PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU

NOMOR:
/ SK/ DIR/ DDS/ I/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN YANG BERWENANG MENGISI REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit maka perlu adanya penyelenggaraan rekam
medis di RSKB Diponegoro Dua Satu, salah satunya
adalah formulir rekam medis yang perlu dilakukan reviu
untuk pembaharuan formulir terseut dan perlu ditetapkan
siapa yang berwenang mengisi formulir tersebut.

Mengingat

b.

Bahwa kebijakan sebagamana tersebut pada butir a perlu

ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSKB Diponegoro
Dua Satu.

: 1.
2.

Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Permenkes No. 269/ PER/ MENKES/ 2008 tentang rekam
medis

3.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU

KETETAPAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS

BEDAH DIPONEGORO DUA SATU TENTANG YANG
BERWENANG MENGISI REKAM MEDIS

KEDUA

: Peraturan direktur tentang yang berwenang mengisi rekam

medis pasien dapat dilaksanakan dan digunakan sebagi acuan
kegiatan.

KEDUA

: Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan,

apabila dikemudian hari dalam penetapan keputusan ini ada
perubahan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Klaten
Pada tanggal 25 Agustus 2014
Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu
DIREKTUR

dr. Hj. Sjarifah Parwati Pawito, SU

1997 01 01

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu

Nomor

/SK/ DIR/ DDS/ I/ 2015

Tanggal : 18 Januari 2015

Tentang :

Kebijakan yang berwenag mengisi rekam medis di RSKB

Diponegoro Dua Satu

KEBIJAKAN YANG BERWENANG MENGISI REKAM MEDIS

DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU
1.

Pengertian :
Adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk mendapatkan rekam medis yang
bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.

2.

Tujuan :
1. Tertib administrasi.
2. Semua berkas rekam medis terisi lengkap.

3.

Kebijakan :
1. Perawat menuliskan identitas pasien dan nomor rekam medis pada setiap
lembar rekam medis.
2. Semua petugas medis setelah melakukan tindakan pada pasien menuliskan
pada rekam medis sesuai wewenang masing-masing.

4. Daftar yang berwenang menisi rekam medis

RM 1
Ringkasan masuk dan keluar
RM 2
Resum Medis
RM 3
Anamnesa awal
RM 4
Lembar konsultasi
RM 5
Catatan perkembangan daftar
instruksi dan implimentasi

Dokter DPJP
Dokter DPJP
Dokter DPJP/ Ruangan
Dokter
Dokter, perawat,
fisioterapi, ahli gizi

terintegrasi
RM 6

Pemberian pendidikan kesehatan

Dokter, perawat,

RM 7a
RM 7b

pasien/ keluarga interdisiplin

Pengkajian awal keperawatan
Pengkajian resiko jatuh

fisioterapi, ahli gizi

Perawat
Perawat

RM 7c
RM 7d
RM 7e
RM 7f
RM 8a

Rencana keperawatan
Lembar vital sign
Kontrl setiap 15 menit
Pengelolaan pasien tranfusi darah
Persetujuan umum

Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Keluarga pasien dan

Rm 8b

Persetujuan tindakan medis non

perawat
Keluarga pasien dan

RM 8c

operatif
Persetujuan tranfusi darah

perawat
Keluarga pasien dan

RM 8d

Persetujuan operasi

perawat
Keluarga pasien dokter

Persetujuan anestesi

dan perawat
Keluarga pasien dan

RM 9a
RM 9b
RM 9c

Resume pasien pasca operasi

Check list persiapan operatif
Laporan tindakan dan klasifikasi

perawat
Perawat
Perawat
Dokter Operator,

RM 9d

bedah
Kartu anestesi

Perawat OK
Dokter anestesi,

RM 9e
RM 9f
RM 9 g

Laporan operasi 1
Laporan operasi 2
Chek list keselamatan pasien operasi

Perawat Anestesi
Dokter Operator
Dokter Operator
Doker Operator, Dokter

RM 9h

Monitoring intraoperatif local

Anestesi, perawat OK
Dokter Operator,

RM 10
RM 11a
RM 11b
RM 12
RM 13a
RM 13b
RM 13C

anestesi
Hasil- asil pemeriksaan
Kertu resep obat
Pemberian obat pasien RI
Ringkasan pasien pulang
Daftar rincian pemakaian obat medis
Formulir administrasi
Formulir penyerahan hasil-hasil

Perawat asisten
Perawat bangsal
Dokter
Perawat bangsal
Perawat bangsal
Perawat bangsal
Perawat, administrasi
Perawat dan keluarga

pemeriksaan pasien rawat inap

pasien

RM 8e

Ditetapkan di klaten

Pada tanggal 18 Januari 2015

Ruma Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu
DIREKTUR

dr. Hj. Sjarifah Parwati Prawito. SU

NIP. 1997 01 01