JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

RS MEDIKA UTAMA PERMATA 1 dari 2
Jl Imam Bonjol No. 1 Balikpapan
Telp. 0542-413932
Ditetapkan Oleh:
Direktur
Standar Prosedur Operasional Tanggal Terbit

drg. Artha Surya Rismawan

PENGERTIAN Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap
yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan.
TUJUAN Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta
memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan.
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap

dari ruang perawatan

2. petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen

rekam medis
3. petugas assembling merakit kembali urutan formulir

dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan:

a) RAWAT INAP KEBIDANAN
Rm 01 Ringkasan Keluar & Masuk
Rm 03 Triase Pasien
Rm 04 Asesmen Awal Igd
Rm 05 Asesmen Nyeri
Rm 08 Asesmen Obgyn
Rm 10 General Consent
Rm 11 Edukasi Pasien & Keluarga Terintegrasi
Rm 13 Informasi & Persetujuan /Penolakan Tindakan Kedokteran
Rm 14 Hasil Laboratorium
Rm 15 Xray/Usg/Ct-Scan/Mri/Ctg
Rm 16 Hasil Pemeriksaan Ekg
Rm 19 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
Rm 21 Asesmen Awal Medis Rawat Inap
 JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

RS MEDIKA UTAMA PERMATA 2 dari 2
Jl Imam Bonjol No. 1 Balikpapan
Telp. 0542-413932

Rm 22 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Catatan Keperawatan
Laporan Persalinan
Partograf
Lembar Observasi
Daftar Masalah Kebidanan :
Diagnosa Kebidanan : G P A Hamil Anak Hidup Kala 1
Format Fokus Diagnosa G P A Hamil Anak Hidup Kala 1
Diagnosa Kebidanan : G P A Hamil Anak Hidup Kala Ii
Format Fokus Diagnosa G P A Hamil Anak Hidup Kala Ii
Diagnosa Kebidanan : Partus Kala Iii
Format Fokus Diagnosa : Partus Kala Iii
Diagnosa Kebidanan : Partus Kala Iv
Format Fokus Diagnosa : Partus Kala Iv
Format Fokus Gannguan Mobilitas Fisik
Rm 23 Monitoring Data Harian Pasien
Rm 25 Asesmen Gizi Lanjut
Rm 26 Monitoring Evaluasi Dan Outcome Gizi
Rm 36 Trasnfer Pasien Antar Ruangan
Rm 42 Monitoring Dan Evaluasi Farmasi
Rm 43 Resume Medis / Pulang
Rm 44 Check List Rencana Pemulangan Pasien
Rm 59 Hasil Keterangan Lain-Lain

b) BAYI BARU LAHIR

RM 01 RINGKASAN KELUAR & MASUK

RM 09 ASESMEN BAYI BARU LAHIR (NEONATUS)
IDENTIFIKASI BAYI
RM 10 GENERAL CONSENT
RM 14 HASIL LABORATORIUM
RM 15 XRAY/USG/CT-SCAN/MRI/CTG
RM 16 HASIL PEMERIKSAAN EKG
RM 19 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
RM 21 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
RM 22 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
CATATAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RESIKO TINGGI TERHADAP INFEKSI
FORMAT FOKUS DIAGNOSA RESIKO TINGGI TERHADAP INFEKSI
RM 23 MONITORING DATA HARIAN PASIEN
 JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

RS MEDIKA UTAMA PERMATA 2 dari 2
Jl Imam Bonjol No. 1 Balikpapan
Telp. 0542-413932

RM 25 ASESMEN GIZI LANJUT

RM 26 MONITORING EVALUASI DAN OUTCOME GIZI
RM 42 MONITORING DAN EVALUASI FARMASI
RM 43 RESUME MEDIS / PULANG
RM 44 CHECK LIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
RM 59 HASIL KETERANGAN LAIN-LAIN

c) ANAK
RM 01 RINGKASAN KELUAR & MASUK
RM 03 TRIASE PASIEN
RM 04 ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN IGD
RM 05 ASESMEN NYERI
RM 06 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
RM 10 GENERAL CONSENT
RM 11 EDUKASI PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI
INFORMASI & PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN
RM 13 KEDOKTERAN
RM 14 HASIL LABORATORIUM
RM 15 XRAY/USG/CT-SCAN/MRI/CTG
RM 16 HASIL PEMERIKSAAN EKG
RM 19 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
RM 21 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
RM 22 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
CATATAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
RM 23 MONITORING DATA HARIAN PASIEN
RM 25 ASESMEN GIZI LANJUT
RM 26 MONITORING EVALUASI DAN OUTCOME GIZI
RM 36 TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
RM 42 MONITORING DAN EVALUASI FARMASI
RM 43 RESUME MEDIS / PULANG
RM 44 CHECK LIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
ASESMEN LANJUTAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK(HUMPTY
RM 56 DUMPTY)
RM 59 HASIL KETERANGAN LAIN-LAIN

d) RAWAT INAP OPERASI/BEDAH

RM 01 RINGKASAN KELUAR & MASUK
 JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

RS MEDIKA UTAMA PERMATA 2 dari 2
Jl Imam Bonjol No. 1 Balikpapan
Telp. 0542-413932

RM 03 TRIASE PASIEN
RM 04 ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN IGD
RM 05 ASESMEN NYERI
RM 06 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
RM 10 GENERAL CONSENT
RM 11 EDUKASI PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI
INFORMASI & PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN
RM 13 KEDOKTERAN
RM 14 HASIL LABORATORIUM
RM 15 XRAY/USG/CT-SCAN/MRI/CTG
RM 16 HASIL PEMERIKSAAN EKG
RM 19 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
RM 21 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
RM 22 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
CATATAN KEPERAWATAN
LEMBAR OBSERVASI
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN: DIARE
FORMAT FOKUS : DIARE
RM 23 MONITORING DATA HARIAN PASIEN
RM 25 ASESMEN GIZI LANJUT
RM 26 MONITORING EVALUASI DAN OUTCOME GIZI
RM 28 ASESSMEN PRA OPERASI
RM 29 ASESSMEN PRE ANASTESI
RM 30 PERSETUJUAN PENOLAKAN/PENOLAKAN TINDAKAN
RM
31.A CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
RM 32 OBSERVASI LAPORAN ANASTESI
RM 33 LAPORAN OPERASI
RM 34 PEMANTAUAN RUANG PULIH DAN TRANSFER PASIEN
RM 35 SERAH TERIMA PASIEN PASCA OPERASI
RM 36 TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
RM 42 MONITORING DAN EVALUASI FARMASI
RM 43 RESUME MEDIS / PULANG
RM 44 CHECK LIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
RM 56 ASESMEN LANJUTAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK
RM 59 HASIL KETERANGAN LAIN-LAIN
UNIT TERKAIT Semua Unit Terkait