DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RSUD SIMPANG LIMA GUMUL

No.
No Nama Formulir
Formulir
1 Formulir Pendaftaran Pasien Baru RM 01
2 Rekam Asuhan Keperawatan Rawat Jalan RM 02-2
3 Catatan Edukasu Terintegrasi Rawat Jalan RM 02-1
4 Rekam Medis Pasien Rawat Jalan RM 02-3
5 Resume Poliklinik RM 02-5
6 Asesmen Awal Medis Poli Mata RM 02h-1
7 Pengkajian Poli Mata RM 02h
8 Asesmen Awal Medis Poli Jantung RM 02f-1
9 Pengkajian Poli Jantung RM 02f
10 Asesmen Awal Medis Poli Gigi RM 02e-1
11 Asesmen Poli Gigi & Bedah Mulut CM 84
12 Asesmen Awal Medis Poli Bedah Plastik RM 02c-1
13 Pengkajian Poli Bedah Plastik RM 02c
14 Asesmen Awal Medis Poli Anak RM 02a-1
15 Asesmen Poli Anak CM 26
16 Asesmen Awal Medis Poli Penyakit Dalam RM 02k-1
17 Asesmen Awal Keperawatan Poli Penyakit Dalam RM 02k
18 Asesmen Awal Medis Poli Urologi RM 02n-1
19 Pengkajian Poli Urologi RM 2n
20 Asesmen Awal Medis Poli Saraf RM 02l-1
21 Pengkajian Poli Saraf RM 02l
22 Asesmen Awal Medis Poli Kulit Dan Kelamin RM 02u-1
23 Asesmen Poli Kulit & Kelamin CM 87
24 Asesmen Awal Medis Poli THT RM 02t-1
25 Pengkajian Poli THT RM 02m
26 Asesmen Awal Medis Poli TB Dots RM 02r-1
27 Asesmen Awal Keperawatan Poli TB Dots RM 02r
28 Asesmen Awal Medis Poli Geriatri RM 02s-1
29 Asesmen Awal Keperawatan Poli Geriatri RM 02s
30 Asesmen Tambahan Poli Geriatri RM 02s-2
31 Asesmen Awal Medis Poli Orthopedi RM 02i-1
32 Pengkajian Poli Orthopedi RM 02i
33 Pengkajian Pasien Kebidanan RM 26
34 Asesmen Awal Medis Poli Kebidanan dan Kandungan RM 02g-1
 No.
No Nama Formulir
Formulir
35 Pengkajian Poli Kebidanan dan Kandungan RM 02g
36 Asesmen Awal Medis Poli Bedah RM 02d-1
37 Pengkajian Poli Bedah RM 02d
38 Pengkajian Poli Anastesi RM 02b
39 Intervensi Dan Monotoring Fisioterapi RM 25d
40 Pengkajian Fisioterapi RM 2q-1
41 Pemberian Informasi Rehabilitasi Medis RM 2q-2
42 Persetujuan Tindakan Rehabilitasi Medis RM 2q-3
43 Persetujuan Tindakan Tranfusi Darah RM 23a
44 Catatan Pasien Ambulance RM 00d
45 Pengantar Masuk Rumah Sakit
46 Ringkasan Masuk Dan Keluar RM 03
47 Ringkasan Pulang RM 70
48 Triase Primer RM 00a-1
49 Asesmen Gawat Darurat RM 00a-2
50 Catatan Edukasi Terintegrasi IGD RM 00b
51 Surat Pernyataan
52 Persetujuan Umum RM 04a
53 Formulir Pelepasan Informasi Rawat Inap RM 04b
54 Tranfer Pasien Antar Unit Pelayanan RM 5a
55 Catatan Informasi Dan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap RM 06
56 Asesmen Awal Medis Rawat Inap RM 07
57 Lembar Rencana Pelayanan RM 08
58 Daftar Masalah RM 09
59 Lembar Konsultasi RM 10
60 Assesmen Pasien Rawat Inap
61 Asesmen Ulang Resiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk RM 12a
Pasien Anak
62 Pengkajian Pasien Perinatologi RM 34
63 Persetujuan Imunisasi CM 56
64 Surat Keterangan dan Perjanjian Pengambilan Bayi RM 37b
65 Surat Pernyataan Penerimaan Bayi RM 37a
66 Persetujuan Rawat Gabung RM 37c
67 Laporan Bayi Baru Lahir CM 37
 No.
No Nama Formulir
Formulir
68 Identifikasi Bayi CM 38
69 Penentuan Usia Gestasi Bayi Baru Lahir RM 33b
70 Pengkajian Bayi RM 33c
71 Lembar Pengumpulan Data Perawatan Tali Pusar RM 33a
72 Rencana Perawatan KIA Di Rumah RM 30
73 Asesmen Pasien Usia 4-14 Tahun CM 61D
74 Asesmen Kebidanan CM 61B
75 Rekonsilasi Obat RM 13
76 Asuhan Keperawatan RM 15a
77 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 17
78 Pemantauan Early Warning System (EWS) Pediatric
79 Curve List RM 18
80 Formulir Obserfasi Perawat RM 19
81 Pemberian Obat Pasien Rawat Inap RM 20
82 Cateter Urine RM 66e
83 Data Surveilans Pemakaian IV Cateter RM 66b
84 Persetujuan Tindakan Kedoteran RM 21
85 Persetujuan Tindakan Pembiusan/Sedasi RM 38a
86 Laporan Operasi RM 47
87 Pengkajian Pra Bedah RM 39
88 Formular Penandaan Lokasi Wanita/Pria RM 39b
89 Etiket Steril Dan Pemasangan Implant RM 48-1
90 Rencana Asuhan Medis Pasca Bedah RM 39c
91 Cheklist Timbang Terima Pasien Post Operasi RM 40c
92 Cheklist Pemakain Alat Operasi RM 40a
93 Formulir IDO RM 66d
94 Edukasi Analgesic Pasca Anastasi Eduskasi Tindakan RM 44
Anastesi Dan Sedasi
95 Status Anastesi RM 38
96 Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium RM 62a
97 Hasil Pemeriksaan Radiologi RM 62b
98 Penempelan Salinan Resep RM 62c