ULKUS DEKUBITUS( ICD X: L.

89)
PENGURUS BESAR
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
(PB PERDOSRI)
CLINICAL PATHWAY: ULKUS DEKUBITUS( ICD X:L.89)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

………………………………………………… …………………. ………….. ………….. …………………………………

Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
………………………………………………….. …………………………………………… ………………….…………………
Ruang Rawat: Tgl/ Jam Masuk: Tgl/ Jam Keluar: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hari (Rp): Biaya
:
…………………… ………… ………… …………… ………….. …………………… ………
Aktivitas Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Pelayanan Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit
I. Assessment -Riwayat - Kesadaran - Kesadaran - Kesadaran - Kesadaran - Kesadaran - Kesadaran
penyakit - Tanda vital - Tanda vital - Tanda vital - Tanda vital - Tanda vital - Tanda vital
-Kesadaran - Kondisi luka - Kondisi luka - Kondisi luka - Kondisi luka - Kondisi luka - Kondisi luka
-Tanda vital tekan tekan tekan tekan tekan tekan
-Motorik - Evaluasi kontrol - Evaluasi kontrol - Evaluasi kontrol - Evaluasi kontrol - Evaluasi - Evaluasi
-Sensorik postural postural postural postural kemampuan kemampuan
-Uji kognitif (bila - Evaluasi - Evaluasi - Evaluasi - Evaluasi perawatan diri perawatan diri
relevan), kemampuan kemampuan kemampuan kemampuan dan aktifitas dan aktifitas
evaluasi kondisi shifting dan shifting dan shifting dan shifting dan sehari-hari sehari-hari
psikologis dan transfer transfer transfer transfer
perilaku - Evaluasi - Evaluasi - Evaluasi Evaluasi
-Kondisi sosial kemampuan kemampuan kemampuan kemampuan
ekonomi caregiver caregiver caregiver caregiver
(adanya membantu membantu membantu membantu
caregiver, shifting dan shifting dan shifting dan shifting dan
kemampuan
 financial) transfer transfer transfer transfer
-Skala braden
-KOndisi luka
tekan: lokasi
anatomis,
general
appearance,
ukuran,
eksudat, bau,
derajat luka,
nekrosis,
penyembuhan
luka (granulasi
dan epitelisasi)
-Evaluasi
kemampuan
berkemih dan
defekasi
- Lab darah:
II. Pemeriksaa albumin, total
n protein, Hb,
Penunjang Hct, Limfosit
total
III. Terapi - Perubahan - Perubahan - Perubahan - Perubahan - Perubahan - Perubahan - Perubahan
posisi secara posisi secara posisi secara posisi secara posisi secara posisi secara posisi secara
berkala berkala berkala berkala berkala berkala berkala
- Bed/ - Bed/ - Bed/ - Bed/ - Bed/ - Bed/ - Bed/
Wheelchair Wheelchair Wheelchair Wheelchair Wheelchair Wheelchair Wheelchair
positioning positioning positioning positioning positioning positioning positioning
- Off loading - Off loading - Off loading - Off loading - Off loading - Off loading - Off loading
pada daerah- pada daerah- pada daerah- pada daerah- pada daerah- pada daerah- pada daerah-
 daerah yang daerah yang daerah yang daerah yang daerah yang daerah yang daerah yang
rentan rentan rentan rentan rentan rentan rentan
mengalami mengalami mengalami mengalami mengalami mengalami mengalami
luka tekan luka tekan luka tekan luka tekan luka tekan luka tekan luka tekan
- Penggunaan - Terapi - Terapi - Terapi - Terapi - Terapi - Terapi
modalitas modalitas modalitas modalitas modalitas modalitas modalitas
untuk - Gentle - Gentle - Gentle - Gentle - Gentle - Gentle
mempercepat massage massage massage massage massage massage
penyembuhan - Latihan - Latihan - Latihan - Latihan - Latihan lingkup - Latihan
luka: Laser, lingkup gerak lingkup gerak lingkup gerak lingkup gerak gerak sendi lingkup gerak
USD sendi sendi sendi sendi - Latihan sendi
- Gentle - Latihan - Latihan - Latihan adaptasi
massage kontrol postur kontrol postur kontrol postur aktifitas sehari-
seputar luka - Latihan - Latihan - Latihan hari
shifting dan shifting dan shifting dan
transfer transfer transfer
- Sesuai dengan - Sesuai dengan - Sesuai dengan - Sesuai dengan - Sesuai dengan - Sesuai dengan - Sesuai dengan
kondisi luka kondisi luka kondisi luka kondisi luka kondisi luka kondisi luka kondisi luka
(derajat I-III) - Pembersihan - Pembersihan - Pembersihan - Pembersihan - Pembersihan - Pembersihan
- Pembersihan dengan dengan dengan dengan dengan dengan
dengan normal salin normal salin normal salin normal salin normal salin normal salin
normal salin - Bila ada infeksi - Bila ada infeksi - Bila ada infeksi - Bila ada infeksi - Bila ada infeksi - Bila ada infeksi
- Bila ada infeksi diberikan diberikan diberikan diberikan diberikan diberikan
IV. Medikasi
diberikan antibiotik antibiotik antibiotik antibiotik antibiotik antibiotik
antibiotik topikal topikal topikal topikal topikal topikal
topikal - Dilakukan - Dilakukan - Dilakukan - Dilakukan - Dilakukan - Dilakukan
- Dilakukan debridement debridement debridement debridement debridement debridement
debridement pada jaringan pada jaringan pada jaringan pada jaringan pada jaringan pada jaringan
pada jaringan nekrotik nekrotik nekrotik nekrotik nekrotik nekrotik
nekrotik
V. Diet - Tinggi kalori & - Tinggi kalori & - Tinggi kalori & - Tinggi kalori & - Tinggi kalori & - Tinggi kalori & - Tinggi kalori &
 protein protein protein protein protein protein protein
- Tambahan - Tambahan - Tambahan - Tambahan - Tambahan - Tambahan - Tambahan
mikronutrient mikronutrient mikronutrient mikronutrient mikronutrient mikronutrient mikronutrient
bila bila bila bila bila bila bila
diperlukan diperlukan diperlukan diperlukan diperlukan diperlukan diperlukan
- Perawatan - - Perawatan - - Perawatan - Pencegahan
kulit kulit kulit ulkus
VI. Edukasi
- Kecukupan gizi dekubitus
Penyuluha
berulang
n
- Perawatan
kulit
- Rawat
bersama
dengan
konsultan
VII. Rujuk/ terkait
Konsulta - Ulkus
si dekubitus
derajat ke-4
dirujuk ke
bagian bedah
plastik
Hasil - Luka tekan sembuh/ ada perbaikan
(Outcome)
Rencana
Perbaikan derajat ulkus minimal derajat 2
Kepulangan
Jumlah Biaya
KODE
DIAGNOSA AKHIR KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN: ICD
9-CM
- Utama
- Penyerta
- Komplikasi
Ketua/ Kepala Departemen/ SMF/ Bagian: Koordinator Pelayanan Departemen/SMF/ Bagian:

………………………………………………………. ………………………………………..
Verifikator Rumah Sakit/ Departemen/ SMF/ Bagian:

……………………………………………...