM 65
11 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH PASIEN DEWASA RM 67A
BARU KAK RARA

BARU BUNDA SRI

BARU BUNDA SRI
BARU BUNDA SRI
BARU BUNDA SRI
ST. 13 EP 5
BUKTI BERKAS REKAM MEDIS TERSUSUN SESUAI REGULASI
SEMUA

No Nama Formulir - Formulir NO RM

IGD
1 Rekam Medis Rawat Darurat RMRD 01
2 TRIASE & PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN (PONEK) RMRD 01.1
3 Formulir skrining pasien dari luar rumah sakit RMRD 03 baru

RAWAT INAP
4 Ringkasan Masuk dan Keluar RM 01
5 Ringkasan Perawatan Pasien Pulang RM 02
6 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Umum RM 03A
7 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Neonatus RM 03B
8 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Anak RM 03C
9 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Obsgyn RM 03E
10 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Umum RM 04A
11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus RM 04B
12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak RM 04C
13 Pengkajian Awal Pra Bedah RM 04D
14 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 05
15 Daftar Obat Harian RM 06
16 Lembar Konsul RM 07
17 Catatan Edukasi terintegrasiPasien/Keluarga RM 08
18 Dokumentasi Pemberian Informasi RM08.1
19 Status Bagian Kebidanan RMOG 09
20 Daftar Visit Dokter RM 10
21 Resume keperawatan (Disscharge Planning) RM 11
22 Status Kesehatan Bayi di ruang Transisi Kamar Bersalin RM 11A
23 Riwayat Kelahiran Bayi RM 11B
24 Catatan Bayi Pulang RM 11C
25 Lembar Suhu Nad RM 12
26 Lembar Observasi Pasien RM 13
27 Lembar Tukar Urine Setiap 24 Jam RM 14
28 Catatan Pemberian Infus RM 14A
29 Tindakan keperawatan RM 15
30 Fiksasi Pasien Restrain RM 15,A
31 Rencana Asuhan Keperawatan RM 16
32 Ringkasan Pasien Pulang Pindah Atau Meninggal RM 17
33 Formulir Assesment Ulang Nyeri RM 18
34 Assesmen Ulang Nyeri (Pengkajian dan Intervensi ulang nyeri) RM 18.A BARU
35 Formulir Penolakan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19
36 Formulir Persetujuan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19A
37 survey kepuasan pemakaan Ambulance RM 20
38 Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran RM 20A
39 Inform Consent (Persetujuan Tindakan Medis) RM 21
40 Daftar Cek List Pre Operasi RM 21A
41 Cek List Keselamatan
LAPORAN Pasien Dikamar Operasi
OPERASI KATARAK RM 21B
42 Laporan Operasi RM 22
43 RM 22 A BARU
44 Laporan Anesthesi RM 23
45 Formulir Pemeriksaan Pra Anestesi RM 24A
46 Monitoring di RR RM 24B
47 Laporan Sedasi RM 24C
48 Perencanaan Tindakan Anestesi RM 25
49 Form Daftar DPJP RM 26
50 Surat Pernyataan untuk lepas rawat / Pulang Sebelum Waktunya ( Pulang Paksa) RM 27
51 Persetujuan Tindakan Kedokteran RM 28A
52 Penolakan Tindakan kedokteran RM 28B
53 Penolakan Tranfusi darah RM 28C
54 Persetujuan Transfusi darah RM 28D
55 FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN RM 28E BARU
56 Penolakan Perawatan Rawat Inap RM 28F rancu
57 Permintaan Dokter yang Merawat RM 29
58 Persetujuan Umum / General Consent RM 30
59 Tanda terima Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien RM 30.1 baru
60 Surat Pernyataan Tata Tertib Rumah sakit RM 30.2
61 Surat Pernyataan Permintaan Kelas RM 31
62 Surat Pernyataan (Pertanggungan Jawaban Biaya Perawatan) RM 32
63 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs)Pada Bayi Baru Lahir (Hipoglekemi) RM 33 rancu
64 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Pemberian Tranfusi Darah RM 34 rancu
65 Daftar pemberian Transfusi Darah RM 34A
66 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Bayi Baru Lahir ( Hypothermi) RM 35 rancu
67 Pengkajian Assesment Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal RM 37
68 Lembar penyerahan Jenazah RM 38
69 Formulir Transfer Pasien Intra RM 42A
70 Formulir Transfer Rujuk Ke Rumah Sakit Lain RM 42B
71 Pemberian Informasi TransferRujuk RM 43
72 PernyataanPermintaan Pemakaian Ambulance RM 44
73 Surat Permintaan Second Opinion RM 45 BARU
74 Do Not Resuscitate
REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI LUAR RUMAH RM 46
75 SAKIT RM 47A
76 SERAH TERIMA SEDIAAN FARMASI DARI PASIEN RM 47B
77 Form Lembar Pengumpul Data PPRA RM 47C
78 SERAH TERIMA OBAT REKONSILIASI DARI FARMASI KE PASIEN RM 47D
79 Formulir Permintaan Konseling Gizi RM 48
80 Rekapitulasi Pasien RM 49
81 FORMULIR PERSETUJUAN PELAYANAN CASE MANAGER RM 51 baru soft copi
82 CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER) RM 51 A
83 SKRINING MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER) RM 51 B
84 SURVEI KEPUASAN PELAYANAN CASE MANAGER RM 51 C
85 EVALUASI AWAL MANAJER PELAYANAN PASIEN RM 51 D
86 Bukti Pelayanan Kerohanian RM 52A
87 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian RM 52B
88 Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 53
89 Formulir Permintaan Privasi RM 54
90 Surat Pengantar Rujukan RM 55
91 Rencana Pemulangan Pasien RM 56
92 Observasi Selama Rujukan RM 57
93 Early Warning Score (EWS) Dewasa RM 57A
94 Assesment Meows (Modified Obstetric Early Warning System) RM 57B
95 PEWS (Pediatric Early Warning System) RM 57C
96 Formulir CodePemberian
Dokumentasi Blue Informasi Pemasangan Restraint RM 58
97 RM 59
98 Informed Consent Bayi (Penolakan Imd) RM 60
99 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN IMD) RM 61
100 Informed Consent Bayi (Penolakan Asi Eksklusif) RM 62
101 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF) RM 63
102 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA) RM 64
103 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED RM 65
104 Indikasi Pasien Masuk ICU RM 65 A
105 ASESMEN ULANG NYERI RM 66 cek kak sri
106 Indikasi Pasien Keluar ICU RM 66 B
107 ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
RM 67 cek kak sri
108 TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 68 cek kak sri
109 FORMULIR LANGKAH - LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 69 cek kak sri
110 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI
RM 70 cek kak sri
111 Pengkajian Keperawatan rawat jalan Geriatri RM 71 cek kak sri
112 FORMULIR ASSESMENT WAJIB LAPOR DAN REHABITASI MEDIS RM 72 cek kak sri

RAWAT JALAN
110 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan (General) RMRJ 01
111 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Mata RMRJ 02
112 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Gigi RMRJ 03
113 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Anak RMRJ 04
114 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat JalanTHT RMRJ 05
115 Pengkajian Harian Pasien Hemodialisis RMRJ 07
116 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Obsgyn RMRJ 09
117 Pengkajian Awal Medis dan Fisioterapy Rawat Jalan RMRJ 10
118 ASESMEN AWAL PSIKIATRI RMRJ 11 cek kak sri
119 ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN RMRJ 12 cek kak sri
120 ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN RMRJ 13 cek kak sri
121 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN PSIKIATRI RMRJ 14 cek kak sri
122 FORMULIR LANGKAH LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH RMRJ 15 cek kak sri
123 Resume pasien rawat Jalan Berkelanjutan (Summary List) RMRJ 15
124 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN USIA LANJUT RMRJ 16 cek kak sri
baru soft copi blm ada
BUKTI BERKAS REKAM MEDIS TERSUSUN SESUAI REGULASI
SEMUA

No Nama Formulir - Formulir NO RM

IGD
1 Rekam Medis Rawat Darurat RMRD 01
2 TRIASE & PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN (PONEK) RMRD 01.1
3 Askep Rawat Darurat RMRD 02
4 Formulir skrining pasien dari luar rumah sakit RMRD 03

RAWAT INAP
5 Ringkasan Masuk dan Keluar RM 01
6 Ringkasan Perawatan Pasien Pulang RM 02
7 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Umum RM 03A
8 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Neonatus RM 03B
9 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Anak RM 03C
10 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Obsgyn RM 03E
11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Umum RM 04A
12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus RM 04B
13 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak RM 04C
14 Pengkajian Awal Pra Bedah RM 04D
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 05
16 Daftar Obat Harian RM 06
17 Lembar Konsul RM 07
18 Catatan Edukasi terintegrasiPasien/Keluarga RM 08
19 Dokumentasi Pemberian Informasi RM08.1
20 Status Bagian Kebidanan RMOG 09
21 Daftar Visit Dokter RM 10
22 Resume keperawatan (Disscharge Planning) RM 11
23 Status Kesehatan Bayi di ruang Transisi Kamar Bersalin RM 11A
24 Riwayat Kelahiran Bayi RM 11B
25 Catatan Bayi Pulang RM 11C
26 Lembar Suhu Nad RM 12
27 Lembar Observasi Pasien RM 13
28 Lembar Tukar Urine Setiap 24 Jam RM 14
29 Catatan Pemberian Infus RM 14A
30 Tindakan keperawatan RM 15
31 Fiksasi Pasien Restrain RM 15,A
32 Rencana Asuhan Keperawatan RM 16
33 Ringkasan Pasien Pulang Pindah Atau Meninggal RM 17
34 Formulir Assesment Ulang Nyeri RM 18
35 Assesmen Ulang Nyeri (Pengkajian dan Intervensi ulang nyeri) RM 18.A
36 Pengkajian pasien nyeri lanjutan RM 18.B BARU
37 Formulir Penolakan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19
38 Formulir Persetujuan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19A
39 survey kepuasan pemakaan Ambulance RM 20
40 Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran RM 20A
41 Inform Consent (Persetujuan Tindakan Medis) RM 21
42 Daftar Cek List Pre Operasi RM 21A
43 Cek List Keselamatan Pasien Dikamar Operasi RM 21B
44 Laporan Operasi RM 22
45 Laporan Anesthesi RM 23
46 Formulir Pemeriksaan Pra Anestesi RM 24A
47 Monitoring di RR RM 24B
48 Laporan Sedasi RM 24C
49 Perencanaan Tindakan Anestesi RM 25
50 Form Daftar DPJP RM 26
51 Surat Pernyataan untuk lepas rawat / Pulang Sebelum Waktunya ( Pulang Paksa) RM 27
52 Persetujuan Tindakan Kedokteran RM 28A
53 Penolakan Tindakan kedokteran RM 28B
54 Penolakan Tranfusi darah RM 28C
55 Persetujuan Transfusi darah RM 28D
56 Penolakan Perawatan Rawat Inap RM 28F
57 Permintaan Dokter yang Merawat RM 29
58 Persetujuan Umum / General Consent RM 30
59 Tanda terima Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien RM 30.1
60 Surat Pernyataan Tata Tertib Rumah sakit RM 30.2
61 Surat Pernyataan Permintaan Kelas RM 31
62 Surat Pernyataan (Pertanggungan Jawaban Biaya Perawatan) RM 32
63 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs)Pada Bayi Baru Lahir (Hipoglekemi) RM 33
64 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Pemberian Tranfusi Darah RM 34
65 Daftar pemberian Transfusi Darah RM 34A
66 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Bayi Baru Lahir ( Hypothermi) RM 35
67 Pengkajian Assesment Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal RM 37 BARU
68 Lembar penyerahan Jenazah RM 38
69 Formulir Transfer Pasien Intra RM 42A
70 Formulir Transfer Rujuk Ke Rumah Sakit Lain RM 42B
71 Pemberian Informasi TransferRujuk RM 43
72 PernyataanPermintaan Pemakaian Ambulance RM 44
73 Surat Permintaan Second Opinion RM 45
74 Do Not Resuscitate RM 46
75 Rekonsiliasi Obat dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah RM 47A
76 Serah Terima Sediaan FarmasiDariPasien RM 47B
77 Form Lembar Pengumpul Data PPRA RM 47C
78 Formulir Permintaan Konseling Gizi RM 48
79 Rekapitulasi Pasien RM 49
80 Formulir Manajemen Pelayanan Pasien (Case Manager) RM 51
81 Bukti Pelayanan Kerohanian RM 52A
82 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian RM 52B
83 Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 53
84 Formulir Permintaan Privasi RM 54
85 Surat Pengantar Rujukan RM 55
86 Rencana Pemulangan Pasien RM 56
87 Observasi Selama Rujukan RM 57
88 Formulir CodePemberian
Dokumentasi Blue Informasi Pemasangan Restraint RM 58
89 RM 59
90 Informed Consent Bayi (Penolakan Imd) RM 60
91 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN IMD) RM 61
92 Informed Consent Bayi (Penolakan Asi Eksklusif) RM 62
93 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF) RM 63
94 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA) RM 64
95 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED RM 65 BARU
96 Indikasi Pasien Masuk ICU RM 65 A
97 ASESMEN ULANG NYERI RM 66
98 Indikasi Pasien Keluar ICU RM 66 B
99 ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
RM 67
100 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
RM 67A BARU KAK RARA
101 TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 68
102 FORMULIR LANGKAH - LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 69
103 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI
RM 70
104 Pengkajian Keperawatan rawat jalan Geriatri RM 71
105 FORMULIR ASSESMENT WAJIB LAPOR DAN REHABITASI MEDIS RM 72
106 PENGKAJIAN PASIEN KECANDUAN OBAT TERLARANG RM 73 BARU BUNDA S
107 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KELAINAN EMOSIONAL RM 74 BARU BUNDA S
108 PENGKAJIAN PADA PASIEN REMAJA RM 75 BARU BUNDA S
109 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEMOTERAPI RM 76 BARU BUNDA S

RAWAT JALAN
110 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan (General) RMRJ 01
111 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Mata RMRJ 02
112 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Gigi RMRJ 03
113 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Anak RMRJ 04
114 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat JalanTHT RMRJ 05
115 Pengkajian Harian Pasien Hemodialisis RMRJ 07
116 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Obsgyn RMRJ 09
117 Pengkajian Awal Medis dan Fisioterapy Rawat Jalan RMRJ 10
118 ASESMEN AWAL PSIKIATRI RMRJ 11
119 ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN RMRJ 12 BARU
120 ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN RMRJ 13
121 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN PSIKIATRI RMRJ 14
122 FORMULIR LANGKAH LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH RMRJ 15
123 Resume pasien rawat Jalan Berkelanjutan (Summary List) RMRJ 15
124 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN USIA LANJUT RMRJ 16
 Nama Formulir - Formulir
No NO RM
PERUBAHAN ISI PENGKAJIAN
1 Pengkajian pasien nyeri lanjutan RM 18.B
2 Pengkajian Assesment Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal RM 37
3 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED RM 65
4 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH PASIEN DEWASA RM 67A
5 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI RM 70
6 Pengkajian Keperawatan rawat jalan Geriatri RM 71
7 PENGKAJIAN PASIEN KECANDUAN OBAT TERLARANG RM 73
8 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KELAINAN EMOSIONAL RM 74
9 PENGKAJIAN PADA PASIEN REMAJA RM 75
10 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEMOTERAPI RM 76
11 ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN RMRJ 12
BARU KAK RARA

BARU BUNDA SRI

BARU BUNDA SRI
BARU BUNDA SRI
BARU BUNDA SRI
BUKTI BERKAS REKAM MEDIS TERSUSUN SESUAI REGULASI
SEMUA

No Nama Formulir - Formulir NO RM

IGD
1 Rekam Medis Rawat Darurat RMRD 01
2 TRIASE & PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN (PONEK) RMRD 01.1
3 Askep Rawat Darurat RMRD 02
4 Formulir skrining pasien dari luar rumah sakit RMRD 03

RAWAT INAP
5 Ringkasan Masuk dan Keluar RM 01
6 Ringkasan Perawatan Pasien Pulang RM 02
7 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Umum RM 03A
8 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Neonatus RM 03B
9 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Anak RM 03C
10 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Obsgyn RM 03E
11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Umum RM 04A
12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus RM 04B
13 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak RM 04C
14 Pengkajian Awal Pra Bedah RM 04D
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 05
16 Daftar Obat Harian RM 06
17 Lembar Konsul RM 07
18 Catatan Edukasi terintegrasiPasien/Keluarga RM 08
19 Dokumentasi Pemberian Informasi RM08.1
20 Status Bagian Kebidanan RMOG 09
21 Daftar Visit Dokter RM 10
22 Resume keperawatan (Disscharge Planning) RM 11
23 Status Kesehatan Bayi di ruang Transisi Kamar Bersalin RM 11A
24 Riwayat Kelahiran Bayi RM 11B
25 Catatan Bayi Pulang RM 11C
26 Lembar Suhu Nad RM 12
27 Lembar Observasi Pasien RM 13
28 Lembar Tukar Urine Setiap 24 Jam RM 14
29 Catatan Pemberian Infus RM 14A
30 Tindakan keperawatan RM 15
31 Fiksasi Pasien Restrain RM 15,A
32 Rencana Asuhan Keperawatan RM 16
33 Ringkasan Pasien Pulang Pindah Atau Meninggal RM 17
34 Formulir Assesment Ulang Nyeri RM 18
35 Assesmen Ulang Nyeri (Pengkajian dan Intervensi ulang nyeri) RM 18.A
36 Formulir Penolakan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19
37 Formulir Persetujuan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19A
38 survey kepuasan pemakaan Ambulance RM 20
39 Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran RM 20A
40 Inform Consent (Persetujuan Tindakan Medis) RM 21
41 Daftar Cek List Pre Operasi RM 21A
42 Cek List Keselamatan Pasien Dikamar Operasi RM 21B
43 Laporan Operasi RM 22
44 Laporan Anesthesi RM 23
45 Formulir Pemeriksaan Pra Anestesi RM 24A
46 Monitoring di RR RM 24B
47 Laporan Sedasi RM 24C
48 Perencanaan Tindakan Anestesi RM 25
49 Form Daftar DPJP RM 26
50 Surat Pernyataan untuk lepas rawat / Pulang Sebelum Waktunya ( Pulang Paksa) RM 27
51 Persetujuan Tindakan Kedokteran RM 28A
52 Penolakan Tindakan kedokteran RM 28B
53 Penolakan Tranfusi darah RM 28C
54 Persetujuan Transfusi darah RM 28D
55 Penolakan Perawatan Rawat Inap RM 28F
56 Permintaan Dokter yang Merawat RM 29
57 Persetujuan Umum / General Consent RM 30
58 Tanda terima Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien RM 30.1
59 Surat Pernyataan Tata Tertib Rumah sakit RM 30.2
60 Surat Pernyataan Permintaan Kelas RM 31
61 Surat Pernyataan (Pertanggungan Jawaban Biaya Perawatan) RM 32
62 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs)Pada Bayi Baru Lahir (Hipoglekemi) RM 33
63 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Pemberian Tranfusi Darah RM 34
64 Daftar pemberian Transfusi Darah RM 34A
65 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Bayi Baru Lahir ( Hypothermi) RM 35
66 Lembar penyerahan Jenazah RM 38
67 Formulir Transfer Pasien Intra RM 42A
68 Formulir Transfer Rujuk Ke Rumah Sakit Lain RM 42B
69 Pemberian Informasi TransferRujuk RM 43
70 PernyataanPermintaan Pemakaian Ambulance RM 44
71 Surat Permintaan Second Opinion RM 45
72 Do Not Resuscitate RM 46
73 Rekonsiliasi Obat dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah RM 47A
74 Serah Terima Sediaan FarmasiDariPasien RM 47B
75 Form Lembar Pengumpul Data PPRA RM 47C
76 Formulir Permintaan Konseling Gizi RM 48
77 Rekapitulasi Pasien RM 49
78 Formulir Manajemen Pelayanan Pasien (Case Manager) RM 51
79 Bukti Pelayanan Kerohanian RM 52A
80 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian RM 52B
81 Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 53
82 Formulir Permintaan Privasi RM 54
83 Surat Pengantar Rujukan RM 55
84 Rencana Pemulangan Pasien RM 56
85 Observasi Selama Rujukan RM 57
86 Formulir CodePemberian
Dokumentasi Blue Informasi Pemasangan Restraint RM 58
87 RM 59
88 Informed Consent Bayi (Penolakan Imd) RM 60
89 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN IMD) RM 61
90 Informed Consent Bayi (Penolakan Asi Eksklusif) RM 62
91 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF) RM 63
92 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA) RM 64
93 Indikasi Pasien Masuk ICU RM 65 A
94 ASESMEN ULANG NYERI RM 66
95 Indikasi Pasien Keluar ICU RM 66 B
96 ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
RM 67
97 TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 68
98 FORMULIR LANGKAH - LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 69
99 FORMULIR ASSESMENT WAJIB LAPOR DAN REHABITASI MEDIS RM 72

RAWAT JALAN
100 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan (General) RMRJ 01
101 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Mata RMRJ 02
102 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Gigi RMRJ 03
103 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Anak RMRJ 04
104 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat JalanTHT RMRJ 05
105 Pengkajian Harian Pasien Hemodialisis RMRJ 07
106 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Obsgyn RMRJ 09
107 Pengkajian Awal Medis dan Fisioterapy Rawat Jalan RMRJ 10
108 ASESMEN AWAL PSIKIATRI RMRJ 11
109 ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN RMRJ 13
110 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN PSIKIATRI RMRJ 14
111 FORMULIR LANGKAH LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH RMRJ 15
112 Resume pasien rawat Jalan Berkelanjutan (Summary List) RMRJ 15
113 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN USIA LANJUT RMRJ 16