PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

OLEH DOKTER
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 519/ RS-2014 03 3/3
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

Pengertian Dokumen rekam medis merupakan bukti tertulis untuk

proses pelayanan yang di berikan oleh Dokter.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
pengisian dokumen rekam medis oleh Dokter.
Kebijakan Keputusan Direktur nomor : 189/ 60/ AKR-MKI-2014
tentang kebijakan pelayanan instalasi rekam medis rumah
sakit umum daerah solok.
Prosedur Dokter bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam
medis sebagai berikut:
1. RM.P01 Pemberian Informasi dan Persetujuan
Tindakan Medis
2. RM.P02 Pemberian Informasi dan Penolakan
Tindakan Medis
3. RM.02 Ringkasan Keluar (Resume)
4. RM.03 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
5. RM.05 Rancangan dan Catatan Perkembangan
Pelayanan Terintegrasi
6. RM.07.1 Permintaan Pemeriksaan
7. RM.07.2 Hasil Kimia Klinik
8. RM.07.3 Formulir Laboratorium
9. RM.07.4 Hasil Hematologi
10. RM.07.5 Hasil Klinik Rutin
11. RM.07.6 Permintaan Radiodiagnostik dan
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH DOKTER
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 519/ RS-2014 03 2/3
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

Penunjang
12. RM.07.7 Surat Permintaan Komponen Darah
13. RM.07.8 Surat Pernyataan Untuk Permintaan
Darah Cyto
14. RM.07.9 Hasil Pemeriksaan Uji Cocok Serasi
15. RM.07.10 Formulir Reaksi Transfusi Darah
16. RM.10 Formulir Transfer Pasien Internal
17. RM.11 Pemberian Informasi Transfer/ Rujuk
18. RM.12 Pengantar Untuk Dirawat
19. RM.13.1 Ringkasan Pasien Yang Dilakukan
Transfer/ Rujuk ke rumah sakit lain
20. RM.14 Pengkajian Pre Operasi dan Penandaan
Lokasi Operasi
21. RM.14.1 Informasi dan Informed Concent Anestesi
(Anestesi Umum)
22. RM.14.2 Informed Concent Anestesi (Anestesi
Regional - SAB )
23. RM.14.3 Informed Concent Anestesi (Anestesi
Regional-epidural)
24. RM.14.4 Informed Concent Anestesi (Anestesi
Lokal )
25. RM.14.5 Laporan Operasi
26. RM.14.6 Laporan Sedasi/ Anestesi
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH DOKTER
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 519/ RS-2014 03 3/3
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

27. RM.14.7 Monitoring Durante Sedasi/ Anestesi

28. RM.14.8 Checklist Keselamatan Operasi
29. RM.14.12 Formulir Monitoring Post Anestesi
30. RM.14.13 Rencana Pasca Pembedahan
31. RM.14.14 Catatan Pemberian Informasi dan
Edukasi
32. RM.15.1 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
Neonatus
33. RM.15.2 Surat Identitas Bayi
34. RM.16.2 Pengkajian Wanita dalam Proses
Terminasi Kehamilan
35. RM.22 Pengkajian Awal Medis Pasien Masuk
Ruang Intensif
36. RM.22.3 Resume Pasien Keluar Ruang Intensif
37. RM.22.4 Persetujuan Pasien Pindah dari ICU
Keruang Rawat Inap
38. RM.31 Pengkajian dan Pendidikan Pasien dan
Keluarga
39. RM.31.1 Catatan Informasi dan Pendidikan Ulang
40. RM.32 Permintaan Konsul
41. RM.35 Asesmen Restrain
42. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan (General)
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH DOKTER
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 519/ RS-2014 03 2/3
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

43. Pengkajian Ulang Pasien Rawat Jalan (General)

44. Pendidikan Terintegrasi Rawat Jalan dan
Perkembangan Lanjutan
45. Riwayat Pasien Rawat Jalan Out patient Summary
46. Assesmen Pengobatan dan Keperawatan GIGI
Unit Terkait Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Rawat Jalan