No.

RM :

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMBOK
Jln. Lintas Ruteng-Elar, Telp. 082 247 938 082

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : BPJS/KTP : …………………………….
TTL : Telp. :……………………………...
Alamat : RT/RW : ……………………………..
Kelurahan : ………………………………. Kota/ Kabupaten : ………………………
Kecamatan : ………………………………. Provinsi :
Umur Status Pekerjaan
Tahun Bulan Hari Jenis Kelamin Agama
Perkawinan

Tanggal Masuk : Penanggung Jawab Penderita : Hubungan dengan Pendetrita :

Jam Masuk :
Jenis Kunjungan : Datang sendiri / Rujukan dari Poliklinik / Lain-lain : ………………………………………….

Pengantar : Ada / Tidak ada Nama : ………………………………………………………………….........

Status : Keluarga / Teman / Tetangga / Lain ………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………….

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis Alloanamnesis
Keluhan Utama

Riwayat Gangguan
Sekarang

Riwayat gangguan Riwayat Penyakit Dahulu

sebelumnya Riwayat Pengguna Zat Psikotropiksa
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Riwayat Pribadi Riwayat Prenatal-Perinata

Riwayat Masa Bayi

Riwayat Masa Kanak Remaja

Riwayat Dewasa

Riwayat Pendidikan

Riwayat Keluarga

Situasi Sekarang
 Persepsi-Harapan Orang Tua

Persepsi Pasien terhadap diri sendiri &

Keluarganya
III. EVALUASI KELUARGA
Susunan Keluarga

Riwayat Perkawinan
Keadaan Sosial Ekonomi
sekarang
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Periksa
Kesadaran Compos Mentis Somnolen Apatis Sopor Coma Mati
Berubah
Tanda Vital TD : mmHg, N : x/m, P : x/m, S : ºc
Kepala ………………………... Jantung ………………………….. Hepar ………………………...
Mata ………………………... ………………………….. Limpa ………………………...
Telinga ………………………... ………………………….. Ginjal ………………………...
Hidung ………………………... Paru ………………………….. Kandungan ………………………...
Mulut ………………………... ………………………….. ………………………...
Gigi ………………………... ………………………….. Genital ………………………...
Tenggorokan ………………………... Perut ………………………….. ………………………...
Leher ………………………... ………………………….. Ekstremitas ………………………...
Dada ………………………... ………………………….. ………………………...
………………………... ………………………….. Kulit ………………………...

V. STATUS MENTAL
Penampilan
Kesadaran

Deskrsipsi Umum Perilaku & Aktivitas Motorik

Pembicaraan
Sikap Terhadap Pemeriksa
Mood
Ekspresi Afektif
Keadaan Afektif
Keserasian
Empati
Taraf pendidikan,
pengetahuan umum &
kecerdasan
Daya Konsentrasi

Orientasi (waktu, tempat,

orang)
Fungsi Intelektual
Panjang
Daya Ingat Pendek
Segera
Pikiran Abstrak
Bakat Kreatif
Kemampuan menolong diri
sendiri
 Halusinasi
Gangguan Persepsi Ilusi
Derealisasi
Arus Pikir Produktivitas
Kontinuitas
Hendaya Berbahasa
Proses Pikir
Isi Pikir Preokupasi

Waham

Pengendalian Impuls

Norma Sosial
Daya Nilai Uji Daya Nilai
Penilaian Realitas
Tilikan I
Tilikan II
Tilikan (Insight)
Tilikan III
-pilih yang sesuai- Tilikan IV
Tilikan V
Tilikan VI
Taraf Dapat Dipercaya
VI. DIAGNOSIS

Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

VIII. DAFTAR MASALAH

IX. PROGNOSIS

XI. TATALAKSANA
1. 4.
Psikofarmaka 2. 5.
3. 6.
Pasien :

Psikoterapi
Keluarga :

Mombok,……………………..
Pemeriksa

(…………………………...)