CEKLIS KELENGKAPAN CEKLIS KELENGKAPAN

BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
PUSKESMAS BEJI PUSKESMAS BEJI

NAMA PASIEN : ............................................................. NAMA PASIEN : .............................................................

NO. RM : ............................................................. NO. RM : .............................................................
ALAMAT : ............................................................. ALAMAT : .............................................................
NO FORMULIR TANDA NO FORMULIR TANDA
1 Identitas pasien 1 Identitas pasien
2 Status UGD 2 Status UGD
3 Inform Consent 3 Inform Consent
4 Persetujuan Pelayanan Medik 4 Persetujuan Pelayanan Medik
5 Kesanggupan Pembiayaan 5 Kesanggupan Pembiayaan
6 Penolakan Rawat Inap 6 Penolakan Rawat Inap
7 Assessment Awal Keperawatan 7 Assessment Awal Keperawatan
8 Lembar Visite 8 Lembar Visite
9 Lembar Observasi Cairan 9 Lembar Observasi Cairan
10 Lembar Curve 10 Lembar Curve
11 Lembar Pemakaian Obat 11 Lembar Pemakaian Obat
12 Nasehat Pasien Pulang 12 Nasehat Pasien Pulang
13 Surat Kontrol 13 Surat Kontrol
14 Resume Medik 14 Resume Medik
15 Asuhan Gizi 15 Asuhan Gizi
........ ........
........ ........

Tanggal : Tanggal :
Petugas Petugas

............... ...............

CEKLIS KELENGKAPAN CEKLIS KELENGKAPAN

BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
PUSKESMAS BEJI PUSKESMAS BEJI

NAMA PASIEN : ............................................................. NAMA PASIEN : .............................................................

NO. RM : ............................................................. NO. RM : .............................................................
ALAMAT : ............................................................. ALAMAT : .............................................................
NO FORMULIR TANDA NO FORMULIR TANDA
1 Identitas pasien 1 Identitas pasien
2 Status UGD 2 Status UGD
3 Inform Consent 3 Inform Consent
4 Persetujuan Pelayanan Medik 4 Persetujuan Pelayanan Medik
5 Kesanggupan Pembiayaan 5 Kesanggupan Pembiayaan
6 Penolakan Rawat Inap 6 Penolakan Rawat Inap
7 Assessment Awal Keperawatan 7 Assessment Awal Keperawatan
8 Lembar Visite 8 Lembar Visite
9 Lembar Observasi Cairan 9 Lembar Observasi Cairan
10 Lembar Curve 10 Lembar Curve
11 Lembar Pemakaian Obat 11 Lembar Pemakaian Obat
12 Nasehat Pasien Pulang 12 Nasehat Pasien Pulang
13 Surat Kontrol 13 Surat Kontrol
14 Resume Medik 14 Resume Medik
15 Asuhan Gizi 15 Asuhan Gizi
........ ........
........ ........

Tanggal : Tanggal :
Petugas Petugas

............... ...............