BUKTI BERKAS REKAM MEDIS TERSUSUN SESUAI REGULASI 2022

SEMUA

No Nama Formulir - Formulir NO RM

  IGD  
1 Rekam Medis Rawat Darurat RMRD 01
2 TRIASE & PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN (PONEK) RMRD 01.1
3 Askep Rawat Darurat RMRD 02
4 Formulir skrining pasien dari luar rumah sakit RMRD 03
     
  RAWAT INAP  
5 Ringkasan Masuk dan Keluar RM 01
6 Ringkasan Perawatan Pasien Pulang RM 02
7 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Umum RM 03A
8 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Neonatus RM 03B
9 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Anak RM 03C
10 Pengkajian Awal keperawatanRawat Inap Obsgyn RM 03E
11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Umum RM 04A
12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus RM 04B
13 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak RM 04C
14 Pengkajian Awal Pra Bedah RM 04D
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 05
16 Daftar Obat Harian RM 06
17 Lembar Konsul RM 07
18 Catatan Edukasi terintegrasiPasien/Keluarga RM 08
19 Dokumentasi Pemberian Informasi RM08.1
20 Status Bagian Kebidanan RMOG 09
21 Daftar Visit Dokter RM 10
22 Resume keperawatan (Disscharge Planning) RM 11
23 Status Kesehatan Bayi di ruang Transisi Kamar Bersalin RM 11A
24 Riwayat Kelahiran Bayi RM 11B
25 Catatan Bayi Pulang RM 11C
26 Lembar Suhu Nad RM 12
27 Lembar Observasi Pasien RM 13
28 Lembar Tukar Urine Setiap 24 Jam RM 14
29 Catatan Pemberian Infus RM 14A
30 Tindakan keperawatan RM 15
31 Fiksasi Pasien Restrain RM 15,A
32 Rencana Asuhan Keperawatan RM 16
33 Ringkasan Pasien Pulang Pindah Atau Meninggal RM 17
34 Formulir Assesment Ulang Nyeri RM 18
35 Assesmen Ulang Nyeri (Pengkajian dan Intervensi ulang nyeri) RM 18.A
36 Pengkajian pasien nyeri lanjutan RM 18.B
37 Formulir Penolakan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19
38 Formulir Persetujuan tindakan anestesi atau pembiusan RM 19A
No Nama Formulir - Formulir NO RM
39 survey kepuasan pemakaan Ambulance RM 20
40 Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran RM 20A
41 Inform Consent (Persetujuan Tindakan Medis) RM 21
42 Daftar Cek List Pre Operasi RM 21A
43 Cek List Keselamatan Pasien Dikamar Operasi RM 21B
44 Laporan Operasi RM 22
45 Laporan Anesthesi RM 23
46 Formulir Pemeriksaan Pra Anestesi RM 24A
47 Monitoring di RR RM 24B
48 Laporan Sedasi RM 24C
49 Perencanaan Tindakan Anestesi RM 25
50 Form Daftar DPJP RM 26
Surat Pernyataan untuk lepas rawat / Pulang Sebelum Waktunya ( Pulang
51
Paksa) RM 27
52 Persetujuan Tindakan Kedokteran RM 28A
53 Penolakan Tindakan kedokteran RM 28B
54 Penolakan Tranfusi darah RM 28C
55 Persetujuan Transfusi darah RM 28D
56 Penolakan Perawatan Rawat Inap RM 28F
57 Permintaan Dokter yang Merawat RM 29
58 Persetujuan Umum / General Consent RM 30
59 Tanda terima Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien RM 30.1
60 Surat Pernyataan Tata Tertib Rumah sakit RM 30.2
61 Surat Pernyataan Permintaan Kelas RM 31
62 Surat Pernyataan (Pertanggungan Jawaban Biaya Perawatan) RM 32
63 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs)Pada Bayi Baru Lahir (Hipoglekemi) RM 33
64 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Pemberian Tranfusi Darah RM 34
65 Daftar pemberian Transfusi Darah RM 34A
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Kprs) Pada Bayi Baru Lahir
66
( Hypothermi) RM 35
67 Pengkajian Assesment Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal RM 37
68 Lembar penyerahan Jenazah RM 38
69 Formulir Transfer Pasien Intra RM 42A
70 Formulir Transfer Rujuk Ke Rumah Sakit Lain RM 42B
71 Pemberian Informasi TransferRujuk RM 43
72 PernyataanPermintaan Pemakaian Ambulance RM 44
73 Surat Permintaan Second Opinion RM 45
74 Do Not Resuscitate RM 46
75 Rekonsiliasi Obat dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah RM 47A
76 Serah Terima Sediaan FarmasiDariPasien RM 47B
77 Form Lembar Pengumpul Data PPRA RM 47C
78 Formulir Permintaan Konseling Gizi RM 48
79 Rekapitulasi Pasien RM 49
80 Formulir Manajemen Pelayanan Pasien (Case Manager) RM 51
No Nama Formulir - Formulir NO RM
81 Bukti Pelayanan Kerohanian RM 52A
82 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian RM 52B
83 Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 53
84 Formulir Permintaan Privasi RM 54
85 Surat Pengantar Rujukan RM 55
86 Rencana Pemulangan Pasien RM 56
87 Observasi Selama Rujukan RM 57
88 Formulir Code Blue RM 58
89 Dokumentasi Pemberian Informasi Pemasangan Restraint RM 59
90 Informed Consent Bayi (Penolakan Imd) RM 60
91 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN IMD) RM 61
92 Informed Consent Bayi (Penolakan Asi Eksklusif) RM 62
93 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF) RM 63
94 Informed Consent Bayi (PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA) RM 64
95 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED RM 65
96 Indikasi Pasien Masuk ICU RM 65 A
97 ASESMEN ULANG NYERI RM 66
98 Indikasi Pasien Keluar ICU RM 66 B
99 ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
RM 67
100 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
RM 67A
101 TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 68
102 FORMULIR LANGKAH - LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH
RM 69
103 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI
RM 70
104 Pengkajian Keperawatan rawat jalan Geriatri RM 71
105 FORMULIR ASSESMENT WAJIB LAPOR DAN REHABITASI MEDIS RM 72
106 PENGKAJIAN PASIEN KECANDUAN OBAT TERLARANG RM 73
107 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KELAINAN EMOSIONAL RM 74
108 PENGKAJIAN PADA PASIEN REMAJA RM 75
109 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEMOTERAPI RM 76
     
  RAWAT JALAN  
110 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan (General) RMRJ 01
111 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Mata RMRJ 02
112 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Gigi RMRJ 03
113 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat Jalan Anak RMRJ 04
114 Pengkajian Awal Medis & KeperawatanRawat JalanTHT RMRJ 05
115 Pengkajian Harian Pasien Hemodialisis RMRJ 07
116 Pengkajian Pasien Rawat Jalan Obsgyn RMRJ 09
117 Pengkajian Awal Medis dan Fisioterapy Rawat Jalan RMRJ 10
118 ASESMEN AWAL PSIKIATRI RMRJ 11
No Nama Formulir - Formulir NO RM
119 ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN RMRJ 12
120 ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN RMRJ 13
121 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN PSIKIATRI RMRJ 14
122 FORMULIR LANGKAH LANGKAH PENANGANAN PASIEN RESIKO JATUH RMRJ 15
123 Resume pasien rawat Jalan Berkelanjutan (Summary List) RMRJ 15
124 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN USIA LANJUT RMRJ 16

Nama Formulir – Formulir Tambahan

No NO RM
PERUBAHAN ISI PENGKAJIAN
1 Pengkajian pasien nyeri lanjutan RM 18.B
2 Pengkajian Assesment Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal RM 37
3 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED RM 65
4 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH PASIEN DEWASA RM 67A
5 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI RM 70
6 Pengkajian Keperawatan rawat jalan Geriatri RM 71
7 PENGKAJIAN PASIEN KECANDUAN OBAT TERLARANG RM 73
8 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KELAINAN EMOSIONAL RM 74
9 PENGKAJIAN PADA PASIEN REMAJA RM 75
10 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEMOTERAPI RM 76
11 ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN RMRJ 12