PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

OLEH TENAGA PERAWAT

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

MOHAMMAD 065/ 25/ RS-2019 03 3/4
NATSIR
Ditetapkan
Direktur
SPO Tanggalterbit
5 Januari 2019

Drg .ERNOVIANA,MKes

Pengertian Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses

pelayanan keperawatan yang diberikan oleh tenaga
perawat.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
pengisian dokumen rekam medis oleh tenaga perawat.
Kebijakan Keputusan Direktur nomor :189/ 60/ AKR-MKI-2014 tentang
kebijakan pelayanan instalasi rekam medis rumah sakit
umum daerah solok.
Prosedur Tenaga perawat bertanggung jawab mengisi lembaran-
lembaran rekam medis sebagai berikut:
1. RM.04 Grafik
2. RM.05 Rancangan dan Catatan Perkembangan
Pelayanan Terintegrasi
3. RM.06 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat
Inap
4. RM.06.1 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan Rawat Inap
5. RM.06.2 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan rawat Inap
6. RM.06.3 Asuhan Keperawatan
7. RM.06.4 Tindakan Keperawatan
8. RM.06.5 Discharge Planning (Rencana Perawatan
Dirumah)
9. RM.06.6 Serah Terima Antar Ruangan
10. RM.07 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

MOHAMMAD 065/ 25/ RS-2019 03 4/4
NATSIR
Ditetapkan
Direktur
SPO Tanggalterbit
5 Januari 2019

Drg .ERNOVIANA,MKes

11. RM.07.10 formulir reaksi transfuse darah

12. RM.08 Salinan Resep
13. RM. 09 Daftar Pemberian Obat
14. RM.10 Formulir Transfer Pasien Internal
15. RM.13 Pengkajian Gawat Darurat
16. RM.14.6 Laporan Sedasi/ Anestesi
17. RM.14.7 Monitoring Durante Sedasi/Anestesi
18. RM.14.8 Checklist Keselamatan Operasi
19. RM.14.9 Asuhan keperawatan Kamar Operasi (1)
20. RM.14.10 Asuhan keperawatan Kamar Operasi (2)
21. RM.14.11 Asuhan keperawatan Kamar Operasi (3)
22. RM.14.12 Formulir Monitoring Post Anestesi
23. RM.14.13 Rencana Pasca Pembedahan
24. RM.14.14 Catatan Pemberian Informasi dan
Edukasi
25. RM.15 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
Neonatus
26. RM.15.2 Surat Identitas Bayi
27. RM.15.3 Asuhan Keperawatan Neonatus
28. RM.15.4 Klasifikasi Neonatus Berdasarkan
Maturitas dan Pertumbuhan Intra Uterin
29. RM.15.5 Rencana Pemulangan Bayi/ Discharge
Planing
30. RM.15.6 Asesmen Awal dan Ulang Nyeri
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

MOHAMMAD 065/ 25/ RS-2019 03 3/4
NATSIR
Ditetapkan
Direktur
SPO Tanggalterbit
5 Januari 2019

Drg .ERNOVIANA,MKes

31. RM.16.3 Discharge Planning

32. RM.17 Pengkajian Awal Rawat Anak (Pediatric)
33. RM.17.1 Sambungan Pengkajian Awal Rawat
Anak ( Pediatric )
34. RM.18 Pengkajian Hemodialisa
35. RM.18.1 Obsesvasi Hemodialisa
36. RM.19 Pengkajian Awal Rawat Inap Neurologi
37. RM.20 Pengkajian Awal Rawat Inap THT
38. RM.21 Pengkajian Awal keperawatan jiwa
39. RM.21.1Discharge Planning
40. RM.22.1 Pengkajian Awal Keperawatan Pasien
Masuk Ruang Intensif
41. RM.22.2 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan Pasien Masuk Ruang Intensif
42. RM.23 Pengkajian Awal Keperawatan Geriatri
orang Tua
43. RM.23.1 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan Geriatri orang Tua
44. RM.24 Pengkajian Pasien Tahap Terminal
45. RM.24.1 Pengkajian Ulang PasienTahap Terminal
46. RM.25 Pengkajian Pasien dengan infeksi Atau
Penyakit Menular
47. RM.26 Pengkajian Awal Pasien Dengan
Ketergantungan Obat
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

MOHAMMAD 065/ 25/ RS-2019 03 4/4
NATSIR
Ditetapkan
Direktur
SPO Tanggalterbit
5 Januari 2019

Drg .ERNOVIANA,MKes

48. RM.27 Pengkajian Pasien Dengan Kemoterapi

49. RM.31 Pengkajian dan Pendidikan Pasien dan
Keluarga
50. RM.31.1Catatan informasi dan pendidikan ulang
51. RM.33 Asesmen Awal dan Ulang Resiko Jatuh
Humpty Dumpty
52. RM.33.1 Asesmen Awal dan Ulang Resiko Jatuh
Geriatri
53. RM.33.2 Asesmen Awal dan Ulang Resiko Jatuh
Morse Fall Scale
54. RM.35 Asesmen Restrain
55. RM.35.1 Monitoring Restrain
56. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan ( General )
57. Pengkajian Ulang Pasien Rawat Jalan ( General )
58. Pendidikan Terintegrasi Rawat Jalan dan
Perkembangan Lanjutan
59. Riwayat Pasien Rawat Jalan Out patient Summary
60. Assesmen Pengobatan dan Keperawatan Gigi
61. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan Kebidanan
Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat
Darurat