RUMAH SAKIT Tk.

IV
02.07.05 dr. Noesmir SPO ASSEMBLING BERKAS REKAM
MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. dr. Moh. Hatta SPO/593/IV/2022 1/1 1/5

No.64 Baturaja

Ditetapkan
SPO Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
Tanggal Terbit dr. Noesmir Baturaja,
(STANDAR
PROSEDUR 01-04-2022
OPERASIONAL)

dr. Rezky Sagita Girsang Sp.B.,M.Ked.Klin

Mayor Ckm NRP 11060002581179

Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti

PENGERTIAN kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap
yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan.

Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta

TUJUAN
memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan.

KEBIJAKAN Surat keputusan Rumah Sakit Tk. IV.02.07.05 dr. Noesmir

Baturaja

1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis

rawat inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagian
PROSEDUR
rekam medis di unit assembling.
2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur penanganan
dokumen rekam medis rawat inap, dengan alur proses
sebagai berikut :
1) Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan
2) petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis
RUMAH SAKIT Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir
SPO ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. dr. Moh. Hatta SPO/593/IV/2022 1/1 2/5
No.64 Baturaja

3) petugas assembling merakit kembali urutan formulir

dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan
A. dokumen Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Dalam/
Bedah/ kandungan/ THT
1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien)
2. RM 2 surat pernyataan rawat inap
3. RM3 dan RM 4 surat pernyataan bersedia naik kelas dan
turun kelas
4. RM 5 surat pernyataan pertanggung jawaban biaya
pelayanan kesehatan
PROSEDUR 5. RM 6 persetujuan umum / general consent
6. RM 7 surat pernyataan rawat inap pasien
umum/BPJS/KIS atau lainya
7. RM 8 hak dan kewajiban pasien
8. RM 9 pernyataan pemberian informasi rawat inap
9. RM 10 edukasi pasien
10. RM 11 lembar UGD
11. RM 12 triase dan pengkajian instalasi gawat darurat
12. RM 13 asuhan keperawatan gawat darurat
13. RM 14 check list penerimaan pasien rawat inap
14. RM 14 a ternsfer pasien antar ruangan
15. RM 15 catatan waktu masuk
16. RM 16 pengkajian awal keperawatan rawat inap
17. RM 16f Formulir asuhan gizi dan dietik
18. RM 17 pengkajian nyeri konferhensif
19. RM 18 catatan perkembangan pasien terintegrasi
20. RM 18a resiko jatuh pasien anak-anak
21. RM 18b resiko jatuh pasien dewasa
22. RM 18c catatan edukasi terintegrasi pasien atau
keluarga
23. RM 19a asesmen pra anestesi
24. RM.19b hal2 Asesmen pra bedah
 RUMAH SAKIT Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir
SPO ASSEMBLING BERKAS REKAM
MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. dr. Moh. Hatta No.64 SPO/593/IV/2022 1/1
Baturaja 3/5

25. RM.19c Persiapan operasi/pra operasi

26. RM.19d Check list keselamatan pasien
27. RM.19e Dokumentasi pemberian informasi
28. RM.19f Persetujuan tindakan medis (informed consent)
PROSEDUR 29. RM.19g Dokumentasi pemberian informasi
30. RM.19h Persetujuan tindkan anestesi (informed consent)
31. RM.19i Lembar pemantauan lokal anestesi
32. RM.19j Pemantauan pasca anestesi di ruang
pulih sadar/recovery room
33. RM. 19k Laporan Operasi
34. RM. 19l Asuhan keperawatan pre,intra dan post operasi
35. RM.19m Lembar penandaan lokasi operasi lelaki
36. RM.19n Lembar penandaan lokasi operasi lelaki
37. RM.19A Informend consent pemberian darah atau
produk darah
37. RM 21 grafik
38. RM 22 daftar infus harian
39. RM 23 survailen infeksi rumah sakit
40. RM 24 lembar penempatan RONSEN/EKG/USG/
Laboratorium
41. RM 25 resume pasien pulang rawat inap
42. RM 26 persiapan perawatn dirumah
43. RM 27 check list pemulangan pasien rawat inap
44. RM 28 daftar harian biaya keperawatan

B. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan

1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien)
2. RM 2 surat pernyataan rawat inap
3. RM3 dan RM 4 surat pernyataan bersedia naik kelas dan
turun kelas
4. RM 5 surat pernyataan pertanggung jawaban biaya
pelayanan kesehatan
 RUMAH SAKIT Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir
SPO ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/593/IV/2022 1/1 4/5

Jl. dr. Moh. Hatta No.64
Baturaja
5. RM 6 persetujuan umum / general consent
6. RM 7 surat pernyataan rawat inap pasien
umum/BPJS/KIS atau lainnya
7. RM 8 hak dan kewajiban pasien
8. RM 9 pernyataan pemberian informasi rawat inap
9. RM 10 edukasi pasien
10. RM 11 lembar UGD
PROSEDUR 11. RM 12 triase dan pengkajian instalasi gawat darurat
12. RM 13 asuhan keperawatan gawat darurat
13. RM 14 check list penerimaan pasien rawat inap
14. RM 14 a transfer pasien antar ruangan
15. RM 15 catatan waktu masuk
16. RM 16 pengkajian awal keperawatan rawat inap
17. RM 16a catatan persalinan
16. RM 16b laporan persalinan
17. RM 16c identifikasi bayi
18. RM 16d rekam asuhan keperawatan ringkas pengkajian
kebidanan
19. RM 16e fortograf
20. RM 19a asesmen pra anestesi
21. RM.19b hal-hal asesmen pra bedah
25. RM.19c Persiapan operasi/pra operasi
23. RM.19d Check list keselamatan pasien
24. RM.19e Dokumentasi pemberian informasi
25. RM.19f persetujuan tindakan medis (informed consent)
26. RM.19g Dokumentasi pemberian informasi
27. RM.19h Persetujuan tindakan anestesi
(informed consent)
28. RM.19i Lembar pemantauan lokal anestesi
29. RM. 19j. Pemantauan pasca anestesi di ruang
pulih sadar/recovery room
30. RM. 19k Laporan Operasi
31. RM. 19l Asuhan keperawatan pre,intra dan post operasi
32. RM.19m Lembar penandaan lokasi operasi lelaki
33. RM.19n Lembar penandaan lokasi operasi lelaki
RUMAH SAKIT Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir
SPO ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen S No. Revisi Halaman

Jl. dr. Moh. Hatta SPO/593/IV/2022 1/1 5/5
No.64 Baturaja

34. RM.19A Informend consent pemberian darah atau

produk darah
35. RM 20 daftar obat harian
36. RM 20A persetujuan dilakukan tindakan anastesi
PROSEDUR 37. RM 20Bb laporan anastesi
38. RM 21 Laporan Operasi
39. RM 23 survailen infeksi rumah sakit
40. RM 24 lembar penempatan
RONSEN/EKG/USG/Laboratorium
41. RM 25 resume pasien pulang rawat inap
42. RM 26 persiapan perawatan dirumah
43. RM 27 check list pemulangan pasien rawat inap
44. RM 28 daftar harian biaya keperawatan
45. Petugas assembling mencatat dengan membuat check list
yang belum lengkap, baik dari ruangan inap serta dokter
yang merawat ke dalam komputer.
46. Petugas assembling menyerahkan dokumen Rekam Medis
yang sudah lengkap ke bagian pengkode (koding)

UNIT TERKAIT Semua Unit Terkait