KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberihkan
rahmatnya pada penulis, sehingga Asuhan Keperawatan Jiwa dengan judul “Asuhan
Keperawatan Pada Tn.T.R dengan Diagnosa Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran dan Penglihatan Di Ruang Kenari Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya” ini dapat di
selesaikan tepat pada waktunya.

Ucapan terimakasih tak lupa penulis sampaikan kepada :

1. Pembimbing di Ruang Kenari Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya yang telah
memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di ruang ini.
2. Para perawat dan klien yang berada di Ruang Kenari Rumah Sakit Jiwa Menur
Surabaya atas partisipasinya dan bersedia memberikan kami kesempatan untuk
menyelesaikan Asuhan Keperawatan ini.
3. Teman-teman Prodi Ners Keperawatan Universitas Kadiri yang senantiasa
memberikan bantuan, semangat dan dukungannya.

Serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pengerjaan Asuhan Keperawatan
Jiwa ini yang namanya tak mungkin kami cantumkan satu persatu. Demikian Asuhan
Keperawatan Jiwa ini dibuat semoga dapat bermanfaat bagi kami khususnya, pembaca
pada umumnya.

Surabaya , 07 Maret 2018

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Lembaran Pengesahan.................................................................................i
Kata Pengantar ............................................................................................ii
Daftar isi .......................................................................................................iii
BAB I: PENDAHULUAN ...........................................................................1
1.1 Latar Belakang .......................................................................1
1.2 Tujuan ....................................................................................1
BAB II : TINJAUAN TEORI .....................................................................3
2.1 Konsep Dasar Teori.................................................................3
2.1.1 Pengertian ..................................................................3
2.1.2 Rentang respon............................................................3
2.1.3 Penyebab ....................................................................4
2.1.4 Jenis-jenis ...................................................................4
2.1.5 Fase-fase ....................................................................5
2.1.6 Identifikasi perilaku halusinasi...................................6
2.1.7 Tanda dan Gejala.........................................................7
2.1.8 Pohon Masalah ...........................................................7
2.2 Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji ..............8
2.3 Diagnosa Keperawatan ..........................................................8
2.4 Rencana Tindakan Keperawatan ............................................8
BAB III: TINJAUAN KASUS NYATA ......................................................12
3.1 Pengumpulan Data..................................................................12
3.1.1 Identitas Klien ............................................................12
3.1.2 Alasan Masuk .............................................................12
3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang........................................13
3.1.4 Faktor Predisposisi......................................................13
3.1.5 Pemeriksaan Fisik ......................................................14
3.1.6 Pengkajian Psikososial ...............................................16
3.1.7 Status Mental .............................................................19
3.1.8 Kebutuhan Persiapan Pulang .....................................23
3.1.9 Mekanisme Kopingiii....................................................24
3.1.10 Masalah Psikososial dan Lingkungan ........................24
3.1.11 Pengetahuan kurang Tentang .....................................25
3.1.12 Aspek Medis ..............................................................25
3.1.13 Analisa Data ...............................................................26
3.1.14 Daftar diagnose Keperawatan ....................................29
3.1.15 Pohon Masalah ...........................................................30
3.1.16 Prioritas Diagnosa Keperawatan ................................30
3.1.17 Rencana Tindakan dan Keperawataan........................31
3.1.18 Implementasi dan evaluasi .........................................38
3.1.19 Stategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ..............45

iv
BAB VI: PENUTUP ....................................................................................56
4.1 Kesimpulan ............................................................................56
4.2 Saran ......................................................................................56

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk
halusinasi berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa
kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Halusinasi ini kadang-
kadang menyenagkan misalnya; bersifat ketiduran, ancaman dan lain-lain.
Persepsi merupakan respon dari reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal, juga
pengenalan dan pemahaman terhadap sensoris yang di interpretasikan oleh stimulus yang
diterima. Jika diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realita
 dapat terganggu. Persepsi mengachu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus.
Persepsi juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan.
Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan, pendengaran, penciuman,
perabaan dan pengecapan.
Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat ditemukan pada
pasien gangguan jiwa seperti : skizofrenia,depresi, delirium, dan kondisi yang berhubungan
dengan penggunaan alkohol dan substansi lingkungan.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan Jiwa

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa dapat memahami Konsep Teori Keperawatan Jiwa “ Halusinasi
Pendengaran".
1) Pengertian Halusinasi Pendengaran
2) Rentang Respon Halusinasi
3) Penyebab Halusinasi
4) Jenis-jenis Halusinasi
5) Fase-fase Halusinasi
6) Tanda dan Gejala Halusinasi
7) Pohon Masalah Halusinasi

2. Mahasiswa dapat memahami Konsep Asuhan Keperawatan Jiwa “Gangguan

Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran”.
1) Diagnosa Keperawatan
2) Rencana Keperawatan
3) SPTK
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada
saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali
beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal
rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik
terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut
ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan
perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999).

B. Teori yang menjelaskan halusinasi

Teori yang menjelaskan terjadinya halusinaasi (Stuart dan Sundeen, 1995) adalah sebagai
berikut:
 Teori Biokimia
Terjadi sebagai respon terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat
halusinogenik neurotic (buffofenon dan dimethytransferase)
 Teori Psikoanalisis
Merupakan respon ketahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang
mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar

C. Rentang Respon Halusinasi

 Respon Adaptif Respon maladaptive
Respon Adaptif Distorsi Pikiran Gejala Pikiran
- Respon Logis - Distorsi pikiran - Delusi Halusinasi
- Respon akurat - Perilaku aneh / - Perilaku diorganisasi
- Perilaku sesuai tidak sesuai - Sulit berespon
- Emosi sosial - Menarik diri dengan pengalaman
Gambar 1. Rentang Respon Halusinasi (Stuart & Laraia, 2005)

D. Jenis dan Karakteristik Halusinasi

Berikut akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang objektif dan subjektif pada klien dengan
halusinasi

Jenis halusinasi Data objektif Data subjektif

Halusinasi Dengar  Bicara/tertawa sendiri  Mendengar suara atau
(klien mendengar suara/ bunyi  Marah-marah tanpa sebab kegaduhan
 Mendekatkaan telinga kearah  Mendengar suara atau
yang tidak ada hubungannya
tertentu.
dengan stimulus yang nyata) mengajak bercakap-
 Menutup telinga
Mendengar suara atau cakap
 Mendengar suara yang
kebisingan, paling sring suara
mengajak melakukan
kata yang jelas, berbicara
yang berbahaya.
dengan klien bahkan sampai
percakapan lengkap antara
kedua penderita halusinasi.
Pikiran yang terdengar jelas
dimana klien mendengar
perkataan bahwa pasien disuruh
untuk melakukan sesuatu
kadang – kadang dapat
membahayakan.

Halusinasi Pengelihatan  Menunjuk-nunjuk kearah  Melihat bayangan,

(klien melihat gambaran yang tertentu sinar, bentuk
jelas/samar terhadap adanya  Ketakutan pada sesuatau yang geometris, kartun,
stimulus yang nyata daari tidak jelas melihat hantu atau
lingkungan dan orang lain tidak monster
melihatnya)
Stimulus penglihatan dalam
kilatan cahaya, gambar
geometris, gambar karton atau
panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang
menyenangkan / sesuatu yang
menakutkan seperti monster.

Halusinasi Penciuman  Mengendus-endus seperti  Membaui bau-bauan

(klien mencium suatu bau yang membaui bau-bauan tertentu seperti darah, urine,
muncul dari sumber tertentu  Menutup hidung feses, dan kadang-
tanpastimulus yang nyata) kadang bau-bauan
Membau bau-bau seperti darah, tersebut
urine, feses umumnya bau- bau menyenangkan bagi
yang tidak menyenangkan. klien
Halusinasi penciuman biasanya
akibat stroke, tumor, kejang dan
demensia.

Halusinasi Pengecapan  Sering meludah  Merasakan rasa seperti

(klien merasakan sesuatu yang  Muntah darah, urine atau feses
tidak nyata, biasanya merasakan
rasa makanan yang tidak enak)
Halusinasi Kinestetik  Memegang kakinya atau  Mengatakan badaantya
(klien merasakan badanya anggoata badan yang lain yang bergerk diudara
bergerak disuatu ruangan atau dianggapnya bergerak sendiri
anggota badanya bergerak)

Halusinasi Perabaan  Menggaruk-garuk permukaan  Mengatakan ada

(klien merasakan sesuatu pada kulit serangga dipermukaan
kulitnya tanpa ada stimulus yang kulitnya.
nyata)  Mengatakan seperti
tersengan listrik
Halusinasi Visceral  Memegang badannya yang  Mengatakan perutnya
(perasaan tertentu yang timbul dianggapnya berubah bentuk mengecil setelah
dalam tubuhnya) dan tidak normal seperti minum softdrink
biasanya
E. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami klien bila berada intensitasnya dan keparahan (Stuart &
Laraia,2001) membagi halusinasi klien mengendalikan dirinya semakin berat halusinasinya.
Klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap
fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
1. Fase I ( Comforting / ansietas sebagai halusinasi menyenangkan )
Karakteristik :
Pada fase ini klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas.
Perilaku klien :
Di sini dapat dilihat perilaku klien tersenyum, tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
2. Fase II ( Condemning / ansietas berat halusinasi memberatkan )
Karakteristik :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
 Perilaku klien :
Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi
dengan realita.
3. Fase III
Karakteristik :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut.
Perilaku klien :
Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4. Fase IV ( Conquering / Panik umumnya menjadi lezat dalam halusinasinya )
Karakteristik :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi.
Perilaku klien :
Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap
perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien
sangat membahayakan.
III. a. Pohon Masalah

Perilaku kekerasan

akibat
Resiko tinggi menciderai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori:halusinasi

masalah utama

Rangsangan internal meningkat,

isolasi
rangsang eksternal menurun

Menarik diri
penyebab
Kerusakan interaksi sosial Harga diri rendah

Deficit perawatan diri

Koping individu tidak efektif

Faktor predisposisi Faktor presipitasi

b. Data yang perlu dikaji

Data Obyektif Data Subyektif
 Klien berbicara dan tertawa sendiri  Klien mengatakan mendengar bunyi
 Klien bersikap seperti yang tidak berhubungan dengan
mendengar/melihat sesuatu
  Klien berhenti bicara ditenga stimulus nyata
 Klien mengatakan melihat gambaran
kalimat untuk mendengarkan
tanpa ada stimulus yang nyata
sesuatu
 Klien mengatakan mencium bau
 Disorientasi
tanpa stimulus
 Klien merasa makan sesuatu
 Klien merasa ada sesuatu pada
kulitnya
 Klien takut pada suara/bunyi/gambar
yang dilihat dan didengar
 Klien ingin memukul/melempar
barang-barang

IV. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori: halusinasi.

V. RencanaTindakan Keperawatan
Diagnosa : gangguan persepsi/sensori: halusinasi
Tujuan :
 Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
 Klien dpat membina hubungan saling percaya
 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
 Manfaat hubungaan dengan orang lain dan tidak berhubungan dengan orang lain
 Klien melaksanakan hubungan secara bertahap
 Klien dapat mengungkapkan perasaan dengan orang lain
 Klien dapat berdayakan system pendukung atau keluarga

Kriteria evaluasi :
 Wajah klien cerah, tersenyum, klien mau berkenalan, ada kontak mata, klien bersedia
menceritakan masalahnya.
 Klien dapat menyebutkan menarik disi berasal dari diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
 Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.
 Klien dapat mendemonstrasikan hubungan social secara bertahap antara kien-perawat-
perawat lain, klien-perawat-perawat lain-klien-lain, klien-perawat-keluarga/ kelompok
masyarakat.
 Klien dapat mengungkapkan perasaanberhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri.
 Klien dapat menjelaskan perasaannya, menjelaskan cara perawat klien menarik diri dan
berpartisipasi dalam oerawatan klien menarik diri

SP Tindakan Keperawatan Tindakan Keluarga

Sp1 1. Identifikasi jenis, isi, ferkuensi,
waktu, situasi, respon, dan
upaya.
2. Latih menghardik dan
mendemotrasikan, bisa diganti
dengan kompromi
3. Buat jadwal latihan harian (dari
kegiatan yang dilatih) dan melatih pasien
Sp2 1. Evaluasi sp1 dan latih kepatuhan 1. Evaluasi sp1 keluarga dan
minum obat, lihat form,
pemantauan pengobatan
2. Buat jadwal latihan harian (dari
kegiatan yang dilatih)
Sp3 1. Evaluasi sp1, sp2, dan latih
bercakap-cakap
2. Buat jadwal latihan harian (dari
kegiatan yang dilatih)
Sp4 1. Evaluasi sp1, sp2, sp3, dan latih
kegiatan
2. Buat jadwal latihan harian (dari
kegiatan yang dilatih)
1. Diskusikan cara merawatnya
2. KIE pengertian, tanda dan
gejala, proses terjadinya, akibat
(memerlukan booklet)
3. Latih satu kegiatan yang
disepakati (meyesuaikan dengan
kegiatan pasien), mengigatkan
melatih kegiatan nomer 2 yang
telah disepakati
2. Buat jadwal latihan harian (dari
kegiatan yang dilatih)
1. Evaluasi sp1, sp2 dan latih
kegiatan nomer 3 yang telah
disepakati
2. Buat jadwal latihan harian (dari
kegiatan yang dilatih)
1. Evaluasi sp1, sp2, sp3 dan
latih kegiatan nomer 4 yang
telah disepakati
2. Buat jadwal latihan harian
(dari kegiatan yang telah
dilatih)
3. Megenal tanda gejala
kekambuhan, rujukan, dan
follow up
 BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Saat memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Halusinasi ditemukan

adanya perilaku menarik diri sehingga perlu melakukan pendekatan secara terus-menerus,
membina hubungan saling percaya yang menciptakan suasana terapeutik dalam
pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang diberikan.

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien khususnya dengan

halusinasi,pasien dapat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yyang
mengerti keadaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat/petugas kesehatan
juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan
membina kerjasama dalam memberi perawatan pada pasien.

4.2 SARAN
  Dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah-
langkah proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis dan tertulis
agar tindakan berhasil dengan optimal.
 Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan
secara bertahap dan terus-menerus untuk membina hubungan saling percaya antara
perawat dan klien sehingga tercipta suasana terapiutik dalam pelaksanaan Asuhan
Keperawatan yang di berikan.
 Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien dirumah sakit, sehingga
keluarga dapat mengetahui perkembangan kondisi klien dan dapat membantu
perawat bekerjasama dalam pemberian Asuhan Keperawatan bagi klien.

DAFTAR PUSTAKA
Stuart GW Sundeen. 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi I. Jakarta: EGC.
Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosa Keperawatan Jiwa Bagi
Program S1 Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika