Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2022

PEDOMANPELAYANANREKAM MEDIS
BABI PENDAHULUAN
A.LatarBela
kang
B.RuangLing
kup
C.BatasanOp
erasional
D.LandasanH
ukum
BABI STANDARKETENAGAAN
A.Kualifikasisumberd
ayamanusia
B.Distribusiketenag
an
BABIISTANDARFASILITAS
A.Denahru
ang
B.Standar
fasilitas
BABIV TATALAKSANAPELAYANAN
A.Pelayananpendafta
ranrawatjalan
B.Pelayananpendafta
ranrawatinap
C.Sistem
identifikasidanpenom
oran
D.Klasifikasipenyaki
t
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 1
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
E.Pengolahandananal
isadata
F.Simboldantandakhusus
G.Penyelesaiandanpengembalianr
ekam medis H.Penyimpananrekam
medis
I.
Pelepasaninforma
si
J.Peminjamanreka
m medis
K.Pemisahanrekam
medisin-aktif
L.Penghapusanrek
am medis
BABV LOGISTIK
BABVIKESELAMATAN
KERJA
BABVIPENGENDALI
ANMUTU

BABVIIPENUTUP

BABI
PENDAHULU
AN
A. LatarBelakangRekam Medis
Padazaman Batu (Paleolithic)±25.0

0 SM diSpanyolrekam medistelah ada
berupa pahatan pada
dindinggua.Begitu juga,
padazamanmesirkuno(EgyptianPeriod
),dewaThothmengarang 36-42 buku,
diantaranya enam buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh
manusia,penyakit,obat-obatan
penyakitmata dankebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama
menjalankan rekam medis. Hidup
dizaman Piramid 3.0 0-2.50 SM. Ia
adalah
pegawainegeritingi,KepalaArsitekN
egrisertapenasehatMedis
Fira’un,kemudian
iadihormatisebagaimedicaldemig od
seperti Aesculapius :Ia membuat
Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kunoyangberisi43kasuspembedahan).
Pada 460 SM dikenalHip ocrates yang
hinga kinidisebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang
mulai mengenyampingkan
ramalan dan pengobatan secara
mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.
Hasilpemeriksa n pasiennya(rekam
medis)diajarkanpadaPutra
Hipocrates Thesalius,Racon,dan Dex
ip us yang hinga kini masih
dapatdibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelola n rekam
medisnya sangat
menguntungkanparadoktersekarang.

Rumah Sakit merupakan
institusikesehatan yang dituntut
untukdapatmemberikan pelayanan
yangbermutu,bukan hanya
daripelayanan medistetapijuga
dariinformasikesehatan,yang dapat
berguna sebagai alat informasi dasar
dalam upaya perencana n dan
peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di
rumahsakituntukperencana
nmasadepan.
RumahSakitSTBartholomeusdiLondon
merintishal-halyang
harusdikerjakan olehsuatu
medicalrecordmanagement. Rumah
sakit ini yang memulai membuat
catatan (record) dari para
penderita yang dirawatdirumah
sakitnya. Pada tahun 16 7
rumahsakitinimempeloporipendirian
perpustaka nkedokteran. Pada abad
XX rekam medis baru
menjadipusatperhatian secara
khususpadabeberapa rumah
sakit,perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara
barat. Indonesia sudah melakukan
pencatatan sejak masaprakemerdeka
n,hanyasaja penatalaksana nnya
masih belum maksimal dan sistem
yang
digunakanbelum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan
Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan
unatuk menyimpan rahasia
kedokteran,termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan SuratKeputusan Menteri
Kesehatan RINo.034/Birhup/1972,ada
kejelasan bagirumah sakit
menyangkut kewajiban untuk
menyelengarakan medical record.Bab
I ps 3 menyatakan bahwa guna
menunjang terselengaranya rencana
induk (masterplan)yang baik,maka
setiaprumahsakit:
a. Mempunyaidanmerawatstatistikyangu
ptodate.

b. Membuat medicalrecord yang
berdasarkan ketentuan
ketentuanyangtelahditetapkan.
Maksud dan tujuan dariperaturan-
peraturan tersebutadalah agar
diinstitusipelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit, penyelengara
n rekam medisdapatberjalan dengan
baik. Pada tahun 1972-1989
penyelengara n rekam medis belum
berjalan
sebagaimanayangdiharapkan.
Maka dengan diberlakukannya
Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang
rekam medis / medical record yang
kemudian dicabut dan digantidengan
Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/II/20 8 tentang
Rekam Medis,
merupakanlandasanhukum semua
tenagamedisdanparamedis
dirumahsakityangterlibatdalam
penyelengara nrekam medis.
Dalam Pasal2 Permenkes No.749a
tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal
tehnis yang belum diatur dan
petunjuk pelaksana
nperaturaniniakanditetapkanolehDi
rekturJenderal
sesuaidenganbidangtugasmasing-
masing.SejalandenganPasal
2 tersebut maka Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik telah menyusun
Petunjuk Pelaksana n
Penyelengara n Rekam
Medis/MedicalRecord diRumah
Sakitdengan SuratKeputusan
DirekturJenderalPelayanan Medik
No.78 Tahun 19 1 tentang Petunjuk
TeknisPenyelengara n Rekam
MedisdiRumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan
penyempurna n petunjuk tentang
pengelola n rekam medisrumahsakit.

B. RuangLingkup
RuanglingkupInstalasiRekam MedisRSUD
EmbungFatimah meliputimanagemenrekam
medisdanadmision& registrasi.
1. FalsafahRekam Medis
Rekam
medismerupakanbuktitertulistent
angproses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama
lebih darisatu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan
yang dilakukan setelah
pemeriksa n tindakan, pengobatan
sehingadapatdipertangungjawabka
n.
Proses pelayanan
diawalidengan identifikasipasien
baik jatidiri,maupun perjalanan
penyakit,pemeriksa n,
pengobatandantindakanmedislainn
yayangakandijadikan dasar
didalam menentukan tindakan
lebih lanjutdalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit.
Jadifalsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat
dipertangungjawabkan (ALFRED
AIR).
2. PengertianRekam Medis
Membahaspengertian rekam
medisdijelaskan dalam Pasal 1
angka 1 Permenkes
Nomor 269/MENKES/PER/II/20
8 tentang Rekam Medis yakni

Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas
pasien, pemeriksa n,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah
diberikan kepada Pasien.Kalau
diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentangkeada
n pasien,namun kalau dikajilebih
dalam rekam
medismempunyaimaknayanglebih
luasdari
padahanyasekedarcatatan
biasa,karenadidalam catatan
tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan
lebih lanjutdalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada
seorangpasienyangdatangkerumahs
akitdalam halinike
datangkerumahsakit.
Rekam
medismempunyaipengertianyangsan
gatluas
tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi
mempunyaipengertian sebagaisatu
sistem penyelengara n rekam
medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu
kegiatan daripada
penyelengara n rekam medis.
Penyelengara n rekam
medisadalahmerupakanproseskegia
tanyangdimulaipada sa
tditerimanyapasiendirumahsakit,
diteruskankegiatan pencatatan
data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah
sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis
yang meliputipenyelengara n
penyimpanan serta pengeluaran

berkas dari tempat
penyimpanan untuk
melayani perminta
n/peminjaman oleh pasien atau
untuk keperluan lainnya.
3. TujuanRekam Medis
Tujuan rekam medis
adalah untuk menunjang
tercapainya tertib
administrasi dalam
rangka upaya peningkatan
pelayanan
kesehatan di RSUD
Embung Fatimah. Tanpa
didukungsuatu sistem pengelola n
rekam medisyangbaik dan
benar,mustahiltertib
administrasidi RSUD Embung
Fatimah akan berhasilsebagaimana
yang diharapkan.
Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di
dalam upaya
pelayanankesehatandirumahsakit.
4. Keguna nRekam Medis

Keguna n rekam medis
dapatdilihatdaribeberapa
aspek,antaralain:
- AspekAdministrasi
Suatuberkasrekam
medismempunyainilaiadministra
si, karena isinya
menyangkut tindakan
berdasarkan wewenangdan
tangungjawabsebagaitenagamedi
sdan paramedisdalam
mencapaitujuanpelayanankeseha
tan.
- AspekMedis
Suatu berkas rekam medis
mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar

untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yangharus
diberikankepadaseorangpasien.
- AspekHukum
mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam
rangka usahamenegak anhukum
sertapenyedia nbahantanda
buktiuntukmenegak ankeadilan.
- AspekKeuangan
mempunyainilaikeuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk
menetapkanbiayapembayaranpela
yanandirumahsakit. Tanpa
adanya bukticatatan
tindakan/pelayanan,maka
pembayaran pelayanan di rumah
sakit tidak dapat
dipertangungjawabkan.
- AspekPenelitian
Suatu berkas rekam medik
mempunyainilaipenelitian,
karena isinya mengandung
data/informasiyang dapat
dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan
pengembanganilmupengetahuandi
bidangkesehatan.
- AspekPendidikan
Suatu berkasrekam
medismempunyainilaipendidikan
, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang
perkembangan
kronologisdarikegiatan
pelayanan medik yangdiberikan
kepadapasien.
Informasitersebutdapat
digunakan
sebagaibahan/referensidibidan
g profesisi pemakai.

- AspekDokumentasi.
Suatuberkasrekam
medismempunyainilaidokumentas
i, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus
didokumentasikan dan
dipakai sebagai
bahan
pertangungjawabandanlaporanru
mahsakit.
Dengan
melihatdaribeberapaaspektersebu
tdiatas, rekam
medismempunyaikeguna
nyangsangatluas,karena tidak
hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi pelayanansaja.
Keguna nrekam medissecaraumum adalah:

a. Sebagaialatkomunikasiantara
dokter dengan tenaga
ahlilainnyayangikutambilbagia
ndidalam memberikan
pelayanan,pengobatan,perawata
nkepadapasien.
b. Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/
perawatanyangharusdiberikanke
padaseorangpasien.
c. Sebagaibuktitertulis atas
segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawatdiRS.
d. Sebagaibahan yang berguna untuk
analisa,penelitian,
danevaluasiterhadapkualitaspe
layananyangdiberikan
kepadapasien.
e. Melindungikepentinganhukum
bagipasien,rumahsakit
maupundokterdantenagakesehata
nlainnya.
f. Menyediakan data-data khusus
yang sangat berguna
untukkeperluanpenelitiandanpe
ndidikan.

g. Sebagaidasardidalam
perhitungan biaya pembayaran
pelayananmedikpasien.
h. Menjadisumberingatan yang
harus didokumentasikan
sertasebagaibahanpertangungja
wabandanlaporan.
C. BatasanOperasional
1. ManagemenRekam Medis
Merupakan kegiatan penyelengara
n Rekam Medis di RSUD
EmbungFatimah
yangterdiridaricoding,indeksin
g,
asembling,filing,analitingdanrep
orting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik
yangtertulismaupun terekam
tentangidentitas,anamnesis,penentu
anfisiklaboratorium, diagnosis
segala pelayanan dan tindakan medik
yang
diberikankepadapasien,danpengobata
nbaikyangdirawat inap,rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan
gawatdarurat.
3. Admission
Merupakan tempatpenerima
n/pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Merupakan tempatpenerima
n/pendaftaran pasien rawat
jalandanpendaftaranpasienGawatDaru
rat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis
atau pengantidari rekam
medisyangsedangdipinjam.

6. ICD X
Merupakan kepanjangan
dariInternationalClasification
of Disease Ten Revision.ICD X
digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakitpasien
rawatjalan,IGD,maupun rawat
inap.
7. Kartuberobat
Merupakan kartu yangdiberikan
kepadapasien dimanaisi kartu
tersebutadalah nomorrekam
medis,nama,tangal lahir,dan
alamatpasien.Kartu
tersebutdigunakan untuk
mempermudahpencariankembalirek
am medispasienyang akanberobat.
D. LandasanHukum
InstalasiRekam MedisdiRSUD
Embung Fatimah adalah
merupakanunityangmenyelengarakan
kegiatanRekam Medis
sesuaidenganketentuandalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963

tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik
Indonesi Tahun 1963Nomor79);
2. PeraturanPemerintahNomor10Tahu
n196 tentangwajib
SimpanRahasiaKedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32
Tahun 19 6 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 19 6
Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara
RepublikIndonesiaNomor3637);
4. Peraturan MenteriKesehatan Nomor
269/MENKES/PER
/II/20 8 tentang Rekam Medis,
merupakan landasan hukum yang
harusdipedomanibagisemua tenaga
medis
danparamedissertatenagakesehat
anlainnyayangterlibat didalam
penyelengara nrekam medis.

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 19
1, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksana n
Penyelengara n Rekam Medis di
Rumah Sakit.
Instalasi Rekam Medis RSUD

Embung Fatimah
memilikiKebijakan dalam
Penyelengara n Rekam Medisdi
RumahSakit,yangmeliputi:
1. Setiap pasien RSUD Embung

Fatimah memiliki satu
nomorrekam medis.
2. Penyimpanan rekam medispasien
rawatjalan dan rawat
inapdisimpandalam satutempat.
3. Setiap pasien yang pulang
rawat inap dibuatkan
RingkasanPerawatanPasien(Resu
me).
4. Kegiatan pelayanan
medis dilaksanakan
dengan
membuatsensusharian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam
medisdilaksanakan
olehpetugasrekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD
Embung Fatimah
dientrymelaluiRegistrasidanA
dmision.
7. Perminta n rekam medis hanya
bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan
lainharussesuaiaturan
danpeminjamanmengunakan
bukupeminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap
bertangung jawab atas
kembalinyaberkasrekam
medispasien rawatinap yang
keluarperawatan dalam waktu
tidak lebih dari2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh
pelayananyangdiberikanpadalem
barrekam medisyang
sudahditentukan,dilengkapiden
gantandatangan/paraf
daninisialnama.

10. Penangung jawab Berkas Rekam
Medis bertangung jawab atas
pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam
medis.
1 .Berkasrekam
medisyangtelahdikembalikankeI
nstalasi Rekam Medisyangbelum
lengkap,wajibdilengkapioleh
profesitenagakesehatanyangber
sangkutan.
12. InstalasiRekam
Medisbertangung jawab
ataslaporan berkala yang telah
ditetapkan,baik untuk
kepentingan
eksternalmaupuninternal.
13. Seluruh hasilpemeriksa n
pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis
tersedianya informasikegiatan
pelayanan dan indikator
rumahsakityangtelahditetapkan
.
15. Seluruh pelayanan rekam
mediswajibberorientasipada
kepuasanpelangan.
16. InstalasiRekam MedisRSUD
EmbungFatimahmenerima
kegiatanmagangmahasiswaterkai
t.
17. Bagipasien yangmemerlukan
datarekam medis,dapat
diberikanresumeatauringkasanp
erawatanpasien,hasil
pemeriksa
ndanriwayatpelayananyangtelah
diberikan.
1. AspekPersyaratanHukum
Rekam
medisharusmemenuhiobyekpersyara
tanyaitu: 1.Rekam
medistidakditulisdenganpensil.
2. Tidakadapenghapusan.
3. Coretan,ralatan sesuaidengan
prosedur,tangaldan
tandatangan.
4. Tulisanjelas,terbaca.
5.Adatandatangandannamape
tugas.
6.Adatangaldanwaktupemeri
ksa ntindakan.
7.Adalembarpersetujuantindakan.

Selanjutnya,sebagaimana
dinyatakan dalam Pasal6
Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/II/20 8 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa
Dokter, dokter gigi dan/atau
tenagakesehatan tertentu
bertangungjawab atas
catatandan/ataudokumenyangdibua
tpadarekam medis.
2. PemilikanRekam Medis
Penentuanpemilikan Rekam
Medisseringdiperdebatkan
dilingkungan rumah sakit.Para
dokter sering membawa
berkasrekam mediskarena merasa
berwenangpenuh atas pasiennya,
sementara itu petugas rekam medis
berkeras mempertahankan berkas
rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien
sering memaksa untuk
membacaberkasyangmemuatriwayat
sakitnya. Akibatnya
timbulpertanya
ntentangpemilikansahrekam
medis.
Secara hukum tidak ada bantahan
bahwa pemilikan rekam
medispasienolehrumahsakit.
Rumahsakitsebagai pemilik segala
catatan yangada dirumah
sakit,termasuk rekam medis.
Halinimengingatkarena catatan-
catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh
unit
pelayanankesehatankepadapasien.
Jadibuktidokumentasi
tersebutadalah sebagaitanda
buktirumah sakitterhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan
pasien.Isirekam medis menunjuk an
pula baik
buruknya upaya penyembuhan
yangdilakukan instansipelayanan
kesehatan tersebut.
Beberapahalyangperlu
mendapatperhatian bagi

para petugas pelayanan kesehatan
yang terlibat pada
pelayanankesehatankepadapasien:
1. Tidak diperkenankan untuk
membawa berkas rekam
mediskeluardariinstansipelaya
nan kesehatan,kecuali atas izin
pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala
InstalasiRekam Medis,yang
peraturannya digariskan
olehDirekturRSUD
EmbungFatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain
bertangung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan
penyedia n berkas yangsewaktu-
waktudapatdibutuhkanolehpasie
n.
3. Petugas ini harus betul-betul
menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoranisiberkasrekam
medis.
Itulah sebabnya maka Petugas

Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan
mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas
bagipara aparatpelayanan
kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara
terperinci,yang kesemuanya
dilakukan demimenjaga agar
berkasrekam
medisdapatmemberikanperlindunga
nhukum bagirumah sakit,petugas
pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam
kaitaninibolehataupuntidaknyapa
sienmengerti akan isidaripada
rekam medis adalah
sangattergantung pada kesangupan
pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Halinitidakberartibahwapasien
diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien
yang
dikeluarkanolehdokterrumahsaki
tsertaditeruskankepada

dokter rujukan sudah diangap
memadai.Apabila dokter rujukan
menghendakiinformasimengenaipen
yakitpasien
yanglebihterperincimakapihakrum
ahsakitdiperkenankan untuk
memfotocopy dan
melegalisirhalaman-halaman yang
difotocopytersebutsertamenerusk
ankepadadokterrujukan
tersebut.HarusdiingatbahwaRumah
Sakitwajibmemegang
berkasasli,kecualiuntukresepoba
tpasien.
Dengan adanyaminatpihak
ketigasepertibadan-badan
asuransi,polisi,pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam
medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medistelah
menjadimilikumum.Namun
pengertian umum
disinibukanlahdalam
artibebasdibacamasyarakat,karen
a walaupun bagaimanarekam
medishanyadapatdikeluarkan bagi
berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum
dapatdipertangungjawabkan.Bilam
ana peraturan secara khususbelum
adamakaperihalpenyiaran atau
penerusan informasikepada
pasien,dokter,orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat
administratif, pihak Rumah Sakit
akan memperhatikan berbagai
faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihatberkas
rekam medis. Dalam haliniRumah
Sakit bertangung jawab secara
moral dan hukum sehinga
karenanya berupaya untuk menjaga
agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang
terdapat dalam rekam medis
pasien.

Pengamanan harus dimulaisejak pasien
masuk, selama
pasiendirawatdansesudahpasienpulang
.
3. Kerahasia nRekam Medis
Secara umum telah disadari
bahwa informasi yang didapat
darirekam medis sifatnya
rahasia. Informasidi dalam
rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan
dokteryangwajibdilindungidaripe
mbocoransesuaidengan kode etik
kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasiyang
bersumber darirekam medisada
duakategori:
1. Informasiyangmengandungnilaikerah
asia n.
2. Informasiyangtidakmengandungnilai
kerahasia n.
Informasiyangmengandungnilaikerahas
ia n:
Yaitu laporan atau catatan
yangterdapatdalam berkas rekam
medis sebagai hasil
pemeriksa n, pengobatan,
observasiatauwawancaradenganpas
ien.Informasiinitidak boleh
disebarluaskan kepada
pihak-pihak yang tidak
berwenang,karenamenyangkutindiv
idu langsungsipasien.
Walaupunbegituperludiketahuipul
abahwapemberitahuan keada n
sakitsipasien kepadapasien
maupun keluarganya oleh orang
rumah sakitselain dokteryang
merawatsama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan
kepenyakitan
kepadapasien/keluargamenjaditan
gungjawabdokterdan
pasien,pihaklaintidakmemilikiha
ksamasekali.
Informasiyangtidakmengandungnilaike
rahasia n:

Jenis informasi yang dimaksud
disini adalah perihal identitas
(nama,alamat,dan lain-lain)serta
infomasilain yang tidak
mengandung nilaimedis.
Informasijenis ini
terdapatdalam lembaran
palingdepan berkasrekam medis
rawatjalanmaupunrawatnginap(Rin
gkasanRiwayatKlinik ataupun
Ringkasan Masukdan Keluar). Namun
sekalilagi perlu diingat bahwa
karena diagnosa akhir
pasien
mengandungnilaimedismakalembara
ntersebuttetaptidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu
petugastenagabantuan,perawat,pe
tugas perekam
medismaupunpetugasRumahSakitlai
nnyaharus berhati-
hatibahwaadakalanyaidentitaspas
ienpundiangap perlu
disembunyikan daripemberita n,
misalnya apabila pasien tersebut
adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila
pasien adalah seorang tangungan
polisi (buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi
ketenangan sipasien dan
demitertibnya keamanan Rumah
Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bermaksud
mengangu.Olehkaenaitudimanapunp
etugasituberdinas
tetapharusmemilikikewaspada
nyangtingiagarterhindar
darikemungkinantuntutankepengad
ilan.
Sumber hukum yang bisa
dijadikan acuan didalam masalah
kerahasia n suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam
medis pasien dapat dilihat
pada Peraturan Pemerintah Nomor10
Tahun 196 tentangWajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Dengan
adanya Peraturan Pemerintahitu
makasiapapunyangbekerjadirumahs
akit,

khususnya bagimereka yang
berhubungan dengan data rekam
mediswajibmematuhiketentuanters
ebut.
Pasal1:
Yang dimaksud dengan rahasia
kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahuioleh orang-orang
tersebut dalam Pasal3 pada waktu
atau selama melakukan pekerja nnya
dalam lapangankedokteran.
Pasal3:
Yangdiwajibkan menyimpan rahasia
yangdimaksud dalam Pasal1ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal
2 Undang-Undang
TenagaKesehatan(LembaranNegar
aTh.1963No.78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid
yang bertugas dalam lapangan
pemeriksa n, pengobatan
dan / atau
perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
4. PersetujuanTindakanMedis(InformedC
onsent)
Sesuaidengan PERMENKES
No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989tentangPersetujuanTindakanM
edis.
PersetujuanTindakanMedik/
InformedConsentadalah:
Persetujuanyangdiberikanoleh
pasienataukeluarganya
atasdasarpenjelasan
mengenaitindakan medisyangakan
dilakukan terhadappasien
tersebut.Tindakan medikadalah
suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa
diagnostikatauterapeutik.Semua
tindakanmedisyangakan

dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan.
Persetujuandapatdiberikansecara
tertulismaupunlisan.
Setiap pasien
yangmendapatpelayanan dirumah
sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak
pengobatan.Bilapasiendalam
perwalianmakawalilahyang
mengatasnamakankeputusanhakters
ebutpadapasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal
mengenai keputusan pasien (atau
wali)dapatdikemukakan dengan 2
cara,yang lazim
dikenaldenganpersetujuanmeliput
i: a.Persetujuan langsung,
berarti pasien/wali
segera
menyetujuiusulan pengobatan
yang ditawarkan pihak
rumahsakit.
Persetujuandapatdalam
bentuklisanatau tulisan.
b.Persetujuansecarataklangsung.
Tindakan pengobatan dilakukan
dalam keada n darurat atau
ketidakmampuan mengingat
ancaman terhadap nyawapasien.
Selain kedua jenis persetujuan
diatas terdapat pula
suatujenispersetujuankhususdala
m halmanapasien/wali wajib
mencantumkan pernyata n bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim
medis,resiko dan akibat yang akan
terjadibilamana suatu tindakan
diambil.Persetujuan ini
dikenaldengan istilah informed
consent,hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi
atau akan menjalani
prosedurpembedahantertentu.Pemb
erianpersetujuanatau

penolakan terhadap perlakuan yang
akan diambiltersebut
menjadibuktiyangsahbagirumahsakit,p
asiendandokter.
Demi menjaga kemungkinan-
kemungkinan yang akan timbul-
timbulmakapihakRumahSakitmelak
ukanduakali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada
tindakankhusus)yaitu:
a. Disa
tpasienakandirawat:Penandatan
ganandilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien di
tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan
disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam
pelaksana n prosedur
diagnostik,pelayananrutinruma
hsakitdanpengobatan
medisumum.
b. Persetujuan khusus (Informed
Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan
medisdiluarprosedurdi
atasmisalnyapembedahan.
InisesuaiPERMENKES
No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
Pasal 3 bahwa setiap tindakan
medik yang
mengandungresikotingiharusdenga
n persetujuantertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
DanpadaPasal4disebutkaninfor
masitentangtindakan
medikharusdiberikankepadapasie
n,baikdimintamaupun
tidakdiminta.
Dokteryang menanganipasien
harusmenjelaskan hal- halyang
akan dilakukannya secara
jelas.Dalam halini,
dokterjangansekali-
kalimemberigaransikesembuhanpad
a

pasien,tetapididiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingapasien
dapatberpikirdan menetapkan
keputusannya.Dokter
dapatmeminta persetujuan kepada
suami/isteripasien,apabila
pasien karena mempengaruhi
fungsiseksualatau
reproduksipasien atau tindakan
yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan
kemanusia
ndantidakmutlakuntukmengobatipa
sien.
Dalam masalah persetujuan ini
rumah sakit sering
menghadapipermasalahan
sepertiuntuk kasusotopsidan
adopsi.
Padadasarnyaotorisasiuntukotops
i,adopsiadalah sama sepertiuntuk
operasi/pembedahan. Dalam
halini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya
melaluibukti-
buktitandatangandariorang-orang
yang berhak.
Berkas daripasien yang akan
diotopsiharus memiliki
lembaranperintahotopsi.
Perintah pelaksana n otopsi dapat
ditinjau dalam
dua kejadian:
a. Otopsiatasperminta
nkeluargapasien,dimana
didalamnyaterdapattandatangan
keluargapasien
b. Otopsi atas
perminta n polisi
untuk pembuktian
Adanyaperminta n akan jenasah
pasien,bagian tubuh
tertentu,kremasiataupun
pernyata n bahwajenasah tidak
diambil keluarga dan lain
sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan
dariberbagaipihak termasuk

didalamnyasaksiI,I sesuaidengan
proseduryangberlaku. Dalam
kaitaniniselaininstansikamarjen
asahmakadalam berkasrekam
medispun
jugaharusmemilikidasarpenguat
dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda
tanganiolehpihakpihakyangbersan
gkutantersebut.Dalam hal kasus
adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar
bertangung jawab
untuk segera
menandatanganiformulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah
sakitharusmelibatkan
unsursaksisebagaipenguat
disamping adanya pernyata n resmi
secara tertulis dari
pihakyangmenerima. Dalam
halmanaseoranganaktidak
diambiloleh keluarganya maka
pihak rumah sakitdapat
meneruskannya kepada yayasan atau
badan resmi yang berwenang dan
diangap sah oleh negara.
Segala
korespondensiyang terjadidalam
haladopsiharus amat
dijagakerahasia nnya. Pihak
InstalasiRekam Medisharus
dapatmenjamin
bahwaberkasnyatelah lengkap.
Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsidari
berkas pencatatan pasien maka
Kepala Instalasi Rekam
Medisdapatmengambilkebijaksana
ntersebutdanmemberi kode
tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya
suratadopsitersebutdisimpan
dalam tempat
khususyangterkuncidanaman.

5. Pemberian Informasi Kepada
Orang/Badan Yang MendapatKuasa
Berbicaratentangpemberian
informasi,kadang-kadang
membingungkan
bagiseorangpetugasrekam
medis,karena
harusmempertimbangkan
setiapsituasibagipengungkapan
suatu informasidarirekam medis.
Perminta n terhadap
informasiinibanyak datang
daripihak ketiga yang akan
membayar biaya, seperti :
asuransi, perusaha n yang
pegawainya mendapatkan perawatan
dirumah sakit,dan lain-lain.
Disampingitupasiendankeluargan
ya,dokterdan
stafmedis,dokterdan
rumahsakitlainyangturutmerawat
seorang pasien,lembaga
pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta
informasi tersebut. Meskipun
kerahasia n menjadifaktor
terpenting dalam pengelola n
rekam medis,akan
tetapiharusdiingatbahwahalterse
but bukanlah faktor satu-
satunya yang menjadi dasar
kebijaksana n dalam pemberian
informasi. Halyangsama
pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik
dengan masyarakat. Oleh karena
itu perlu adanya ketentuan-
ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga
bahwahaltersebuttidak
merangsangpihak peminta
informasiuntuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada
rumahsakit.
Seorang pasien dapatmemberikan
persetujuan untuk
memeriksaisirekam
medisnyadenganmemberisuratkuasa
. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus
menunjuk an tanda
pengenal(identitas)yang syah
kepada

pimpinanrumahsakit,sebelum
merekadiijinkanmenelitiisi
rekam medis yang diminta. Badan-
badan pemerintah
seringkalimemintainformasirahas
iatentangseorangpasien. Apabila
tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima
informasitentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi
atas persetujuan daripasien yang
bersangkutan sebagaimana
yangberlaku bagibadan-badan
swasta. Jadipatokan yang
perludanharussenantiasadiingato
lehpetugasrekam medis adalah
:“Suratpersetujuan untuk
memberikan informasi yang
ditandatanganioleh seorang
pasien atau pihak yang
bertangungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam
medis, terutama dalam keada n
belum adanya peraturan
perundangan yang
mengaturhaktersebut.”Padasa
tinimakinbanyakusaha- usaha
yang bergerak dibidang
asuransi,diantaranya ada
asuransisakit,kecelaka
n,pengobatanasuransitenagakerja
dan lain-lain.Untuk
dapatmembayarklaim asuransidari
pemegang polisnya perusaha n
asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasitertentu
yang terdapatdalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah
sakit. Informasi ini hanya
dapat diberikan
apabilaadasuratkuasa/persetujua
ntertulisyang ditandatangani
oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakatuntuk mengunakan jasa
asuransi sehinga makin banyak
jumlah pemegang polis,rumah
sakitharusmampu mengadakan satu
formulir

standardyangmemberikanperlindun
ganmaksimum kepada pasien dan
mempercepatwaktu pengisiannya
oleh petugas rumah sakit.Untuk
melengkapipersyaratan bahwa
surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang
bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat
kuasa,dengan demikian
tandatangan dapatdiperoleh pada
sa tpasientersebutmasukdirawat.
Pimpinan rumah sakitdengan
InstalasiRekam Medis
danKomiteRekam
Medis,menetapkansuatuperaturan
yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam
medis itu.Peraturan-peraturan
tersebutdisebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah
sakitmaupun perorangan atau
organisasi-
organisasiyangseringberhubungan
dengan nstalasi Rekam Medis
untuk meminta informasi yang
berkaitandenganrekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut
secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang
ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-
ketentuanyangdimaksudialah:
1. Setiap informasi yang bersifat

medis yang dimiliki Rumah
Sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai Rumah Sakit,
kecuali bila pimpinan Rumah
Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh
dengan sekehendaknya
mengunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan
kepentingan
pasien,kecualijikarumah
sakitsendiriakan mengunakan
rekam medistersebut
bilaperluuntukmelindungidirin
yaataumewakilinya.

3. Para asisten dan dokteryang
bertangungjawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis dengan
catatan yang ada hubungan
dengan pekerja
nnya.Andaikataadakeragu-
raguandipihakstaf rekam
medis,makapersetujuanmasukke
tempatrekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah
sakit. Bagaimanapun salinan
rekam medistidakboleh dibuat
tanpa persetujuan
khususdarikepala
InstalasiRekam Medis, yang
akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah
sakitjikaadakeragu-
raguan.Tidak seorangpun boleh
memberikan informasilisan atau
tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit
(pengecualian :
mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau
wali pasien yang
mempunyaikepentinganyangsyah
).
4. Dokter tidak boleh memberikan
persetujuan kepada perusaha n
asuransi atau badan lain
untuk memperolehrekam medis.
5. Badan-
badansosialbolehmengetahuisi
datasosialdari rekam medis
apabila mempunyaialasan-
alasan yang syah untuk
memperoleh informasi,namun
untuk data
medisnyatetapdiperlukansurat
persetujuandaripasien
yangbersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk
memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter
yangbertugasmerawatnya.
7. Permohonan secara lisan,
perminta n informasi
sebaiknya ditolak, karena cara
perminta n harus tertulis.
8. Informasirekam
medishanyadikeluarkandengans
urat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tangal oleh
pasien(walinyajikapasienterse
butsecaramentaltidak
kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada
ketentuanlaindalam
peraturan.Suratkuasahendakla
h jugaditandatanganidan
diberitangaloleh orangyang
mengeluarkan rekam medis dan
disimpan di dalam berkasrekam
medistersebut.

9. Informasididalam rekam medis
boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang
sah untuk
melindungikepentinganrumahsa
kitdalam hal-halyang
bersangkutandengan
pertangungjawaban.
10. Informasiboleh diberikan
kepada rumah sakit,tanpa surat
kuasa yang
ditandatangani oleh
pasien berdasarkan
perminta n dari rumah
sakit yang menerangkan
bahwa si pasien
sekarang dalam
perawatanmereka.
1 .Dokter-dokter dari luar rumah
sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit,
harus
memilikisuratkuasadaripasien
tersebut.Tidak boleh seorang
berangapan bahwa karena
pemohon seorang dokteria
seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh
informasidaripemohon yang
bukan dokter. Rumah sakitdalam
haliniakan berusaha memberikan
segala pelayanan
yangpantaskepadadokterluar,t
etapiselalu berusahalebih
memperhatikan kepentingan
pasien dan rumahsakit.
12. Ketentuan initidak saja
berlaku bagiInstalasiRekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang
menanganirekam medisdiBagian
Perawatan,bangsal-
bangsaldanlain-lain.
13. Rekam
medisyangaslitidakbolehdibaw
akeluarrumah sakit, kecuali
bila atas perintah pengadilan,
dengan
suratkuasakhusustertulisdari
pimpinanrumahsakit.
14. Rekam medis tidak
boleh diambil dari
tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain darirumah
sakit,kecualijika diperlukan
untuk transaksidalam
kegiatanrumahsakit.Apabilamun
gkinrekam medisini hendaknya
diperiksa dibagian setiap
waktu dapat
dikeluarkanbagimerekayangmem
erlukan.
15. Denganpersetujuanpimpinan
RumahSakit,pemakaian rekam
medis untuk keperluan
riset diperbolehkan.
Merekayangbukandaristafmedis
rumahsakit,apabila ingin
melakukan risetharus
memperoleh persetujuan
tertulisdaripimpinanrumahsaki
t.

16. Bila suatu rekam medis diminta
untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiarhendaklah
dilakukan supaya
pengadilanmenerimasalinanfoto
copyrekam medisyang
dimaksud.Apabilahakim
mintayangasli,tandaterima
harus diminta dan disimpan
difolder sampairekam
medisyangaslitersebutkembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan
telah membayar atau telah
menyetujuiuntuk
membayarongkosrumah sakit
bagiseorang pegawainya,tidak
dapatdijadikan alasan
bagirumah sakituntuk
memberikan informasimedis
pegawai tersebut kepada
majikan tadi tanpa surat
kuasa/ persetujuan tertulis
daripasien atau walinya
yangsah.
Pengesahan untuk memberikan

informasi hendaklah
berisiindikasimengenaiperiode-
periodeperawatantertentu.
Suratkuasa/persetujuanitu
hanyaberlaku untukinformasi
medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tangalyang
ditulisdidalamnya.
6. Rekam MedisDiPengadilan
Penyuguhan informasiyang
diambildarirekam medis
sebagaibuktidalam suatu
sidangpengadilan,atau didepan
satu badan
resmilainnya,senantiasa
merupakan proses
yangwajar.Sesunguhnyabahwarekam
medisdisimpandan dijagabaik-
baikbukan semata-
matauntukkeperluan medis
danadministratif,tetapijugakare
naisinyasangatdiperlukan oleh
individu dan organisasiyang
secara hukum berhak
mengetahuinya.Rekam
medisiniadalah catatan
kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan,
perawatan,pengobatanseorangpasi
enselamamendapatkan pelayanan
dirumah sakit.Rekam
medisinidibuatsebagai

suatu prosedurrutin penyelengara
kegiatan rumah sakit.
Penyimpanandanpemelihara
nmerupakansatubagiandari
keseluruhankegiatanrumahsakit.
Sebagaisatu dalilyang umum
dapatdikatakan setiap
informasididalam rekam
medisdapatdipakaisebagaibukti,
karenarekam medisadalah dokumen
resmidalam kegiatan
rumahsakit.Jikapengadilandapatd
iyakinkanbahwarekam medis itu
tidak
dapatdisangkalkebenarannya dan
dapat dipercayai,maka
keseluruhan atau sebagian
dariinformasi dapatdijadikan
buktiyangmemenuhipersyaratan.Ap
abila salah satu pihak bersengketa
dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di
dalam sidang,iamemintaperintah
daripengadilan kepadarumah
sakityangmenyimpan rekam
medistersebut.Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya.
Apabilaadakeragu-
raguantentangisiperintahtersebu
t dapatdiminta
seorangsanksiuntuk datangdan
membawa rekam medis yang diminta
atau memberikan kesaksian di
depansidang.
Apabiladimintarekam
medisnyasajapihakrumahsakit
dapatmembuatfotocopydarirekam
medisyangdimintadan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha
pengadilan.Dalam suatu kasus
mungkin sebagian dari rekam medis
atau
mungkinseluruhinformasidarireka
m medisdipergunakan. Hakim dan
pembela bertangungjawab untuk
mengatasi setiap perbeda n
ketentuan perundangan
dalam hal

pembuktian. Tangung jawab seorang
ahli rekam medis
adalahberperansebagaisaksiyangobyek
tif.
Pihak rumah sakittidak
memperkirakan setiap sa t, rekam
medisyangmanayangakandimintaole
hpengadilan. Oleh karena
itu,setiap rekam medis kita angap
dapat sewaktu-waktu dilihat
/diperlukan untuk
keperluan pemeriksa n
oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap
semuarekam medispasien yangtelah
keluardari rumah sakit harus
dilakukan analisa kuantitatif
secara seksama.Setiap
isian/tulisan didalam rekam
medisyang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang
tidak ditandatangani ataupun
tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakitharusditolakdan
dikembalik an kepadapihak
yangbersangkutanuntukdiperbaiki
/dilengkapi.Kedudukan
kepalaInstalasiRekam
Medismemberikantangungjawab/
kepercaya
nkhususdirumahsakit,dengandemik
ianharus senantiasa menjaga
agar rekam medis
semuanya benar- benar lengkap.
Materiyang bukan bersifatmedis
harus ditingal apabila rekam
medis diminta untuk keperluan
pengadilan,kecualijikadiminta.

BABII
STANDAR
KETENAGAAN
A. KualifikasiSumberDayaManusia
Dalam upayamempersiapkan
tenagarekam medisyang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebutperlu
adanya perencana n SDM, yaitu
proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran
orangkedalam,didalam dan
keluarorganisasi.Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebutsefektif mungkin
sehingapadawaktu
yangtepatdapatdisediakan
sejumlahorangyangsesuaidenganpe
rsyaratanjabatan.
Perencana n bertujuan untuk
mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan
oganisasi dalam
mencapai
sasarannyamelaluistrategipengem
bangankontribusi.
Adapun kualifikasisumber daya
manusia diInstalasi Rekam
MedisEmbungFatimahadalahsebagai
berikut:
TabelKualifikasiSDM
InstalasiRekam Medis
RSUD
EmbungFatimahKotBatam
NAMAJABATAN KUALIFIKAS TENAGA

I FORMAL& YANG
DIBUTUH
INFORMAL KAN

Ka.InstalasiRe S2Hukum 1
kam Medis Kesehatan
Penangungjawa DIIRekam Medis 1

b
AdmisionDanRe
gistrasi
Penangungjawa DIIRekam Medis 1
b
ManagemenReka
m Medis
StafAdmision DIIKebidanan 1
StafRegistrasi DIIRekam 4
RawatJalan Medis/DII
Kebidanan
StafRegistr DIIRekam 4
asiGawat Medis/DII
Darurat Kebidanan
StafAsemblingd DIIRekam Medis 2
anIndeks
KodePenyakit
StafPenyimpana DIKeperawatan 7
ndan /SLTA
DistribusiBerk
asRM Rawat
Jalan
StafPenyimpana DIIKebidana 4
ndan n/DII MARS
DistribusiBerk
asRM Gawat
Darurat
DIIRekam Medis 1
StafStatistikd
anPelaporan
RumahSakit
Juml 26
ah
B.D istribusiKetenaga n
SDM instalasirekam medis RSUD
Embung Fatimah berjumlah 25 orang dan
sesuaidengan struktur organisasi

instalasi rekam medis terbagi
menjadi 2 bagian yaitu
ManagemenRekam
Medis,danRegistrasidanAdmision.
Instalasirekam medisRSUD
EmbungFatimahdikepalai oleh
seorang Kepala Instalasidengan
pendidikan S2 Hukum
Kesehatan.AdapunpendistribusianS
DM instalasirekam medis
adalahsebagaiberikut:
1. ManagemenRekam Medis
Managemenrekam
medisterbagimenjadibeberapakeg
iatan yaitu:
a. Asembling,IndeksKodePenyakit
b. Penyimpanan dan
Pendistribusian
rekam Medis
c. Statistikdanpelaporan
TabelDistribusiSDM managemenrekam
medis
NAMAJABAT KUALIFIKA Wak JML

AN tu SDM
SI FORMAL& Ker
ja
INFORMAL
Pj.Mange
DIIRekam 1Shi 1
men Medis ft
Rekam
Medis
StafAsem
DIIRekam
bling 1Shi 1
Medis
danIndek ft
sKode
Penyak
it
StafPenyi
mpanan DIKeperawata 1Shi 8
danDistri n/SLTA ft
busi
BerkasRM
Rawat
Jalan
StafPenyi
mpanan DIIMARS/DII 3Shi 4
danDistri Kebidanan/ ft
busi SLTA
BerkasRM
Gawat
Darurat

StafStati
DIIRekam 1
stikdan 1Shi
Medis
Pelaporan ft
(PelatihanPe
Rumah laporanRS)
Sakit
Jumlah 15
2. RegistrasiDanAdm
ision
TabelDistribusiSDM
AdmisionDanRegistrasi
NAMAJABA KUALIFIKA Wak JML

TAN tu SDM
SI FORMAL& Ker
ja
INFORMAL
Pj.Admi
sion DIIRekam 1Shi 1
DanRegi Medis ft
strasi
StafAdmi DIIKebidanan 1Shi 1

sion ft
StafRegi
strasi DIIRekam
Medis/DII 1Shi 4
PasienR Kebidanan ft
awat
Jalan
StafRegi
strasi DIIRekam
Medis/DII 3shi 4
PasienG Kebidanan ft
awat
Darur
at

Jumlah 10

BABIII
STANDAR
FASILITAS
A. DenahRuangInstalasiRekam Medis

B. StandarFasilitasInstalasiRekam Medis
1. DaftarInventarisPeralatandiManagem
enRekam Medis
N NamaAlat Juml Keteranga

o ah n
1 Roll'opack 5set 1set30rak
2 Lemarikayu3p 1bua
intu h
3 Lemarikaca 1bua
h
3untukcomput
4 MejaKerja 5bua
h er,2
mejakerja
5 Kursiputarbe 4bua
roda h
6 Kursikerja 1bua
h
7 Komputer 3set Lenovopentiu

m4
8 PrinterLaser 1bua HP
jet10 5 h
9 BukuICD.X 1set WHO
1 BukuICOPIM 1buku WHO
0
1Samsung
1 AC 3bua 1York
h 1Panas
onic
1 Telpon 1bua 1panasonic
2 h
1 Jam Dinding 1bua Seiko
3 h
1 Whiteboard 1bua Uk.60x90cm
4 h
1 Penghapusboa 1bua
5 rd h
1 Tangauntukam 2bua
6 bilRM h

30
1 Traserpetunj Kuning
7 ukRM bua
h
1 Dispenser 1bua
8 h
ATK Juml Keterangan
ah
1 Steples/ 2bua 1Besar,2Ke
Hecter h cil
2 Rautan 1bua
h
3 Cuter 1bua Joy
h ko
4 Gunting 1bua
h
5 Pengarisplas 1bua
tik h
26
6 Pulpen
bua
h
7 Pensil 10

bua
h
20
8 SpidolPerman
en bua
h
10
9 SpidolNonPer
manen bua
h
2. DaftarInventarisPeralatandiAdmisio
nDanRegistrasi
N NamaAlat Juml Keteranga

o ah n
1 Komputer 1set Admision
2 Komputer 1set RegistrasiGaw
atDarurat
3 Komputer 5 RegistrasiRaw
set atJalan
4 Kursiputarber 1bua Admision
oda h
5 Kursiputarber 1bua RegistrasiGaw
oda h atDarurat
6 Kursiputarber 5bua RegistrasiRaw
oda h atJalan
7 Telpon 1bua Admision
h
8 Telpon 1bua RegistrasiGaw
h atDarurat
9 PrinterConti 2bua SEPpasienBPJS
nousPaper h
ATK Juml Keterangan
ah
1Besar,1Kecil
1 Steples/ 2bua
Hecter h (Admision)
2 Steples/ 1bua RegistrasiGaw
HecterKecil h atDarurat
3 Steples/ 5bua RegistrasiRaw
HecterKecil h atJalan
4 Cuter 1bua Admision1
h
5 Cuter 1bua Registrasi2
h
6 Gunting 1bua Admision1
h
7 Gunting 1bua Registrasi2
h
8 Pengarisplas 1bua Admision1
tik h
9 Pengarisplas 1bua Registrasi2
tik h

BABIV
TATALAKSANAPELA
YANAN
Tatacarapenerima
npasienyangakanberobatkepoliklinik
ataupunyangakandirawatadalahsebag
iandarisistem prosedur pelayanan
RSUD Embug Fatimah. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama
kali yang diterima oleh seorang
pasien sa ttiba dirumah sakit,maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa didalam tata cara penerima n
inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit.Tata cara
melayanipasien dapatdinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang
ramah,sopan,tertibdanpenuhtangung
jawab.
Dilihatdarisegipelayanan dirumah
sakit,pasien yang
datangdapatdibedakanmenjadi:
1. Pasienyangdapatmenungu(pasienpolikli
nik)

- Pasien berobatjalan
yangdatangdengan perjanjian.
- Pasien yangdatangtidak
dalam keada n gawat.
2. Pasienyangharussegeraditolong(pa
siengawatdarurat).
Sedangkanmenurutjeniskedatanganny
apasiendapatdibedakan menjadi:

1. Pasienbaru:adalahpasienyangbaru
pertamakalidatangke
RSuntukkeperluanberobat.
2. Pasien lama:adalah pasien
yangpernah datangsebelumnya keRS
untukkeperluanberobat.
KedatanganpasienkeRSdapa
tterjadikarena:
a.Dikirim
olehdokterpraktekdiluar
RS
b.Dikirim oleh Rumah Sakit lain,
Puskesmas, atau jenis
pelayanankesehatanlainnya.
c.Datangataskemauansendiri.
A. PelayananPendaftaranRawatJ
alan(Registrasi)
a.Pasienbaru
Setiap pasien baru diterima
diregistrasidan akan
diwawancaraiolehpetugasgunamen
dapatkandataidentitas yangakan
ditulisdiberkasrekam medisdan
dientrypada sistim
rumahsakitdalam komputer.
Setiap pasien baru akan
memperoleh nomor rekam
medisyangditulispadakartu
berobatpasien sebagaikartu
pengenal, yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya
diRSUD EmbungFatimah,baik
sebagaipasien
berobatjalanmaupunsebagaipasien
rawatinap.
Pasien baru dengan berkas
rekam medisnya akan dikirim
kepolikliniksesuaidenganyangdik
ehendakipasien.
Setelahmendapatpelayananyangcuk
updaripoliklinik,ada
beberapakemungkinandarisetiappa
sien:
 Pasienbolehlangsungpulang.

 Pasien diberi kartu perjanjian
oleh petugas poliklinik untuk
datangkembalipada haridan
tangalyangtelah ditetapkan.
Kepadapasien
yangdimintadatangkembali,
haruslaporkembalikebagianRegr
itrasi.
 Pasiendirujuk/dikirim
kerumahsakitlain.
 Pasienharusdirawat.
Untuk pasien yang harus
dirawat, dokter yang merujuk
membuat surat pengantar berisi
alasan pasien
harusdirawatinap,bisa berupa
diagnosa,tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang
lainnya. Jika pasien yang harus
dirawat, rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.
b.Pasienlama
Pasien lama datang ke
Registrasi dan akan
diwawancaraioleh petugas,guna
mendapatkan informasi
nomorrekam medisdarikartu
berobatpasien,dan tujuan
berobat.
Setelah menunjuk an kartu
berobat pasien dan
diketahuitujuanberobatnya,pasi
endipersilahkanmenungu
untukdiregitrasiterlebihdahulu
,sementararekam medisnya
dimintakan oleh petugas
registrasikebagian penyimpanan
berkas rekam medis. Pasien
dipersilakan ke kasir(pasien
umum) atau dipersilakan ke
poliklinik(pasien dengan

asuransi). Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik,
pasienakanmendapatpelayanandipolikl
inikdimaksud.
c.PasienGawatDarurat
Berbedadengan
prosedurpelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu
baru penyelesaian
administrasinya,
meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun
ulangsepertipasien datangtidak
dengan perjanjian.DiRSUD
EmbungFatimah pendaftaran pasien
darurat gawat dilakukan
diregistrasi untuk pasien baru
maupun pasien lama.Setelah
mendapat pelayanan yang cukup,
ada beberapa kemungkinan dari
setiappasien:
- Pasienbisalangsungpulang.
- Pasiendirujuk/dikirim
kerumahsakitlain.
- Pasienharusdirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan

membawa surat pengantar untuk
dirawat, keluarga pasien
dapat menyelesaikan
administrasinya di kasir
IGD(pasien umum).
b) Jika pasien sudah sadardan ada
keluarganya,petugas IGD
mempersilakan keluargapasien
untukmendaftarkan
pasiendibagianregistrasipasie
ngawatdarurat.
c) Petugas rekam medis mengecek
data identitas di komputer
untuk mengetahui apakah pasien
pernah dirawat/berobatdiRSUD
EmbungFatimah.
d) Bagipasien yang pernah
berobat/dirawatmaka rekam
medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.

e) Bagipasien yangbelum pernah
dirawatatau berobatdi RSUD
Embung Fatimah maka diberikan
nomor rekam medisbaru.
B. PelayananPendaftaranRawatInap(Admiss
ion)
Penerima n pasien rawatinap
dilakukan diAdmision. Tata cara
penerima n pasien rawatinap harus
wajarsesuai dengan
keperluannya.Pembina n dan
pelaksana n pekerja n penerima n
pasien dengan baik menciptakan
tangapan yang baik dari
pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin
kelancarandankelengkapancatatan-
catatansertamenghemat waktu
dantenaga.Untuklancarnyaprosespe
nerima n pasien
4halberikutiniperludiperhatikan,
yaitu:
 Petugasyangkompeten.
 Carapenerima
npasienyangtegasdanjelas(clearcut)
.
 Lokasiyangtepatdaribagianpenerima
npasien.
Untuk memperlancartugas-tugas
bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerima n pasien,
aturan penerima

npasienperluditetapkan.
Aturanyangbaikharusmemenuhihal-
halberikut:
1. Bagian penerima n pasien

bertangungjawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkena n dengan
diterimanya seorang pasien di
RSUD Embung Fatimah.
2. Bagian penerima n pasien harus
segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang
berkepentingan
langsung,setelahditerimanyaseo
rangpasienuntukdirawat.
3. Semua bagian harus
memberitahukan bagian penerima n
pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meningalkan
rumahsakit.

4. Membuatcatatanyanglengkap,terb
acadanseragam harus
disimpanolehsemuabagianselamap
asiendirawat.
5. Instruksiyang jelas harus
diketahuioleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses
penerima n dan pemulangan pasien.
KetentuanUmum Penerima
nPasienRawatInap:
1. Semua pasien yang menderita

segala macam penyakit, selama
ruangan dan
fasilitasyangmemadaitersedia
dapat diterimadiRSUD
EmbungFatimah.
2. Sedapatmungkin pasien
diterimadiAdmision padawaktu
yang telah
ditetapkan,kecualiuntuk kasus
gawatdarurat
dapatditerimasetiapsa t.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum
dalam surat perminta n
dirawat,pasientidakdapatditeri
ma.
4. Sedapatmungkin
tandatanganpersetujuan
untuktindakan operasidan
sebagainya (apabila
dilakukan)dilaksanakan sebelum
pasiendirawat.
5. Pasiendapatditerima,apabila:
a.Ada surat pengantar Rawat Inap
dari dokter yang
mempunyaiwewenang untuk
merawatpasien dirumah sakit.
b.Dikirim olehdokterpoliklinik.
c.Dikirim
olehdokterInstalasiGawat

Darurat.
d.Pasiendaruratgawatperl
udiprioritaskan.
Prosedurpasienuntukdirawatinap:
1. Pasien yangsudah
memenuhisyaratatau peraturan
untuk dirawat, setiap sa t dapat
menanyakan pada petugas
Admisionapakahruanganyangdiper
lukansudahtersedia.
2. Apabilaruangansudahte
rsedia:
a)Pasiensegeramendaft
ardiAdmision.
b) Pada
sa t mendaftar dia akan
mendapat penerangan tentang:
- Kapandapatmasuk

- Bagaimanacarapembayaransertatarif
-tarifnya.
- Peraturanselamapasiendirawat.
c) Dibuatkan berkasrekam
medisrawatinap yangminimal
berisi:
- Identitas pasien antara lain
:Nama lengkap pasien, Jenis
kelamin pasien, Tempat Tangal
Lahir pasien, Alamatpasien dan
keluarga yang bertangung jawab
selamapasien
dirawat,nomorrekam
medispasien,dan
namaruangandankelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke
poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas
Admision menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk
memintaberkasrekam
medissebelumnya.
e) waktupasientibadiAdmision,pas
iendan/ataukeluarga
yangmewakilidiberitandapengen
al.
f) Setelah melakukan pendaftaran
di Admision, pasien dan/atau
keluarga yang
mewakilikembalimenungu di
PoliklinikatauIGD
untukdihantarkeruanganrawat.
Prosedur selama pasien diruang
perawatan yang berkaitan denganrekam
medisantaralain:
(1) Pada waktu pasien tiba diruang
perawatan dan diterima
olehperawatpasiendiberitandape
ngenal.
(2) Perawatmenambah formulir-
formuliryang diperlukan oleh
doktermaupunperawatsendiri
(3) Selamaperawatan,perawatmencata
tsemuadataperawatan
yangdiberikan darimulaisa
tpasien tibadiruangsampai
pasientersebutpulang,dipindahka
nataumeningal.
C.Sistem IdentifikasiDanPenomoran
1. Sistem Penama n
Sistem penama n pada dasarnya
untuk memberikan
identitaskepada seorangpasien
serta untuk membedakan antara
pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya,

sehinga
mempermudah/memperlancar
didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada
pasien yang
datangberobatkerumah
sakit.DiRSUD EmbungFatimah
mengunakansistem penama
nlangsungyaitu yangditulis
dalam data baseadalah nama pasien
sendiriberdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan
sesuai denganwawancaraterakhir.
Prinsip utama yang harus dita ti
oleh petugas pencatat adalah :nama
pasien harus lengkap,minimal
terdiridariduasuku kata.
Dengandemikian,namapasien
yangakantercantum dalam rekam
medisakanmenjadisatu
diantarakemungkinanini:
- Namapasien
sendiri,apabilanamanya sudah
terdiridari
duasukukataataulebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi
dengan nama suami,
apabilapasienseorangperempuanb
ersuami.
- Nama pasien
sendiridilengkapidengan nama
orang tua (biasanyanamaayah).
- Bagipasienyangmempunyainamake
luarga/marga,maka nama
keluarga/marga atau surename
didahulukan dan
kemudiandiikutinamasendiri.
Dalam sistem penama n pada
rekam medis, diharapkan:
- Namaditulisdenganhurufcetakdan
mengikutieja nyang
disempurnakan.
- Sebagaipelengkap,bagipasien
perempuan diakhirnama
lengkapditambahNy.AtauNnsesuai
denganstatusnya.

- Pencatumantitelselalu diletak
an sesudah namalengkap pasien.
- Perkata n Tuan, Saudara, Bapak,
tidak dicantumkan dalam
penulisannamapasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam
medispadaRSdisimpanmenurutnomo
r,yaitu mengunakan “ Unit
Numbering System “ sistem
ini
memberikan satu unitrekam medis
baik kepada pasien
berobatjalanmaupunpasienuntukd
irawat.inap.Padasa t
seorangpenderitaberkunjungpert
amakalikeRS Embung Fatimah
apakah sebagaipenderita
berobatjalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (admiting
number)yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehinga rekam medis
penderita tersebuthanya
tersimpan didalam satu berkas
dibawah satunomor.
Kepada petugas yang
melakukan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah
berkunjung ke RSUD Embung
Fatimah.Seorangpasienyangsudah
pernahberkunjungke RSUD Embung
Fatimah sebelumnya tidak akan
diberikan nomorbaru,karena rekam
medisnya yang sekarang akan
diberinomoryangsama dengan
nomoryangtelah dimiliki pada
kunjungan yang lalu.
Kadang-kadangterjadi
kekeliruan dimana
seorangpenderita diberikan
laginomor yangbaru,padahalia
telah mempunyainomor,kekeliruan

inidapatdiperbaikidengan
membatalkan nomorbaru dan
tetapmenyimpanrekam
medisnyapadanomorlama.
Sistem nomor unit yang
digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang
tempatpenyimpanan.Perlu
sekaliruang lowong pada rak
penyimpanan sebesar25 % karena
tempattersebutberguna untuk
menyimpan rekam
medisyangmakintebal.
Satu problem
yangbiasatimbuladalah
bertambahnya satu rekam medis
menjadiberjilid-jilid,karena
seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan (dirawat) di
RSUD EmbungFatimah.Kadang-
kadangbegitu seringnyaseorang
penderita dirawatsehinga rekam
medisnya harusdibuat
jilidyangbaru,karenaterlaluteba
ljikahanyasatujilidsaja.
Untukmengingatkan
petugaspenyimpanan
tentanghalini,
makapadasetiapjilidharusdibuatc
atatannomorjiliddan
jumlahjilidnya,misalnya:Jilid1d
ari2;Jilid2dari2.
Untukpengambilan rekam
medisyangtidakaktifdari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat
microfilm,karena mengunakan
sistem unit,nomor-nomor rekam
medis tidak menunjuk an tua atau
mudanya satu rekam medis sehinga
untuk memilih rekam medis yang
tidakaktifharusdilihatsatupersa
tu,tahunberapaseorang
penderitaterakhirdirawatataube
rkunjungkepoliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD
Embung Fatimah membuat satu “
bank nomor” terdiridarienam
angka, mengunakan sistem
penomoran langsung (straigth
digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 0 0 01

sampai dengan 9 9 9 . Bank nomor
dikeluarkan oleh sistem
komputeryangsecara otomatisakan
mengeluarkan
satunomorbarusetiapentrydatapa
sien.
D.SimbolDanTandaKhusus
Pada berkas rekam medis pasien
tercantum simbol-simbol
sebagaiberikut:
1) NomorRekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk
menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisioleh petugas rekam
medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca,
dapat dicetak atau
ditulis tangan
mengunakanspidoljanganhanyamen
gunakanpulpen.
2) TempatMenuliskanNamapasien
Terdapattempatuntukmenuliskan
namapasien padamap rekam medis.
E. PenyelesaianDanPengembal
ianRekam Medis
1.PengendalianRekam
Medis(RetrievAl)
Perminta n-perminta n rutin
terhadap rekam medis
yangdatangdaripoliklinik umum
maupun spesialissetiap haripada
jam tertentu dapatdilakukan
melaluitelepon, apabila sistem
cetak perminta n secara
komputerisasi sedang rusak.
Untuk melayani pasien perjanjian
yang datang pada hari tertentu
bertugas mengisi ‘Buku
Perminta
n’.Petugasharusmenulisdenganbe
nardanjelas
namapenderitadannomorrekam
medisnya.

Petugasdaribagian lain
yangmeminjam rekam medis
harusdatangsendiriuntuk
mengambilrekam medisyang
dipinjam ke bagian rekam medis.
Isibuku peminjaman rekam medis
yang berisi nama peminjam,
waktu peminjaman,nomorrekam
medis,namapasien,namaorang yang
meminjam,tanda tangan,dan
tangalpengembalian
yangdiketahuiolehpetugasfillig.P
adasa trekam medisnya
kembali,ditulis
tangalpengembalian rekam medis
pada tabeldalam buku peminjaman
rekam medis yang artinya rekam
medissudahkembali.
2. PenyimpananRek
am Medis
A.Sistem
Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang
digunakan di RSUD
EmbungFatimahadalahsistem
sentralisasi.Dengancara
sentralisasiterjadipengabunga
n antara berkas rekam medis
rawatjalan dan rawatinap dalam
satu tempat.
Karenasemuapasienbaikrawatjal
anmaupunrawatinap
hanyamemilikisatunomorrekam
medis.
Kebaikandarisystem
sentralisasiadalah:
1) Mengurangiterjadinya
duplikasidalam pemelihara n
dan penyimpanan rekam medis ,
sehinga pasien
dapatdilayanilebihcepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang
digunakan untuk
peralatandanruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan
mengenai kegiatan
pencatatanmedismudahdistand
arisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan
efisiensikerja petugas
penyimpanan.
5) Mudahmenerapkansistem
unitrecord.
Kekurangandarisystem
sentralisasiadalah:
1) Petugasmenjadilebihsibuk,ka
renaharusmenangani
unitrawatjalandanunitrawati
nap.
2) Tempatpenerima n pasien
harusbertugasselama24 jam.
B.Sistem AngkaLangsung
Sistem penjajaran berkas
rekam medis menurut nomor yang
dipakai adalah sistem angka
langsung.
Penjajarandengansistem angka
langsunglazim disebut“
Straigth DigitFilling”.
Disinidigunakan nomor-nomor
dengan6angka.
Contohnomorrekam medis:
10 94 23
(PrimaryDigits)
(SecondaryDigits)
(TertieryDigits)
Kelebihandarisiatem
angkalangsung:
1) Bila ingin mengambil beberapa
dokumen dengan nomor yang
berurutan dari rak untuk
keperluan pendidikan
penelitian atau di non
aktifkan akan sangatmudah
2) Mudah melatih petugas-
petugas yang harus
melaksanakanpekerja
npenyimpanantersebut.
Kekurangandarisistem
angkalangsung:

1) Petugasharusmemperhatikan
seluruh angka nomor rekam
medis agar tidak terjadi
kekeliruan dalam
penyimpanan.
2) Makin besar angka yang
diperhatikan makin besar
kemungkinanmembuatkesalahan
.
3) Terjadinya
konsentrasidokumen rekam
medis pada rak penyimpanan
untuk nomor besar,yaitu rekam
medis dengan nomor terbaru,
sehinga beberapa petugas yang
bekerja bersama n akan
berdesak-
desakandisatutempat.
4) Pengawasan kerapian
penyimpanan sangat sukar
dilakukan,karena tidak
mungkin memberikan tugas
bagiseorangstafuntukbertang
ungjawabpadarak-
rakpenyimpanantertentu.
5) Petugassulitditentukanseksi
yangmenjaditangung jawabnya
Contohnomorrekam medis:
109413 109416 109419
109414 109417 109420

109415 109418 109421
3. FasilitasFisikRuangPenyimpanan
Alatpenyimpanan yang
baik,penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan,
pemelihara n ruangan, perhatian
terhadap
faktorkeselamatan,bagisuatu
kamar

penyimpanan rekam medis
sangatmembantu memelihara dan
mendorong produktivitas kerja
pegawai-pegawaiyang
bekerjadisitu.
Alatpenyimpan rekam
medisyangdipakaiadalah Roll
O’Pack dan jarak antara dua buah
rak untuk lalu lalang,
minimalkuranglebihselebar90cm.
4. PenunjukPenyimpanan
Padaderetanberkasrekam
medisyangdisimpandirak
harusdiberitandapenunjuk
gunamempercepatpekerja n
menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah
penunjuktergantungdarirata-
ratatebalnyasebagianbesar map-
maprekam
medistersebut.Untukberkasrekam
medis
yangtebalnyasedangdiberipenunj
uksetiap50map.Makin tebalmap-
maprekam
medismakinbanyakpenunjukharus
dibuat. Rekam
medisyangaktiflebih
banyakmemerlukan
penunjukdaripadarekam medis-

rekam medisyangkurang aktif.
Alatpenunjukini,agardipilih
modelyangkuattahan lamadan
mudah dilihat.
Pingirpenunjukiniharuslebih
lebar,menonjolsehinga angka-
angka yang dicantumkan
disitugampangterlihat.
5. SampulPelindungRekam Medis
BerkasRekam
medisharusdiberisampulpelindun
guntuk: 1.Memelihara keutuhan
susunan lembaran-lemabaran
rekam medis.

2.Mencegah terlepas atau
tersobeknya lembaran,sebagai
akibatseringdibolak-
baliknyalembarantersebut.
Jenis sampulyang digunakan
diRSUD Embung Fatimah adalah
dalam bentuk map,dimanamap
dilengkapidengan penjepit
(fastener) dibagian tengah
untuk mengikat lembaran-
lembaranpadamapdanbagiantengah
mapharus
diberilipatan,sehingamemungkink
anbertambahtebalnya lembaran-
lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat
dipesan dengan pencantuman
nomor- nomoryangdicetak,sehinga
kelihatan rapi.Nomorharus
jelastertulispadasetiapmap.
F. PenghapusanRekam Medis
1.Perencana nTerhadapRekam
MedisYangTidakAktif
Satu rencana yang
pastitentang pengelola n rekam
medisyangtidak aktif(in
activerecords)harusditetapkan
sehingaselalu
tersediatempatpenyimpanan untuk
rekam medisyangbaru.
Darisegipraktisnya
dapatdikatakan,patokan utama
untuk menentukan rekam medis
aktif atau tidak aktif adalah
besarnya ruangan yangtersedia
untuk menyimpan rekam
medisyangbaru. Rekam
medisdinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebutsudah tidak
dipergunakan lagi.
Apabilaternyata
sudahtidaktersedialagitempatpe
nyimpananrekam medis aktif,
harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam

medis yang tidak aktifsecara
sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis
baru. Rekam medis- rekam
medisyang tidak
aktif,dapatdisimpan diruangan
lain.
Rak-rak penyimpanan rekam
medis tidak aktifdapat diletak an
diruang tersendiriyang sama
sekaliterpisah
daribagianpencatatanmedik.
Padasa tdiambilnyarekam
medistidak
aktif,ditempatsemulaharusdileta
k an tanda
keluar,halinimencegahpencarian
yangberlarut-larutpada
suatuwakturekam
medistidakaktiftersebutdiperlu
kan.
A. Penyusutan(Retensi)
Penyusutan rekam medis
adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medisin
aktifdarirak aktifke rak in
aktifdengan cara memilah pada rak
penyimpanan

sesuaidengantahunkunjungan.
Tujuan:
a. Mengurangijumlah arsip rekam

medisyangsemakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup
untuk tersedianya
tempatpenyimpananberkasrekam
medisyangbaru.
c. Tetap menjaga kualitas
pelayanan dengan
mempercepatpenyiapanrekam
medisjikasewaktu-waktu
diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip
yangbernilaiguna tingiserta
mengurangiyangtidak
bernilaiguna/nilaiguna rendah
ataunilaigunanyatelahmenurun.
B. JadwalRetensiArsip(JRA)

Jadwalretensiarsipmerupakan
daftaryangberisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan
jangka waktu
penyimpanannyasesuaidengankegu
na nnya.
Penentuan jangka waktu
penyimpanan arsip (retensi
arsip)ditentukan
atasdasarnilaikeguna n tiap-
tiaparsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan
nilai
keguna n tersebut,JRA disusun
oleh suatu kepanitia n
yangterdiridariunsurkomitereka
m medisdanunitrekam medis yang
benar-
benarmemahamikearsipan,fungsid
an nilaiarsiprekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan
hasilkerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur
RSUD
Embung Fatimah terlebih dahulu

sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA
harusmelaluiproseduryangsamade
ngan penyusunanJRA.
2. PemusnahanArsip
Adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara
fisikarsiprekam
medisyangtelahberakhirfungsida
nnilai gunanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total
dengan cara
membakarhabis,mencacah atau
daurulang
sehingatidakdapatlagidikenalis
imaupunbentuknya.
Tatacarapemusnahanrekam medis:
1. Rekam medis yang telah

memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RSUD
EmbungFatimah.

2. Direktur RSUD Embung Fatimah
membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam
Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya
berangotakan: Bidang
Pelayanan Medik, Unit
Penyelengara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan
membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan
Direktur RSUD
EmbungFatimah.BeritaAcaradik
irim kepadaDirektorat
JenderalPelayananMedik.
G. Perekam
KegiatanPelayananMedis
1.Penang
ungJawabPengisianRekam
Medis
RSUD Embung Fatimah sebagai
salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat
jalanmaupunrawatinapwajibmembu
atrekam medis.
Tenaga yang berhak mengisirekam
medis diRSUD
EmbungFatimahsesuaiketentuanyangbe
rlakuadalah:
1.Dokterumum,dokterspesialis,dokte
rgigi,dan dokter
spesialis yang melayani pasien
di RSUD Embung Fatimah.
2. Dokter tamu yang merawatpasien
diRSUD Embung Fatimah.
3. Tenagaparamedisperawatan dan
non perawatan yang
terlibatlangsungdalam
pelayananantaralain:Perawat,
PerawatGigi,Bidan,Tenaga
Laboratorium Klinik,Gizi,
Anastesi,Penata
Rontgen,RehabilitasiMedis,Rek
am Medisdanlainsebagainya.
Dalam
haldokterkeluarnegerimakayangmelak
ukan tindakan/konsultasikepada
pasien yang mengisirekam

medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh Direktur RSUD EmbungFatimah.
2. Pencatatan(Recording)
Rekam
medismempunyaipengertian
yangsangatluas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai
pengertian
sebagai suatu sistem
penyelengara n rekam medis.
Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu
kegiatandaripadapenyelengara
nrekam medis.
Penyelengara n rekam medis
adalah merupakan proseskegiatan
yangdimulaipadasa
tditerimanyapasien diRSUD
EmbungFatimah,diteruskan
kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis
dirumah sakitdan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam
medis yang
meliputi penyelengara n
penyimpanan serta pengeluaran
berkas daritempat penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan
untuk melayani
perminta n/peminjaman apabila
daripasien atau untuk
keperluanlainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan
pendokumentasian segala
informasimedis seorang pasien ke
dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadibahan
informasi. Data pasien dapat
dikelompok an kedalam
2kelompok,yaitu datasosialdan
data medis. Data sosial
didapatkan pada sa t pasien

mendaftarkandiriketempatpeneri
ma npasien.Datamedis baru
diperoleh
daripasien,apabilapasien telah
memasuki
unitpelayanankesehatan.Petugasd
iunitpelayananadalah dokter dan
ahli-ahliprofesikesehatan
lainnya (termasuk
penunjangnya,sepertiradiologi,
laboratorium,danlain-lain)
sertaunitperawatan.
Untukmendapatkan pencatatan
datamedisyangbaik,
adabeberapahalyangharusdiperha
tikan oleh dokterdan ahli-
ahlidibidangkesehatanlainnya,y
aitu:
- Mencatatsecaratepatwaktu;
- Uptodate;
- Cermatdanlengkap;
- Dapatdipercayadanmenurutkenyata n;
- Berkaitan dengan masalah dan
pokok perihalnya,
sehingatidak bertele-tele;dan
- Bersifatobyektifsehingamenimbulka
nkesanjelas.
Kegiatan pencatatan ini
melibatkan semua unit pelayanan
di rumah sakit yang memberika
pelayanan
ataupuntindakankepadapasien.
Bentukcatatan dapatdibedakan
berdasarkan sifatnya,
yaitucatatanyangbersifatkolekt
ifdancatatanyangbersifat
individual.
1.
CatatanyangBersifatKolektif
Ini merupakan kumpulan catatan
pasien-pasien yang
datingkeunitpelayanan.Catatan
inidalam bentukbuku yang sering
disebut“Buku Register”. Buku
Registerini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit.

Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermatmungkin dan
tetap memperhatikan efisiensidi
bidangpengelola ndatamedis.
Bukuregisteryangbiasadiperlukan,d
iantaranya:
- BukuRegisterPenerima
nPasienRawatJalan;
- BukuRegisterPelayananPasienRawat
Jalan;
- BukuRegisterPenerima
nPasienRawatNginap;
- BukuRegisterPelayananPasienRawat
Nginap;
- BukuRegisterPersalinan/Abortus;
- BukuRegisterPembedahan;
- BukuRegisterTindakan/
Terapi/Diagnostik;dan
- BukuRegisterPemeriksa
nLaboratorium.
Buku-buku register tersebut
dikerjakan oleh petugas-
petugasdimasing-
masingunitpelayanannya.
Setiap hari petugas di unit
pelayanan menyiapkan
rekapitulasiyang seiring
disebutsensusharian.Sensus ini
sangat berguna di dalam
pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan
sebagai bahan laporan
rumahsakit.
2. CatatanyangBersifatIndividual
Catatan ini
mendokumentasikan segala
tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien.Bentuk
catatan iniberupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam
medis.
Pencatatan data medis
inidilakukan oleh petugas
kesehatan yangmemberikan
pelayanan/tindakan kepada

pasien,yaitu Dokter
Perawat/Bidan,Tenaga Kesehatan
lainnyayangmemberikanpelayananmed
iskepadapasien,
sertapetugaspencatatanmediksendiri
.
Formulir rekam medis
inimeliputiformulir untuk
pasienrawatjalandanformulirun
tukpasienyangdirawat inap.
Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XI/1989,
tentang rekam medis/
medicalrecordmaka:
a.B erkasRekam
MedisPasienRawatJalan
Isiberkasrekam
medisuntukpasien rawatjalan
memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat
dalam bentuk kartu yaitu
Kartu Pemeriksa n Pasien
dimana informasi
mengenaiidentitas
pasien,diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap
pasien seperti
anamnese,terapidicatatdidala
m kartu.
Data-data tertentu harus
ditulis pada sa t penderita masuk
yang akan dientry di komputer,
dimasuk an padasa tpasien
registrasi.Penyimpanan
identitaspasien inimutlak karena
adalah salah satu
carauntukmenunjangkelancaranpela
yananterhadap
pasien,karenaapabilaseorangpasie
n lupamembawa
kartuberobatmakadengansistem
komputerisasiakan membantu untuk
mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat.
Karenaidentitaspasien ini
merupakan sumber data yang
selamanya harus

disimpan,maka harus
dibuatselengkap dan sejelas
mungkin.Data yang disimpan
harus dibuat secara
terperincidanlengkap,yaitu:
1. NomorRekam
Medis
2.Tangal
3.NamaPasien
4.NamaPasien
5.NamaKeluarg
a
6.JenisKelami
n 7.Gol.Darah
8.Tempat/Tang
alLahir
9.AlamatPasie
n
10.No.Identit
as
Bila setelah menikah pasien
pindah alamat,maka
alamatlama dicoretdan
dicantumkan alamatbaru pada
tempat yang kosong dan tangal
perubahan diberkas rekam
medis tersebutuntuk
memudahkan
pencarianalamatterakhir.
Berkasrekam
medisrawatjalanberisi:
1) Identitas Penderita Rawat
Jalan (mencakup
asesmenmedisrawatjalan)
2) AsesmenKeperawatanRawatJalan
3) ResumePoliklinik(SummaryList)
b.B erkasRekam MedisPasienRawatInap

Isirekam
medisuntukpasienrawatinapmem
uat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit,
hasil

pemeriksa n laboratorium,
diagnosis, persetujuan
tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan
perawat,catatanobservasiklin
isdanhasilpengobatan,
resumeakhirdanevaluasipengob
atan
BerkasRekam
Medispasienrawatinapterdirid
ari lembaran-lembaran umum
dan lembaran-lembaran
khusus,sertalembaran-
lembarandiagnostik/terapi.
Lembaran-lembaranUmum,misalnya:
1. IdentitasPasienRawatInap
2. AsesmenAwalKeperawatan
3. CatatanPerkembanganPasienTerin
tegrasi
4. CatatanObservasi
5. TabelRekamanPemberianObatTepat
Waktu
6. HasilPemeriksa
nLaboratorium/Rontgen;
7. ResumeMedis
Lembaran-
lembaranKhusus,misal
nya;
1)LaporanOperasi;
2)LaporanAnestesi;
3)PenapisanIbuBersal

in
4)Catatan/LaporanPer
salinan; 5)Partograf
6)IdentifikasiBay
i; 7)GrafikBayi
8)FormulirSkrini
ngdenganSGA
9)FormulirAsuhan
Gizi
10) TravelingDialysisPatient

Penjelasanuntuklembarumum
sebagaiberikut:
1. IdentitasPasienRawatInap
Informasi tentang
identitas pasien sekurang-
kurangnyamencarihal-
halsebagaiberikut:
1. NomorRekam
Medis
2.Tangal
3.NamaPasien
4.NamaKeluar
ga
5.JenisKelam
in
6.Gol.Darah
7.Tempat/Tan
galLahir
8.AlamatPasi
en
9.No.Identit
as 10.Telepon
1 .Status
12.Agama
13.Suku
14.Kebangs
an
15.Pekerja
n
16.Pembaya
ran
17.JenisPe
layanan
18.Pendidi
kan
19.NamaPet
ugas
Informasilainyangperludicatat,
diantaranya
- NamaOrangtua
- Pekerja nOrangtua
- AlamatOrangtua

- TeleponOrangtua
- AsalPasien
- TangalKunjungan
- PoliyangDikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- NamaDokter/Tandatangan
- KodeDiagnosis/Operasi.
2. AsesmenAwalKeperawatan
Asesmen awalkeperawatan
merupakan awal pengkajian
keperawatan
dirawatinap.Haliniterdiri
daritiga bagian antara lain
:bagian Imerupakan pengkajian
fisik, bagian I terdiri dari
riwayat kesehatan, bagian IV
terdiri dari
kenyamanan, aktivitas dan
istirahat,proteksidan
resiko,nutrisi, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan
pengajaran,
responemosi,responkognitif,s
ystem social,spiritual,
bagianIVmerupakanpengkajiank
hususpediatrik.
3. Catatanperkembanganpasienter
integrasi
Hal ini merupakan hasil
dari pemeriksa n kepada
pasien, terdiri dari
Anamnesis dan Pemeriksa n
Fisik.Tujuan pokok data
anamnesis dan pemeriksa n
fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagidokter
untuk menetapkan
diagnosisyangmenjadidasart
indakan pertolongan

dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang
pasien.
Sebagaitambahan terhadap
anamnesis dan pemeriksa n
fisik inimungkin diperlukan
berbagai hasilpemeriksa n
laboratorium,rontgen,sebel
um sampaipada satu
kesimpulan
mengenaidiagnosis. Untuk
lembaran anamnese dan
pemeriksa n fisik
dapatdipergunakan
formulirkosong atau formulir
dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian
anamnese,meliputi:
- Keluhan utama : pernyata n
singkat tentang keada n dan
lamanya gejala yang
timbulyang menyebabkan
pasien meminta
pertolongan
medis,berdasarkan laporan
yangdiucapkan oleh pasien
sendirimaupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang :
penjelasan detail
secarakronologistentangpe
rkembanganpenyakit pasien
:sejak timbulnya gejala
pertama sampai sa tini.
- Riwayat penyakit yang
pernah diderita : satu
ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti
infeksiakut,kecelaka
n,operasi,laergi,infeksi,
mental,metabolik,dsb.
- Keada n sosial . Catatan
tentang status
perkawinan, kebiasa n,
hubungan sosial, pekerja
ndanlingkungannya.
- Pengamatan ulang
sistematik : untuk
mengungkapkan gejala-
gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh
si pasien atau
kelihatannya tidak
perlu,iniuntuk menentukan
seberpa jauh dan
telitipemeriksa n fisik
harus dilakukan.

Pemeriksa n fisik mencakup 4
langkah dasar yaitu:
1) Inspeksi :
melihat ke seluruh bagian
tubuh.
2) Palpasi :
merababerbagaibagiantubuh
. 3)Perkusi :mengetok
daerah tertentu pada
tubuh dengan
jaritangan/alat,
mendengar
suaranya dan
menelititingkatr
esistensinya.
4)Auskultasi : Mendengar
bunyiyang terjadi
karena proses
fisiologis atau
patologisdidalam
tubuh.
Perintah
medistertulisadalah
petunjukdokter kepada
bagian perawatan
dan staf medis
/paramedis mengenai
semua medikasi dan
pengobatanyangdiberikankep
adapasien.
Petugas rekam medis dalam
menelitikelengkapan
lembaranperintahdokter,har
usmengamati:
a).Semua perintah harus telah
ditandatanganioleh pemberi
perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau
lewattelepon
harusditandatanganioleh si
pemberiperintah pada
kunjungan berikutnya,yang
menunjuk an dia benar-benar
perintah tersebut.
Untuk menghindari
kekeliruan,diusahakan
agarperintah lisan maupun
teleponinitidakseringterjad
i.
b). Perintah keluar harus

ditulis sebelum pasien
meningalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum
ditulis,petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada
pernyata n yang
ditandatanganipasien

keluar atas tangung jawab
sendiri.Pernyata n ini
harusdisimpandidalam rekam
medisnya.Dalam hal ini harus
ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien
telah keluar tanpa
persetujuan.
c). Hasil-hasil pemeriksa n

diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan
oleh dokterharus ada di dalam
rekam medis. Petugas rekam
medis harus berusaha
memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d). Catatan medik harus diisi

laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi
inhalasi,ocupational
therapy,physicaltherapy,dan
sebagainya.
Lembaran Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi
ini mencatat
secara spesifik
perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan
ditandatanganioleh
tenagamedis(dokter,perawat
, nutrionist,therapis,dll).
Catatan pertamadimulai
dengan catatan pada sa t
pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama
pasien di dalam perawatan
dan diakhiripada sa t pasien
keluar atau meningal.
Catatan padasa tpasien
untuk: mencatatringkasan
keada n umum pasien pada sa t
masuk, terutama fakta-fakta
penting yang belum
tercatatpada anamnesis dan
pemeriksa n
fisik.Faktatersebutmungkindi
dapatdarikeluarga
pasien,dokteryangmengirim
ataudarirumahsakit

lain. Catatan selama pasien
dalam
perawatan: memberikan
perkembangan
iniharusdibuatsetiap hari,
setiap beberapa jam selama
fase akutnya seorang pasien,
dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu
sendiri. Semuatindakan yang
dilakukan dicatat jam,
tangal dan jenis
tindakannya.
Semuacatatanharusditandata
ngani olehdokterpemeriksa
CatatanPerawat/
Bidandigunakanolehpetugas
perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka
terhadappasiendanpertolong
anperawatyangtelah mereka
berikan kepada
pasien. Catatan ini
memberikan gambaran
kronologis
pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan
dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan
ini
berfungsisebagaialatkomuni
kasiantara sesama
perawat,antaraperawatdenga
ndokter.
Adaempatkeguna
ncatatanperawat/bidan,yaitu:
a. Mencatatkeada n pasien
selama tidak dilihat oleh
dokter. Iniadalah catatan
hal-halyang penting oleh
perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang
jelas tentang
perkembangan seorang
pasien ditentukan oleh
informasi yang dicatat
pada lembaran ini. Dengan
bantuan catatan
perawatyang ditulis secara
seksama, seorang dokter
dapat
mengikutiperkembangan
pasiennya,meskipun

iamengunjungipasien
hanyasekalidalam satu
hari.
b. Menghematwaktu bagidokter
dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya
catatan
tersebut,gambaranpasiend
ariwaktukewaktu, kepada
petugas yang harus merawat
pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-
sendiri keada n seorang
pasien. Halinitidak saja
makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak
kesalahan dalam pemberian
medikasi danpengobatan.
c. Sebagaibuktipelaksana n
pekerja n. Sangat
perlusekalisetiapperawat
harusmencatatapa- apa
tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan
perintah dokter,sehinga
dokterdapat melihat
hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk
pembuktian
secarahukum,catatan
Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan
yang diberikan
maupun bukti reaksi
pasien terhadap
pertolongantersebut.
d. Sebagaisalah satu
kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan Perawat/Bidan
dimulai pada sa t
pasienmasukruangperawata
ndanmeliputi:
- TangaldanJam.

- Catatan-catatan
tentang
keada n
pasien,
gejala-gejalayangtampak.
- Pengobatanyangdilakukan.
Selamaseorangpasiendiraw
atdirumahsakit,
catatan Perawat/Bidan harus
memuat observasi harian
seorang pasien,juga rekam
medisasidan
pengobatanyangdiberikan.
4. CatatanObservasi
Lembarangrafikmemberikang
ambarankepada
doktertentangsuhu,nadi,dan
pernafasan seorang pasien.
Pengisiannya dilakukan
oleh petugas
perawat,dimulaisa
tpasienmulaidirawat. Dalam
lembaran grafik inijuga
dicatatdata-data tekanan
darah, pemasukan dan
pengeluaran
cairan, defikasi.
Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan
dokter,spesimen untuk
laboratorium, diet,dll
5. TabelRekamanpemberianOba
tTepatWaktu Lembaran
inimemberikan gambaran
pemberian
obattepatwaktu,dilengkapid
engan statusalergi obat.
Pengisian dilakukan oleh
perawat, sa t
pasienmulaidirawat.
6. HasilPemeriksa
nLaboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai
untuk meletak an formulir-
formulir hasil pemeriksa n
laboratorium maupun rontgen
yang dilakukan kepada
pasien.
Cara meletak an formulir-
formulir hasil

pemeriksa n
secarakronologisberdasarkan
waktu,
dimulaidaribawah,teruskeatas.
7. RingkasanPerawatanPasien(Res
ume)
Ringkasan dapat ditulis
pada lembaran tersendiri
yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien.
Pengecualian bagiresume
ini,terutama untuk pasien
yangdirawatkurang48
jam,cukup mengunakan Resume
singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy,
adnoidectomy, kecelaka
nringan,dansebagainya.
Tujuandibuatnya
resumeiniadalah:
a. Untuk menjamin
kontinuitas pelayanan
medis dengan kualitas yang
tingi serta sebagaibahan
yang berguna bagidokter
yang menerima pasien
apabila pasien tersebut
dirawatkembali.
b. Sebagai bahan
penilaian staf
medisrumahsakit.
c. Untuk memenuhi
perminta n dari badan-
badan resmi atau
perorangan tentang
perawatan seorang pasien,
misalnya dariPerusaha n
Asuransi(dengan
persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan
informasi bagi
dokteryangbertugasdokter
yangmngirim dan
konsultan.
Halinimenjadisemacam
insentif bagisemua dokter
yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan
tembusannya kepada
asisten ahliyang
memerlukan catatan
tentangpasienyangpernahm
erekarawat.

Resume ini harus
disingkat dan hanya
menjelaskan informasi
penting tentang penyakit,
pemeriksa n yang dilakukan
dan pengobatannya. Resume
ini harus ditulis segera
setelah pasien
keluardanisinyamenjawabper
tanya n-pertanya n berikut:
a. Mengapa pasien masuk
rumah sakit (pertanya n
klinis singkat tentang
keluhan
utma,danriwayatpenyakits
ekarang)
b. Apakah hasil-hasil
penting
pemeriksa n
laboratorium,rontgen dan
fisik (hasilnegatif
mungkinsamapentingnyaden
ganhasilpositif)
c. Apakahpengobatanmedismau
punoperasiyang diberikan
(termasuk respon
pasien,komplikasi
dankonsultasi)
d. Bagaimana keada n pasien
pada sa t keluar (perlu
berobatjalan,mampu
bergerak sendiri,
mampuuntukbekerja)
e. Apakah anjuran
pengoatan.perawatan yang
diberikan (nama obatdan
dosisnya,tindakan
pengobatanlainnya,diruju
kkemana,perjanjian
untukdatanglagi)
Didalam berkas rekam
medis, lembaran
resumediletak an sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar,
dengan maksud memudahkan
dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resumeiniharus
ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien
yang meningal tidak
dibuatkan resume,
tetapidibuatkanLaporanSeba
bKematian.
c.KetentuanPengisianBerkasRekam
Medis

Rekam medis harus dibuat
segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien
menerima
pelayanandenganketentuanse
bagaiberikut:
a. Setiap tindakan
konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam
waktu1X 24jam
harusditulisdalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus
ditandatanganioleh
dokter/tenagakesehatanla
innyasesuaidengan
kewenangannya dan ditulis
nama terangnya
sertadiberitangal.
c. Pencatatan yang dibuat
oleh mahasiswa kedokteran
dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan
menjadi tangung jawab
dokter yang merawat atau
oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh
Residen harus
diketahuiolehdokterpembi
mbingnya.
e. Dokter yang merawat,
dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan
melakukannya pada sa
titujugasertadibubuhipar
af.
f. Penghapusan tulisandengan
caraapapuntidak
diperbolehkan
H. PengolahanDataMedis
Semua bentuk catatan,baik
hasilrekapitulasiharian,
maupunlembaran-
lembaranformulirrekam
medismerupakan

bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakaisebagai bahan
laporan RSUD Embung Fatimah
Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis
tersebut diteliti
kelengkapannyabaikisimaupun
jumlahnya.Rekapitulasidari
sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang
menyangkutkegiatanrumahsakit,sed
angkanformulir-formulir rekam
medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang
menyangkutmorbiditasdanmortalita
s.
Kegiatanpengolahanyangdilakukan:
1. Perakitan(Asembling)Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis
pasien rawatjalan,meliputi:
1) Identitas Penderita Rawat

Jalan (mencakup
asesmenmedisrawatjalan)
2) AsesmenKeperawatanRawatJalan
3) ResumePoliklinik(SummaryList)
4) HasilPemeriksa nPenunjang
B. Perakitan Rekam Medis
pasien rawatinap
 Perakitanrekam
medispasienrawatinapuntuk
kasusanakmeliputi:
- IdentitasPasienAnak
- PembatasMasuk
- SuratDokumenPengantar
- PengkajianKhususPaediatric
- CatatanPerkembanganPasienTe
rintegrasi

- CatatanObservasi
- HasilPemeriksa nLaboratorium
- HasilPemeriksa
nRadiodiagnostik
- SalinanResep
- Resume/LaporanKematian
 Perakitanrekam
medispasienrawatinapuntuk
kasusbedahmeliputi:
- IdentitasPasien
- PembatasMasuk
- Asesmen Awal Rawat Inap
Medis Bedah
(TraumadanNonTrauma)
- CatatanPreOperasi
- LaporanAnestesi
- LembarInfo rmasiPascaOperasi
- LaporanPembedahan
rintegrasi
- CatatanObservasi
- HasilPemeriksa
nRadiodiagnostik
- SalinanResep
- Resume/Laporankematian
 Perakitanrekam
medispasienrawatinapkasu
s kebidananmeliputi:
- IdentitasPasien

- PenapisanIbuBersalin
- Partograf
- LaporanPersalinan
- CatatanperkembanganPasienTe
rintegrasi
- CatatanObservasi
- HasilPemeriksa
nRadiodiagnostik
- SalinanResep
 Perakitanrekam
medispasienrawatinapkasu
s bayilahirmeliputi:
- IdentitasPasien
- RiwayatKelahiran
- IdentifikasiBayi
rintegrasi
- GrafikBayi
- HasilPemeriksa
nRadiodiagnostik
- SalinanResep
2. Koding(coding)
Kegiatan dan tindakan serta
diagnosisyangada di dalam
rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada
penyajian informasiuntuk
menunjang fungsi

perencana n, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kodeklasifikasipenyakitole
hWHO (WorldHealth
Organization)bertujuan
untukmenyeragamkan nama dan
golongan
penyakit,cidera,gejaladan
factoryang
mempengaruhikesehatan.
Sejak tahun 19 3 WHO
mengharuskan negara
angotanya termasuk
Indonesia mengunakan
klasifikasi penyakit revisi-
10, International Statical
ClasificationDeseasesandHealt
hProblem 10Revice. ICD 10
mengunakan kode
kombinasi yaitu
mengunakanabjaddanangka(alp
hanumeric).
Kecepatan dan ketepatan
Koding dari suatu diagnosis
sangattergantung kepada
pelaksana yang
menanganirekam
medistersebutyaitu:
 Tenagamedisdalam
menetapkandiagnosis
 Tenagarekam
medissebagaipemberikode
 Tenagakesehatanlainnya.
Penetapan diagnosis sorang
pasien merupakan kewajiban
hak dan tangung jawab dokter
(tenaga
medis)yangterkaittidakboleh
diubaholehkarenanya
diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi dengan
lengkapdan jelassesuaidengan
arahan yang adapadabukuICD
10.
Tenaga rekam medis sebagai
pemberi kode bertangungjawab
ataskeakuratan kodedarisuatu
diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh tenaga medis.

Oleh karenanya untuk halyang
kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan
terlebih dahulu pada dokter
yang
membuatdiagnosistersebut.
Untuk lebih meningkatkan
informasi dalam rekam
medis,petugasrekam medis
harusmembuat koding
sesuai dengan
klasifikasi yang
tepat.
Disampingkodepenyakit,berba
gaitindakan lainjuga
harusdikodingsesuaiklasifikas
imasing-masing.
 KodingPenyakit(ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan(ICDPIM)
 KodingObat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter(pemberipelayanan)
 Alat-alat
 Danlain-lain
CARAPENGGUNAAN ICD -10

1. Mengunakan buku ICD -10
Volume I berisi tentang:

a. Intruduction(pe
ndahuluan)
b.Kelompokdaftar
tabulasi
c.Kodekondisiter
tentu.
d.Petunjuk yang digunakan
dalam
daftar tabulasi
e.Kategorikarakteristikperin
tah

2. Mengunakan buku ICD -10
VolumeIIberisi tentang:
a.Penguna
nIndexAlfabetic
b.Susunan
c.Kodeangka
d.Tandaperintah
yangadadalam buku ICD -
10VolumeI
3.Petunjukda
sarkoding
a.Indentifikasitipepanyakit/
lukaataukondisilain didalam
bukuICD-10Vol.I.
b.Carikatadasar(Leadterm )
c.Baca dan catatpetunjuk
kata dasar (digaris
bawahi).
d.RujukdibukuICD -
10VolumeII
e.RujukdibukuICD -10
Volume I
Tentukankodepenyaki
ttersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat
tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat kedalam
indeks- indeks mengunakan
kartu indeks. Didalam kartu

indekstidakbolehmencantumka
nnamapasien.
Jenisindeksyangdibuat:
a. IndeksP
asien
Pengert
ian:
Adalah data basekomputeryang
berisinama
semua pasien yang pernah
berobat di RSUD
EmbungFatimah.

Informasiyangadadidalam
databaseiniadalah:
-Nama lengkap,jenis
kelamin,umur,alamat,
tempatdantglahir,pekerja
n.
-
Tangalberobatjalanmaupunrawat
inap.
Keguna n:
Data baseiniadalah kunciuntuk
menemukan berkasrekam
medispasien.
CaraPenyampaian:
- Data base tersusun secara
alphabet seperti
susunankata-katadalam
kamus.
- Data base ini digunakan
untuk mencari berkas
rekam medis pasien yang
tidak membawakartu
berobatsehingadapatdicar
i berdasarkannamapasien.
- Databasedikontrolsetiaph
ariolehPetugasdi
UnitRekam
Medissehingadataselalu
up to date.
b. IndeksPenyakit(Diagno

sis)danOperasi
Pengertian:
Indeks penyakit dan
indeks operasi adalah suatu
data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun
tindakan operasisetiap
pasien yangberobatdiRSUD
EmbungFatimah.
Informasiyangadadidalam
databaseiniadalah:

- NomorKodeDiagnosa
penyakitatau tindakan
operasi.
- Judul,Bulan,Tahun
- NomorPenderita
- JenisKelamin
- Umur.
Keguna n:
Databaseinidapatuntukmen
gindekspenyakit maupun
tindakan
operasisesuaidengan
informasi
yangdiinginkanuntukkeperlu
ansb : a)Mempelajari kasus-
kasus terdahulu darisatu
penyakituntuk memperoleh
pengertian tentang
penangulangan terhadap
penyakit-
penyakit/masalah-
masalahkesehatanpadasa t
ini.
b) Untukmengujiteori-
teorimembandingkandata-
data tentang
penyakit/pengobatan
dalam
rangkapenyuguhantulisan-
tulisanilmiah

c) Menyuguhkan
datauntukmenyusun
keperluan alat-
alatbaru,tempattidurdanl
ain-lain.
d) Menilaikualitas pelayanan
diRSUD Embung Fatimah.
e) Menyuguhkan data
pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan
RSUD Embung Fatimah.
f) Menemukan rekam medis
dimana dokternya hanya
ingat diagnosa atau
operasinya,

sedangkan nama pasien
yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi
pendidikan untuk
mahasiswakedokteran,pera
wat,dll.
Carapenyimpanan:
Dengan sistem
komputerisasiyang diback up
setiapwaktu tertentu
secaraperiodiksehingadata
rusakatauhilangdapatdicega
h.
c. IndeksD
okter
Pengert
ian:
Adalahdatabaseyangberisi
namadokteryang
memberikanpelayananmedikke
padapasien.
Keguna n:
1. Untukmenilaipekerja
ndokter.
2.BankdatadokterbagiRSUD
EmbungFatimah.
d. IndeksKematian
Informasiyangtetapdalam
indekskematian:
- Namapenderita
- NomorRekam Medis
- JenisKelamin
- Umur
- Kematian:kurangdarisejam
postoperasi
- Dokteryangmerawat
- HariPerawatan
- Wilayah.

Keguna n:
Statistik menilai
mutu pelayanandasar
menambahdanmeningkatkanper
alatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks
kematian :Dalam sistem
komputerisasi.
I. TataCaraPengambilanKemba
liRekam Medis
1.PengeluaranRekam Medis
Ketentuan pokok yangharusdita
tiditempatpenyimpanan adalah:
a.Tidak satupun rekam medis boleh
keluar dariruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu
perminta n.
Peraturaninitidakhanyaberlaku
bagiorang-orangdiluar rekam
medis,tetapijuga bagipetugas-
petugas rekam medissendiri.
b.Seseorang yang
menerima/meminjam rekam
medis,
berkewajibanuntukmengembalika
ndalam keada nbaik dan
tepatwaktunya. Harus
dibuatketentuan berapa lama
jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada
dirak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis
kembalilagike raknya pada
setiap akhir harikerja,sehinga
dalam keada n daruratstafrumah
sakitdapatmencarinformasiyang
diperlukan.
c.Rekam
medistidakdibenarkandiambilda
rirumahsakit, kecualiatas
perintah pengadilan. Dokter-
dokter atau pegawai rumah
sakit yang
berkepentingan
dapat

meminjam rekam
medis,untukdibawakeruangkerja
nya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam
medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa
hari,rekam medis
tersebutdisimpan dalam
tempat sementara di ruang
rekam
medis. Kemungkinan rekam
medisdipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan
dariorang satu ke lain orang
ini, harusdilakukan dengan
mengisi“Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara inirekam
medistidak perlu bolak- balik
dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan
inidikirimkan ke bagian rekam
medis,untuk diletak an sebagai
penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut
berisi:tangal,pindah tangan
darisiapa,kepada siapa,untuk
keperluan apa
dandigunakanolehdoktersiapa.

2. PetunjukKeluar(Outguide)
Petunjukkeluaradalahsuatual
atyangpentinguntuk mengawasi
penguna n rekam
medis. Dalam penguna
nnya “Petunjuk Keluar”
inidiletak an sebagai
pengantipadatempatmap-maprekam
medisyangdiambil
(dikeluarkan)darirakpenyimpana
n. Petunjukkeluartetap berada
dirak tersebut,sampaimap rekam
medis yang
diambil(dipinjam)kembali.
Petunjuk keluaryang
dipakaiberbentuk kartu yang
dilengkapidengankantongtempeltempa
tmenyimpansurat

pinjam. Petunjuk keluar
inidapatdiberi warna,yang
maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-
tempatpenyimpanan kembalimap-
map rekam medisyang
bersangkutan. Petunjuk keluar
iniharuslah dibuatdari
bahan(kertas)yangkerasdankuat.
3. KetentuandanProsedurPenyimpananLai
nnya
Ketentuan dasar yang
membantu memperlancar pekerja
npengelola nrekam medis:
a.Pada sa t rekam medis
dikembalikan ke sub bagian rekam
medis,harus disortir menurut
nomor,sebelum
disimpan.Halinimembantu
menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada
dalam tempat
penyimpanandanmemudahkanpeker
ja npenyimpanan.
b.Hanya petugas-petugas rekam
medis yang dibenarkan
menanganirekam
medis,pengecualian diberikan
kepada pegawairumah sakityang
bertugaspada soreharidan malam

hari. Dokter-dokter,stafrumah
sakit,pegawai-
pegawaidaribagian lain
tidakdiperkenankan mengambil
rekam
medisdaritempatpenyimpanannya
. Padawaktu soreharipetugas-
petugaskamardaruratatau
pengawas perawatan,harus
menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang
telah ditentukan (di
InstalasiRekam
Medisataubagianlain).
c.Rekam medis yang sampulnya
rusak atau lembarannya
lepas,harus segera
diperbaiki,untuk mencegah
makin rusak/hilangnyalembaran-
lembaranyangdiperlukan.

d.Pengamatan terhadap
penyimpanan harus dilakukan
secara periodik,untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e.Rekam medis daripegawai-
pegawaisub bagian rekam medis
itu sendiri atau rekam medis
yang berkena n dengan proses
hukum, jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa,
harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang
ditempatpenyimpananbiasadiber
ipetunjuk.
f.Petugas penyimpanan harus
memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan
yangmenjaditangung jawabnya.
g.Rekam
medisyangsedangdiproses/dipak
aioleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletak an diatas
meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis
tersebutsetiapsa
tdapatdipergunakan.
h.Rekam
medisyangsangattebalharusdija
dikan 2atau 3 jilid.
i.Petugas yang
mengepalaikegiatan penyimpanan
harus
membuatlaporanrutinkegiatanya
ngmeliputi:
- Jumlah rekam medisyangdikeluarkan
setiapharidari
rakpenyimpananuntukmemenuhipermi
nta n.
- Jumlahperminta ndarurat
- Jumlahsalahsimpan
- Jumlahrekam
medisyangtidakdapatditemukan

Data tersebutberguna untuk rencana
pengelola n dan
pengawasannpenyimpananrekam medis.
4. DistribusiRekam Medis
Adaberbagaicarauntukmengang
kutrekam medis.Di RSUD Embung
Fatimah pengangkutan dilakukan
dangan tangan darisatu
tempatketempatlainnya,oleh
karenaitu Instalasi Rekam Medis
harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk
berbagaibagian yang adadiRSUD
EmbungFatimah.Frekuensipengiri
man dan pengambilan
iniditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis.
PetugasInstalasiRekam
Medistidak dapatmengirim satu-
satu rekam medissecararutin
padasa t-sa tdiminta mendadak.
Untukinibagian-bagian
lainyangmemerlukan (untuk
darurat ) harus mengirim
petugasnya
untuk
mengambilsendirikeInstalasiRek
am Medis

BABV
LOGIS
TIK
Instalasi Rekam Medis RSUD

Embung Fatimah setiap bulan
mempunyaiperminta n rutin
yangterbagimenjadidua yaitu ATK
(AlatTulis Kantor)dan ART
(AlatRumah Tanga). ATK dan ART
jadwalperminta nnya setiap
hariSelasa dan
Jum’at.Berikuttabelperminta n
rutin InstalasiRekam Medis RSUD
EmbungFatimah:
NO JENISBARANG
I. ManagemenReka
m Medis
1. 12.Grafik
StatusFisiotera
pi
2. 13.ResumeKepera
StatusMataBerga watan
mbar
3. 14.SuratKeteran
StatusMataPolos ganLahir
4. 15.ContinouseFo
StatusKebidanan rm 147/8x
Grafik
1 1play
5. 16.KertasA4polo
StatusKebidanan s
Polos

6. 17.BukuTulis
StatusPoliklini
k
7. StatusIGD 18.Ampopberlogo
8. MapRawatInap 19.Pensil,
Pulpen,
Penghapus,Pen
garis
9. Asesmen 20.Spidol
Keperawatan
AwalRawatInap
10. Form. 21.KertasRolluk
Cat. .75x65
Perkembangan
Pasien
Terintegrasi
1 . Form. Surat 2 .TintaPrinter
Pengantar
RawatInap
I AdmisionDanRe
. gistrasi
1.Form.Pendafta 7.Ampopberlogo
ran Rawat
Jalan
2.Form.Pendafta 8.BukuTulis
ran Rawat
Inap
3. Surat 9. Pensil,
Pernyata n Rawat
Pulpen,
Inap
Penghapus,Pen
garis
4.KartuPengenal 10.KertasA4polo
Pasien s
5.Stabilo 1 .Suratpersetuj
uan Rawat
Bersama
6. Surat
Pernyata n
PembayaranSel
isihTarif
*FormulirTerlampir

BABVI
KESELAMATAN
KERJA
UU Nomor23Tahun19 2menyatakan
bahwatempatkerja wajib
menyelengarakan upaya kesehatan
kerja adalah tempat
kerjayangmempunyairesikobahayakese
hatan,mudahterjangkit penyakitatau
mempunyaipalingsedikit10 orang.
Rumah Sakit
adalahtempatkerjayangtermasukdala
m kategorisepertidisebut diatas,
berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan
kerja di UnitRekam
Medisbertujuanmelindungikaryawand
anpelangan darikemungkinan
terjadinya kecelaka n didalam dan
diluar rumahsakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945
pasal 27 ayat (2)
disebutkanbahwa“Setiapwarganegara
berhakataspekerja ndan penghidupan
yanglayakbagikemanusia n”.Dalam
haliniyang dimaksud pekerja n adalah
pekerja n yang bersifatmanusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisisehat dan selamat,
bebas dari kecelaka n dan penyakit
akibat kerja,
sehingadapathiduplayaksesuaidengan
martabatmanusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja
atau K3 merupakan bagian
integraldariperlindungan terhadap
pekerjadalam halini
pegawaiUnitRekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah
Sakit.Pegawaiadalahbagianintegral
darirumahsakit.Jaminan keselamatan
dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas
pegawaidan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas
keberhasilan dan
kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah
berkepentingan
melindungimasyaraktnyatermasukpar
apegawai dari bahaya kerja. Sebab
itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksana n keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang
No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkanuntukmenjamin:
a. Agar pegawaidan setiap orang
yang berada di
tempatkerjaselaluberadadalam
keada nsehatdanselamat.
b. Agar faktor-faktor produksi
dapat dipakai dan
digunakansecaraefisien.
c.
Agarprosesproduksidapatberjalan
secaralancar tanpahambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan
kecelaka n dan penyakit
akibatkerjadapatdigolongkanpadatigake
lompok,yaitu:
a. Kondisidanlingkungankerja
b. Kesadarandankualitaspekerja,dan
c. Peranandankualitasmanajemen
Dalam kaitannya dengan

kondisi dan lingkungan
kerja, kecelaka
ndanpenyakitakibatkerjadapatterja
dibila:
-
Peralatantidakmemenuhistandarku
alitasatau bilasudah aus;
- Alat-alatproduksitidak disusun
secara teratur menurut
tahapanprosesproduksi;
-
Ruangkerjaterlalusempit,ventila
siudarakurangmemadai,
ruanganterlalupanasatauterlalud
ingin;
- Tidaktersediaalat-alatpengaman;

- Kurang memperhatikan
persyaratan penangulangan
bahayakebakarandll.
Beberapa halyang perlu diperhatikan
dibagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus

terpampang dengan jelas
disetiapbagianpenyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai
terjadi, seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakan penyimpanan
pada rak-rak terbuka yang
letaknya diatas. Harus tersedia
tanga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja
selebar meja tulis, harus
memisahkanrak-rakpenyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup
baik, menghindarkan
kelelahanpenglihatanpetugas.
- Harus tersedia rak-rak
penyimpanan yang dapatdiangkat
denganmudahataurak-rakberoda.
- Perlu diperhatikan pengaturan
suhu ruangan,kelembaban,
pencegahandebu,danpencegahanbah
ayakebakaran.

BABVII
PENGENDALIAN
MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan

mutu pelayanan adalah pemilihan
aspek yang akan ditingkatkan dengan
menetapkan
indikator,kriteriasertastandaryan
gdigunakanuntukmengukur
mutupelayananRumahSakityaitu:
DefenisiIndikatoradalah:
Adalahukuranataucaramengukursehin
gamenunjuk ansuatu indikasi.
Indikatormerupakan suatu
variabelyang digunakan
untukbisamelihatperubahan.
Indikatoryangbaikadalah yang
sensitiftapijugaspesifik.
Kriteria:
Adalahspesifikasidarin
dikator. Standar:
 Tingkatperformanceataukeada
nyangdapatditerimaoleh
seseorangyangberwenangdalam
situasitersebut,atauoleh mereka
yang bertangung jawab untuk
mempertahankan
tingkatperformanceataukondisit
ersebut.
 Suatu norma atau persetujuan
mengenai keada n atau
prestasiyangsangatbaik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk
mengukurkuantitas,
berat,nilaiataumutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan maka
harusmemperhatikanprinsipdasarsebagaib
erikut:
1.Aspekyangdipilihuntukditingkatkan
 Keprofesian

 Efisiensi
 Keamananpasien
 Kepuasanpasien
 Saranadanlingk
unganfisik
2.Indikatoryangdip
ilih
a.Indikatorlebih diutamakan untuk
menilaioutputdaripada
inputdanproses
b.Bersifatumum,yaitulebihbaikindikat
oruntuksituasidan
kelompokdaripadauntukperorangan.
c.Dapatdigunakan untukmembandingkan
antardaerah dan antarRumahSakit
d.Dapatmendorong intervensisejak
tahap awalpada aspek
yangdipilihuntukdimonitor
e.Didasarkanpadadatayangada.
3. Kriteriayangdigunakan
Kriteria yang digunakan harus
dapat diukur dan dihitung untuk
dapatmenilaiindikator,sehinga
dapatsebagaibatas
yangmemisahkanantaramutubaikdanm
ututidakbaik.
4. Standaryangdigunakan
Standaryangdigunakanditet
apkanberdasarkan:
a.Acuandariberbagaisumber
b.BenchmarkingdenganRumah
Sakityangsetara
c.Berdasarkantrendyangmen
ujukebaikan

UNITKERJA :ManagemenRekam Medis
RUANG LINGKUP :KelengkapanRekam
MedisRawatJalan
NAMAINDIKATOR :Ketidak Lengkapan

Rekam Medik Rawat
Jalan
DASARPEMIKIRAN :Rekam Medis

Merupakan Bukti
Dokumentasi Semua
Upaya Pelayanan
DiRumahSakit
DEFINISIINDIKATOR :Angka Ketidak

Lengkapan Pengisian
Rekam MedikPadaRawatJalan
KRITERIA :
Inklusi :Identitas Pasien, Data

Klinik ,
(Anamnesis, Pemeriksa
n Fisik dan Pemeriksa
n Penunjang,
Diagnosis Terapi dan
Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter,
Nama/Inisial
Dokter,Resume
Eksklusi :-
TIPEINDIKATOR :Ra
teBased
PEMBILANG (Numerator):Jumlah Rekam

Medik Yang
Tidak
Lengkap Dalam
Periode
Waktu Tertentu
PENYEBUT(Denominator):Seluruh Rekam
Medik Pada Waktu YangSama

STANDARD :0%
KETERANGAN :
UNITKERJA : ManagemenRekam
Medis RUANG LINGKUP :
Efektifitaspelayananrekam medis
NAMAINDIKATOR : Angka
Keterlambatan
PengembalianRekam
Medik
DASARPEMIKIRAN : Ketepatan
pengembalian rekam
medik yang lengkap
diperlukan
terutama untuk
pelaporan,studi
kasus, laporan
kematian dan
sebagaiaspeklegal
DEFINISIINDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
TIPEINDIKATOR : RateBased
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah

keterlambatan rekam
medik dalam waktu
duakalidua puluh
empatjam setelah
keluar rumahsakit
PENYEBUT(Denominator) : Seluruhpasien
yang keluar
rumahsakit
STANDARD : Kurangdari5%
KETERANGAN : Hanya <5% rekam

medis yang
terlambat kembali
ke bagian rekam
medis
UNITKERJA : ManagemenRekam
Medis RUANG LINGKUP : Kelengkapan
Rekam MedisRawat
Inap
NAMAINDIKATOR : Ketidak Lengkapan

Rekam Medis
RawatInap
DASARPEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan

Bukti
Dokumentasi
Semua
Upaya
PelayananDiRumahS
akit
DEFINISIINDIKATOR : Angka Ketidak

Lengkapan
Pengisian Rekam
Medik
Pada RawatInap
KRITERIA :
Inklusi :Identitas
Pasien,Data
Perjalanan
Penyakit
(Anamnesis,
Pemeriksa n Fisik
dan
Pemeriksa n
Penunjang,
Diagnosis,Terapid
an Tindakan yang
dilengkapi dgn
Informed Consent
dan Laporan),
Tanda Tangan /
Paraf Dokter
Nama/Inisial
Dokter, Resume

Medikdan
Keperawatan,ICD
dan
KodePeringatan.
Eksklusi : Kelengkapan
Administrasi dan
Keuangan,Lembar
Pemantauan,
danResep
TIPEINDIKATOR : RateBased
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam

MedikYangTidak
Lengkap Dalam
Periode
Waktu Tertentu
PENYEBUT(Denominator) : Seluruh Rekam

Medik Pada
WaktuYangSama
STANDARD :5%
KETERANGAN :
UNITKERJA : ManagemenRekam Medis

RUANG LINGKUP : RawatUlang
NAMAINDIKATOR : RawatUlang
DASARPEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang

tidak
direncanakan
berkaitan dengan
mutu pelayanan
danpeningkatan
biaya.

DEFINISIINDIKATOR : Angka Pasien rawat
ulang yang
tidak direncanakan
kurang dari tujuh
haridengan
diagnosa yang
sama.

KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang

dengan
diagnosa yang sama
dengan sa t dia pulang.
Eksklusi: Semua pasien rawat

ulang tidak
diagnosayangsama
TIPEINDIKATOR :RateBased
PEMBILANG (Numerator)
:Jumlahpasienra
watulang PENYEBUT(Denominator)
:Jumlahpasienya
ngdirawat
STANDARD :0%
KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik; Petunjuk Teknis
Penyelengara n Rekam Medis/Medical
Record Rumah Sakit; DEPKES;19 1
DirektoratJenderalPelayananMedik;Pedo
manPengelola nRekam
MedisRumahSakitdiIndonesia,RevisiI;DE
PKES;19 7


Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMANPELAYANANREKAM MEDIS

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 3

Padazaman Batu (Paleolithic)±25.0

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 5

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 7

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 9

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 11

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 13

4. Keguna nRekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 15

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 16

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 17

Keguna nrekam medissecaraumum adalah:

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 19

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 21

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 23

Instalasi Rekam Medis RSUD

1. Setiap pasien RSUD Embung

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 25

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 27

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 29

Itulah sebabnya maka Petugas

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 31

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 33

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 35

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 37

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 39

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 41

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 43

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 45

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 47

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 49

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 51

1. Setiap informasi yang bersifat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 53

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 55

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 57

Pengesahan untuk memberikan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 59

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 61

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 63

NAMAJABATAN KUALIFIKAS TENAGA

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 65

Penangungjawa DIIRekam Medis 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 67

NAMAJABAT KUALIFIKA Wak JML

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 69

NAMAJABA KUALIFIKA Wak JML

StafAdmi DIIKebidanan 1Shi 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 70

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 71

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 72

N NamaAlat Juml Keteranga

7 Komputer 3set Lenovopentiu

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 73

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 74

N NamaAlat Juml Keteranga

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 76

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 77

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 78

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 80

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 82