CLINICAL PATHWAYS

DIISI OEH DPJP

KSM : ………………………….

PENYAKIT : ………………………….

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………

NO. RM :- -
TANGGAL LAHIR :…………………………
DiagnosisAwal : PSMBB Kode Penyakit ICD-10 : Kode Tindakan ICD-9-CM : Rencana Lama Rawat :
…………………… ……hari
R. Rawat Lama Rawat KELAS
Tgl / Jam MASUK RS Tgl / Jam KELUAR RS
AktivitasPelayanan
……… ………
……… ………hari ………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
I. PENILAIANAWAL :
Assesment Klinis  Jenis Kelamin  Jenis Kelamin  Jenis Kelamin  Jenis Kelamin  Jenis Kelamin  Jenis Kelamin  Jenis Kelamin
Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan
 Ruam merah pada  Ruam merah pada  Ruam merah pada  Ruam merah pada  Ruam merah pada  Ruam merah pada  Ruam merah pada
daeah Pipi daeah Pipi daeah Pipi daeah Pipi daeah Pipi daeah Pipi daeah Pipi
 Nyeri Sendi  Nyeri Sendi  Nyeri Sendi  Nyeri Sendi  Nyeri Sendi  Nyeri Sendi  Nyeri Sendi
 Usia Muda  Usia Muda  Usia Muda  Usia Muda  Usia Muda  Usia Muda  Usia Muda
 Penurunan Berat  Penurunan Berat  Penurunan Berat  Penurunan Berat  Penurunan Berat  Penurunan Berat  Penurunan Berat
Badan Badan Badan Badan Badan Badan Badan
 Keluhan Rambut  Keluhan Rambut  Keluhan Rambut  Keluhan Rambut  Keluhan Rambut  Keluhan Rambut  Keluhan Rambut
Rontok Rontok Rontok Rontok Rontok Rontok Rontok
 Sensitif Terhadap  Sensitif Terhadap  Sensitif Terhadap  Sensitif Terhadap  Sensitif Terhadap  Sensitif Terhadap  Sensitif Terhadap
Cahaya Cahaya Cahaya Cahaya Cahaya Cahaya Cahaya
 Ulkus pada daerah  Ulkus pada daerah  Ulkus pada daerah  Ulkus pada daerah  Ulkus pada daerah  Ulkus pada daerah  Ulkus pada daerah
Mulut Mulut Mulut Mulut Mulut Mulut Mulut
 Riwayat Nyeri Dada  Riwayat Nyeri Dada  Riwayat Nyeri Dada  Riwayat Nyeri Dada  Riwayat Nyeri Dada  Riwayat Nyeri Dada  Riwayat Nyeri Dada
 Riwayat Kejang  Riwayat Kejang  Riwayat Kejang  Riwayat Kejang  Riwayat Kejang  Riwayat Kejang  Riwayat Kejang

1/3
  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital
 Malar Rash  Malar Rash  Malar Rash  Malar Rash  Malar Rash  Malar Rash  Malar Rash
 Konjungtiva anemi  Konjungtiva anemi  Konjungtiva anemi  Konjungtiva anemi  Konjungtiva anemi  Konjungtiva anemi  Konjungtiva anemi
Pemeriksaan Fisik :  Pembengkakan sendi  Pembengkakan sendi  Pembengkakan sendi  Pembengkakan sendi  Pembengkakan sendi  Pembengkakan sendi  Pembengkakan sendi
 Rambut Rontok  Rambut Rontok  Rambut Rontok  Rambut Rontok  Rambut Rontok  Rambut Rontok  Rambut Rontok
 Edema  Edema  Edema  Edema  Edema  Edema  Edema

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah lengkap  Darah lengkap  Darah lengkap  Darah lengkap  Darah lengkap  Darah lengkap  Darah lengkap
 LED  LED  LED  LED  LED  LED  LED
 ANA test  ANA test  ANA test  ANA test  ANA test  ANA test  ANA test
 Anti-dsDNA  Anti-dsDNA  Anti-dsDNA  Anti-dsDNA  Anti-dsDNA  Anti-dsDNA  Anti-dsDNA
 Komplemen C3-C4  Komplemen C3-C4  Komplemen C3-C4  Komplemen C3-C4  Komplemen C3-C4  Komplemen C3-C4  Komplemen C3-C4
 Feses lengkap,  Feses lengkap,  Feses lengkap,  Feses lengkap,  Feses lengkap,  Feses lengkap,  Feses lengkap,
Benzidine test Benzidine test Benzidine test Benzidine test Benzidine test Benzidine test Benzidine test
 Urinalisa, Protein 24  Urinalisa, Proteinn 24  Urinalisa, Protein 24  Urinalisa, Protein 24  Urinalisa, Protein24  Urinalisa, Protein 24  Urinalisa, Protein 24
jam jam jam jam jam jam jam
 SGOT, SGPT  SGOT, SGPT  SGOT, SGPT  SGOT, SGPT  SGOT, SGPT  SGOT, SGPT  SGOT, SGPT
 Ureum, Creatinin  Ureum, Creatinin  Ureum, Creatinin  Ureum, Creatinin  Ureum, Creatinin  Ureum, Creatinin  Ureum, Creatinin
 Lipid Profile  Lipid Profile  Lipid Profile  Lipid Profile  Lipid Profile  Lipid Profile  Lipid Profile
 HST  HST  HST  HST  HST  HST  HST
 Foto Thorax  Foto Thorax  Foto Thorax  Foto Thorax  Foto Thorax  Foto Thorax  Foto Thorax
II. TINDAKAN
 Akses vena perifer  Akses vena perifer  Akses vena perifer  Akses vena perifer  Akses vena perifer  Akses vena perifer  Akses vena perifer
 Oksigen  Oksigen  Oksigen  Oksigen  Oksigen  Oksigen  Oksigen
 Intubasi (bila gagal  Intubasi (bila gagal  Intubasi (bila gagal  Intubasi (bila gagal  Intubasi (bila gagal  Intubasi (bila gagal  Intubasi (bila gagal
napas) napas) napas) napas) napas) napas) napas)
 RJPO (bila henti  RJPO (bila henti  RJPO (bila henti  RJPO (bila henti  RJPO (bila henti  RJPO (bila henti  RJPO (bila henti
jantun jantung jantung jantung jantung jantung jantung

III. OBAT-OBATAN
 Siklofosfamid  Siklofosfamid  Siklofosfamid  Siklofosfamid  Siklofosfamid  Siklofosfamid  Siklofosfamid
(CYC) : dosis (CYC) : dosis (CYC) : dosis (CYC) : dosis (CYC) : dosis (CYC) : dosis (CYC) : dosis
rendah 500 mg rendah 500 mg rendah 500 mg rendah 500 mg rendah 500 mg rendah 500 mg rendah 500 mg
IV setiap 2 IV setiap 2 IV setiap 2 IV setiap 2 IV setiap 2 IV setiap 2 IV setiap 2
minggu minggu minggu minggu minggu minggu minggu
sebanyak 6 kali, sebanyak 6 kali, sebanyak 6 kali, sebanyak 6 kali, sebanyak 6 kali, sebanyak 6 kali, sebanyak 6 kali,
2/3
 atau dosis tinggi atau dosis tinggi atau dosis tinggi atau dosis tinggi atau dosis tinggi atau dosis tinggi atau dosis tinggi
500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000
mg/m2 luas mg/m2 luas mg/m2 luas mg/m2 luas mg/m2 luas mg/m2 luas mg/m2 luas
permukaan permukaan permukaan permukaan permukaan permukaan permukaan
tubuh setiap tubuh setiap tubuh setiap tubuh setiap tubuh setiap tubuh setiap tubuh setiap
bulan sebanyak bulan sebanyak bulan sebanyak bulan sebanyak bulan sebanyak bulan sebanyak bulan sebanyak
6 kali 6 kali 6 kali 6 kali 6 kali 6 kali 6 kali
 Prednison 0,5-1  Prednison 0,5-1  Prednison 0,5-1  Prednison 0,5-1  Prednison 0,5-1  Prednison 0,5-1  Prednison 0,5-1
mg/kg/bb mg/kg/bb mg/kg/bb mg/kg/bb mg/kg/bb mg/kg/bb mg/kg/bb
selama 4-6 selama 4-6 selama 4-6 selama 4-6 selama 4-6 selama 4-6 selama 4-6
minggu minggu minggu minggu minggu minggu minggu
 Azathioprine 1-2  Azathioprine 1-2  Azathioprine 1-2  Azathioprine 1-2  Azathioprine 1-2  Azathioprine 1-2  Azathioprine 1-2
mg/kb/bb/hari mg/kb/bb/hari mg/kb/bb/hari mg/kb/bb/hari mg/kb/bb/hari mg/kb/bb/hari mg/kb/bb/hari
 MTX 10 – 25  MTX 10 – 25 mg/  MTX 10 – 25 mg/  MTX 10 – 25 mg/  MTX 10 – 25 mg/  MTX 10 – 25 mg/  MTX 10 – 25 mg/
mg/ minggu minggu minggu minggu minggu minggu minggu
 Mycophenolic  Mycophenolic Acid  Mycophenolic Acid  Mycophenolic Acid  Mycophenolic Acid  Mycophenolic Acid  Mycophenolic Acid
Acid 360 mg 360 mg 360 mg 360 mg 360 mg 360 mg 360 mg
 Inj. Metil  Inj. Metil Prednisolon  Inj. Metil Prednisolon  Inj. Metil Prednisolon  Inj. Metil Prednisolon  Inj. Metil Prednisolon  Inj. Metil Prednisolon
Prednisolon 0,5- 0,5-1 mg/kgbb 0,5-1 mg/kgbb 0,5-1 mg/kgbb 0,5-1 mg/kgbb 0,5-1 mg/kgbb 0,5-1 mg/kgbb
1 mg/kgbb
IV. FARMASI
 Rekonsiliasi obat  Rekonsiliasi obat  Rekonsiliasi obat  Rekonsiliasi obat  Rekonsiliasi obat  Rekonsiliasi obat  Rekonsiliasi obat
 Alergi obat  Alergi obat  Alergi obat  Alergi obat  Alergi obat  Alergi obat  Alergi obat
 Efek samping obat  Efek samping obat  Efek samping obat  Efek samping obat  Efek samping obat  Efek samping obat  Efek samping obat
 Interaksi obat  Interaksi obat  Interaksi obat  Interaksi obat  Interaksi obat  Interaksi obat  Interaksi obat
 Intoksikasi obat  Intoksikasi obat  Intoksikasi obat  Intoksikasi obat  Intoksikasi obat  Intoksikasi obat  Intoksikasi obat
V. NUTRISI
 Diet MB  Diet MB  Diet Diet MB  Diet Diet MB  Diet Diet MB  Diet MB  Diet Diet MB
 Pemberian makanan  Pemberian makanan  Pemberian makanan  Pemberian makanan  Pemberian makanan  Pemberian makanan  Pemberian makanan
lunak lunak lunak lunak lunak lunak lunak

VI. RUJUKAN/KONSULTASI

3/3
  Reumatologi  Reumatologi  Reumatologi  Reumatologi  Reumatologi  Reumatologi  Reumatologi

VII. HASIL (OUTCOME)

 Pasien pulih dan  Pasien pulih dan  Pasien pulih dan  Pasien pulih dan  Pasien pulih dan  Pasien pulih dan  Pasien pulih dan
dapat berobat jalan dapat berobat jalan dapat berobat jalan dapat berobat jalan dapat berobat jalan dapat berobat jalan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi tanpa komplikasi tanpa komplikasi tanpa komplikasi tanpa komplikasi tanpa komplikasi tanpa komplikasi

VIII. KEPERAWATAN
 Identifikasi pasien  Monitor hemodinamik  Monitor hemodinamik  Monitor hemodinamik  Monitor hemodinamik  Monitor hemodinamik  Monitor hemodinamik
 Asssesmen  Pantau urine output  Pantau urine output  Pantau urine output  Pantau urine output  Pantau urine output  Pantau urine output
keperawatan  Pantau tanda  Pantau tanda
 Monitor TTV perdarahan perdarahan
 Manajemen nyeri  Evaluasi dengan
 Monitor hemodinamik menilai hasil
 Fluid monitoring pemeriksaan
Activity therapy laboratorium
 Self-care assistance
IX. PENDIDIKAN/EDUKASI
 Diagnosis, Menjelaskan instruksi jika  Mengingatkan  Mengingatkan  Mengingatkan  Meminta pasien  Perawatan secara
manajemen pasien sudah boleh kembali instruksi jika kembali instruksi jika kembali instruksi jika menjelaskan apa umum untuk penerita
tatalaksana, pulang, antara lain: pasien sudah boleh pasien sudah boleh pasien sudah boleh saja instruksi jika Sirosis Hepatis yang
komplikasi, perkiraan  Jauhi faktor resiko pulang pulang pulang sudah boleh pulang meliputi diet tinggi
masa rawatan  Teratur minum obat kalori, tinggi protein,
 Perhatikan gejala untuk memberikan
dan tanda yang tenaga dan
mengharuskan mempercepat proses
pemeriksaan ke kesembuhan
dokter  Selain itu
 Rutin kontrol pembatasan asupan
lemak dan natrium
 Batasi aktivitas fisik
juga
dipertimbangkan
unruk mengurangi
kinerja hati serta
4/3
 mengurangi resiko
edema dan asites
 Latihan ringan dan
istirahat di tempat
tidur juga merupakan
salah satu bentuk
perawatan yang
harus diperhatikan
untuk meminimalkan
terjadinya kelelahan
 Berhenti minum
alcohol dan merokok
 Kontrol rutin secara
teratur
X. RENCANA PEMULANGAN
 Pemberian obat dan  Pemberian obat dan  Pemberian obat dan  Pemberian obat dan  Pemberian obat dan  Pemberian obat dan  Pemberian obat dan
cara minum obat cara minum obat cara minum obat cara minum obat cara minum obat cara minum obat cara minum obat
 Jadwal control  Jadwal control  Jadwal control  Jadwal control  Jadwal control  Jadwal control  Jadwal control
 Hal-hal yang harus  Hal-hal yang harus  Hal-hal yang harus  Hal-hal yang harus  Hal-hal yang harus  Hal-hal yang harus  Hal-hal yang harus
dihindari dihindari dihindari dihindari dihindari dihindari dihindari
 Tidak terjadi  Tidak terjadi  Tidak terjadi  Tidak terjadi  Tidak terjadi  Tidak terjadi  Tidak terjadi
pemanjangan hari pemanjangan hari pemanjangan hari pemanjangan hari pemanjangan hari pemanjangan hari pemanjangan hari
rawatan rawatan rawatan rawatan rawatan rawatan rawatan
XI. VARIAN

CASE MANAGER NAMA DAN TANDA TANGAN DPJP

5/3
……………………………… ………………………………

6/3
7/3