PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

OLEH TENAGA PERAWAT

No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 513/ RS-2014 02 1/4
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

Pengertian Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses

pelayanan keperawatan yang diberikan oleh tenaga
perawat.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
pengisian dokumen rekam medis oleh tenaga perawat.
Kebijakan Keputusan Direktur nomor : 189/ 60/ AKR-MKI-2014
tentang kebijakan pelayanan instalasi rekam medis rumah
sakit umum daerah solok.
Prosedur Tenaga perawat bertanggung jawab mengisi lembaran-
lembaran rekam medis sebagai berikut:
1. RM.04 Grafik
2. RM.05 Rancangan Dan Catatan Perkembangan
Pelayanan Terintegrasi
3. RM.06 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat
Inap
4. RM.06.1 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan Rawat Inap
5. RM.06.2 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan rawat Inap
6. RM.06.3 Asuhan Keperawatan
7. RM.06.4 Tindakan Keperawatan
8. RM.06.5 Discharge Planning (Rencana Perawatan
Dirumah)
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 513/ RS-2014 02 2/4
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

9. RM.06.6 Serah Terima Antar Ruangan

10. RM.07 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11. RM.07.10 formulir reaksi transfui darah
12. RM.08 Salinan Resep
13. RM. 09 Daftar Pemberian Obat
14. RM.10 Formulir Transfer Pasien Internal
15. RM.13 Pengkajian Gawat Darurat
16. RM.14.6 Laporan Sedasi/ Anestesi
17. RM.14.7 Monitoring Durante Sedasi/Anestesi
18. RM.14.8 Checklist Keselamatan Operasi
19. RM.14.9 Asuhan keperawatan Kamar Operasi (1)
20. RM.14.10 Asuhan keperawatan Kamar Operasi (2)
21. RM.14.11 Asuhan keperawatan Kamar Operasi (3)
22. RM.14.12 Formulir Monitoring Post Anestesi
23. RM.14.13 Rencana Pasca Pembedahan
24. RM.14.14 Catatan Pemberian Informasi dan
Edukasi
25. RM.15 Pengkajian Awal Keperwatan Rawat Inap
Neonatus
26. RM.15.2 Surat Identitas Bayi
27. RM.15.3Asuhan Keperawatan Neonatus
28. RM.15.4 Klasifikasi Neonatus Berdasarkan
Maturitas dan Pertumbuhan Intra Uterin
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 513/ RS-2014 02 1/4
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

29. RM.15.5 Rencana Pemulangan Bayi/ Discharge

Planing
30. RM.15.6 Asesmen Awal dan Ulang Nyeri
31. RM.16.3 Discharge Planning
32. RM.17 Pengkajian Awal Rawat Anak (Pediatric)
33. RM.17.1 Sambungan Pengkajian Awal Rawat
Anak ( Pediatric )
34. RM.18 Pengkajian Hemodialisa
35. RM.18.1 Obsesvasi Hemodialisa
36. RM.19 Pengkajian Awal Rawat Inap Neurologi
37. RM.20 Pengkajian Awal Rawat Inap THT
38. RM.21 Pengkajian Awal keperawatan jiwa
39. RM.21.1 Discharge Planning
40. RM.22. 1 Pengkajian Awal Keperawatan Pasien
Masuk Ruang Intensif
41. RM.22. 2 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan Pasien Masuk Ruang Intensif
42. RM.23 Pengkajian Awal Keperawatan Geriatri
orang Tua
43. RM.23.1 Sambungan Pengkajian Awal
Keperawatan Geriatri orang Tua
44. RM.24 Pengkajian Pasien Tahap Terminal
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 513/ RS-2014 02 2/4
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

45. RM.24.1 Pengkajian Ulang Pasien Tahap Terminal

46. RM.25 Pengkajian Pasien Dengan infeksi Atau
Penyakit Menular
47. RM.26 Pengkajian Awal Pasien Dengan
Ketergantungan Obat
48. RM.27 Pengkajian Pasien Dengan Kemoterapi
49. RM.31 Pengkajian dan Pendidikan Pasien dan
Keluarga
50. RM.31.1 Catatan informasi dan pendidikan ulang
51. RM.33 Asesmen Awal dan Ulang Resiko Jatuh
Humpty Dumpty
52. RM.33.1 Asesmen Awal dan Ulang Resiko Jatuh
Geriatri
53. RM.33.2 Asesmen Awal dan Ulang Resiko Jatuh
Morse Fall Scale
54. RM.35 Asesmen Restrain
55. RM.35.1 Monitoring Restrain
56. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan ( General )
57. Pengkajian Ulang Pasien Rawat Jalan ( General )
58. Pendidikan Terintegrasi Rawat Jalan dan
Perkembangan Lanjutan
59. Riwayat Pasien Rawat Jalan Out patient Summary
60. Assesmen Pengobatan dan Keperawatan GIGI
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
OLEH TENAGA PERAWAT
No Dokumen No Revisi Halaman
065/ 513/ RS-2014 02 1/4
RSUD SOLOK
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur
5 Januari 2014
SPO
Drg .ERNOVIANA,MKes

61. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan Kebidanan

Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat
Darurat