MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI:

HALUSINASI PENDENGARAN PADA NY. J DIRUANG EDELWEIS II

RSKD DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR

Oleh:

Aldri Suma Hendra

02127003

STUDI D-III

AKADEMI KEPERAWATAN HUSADA KARYA JAYA

TAHUN AJARAN
2023/2024

i
 Kata Pengantar

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah Swt. yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan Makalah Laporan Praktik Kerja Klinik
Keperawatan Jiwa, tentang “Asuhan Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran pada Ny. J di RSKD Duren Sawit Jakarta Timur”.

Tak lupa kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan makalah laporan ini. Tentu tidak akan maksimal jika tidak
mendapat dukungan dari semua pihak. Kami selaku penulis menyadari masih terdapat
kesenjangan baik dalam persiapan maupun tata bahasa penyajian laporan ini.

Oleh karena itu, kami dengan rendah hati menerima masukan dan kritik dari para
pembaca demi penyempurnaan laporan ini. Terimakasih.

Jakarta, 15 November 2023

Aldri Suma Hendra

i
 Daftar Isi

Cover………………………………………………………………………………………...i

Kata Pengantar ....................................................................................................................... i

BAB I .................................................................................................................................... ii

PENDAHULUAN ................................................................................................................. 1

A. Latar Belakang.................................................................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan ............................................................................................................... 2

C. Ruang Lingkup ................................................................................................................. 2

BAB II ............................................................................................................................... 3

TINJAUAN TEORI ........................................................................................................... 3

A. Kasus (Masalah Utama) ................................................................................................ 3

B. Proses Terjadinya Masalah ............................................................................................ 3

C. Tanda dan Gejala ........................................................................................................... 9

D. Penatalaksanaan ............................................................................................................ 9

E. Pohon Masalah ............................................................................................................ 11

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI ................................................. 11

A. Pengkajian ................................................................................................................... 11

B. Diagnosa...................................................................................................................... 12

C. Intervensi Keperawatan............................................................................................... 12

D. Implementasi ............................................................................................................... 14

E. Evaluasi ....................................................................................................................... 14

BAB III......................................................................................................................... 15

TINJAUAN KASUS .................................................................................................... 15

A. PENGKAJIAN ........................................................................................................ 15

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN .............................................................. 29

ii
 C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI...................................................................... 30

BAB IV................................................................................................................................ 39

PENUTUP ........................................................................................................................... 39

A. Kesimpulan ..................................................................................................................... 39

B. Saran ............................................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 41

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gangguan jiwa yaitu adanya respon yang tidak adaptif dari lingkungan dalam
maupun luar diri, dibuktikan oleh pikiran perasan dan sikap tidak sesuai dengan
social budaya, pekerjaan dan fisik. Gangguan jiwa yang berat dan kronis yaitu
kizofrenia (Twonsend & Morgan, 2017).

Skizofrenia yaitu penyakit yang parah berat, kronis dan dapat melempuhkan
gangguan saraf otak ditandai dengan pikiran kacau delusi, waham,halusinasi dan
perilaku aneh atau katatonik. Skizofrenia yaitu gangguan jiwa yang kronis ditandai
dengan hambatan berkomunikasi,gangguan realitas, ganguan fungsi kogmitif dan
mengalami kesulitan melakukan aktivatas sehari-hari (pardede & laia. 2020).

Stuart, Keliat, dan Pasaribu (2016) berpendapat bahwa factor keretanan yakni
jumlah, jenis gaya koping dipengaruhi oleh faktor kerentanan yaitu dipengaruhi oleh
jumlah dan jenis faktor resiko dan faktor protektif. Faktor presipitasi merupakan
stimulus yang dilaksanakan yang menjadikan individu tertantang, terancam sehingga
menimbulkan stress. Sumber tekanan dan faktor presipitasi adalah biologis,
psikologis, dan sosial. Sumber tekanan ini juga berasal dari lingkungan eksternal dan
internal individu. Lingkungan juga akan mempengaruhi tekanan berulang dalam
jarak dekat sehingga sulit bagi individu untuk mengatasinya. Oleh karena itu
individu mampu mengatasi tekanan yang muncul jika tidak maka ia akan mengalami
hambatan psikologis.

Merawat pasien dengan penyakit ini dengan masalah halusinasi dibutuhkan

pengetahuan, keterampilan dan kesabaran serta waktu yang lama. Penata laksanaan
dengan penyakit ini dirumah sakit melakukan standar asuhan keperawatan, terapi
aktivitas kelompok dan melatih keluarga untuk merawat pasien dengan terapi non
farmakologis salah satunya dengan cara mendengarkan musik. Strategi pelaksanaan
pasien halusinasi meliputi kegiatan, salah satunya adalah mengenali halusinasi,
mengajar mereka menolak halusinasi, minum obat secara teratur, berinteraksi dengan
orang lain saat halusinasi itu terjadi, dan memberikan kegiatan terjadwal untuk
mencegah halusinasi (Hafizuddin, 2021).

1
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Tujuan umum dilaksanakan penelitian ini yaitu guna melakukan dan
mendokumentasikan kegiatan yang dilakukan pada klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi pendengaran di RSKD Dren Sawit Jakarta
Timur.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian dari data yang didapatkan dari klien
b. Mampu menentukan diagnose yang akan diambil.
c. Mampu menyussun rencana tindakan keperawatan ynag akan
dilaksanakan untuk klien.
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan yang telah didapat.
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan.
f. Mendiskusikan hasil pengkajian,perencanaan, tindakan dan prosedur
serta evaluasi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi
halusinasi pendengaran.

C. Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup praktik kerja klinik yang telah saya lakukan selama
dua minggu di Ruang. Edelweis II RSKD Duren Sawit Jakarta Timur.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Kasus (Masalah Utama)

Halusinasi

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensorik terhadap objek yang
disebabkan oleh rangsangan dari luar, dan gangguan persepsi sensorik ini
melibatkan kelima indera. Halusinasi biasanya terjadi pada klien gangguan jiwa
akibat adanya perubahan orientasi terhadap kenyataan. Klien mengalami
rangsangan yang sebenarnya tidak ada. Akibat dari gangguan halusinasi adalah
hilangnya kendali diri yang menyebabkan seseorang menjadi panik dan perilaku
dikendalikan oleh halusinasi (Syahdi & Pardede, 2022).
Halusinasi merupakan suatu kelainan jiwa pada pasien akan merasakan
berkurangnya kemampuan untuk membedakan antara rangsangan internal
(pikiran) maupun rangsangan eksternal (alam lain) dan pasien mengungkapkan
persepsi mengenai objek yang tidak nyata atau rangsangan serupa karena pasien
mendengar suara atau percakapan seseorang sedang berbicara tetapi tidak nyata
(Andri et al., 2019).
2. Rentang Respon

3
Keterangan:

a. Respon adaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf &

Rizki 2015), meliputi:
1) Pikiran logis berupa mendapat atau pertimbangan yang dapat di terima
akal.
2) Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatu
peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantapan perasaan jiwa
yang timbul sesuai dengan peristiwa yang penuh di alami.
4) Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan
dengan individu tersebut di wujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan
yang bertentangan dengan moral.
5) Hubungan social dapat di ketahui melalui hubungan seseorang dengan
orang lain dalam pergaulan di tengah masyarakat.
b. Respon psikososial

4
 1) Pikiran terkadang menyimpang berupa kegagalan dalam mengabstrakan
dan mengambil kesimpulan.
2) Ilusi merupakan pemikiran atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3) Emosi berlebihan dengan kurang pengalaman berupa reaksi emosi yang
diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuai.
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
5) Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindar interaksi dengan
orang lain, baik dalam berkomunikasi maupun berhubungan sosial
dengan orang-orang di sekitarnya.
c. Respon maladaptive Respon maladaptive berdasarkan rentang respon
halusinasi menurut (Yusuf & Hanik, 2015) meliputi:

1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan

walaupun tidak di yakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan social.
2) Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah
terhadap rangsangan.
3) Tidak mampu mengontrol emosi berupa ketidak mampuan atau
menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan kebahagiaan,
keakraban, dan kedekatan.
4) Ketidakteraturan perilaku berupa ketidakselarasan antara perilaku dan
gerakan yang di timbulkan.
5) Isolasi social adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu
karna orang lain menyatakan sikap yang di alami oleh individu.
3. Jenis-jenis Halusinasi
Menurut (Pardede & Ramadia, 2021), beberapa jenis halusinasi antara lain:
a. Halusinasi Pendengaran (Auditory) 70%

Mendengar suara yang membicarakan, mengejek, menertawakan,

mengancam, memerintahkan untuk melakukan sesuatau (kadang- kadang hal
5
 yang berbahaya). Perilaku yang muncul adalah mengarahkan telinga pada
sumber suara, bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, menutup
telinga, mulut komat-kamit, dan adanya gerakan tangan.

b. Halusinasi Pengihatan (Visual) 20%

Stimulus penglihatan dalam bentuk pencaran cahaya, gambar, orang

atau panorama yang luas dan kompleks, biasanya menyenangkan atau
menakutkan. Perilaku yang muncul adalah tatapan mata pada tempat tertentu,
menunjuk kearah tertentu, serta ketakutan pada objek yang dilihat.

c. Halusinasi Penciuman (Olfaktori)

Tercium bau busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti: darah,
urine atau feses, kadang-kadang terhidu bau harum seperti parfum. Perilaku
yang muncul adalah ekspresi wajah seperti mencium, mengarahkan hidung
pada tempat tertentun dan menutup hidung.

d. Halusinasi pengecapan (Gustatory)

Merasa mengecap sesuatu yang busuk, amis, dan menjijikkan, seperti

rasa darah, urine, dan feses. Perilaku yang muncul adalah seperti mengecap,
mulut seperti gearakan mengunyah sesuatu sering meludah, muntah.

e. Halusinasi Perabaan (Taktil)

Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat,
seperti merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang
lain, merasakan ada yang menggerayangi tubuh seperti tangan, binatang kecil
dan mahluk halus. Perilaku yang muncul adalah mengusap, menggaruk-garuk
atau meraba raba permukaan kulit, terlihat menggerak-gerakan badan seperti
merasakan sesuatu rabaan.

4. Proses Terjadinya Halusinasi

a. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi klien halusinasi menurut (Oktaviani, 2020):

6
 1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol

dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri
sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri.

2) Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungan sejak bayi

akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkungan.

3) Biologis

Faktor biologis Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya

gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang
maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogen neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan
neurotransmitter otak.

4) Psikologis

Teraktivasinya Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung

jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adikitif. Hal ini
berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil
keputusan yang tepat demi masa depannya, klien lebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.

5) Sosial Budaya

Meliputi klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan

comforting, klien meganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan Halusinasinya,
seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan
interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan
dakam dunia nyata.

b. Faktor Presipitasi

7
 Faktor presipitasi merupakan stimulus yang dipersepsikan oleh individu
sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra
untuk menghadapinya. Seperti adanya rangsangan dari lingkungan, misalnya
partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak komunikasi, objek
yang ada di lingkungan dan juga suasana sepi atau terisolasi, sering menjadi
pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan
kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
Penyebab Halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi (Oktiviani, 2020) yaitu:

1) Dimensi fisik: Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik

seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaaan obat-obatan, demam
hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam
waktu yang lama.
2) Dimensi Emosional: Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem
yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi
dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien
tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi
tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3) Dimensi Intelektual: Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa
individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan
fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri
untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang
menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian
klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
4) Dimensi Sosial: Klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien meganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata
sangat membahayakan. Klien asyik dengan Halusinasinya, seolah-olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial,
kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dakam dunia nyata.
5) Dimensi Spiritual: Secara sepiritual klien Halusinasi mulai dengan
kehampaan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah
dan jarang berupaya secara sepiritual untuk menyucikan diri. Saat bangun
tidur klien merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. Individu sering

8
 memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rezeki, menyalahkan
lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.
C. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta
ungkapan pasien (Pardede & Ramadia, 2021) adalah sebagai berikut:
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.

3. Gerakan mata cepat.

4. Menutup telinga.

5. Respon verbal lambat atau diam.

6. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.

7. Terlihat bicara sendiri.

8. Menggerakkan bola mata dengan cepat.

9. Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu.

10. Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain.
11. Disorientasi (waktu, tempat, orang).

12. Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah.

13. Perubahan perilaku dan pola komunikasi.

14. Gelisah, ketakutan, ansietas.

15. Peka rangsang.

16. Melaporkan adanya halusinasi.

D. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis

1) Psikofarmakoterapi

Terapi dengan menggunakan obat bertujuan untuk mengurangi atau

menghilangkan gejala gangguan jiwa. Klien dengan halusinasi perlu

9
 mendapatkan perawatan dan pengobatan yang tepat. Adapun obat
obatannya seperti:

2) Golongan butirefenon: haloperidol (HLP), serenace, ludomer.

Pada kondisi akut biasanya diberikan dalam bentuk injeksi 3 x 5 mg
(IM), pemberian injeksi biasanya cukup 3 x 24 jam. Setelahnya klien
biasanya diberikan obat per oral 3 x 1,5 mg. Atau sesuai dengan advis
dokter (Yosep, 2016).

3) Golongan fenotiazine: chlorpromazine (CPZ), largactile, promactile.

Pada kondisi akut biasanya diberikan per oral 3 x 100 mg, apabila
kondisi sudah stabil dosis dapat dikurangi menjadi 1 x 100 mg pada
malam hari saja, atau sesuai dengan advis dokter (Yosep, 2016).

2. Terapi Somatis

Terapi somatis adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan

gangguan jiwa dengan tujuan mengubah perilaku yang maladaptif menjadi
perilaku adaptif dengan melakukan tindakan yang ditujukan pada kondisi
fisik pasien walaupun yang diberi perlakuan adalah fisik klien, tetapi target
terapi adalah perilaku pasien. Jenis terapi somatis adalah meliputi pengikatan,
ECT, isolasi dan fototerapi (Kusumawati & Hartono, 2011).

a. Pengikatan adalah terapi menggunakan alat mekanik atau manual untuk

membatasi mobilitas fisik klien yang bertujuan untuk melindungi cedera
fisik pada klien sendiri atau orang lain.
b. Terapi kejang listrik adalah bentuk terapi kepada pasien dengan
menimbulkan kejang (grandmal) dengan mengalirkan arus listrik
kekuatan rendah (2-3 joule) melalui elektrode yang ditempelkan beberapa
detik pada pelipis kiri/kanan (lobus frontalis) klien.
c. Isolasi adalah bentuk terapi dengan menempatkan klien sendiri diruangan
tersendiri untuk mengendalikan perilakunya dan melindungi klien, orang
lain, dan lingkungan dari bahaya potensial yang mungkin terjadi. akan
tetapi tidak dianjurkan pada klien dengan risiko bunuh diri, klien agitasi

10
 yang disertai dengan gangguan pengaturan suhu tubuh akibat obat, serta
perilaku yang menyimpang.
d. Terapi deprivasi tidur adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan
mengurangi jumlah jam tidur klien sebanyak 3,5 jam. cocok diberikan
pada klien dengan depresi.
E. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

↑
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
↑
Isolasi social

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah paling pertama yang menentukan bagi langkah
selanjutnya dan prinsip dasar dalam melakukan asuhan keperawatan. Data utama
yang didapatkan di pengkajian halusinasi dapat ditemukan dengan wawancara, data
yang muncul antara lain: (Rohmah, N & Walid, 2019).
1. Jenis dan isi halusinasi
Data pengkajian untuk menentukan jenis-jenis dan isi halusinasi dapat
diperoleh dari data objektif dan data subjektif.
2. Waktu, frekuensi, dan situasi yang menimbulkan halusinasi Perawat bisa
mendiskusikan kepada pasien waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan
halusinasi muncul. Waktu terjadinya halusinasi dapat dinilai dengan pertanyaan
seperti kapan halusinasi terjadi? Jika memungkinkan, berapa menit atau jam?

11
 Selain itu juga mengkaji frekuensi halusinasi dapat terjadi sekali atau terjadi
secara terus-menerus dan mengkaji situasi munculnya halusinasi dapat terjadi
saat melamum atau saat tidur. Pengkajian tersebut dilakukan untuk menentukan
tindakan keperawatan untuk mengontrol halusinasi, jadi pasien tidak larut
dengan halusinasinya.
3. Respon halusinasi

Respon halusinasi dapat dikaji dengan bertanya pada klien mengenai perilaku
klien saat munculnya halusinasi. Jika pasien mengalami halusinasi biasanya
muncul perilaku atau tindakan yang tidak wajar seperti menutup telinga,
menghindar saat muncul halusinasi bahkan menunjuk sesuatu yang sebenarnya
tidak ada.

B. Diagnosa
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

C. Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Tuk 1 Pasien dapat membina 1. Sapa pasien dengan ramah baik

verbal maupun non verbal.
hubungan saling percaya
2. Perkenalkan nama perawat

3. Tanya nama lengkap dan panggilan

pasien.

4. Jelaskna tujuan pertemuan.

5.
Tunjukan sikap empati dan
menerima klien apa adanya.
6. Perhatikan kebutuhan dasar klien.

12
Tuk 2 Pasien dapat mengenali 1. Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap.
halusinasinya
2. Obsevasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya.

3. Bantu klien mengenali

halusinasinya.

4. Diskusikan dengan klien situasi

yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasinya,

waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi.
5. Tanyakan kepada klien apa yang
dirasakan saat halusinasi.

Tuk 3 Pasien dapat 1. Identifikasi bersama klien cara

mengontrol tindakan yang dilakukan jika
halusinasinya terjadi halusinasi.

2. Diskusikan manfaat cara yang

dilakukan klien jika bermanfaat
beri pujian.

13
 3. Diskusikan cara baru
untuk memutuskan atau
mengontrol halusinasi.

4.
Bantu klien memilih halusinasi
secara bertahap.

Tuk 4 Pasien dapat dukungan dari 1. Anjurkan klien untuk memberi

keluarha dalam mengontrol
halusinasinya
tahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
2. Diskusikan dengan keluarga pada
saat kunjungan rumah.

Tuk 5 Pasien dapat memanfaatkan 1. Diskusikan dengan klien dan

keluarga tentang dosis, frekuensi
obat dengan baik
dan manfaat obat.

2. Anjurkan klien minta sendiri obat

pada perawat dan merasakan
manfaatnya.

3. Anjurkan klien bicara dengan

dokter tentang manfaat dan efek
samping onat yang dirasakan.

4. Diskusikan akibat berhenti minum

obat tanpa konsultasi.

5. Bantu klien menggunakan obat

dengan prinsip benar.

D. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Adapun
pelaksanaan tindakan keperawatan jiwa dilakukan berdasarkan Strategi Pelaksanaan
(SP) yang sesuai dengan masing-masing masalah utama.

E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan
respon klien pada tujuan umum dan tujuan khusus yang telah ditentukan.

14
 NAMA : Aldri Suma Hendra

NIM : 02127003

BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : Senin, 6 Nov 2023 Nomor Register : 020173737

Ruangan Rawat : Edelweis II Diagnosa Medis :

Undifferentiated Schizophrenia

Tanggal Dirawat : Minggu, 5 Nov 2023

1. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. F

Umur : 24 th

Status Perkawinan : lajang

Agama : Islam

Suku Bangsa : Banten

Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. bambu 3 Rt06 No. 16 Tanggerang banten

Sumber Informasi : Pasien

2. ALASAN MASUK
Jelaskan: Pasien diantar oleh keluarga, pasien bicara kasar tanpa dasar yang
jelas ke orang tua, pasien tidak tidur, pasien ngoceh sendiri, pasien sudah

15
 ada riw kejiwaan 2 bulan yang lalu, pasien mengatakan mendengarkan
bisikan.

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (+) Ya ( ) Tidak
b. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil (+) Tidak Berhasil
c. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik ( ) ( )( ) ( )( ) ( )

Aniaya Seksual ( ) ( )( ) ( )( ) ( )

Penolakan ( ) ( )( ) ( )( ) ( )

Kekerasan dalam Keluarga ( ) ( )( ) ( )( ) ( )

Tindakan Kriminal ( ) ( )( ) ( )( ) ( )

Jelaskan a, b, dan c

Masalah Keprawatan :

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya (+) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital :
TD : 126/82
N : 85
S : 36,5
P : 20
b. Ukur :
TB : 165
BB: 54 kg

16
c. Keluhan Fisik : ( ) Ya (+) Tidak Jelaskan:
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

= laki-laki

= perempuan

= meninggal
= pasien

= tinggal bersama

= garis keturunan

= garis Jelaskan: Pasien anak satu-satunya, ststus

pernikahan
menikah belum mempunyai anak, pasien
tinggal bersama orang tuanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

b. Konsep Diri

17
 1) Gambaran diri : Pasien mengatakan dirinya tidak normal karna
dirawat di RSJ
2) Identitas : Pasien mengatakan sebagai seorang perempuan berusia 33
th, menikah, belum mempunyai anak
3) Peran : Dirumah berperan sebagai IRT, selama di RS sebagai
pasien
4) Ideal Diri : Pasien mengatakan dirinya ingin normal pada umumnya
5) Harga Diri : Pasien mengatakan sering menyendiri sejak pertama
masuk RSJ karna takut tidak ada yang mau menerima
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial, HDR
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah
suaminya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompko/masyarakat : Pasien mengatakan
tidak aktif dilingkungan
3) Hamabatan dalam berhubungan dengan oang lain : Pasien mengatakan
dirinya baru pindah dan tidak kenal dengan tetangga sehingga sulit
bersosialisasi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan sakitnya ini adalah cobaan
dari Allah Swt
2) Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan jarang sholat semenjak sakit
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Gigi pasien nempak kuning, kulit bersisik, mata nampak ada
belek

18
 Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

b. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap (+) Inkoheren ( ) Apatis
( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan :
Komunikasi terbatas, pasien berbicara tetapi tidak sampai pada tujuan,
sering menunduk
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial, Halusinasi
c. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang (+) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : Pasien nampak gelisah dan mondar-mandir sambil
komatkamit
Masalah Keperawatan : Halusinasi
d. Alam Perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
(+) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien mengatakan khawatir saat bisikan-bisikan itu muncul
Masalah Keperawatan : Halusinasi
e. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul (+) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : Mood pasien selalu berubah-ubah kadang tegang dan santai
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
f. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
(+) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga Jelaskan : Pasien tidak ada
kontak mata, dan sering memalingkan wajahnya
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial dan HDR
g. Persepsi Halusinasi
(+) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

19
 ( ) Pengecapan ( ) Penciuman
Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang berisi
menyuruh pasien agar berbuat jahat dan merasa kesal kepada orang tua
nya karena belum mempunyai anak pasien mendengar bisikan pada saat
sedang sendiri, pasien mendengar suaranya 3 kali
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
h. Proses Pikir
( ) Sirkumtansi (+) Tangensial ( ) Kehilangan Asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Pembicaraan pasien tidak nyambung selalu berputar-putar
Masalah Keperawatan : Halusinasi
i. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magi
j. Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihilistik
( ) Sisip pikir ( ) Siar Pikir ( ) Kontrol Pikir Jelaskan
:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
k. Tingkat Kesadaran
(+) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : Pasien nampak bingung, seperti memikirkan sesuatu
Masalah Keperawatan : Halusinasi
Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka
pendek ( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan :

20
 Masalah Keperawatan : Pasien mampu mengingat
( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak
mampu berhitung sederhana Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

l. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
m. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal di
luar dirinya Jelaskan
:
Masalah Keperawatan :
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Mandiri
b. BAB/BAK ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Mandiri
c. Mandi ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Mandiri
d. Berpakain/berhias ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Mandiri
e. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.30
( ) Tidur malam lama : 00.00 s/d 04.00
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Mengurus s/d Selesai
f. Penggunaan obat ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Mandiri
g. Pemeliharan kesehatan
1) Perawatan lanjutan Ya ( ) Tidak ( )

21
 2) Sistem pendukung Ya ( ) Tidak ( )
h. Kegiatan di dalam rumah
1) Mempersiapkan makanan Ya (+) Tidak ( )
2) Mencuci pakaian Ya (+) Tidak ()
3) Pengaturan keuangan Ya (+) Tidak ( )
4) Kegiatan di luar rumah Ya ( ) Tidak (+)
5) Belanja Ya ( ) Tidak (+)
6) Transportasi Ya ( ) Tidak (+)
7) Lain – lain Ya ( ) Tidak ( ) Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. MEKANISME KOPING
Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol ( )
Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya
Jelasakan :
Masalah Keperawatan :
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Jelaskan: Pasien tidak mau berbaur hanya ingin sendiri
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Jelaskan: Pasien tidak mampu bersosialisasi
( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik
Jelaskan: Pasien hanya lulusan SMK
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Jelaskan: Pasien tidak bekerja, hanya menjadi IRT
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
22
 Jelaskan: Tidak ada masalah dalam perumahan
( ) Masalah ekonomi, spesifik
Jelaskan: Pasien termasuk dari keluarga yang berkecukupan
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Jelaskan: Pasien ke RS jika sakit
( ) Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan: Tidak ada
( ) Masalah dengan dukungan lingkungan
Jelaskan: Pasien tidak mampu bersosialisasi
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial
10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung ( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik ( )
Koping ( ) Obat-obatan ( ) Lainnya Masalah Keperawatan
11. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Undifferentiated Schizophrenia

Terapi medik : Risperidon 2x2 mg, Thp 2x2mg, divalproxe 1x500mg pagi

Jakarta, 6 Nov 2023

Mahasiswa

(Aldri Suma Henda)

23
12. ANALISA DATA

Initial Nama: Ny. J Ruangan: Edelweis II No. RM: 020173737

TANGGAL/JAM DATA FOKUS MASALAH
KEPERAWATAN

24
Ds:
- Pasien mengatakan Halusinasi
mendengar
bisikanbisikan yang
berisi menyuruh pasien
agar berbuat jahat dan
merasa kesal kepada
orang tuanya tanpa
sebab.
- Pasien mendengar
bisikan pada
saat sedang
sendiri frekuensi 3x.
-
Pasien mengatakan
khawatir saat bisikan itu
muncul pada saat pagi,
siang, dan malam.
Do:
-
Pembicaraan pasien
tidak nyambung selalu
berputar-putar tidak
sampai tujuan
-
Pasien nampak bingung
seperti memikirkan
sesuatu
-
Pada saat diajak bicara
pasien terlihat tidak
fokus.

25
 - Pasien nampak gelisah
mondar-mandir sambil
komat-kamit.
Ds:
- Pasien mengatakan
sering menyendiri sejak
pertama masuk rsj, Isolasi sosial
kzrna takut tidak ada
yang mau menerima
- Pasien mengatakan
tidak aktif
dilimgkungan.
- Pasien mengatakan baru
pindah dan tidak kenal
dengan tetangga
shingga sulit
bersosialisasi.
Do:
- Komunikasi terbatas
pasien tidak ada kontak
mata dan sering
memalingkan wajah.
- Pasien tidak mau
berbaur selalu
menyendiri.
- Pasien tidak mampu
bersosialisasi.

Ds: Harga diri rendah

- Pasien mengatakan
tidak normal karena
dirawat di RSJ.

26
 - Pasien mengatakan
dirinya ingin normal
pada umumnya.

- Pasien menyendiri
karena takut tidak mau
yang menerima.

Do:
- Kontak mata kurang
sering memalingkan
Defisit perawatan diri
wajah.

Do: Gigi pasien tampak

- kuning.
Kulit bersisik.
- Mata nampak ada belek.
-
Do: Mood pasien selalu
berubah-ubah kadang
-
tegang dan santai.

Resiko perilaku
kekerasan

27
13. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

(resiko mencederai diri, orang tua dan lingkungan)

Core Problem
Halusinasi pendengaran

Harga diri rendah

Isolasi sosial Defisit perawatan diri

28
B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan > Effect

2. Hakusinasi pendengaran > Core problem

3. Isolasi sosial > Causa

4. Harga diri rendah

5. Devisi perawatan diri

29
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Ny. J Ruangan: Edelweis II No. RM: 020173737

HARI NO. DX TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF/NAMA

TANGGAL/JAM KEP/SP

Senin, 6 Nov 2023 Halusinasi 1) Mengidentifikasi jenis S: Ayuni Shafinna

15.30 WIB pendengaran halusinasi pasien - Pasien mengatakan senang
SP I Hasil: Halusinasi pendengaran diajarkan cara menghardik
2) Mengidentifikasi isi halusinasi halusinasi
-
pasien Pasien mengatakan akan
Hasil: menyuruh pasien agar selalu lakukan ketika
berbuat jahat kepada orang bisikan muncul
O:
tuanya
- Pasien nampak
3) Mengidentifikasi waktu
halusinasi pasien memperagakan cara
menghardik yang sudah di
Hasil: pagi, siang, malam
ajarkan tadi
16.00 WIB 4) Mengidentifikasi frekuensi
-
Pasien nampak tenang
halusinasi pasien: sesudah melakukan cara
Hasil: 3kali/hari menghardik

A:

30
5) Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi

31
 Hasil: saat sedang sendiri - Sp I berhasil
6) Mengidentifikasi respon P:
pasien - Menganjurkan sp I saat

Hasil: mondar-mandir, suara itu muncul

- Melakukan cara
komatkamit
mengontrol halusinasi cara
7) Mengajarkan cara menghardik
kedua
Hasil: pasien mengerti dengan
- Mengevaluasi jadwal
cara pergi sana kamu suara
kegiatan harian pasien
palsu
8) Mengajarkan pasien
memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian Hasil: pasien
mengerti

32
 Selasa Halusinasi 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan S: Ayuni Shafinna
7, Nov 2023 pendengeran harian -
Pasien mengatakan senang
Sp II Hasil: pasien melakukan
dengan tanpa bantuan diajarkan cara penggunaan
siapapun cara menghardik obat
17.00 WIB -
Pasien mengatakan jadi
mengerti nanti ketika
minum obat dirumah

2) Memberikan pendidikan O:
kesehatan penggunaan obat - Pasien nampak tenang
secara teratur - Pasien fokus
Hasil: pasien bersedia mendengarkannya
diajarkan 5 benar cara - Pasien mengerti yang
menggunaan obat sudah dijelaskan

3) Menganjurkan pasien - Pasien melakukan saat

memasukkan dalam jadwal minum
kagiatan harian Hasil:
pasien mengerti A:
- Sp II berhasil

33
 P: -

Mengevaluasi cara I dan II

- Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien

- Mengajarkan cara ke III

melatih mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan dirumah

34
 Rabu Halusinasi 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan
8, Nov 2023 pendengaran harian pasien
Sp III Hasil: pasien melakukan
sendiri
2) Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
17.00 WIB
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan dirumah)
Hasil: kegiatan pasien yang
biasa dilakukan dirumah
yaitu, memasak, mencuci, dan
merapihkan rumah
3) Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian Hasil: pasien
mengerti
O:
35
S: Ayuni Shafinna
-
Pasien mengatakan
kegiatan yang biasa
dilakukan dirumah yaitu
(memasak, mencuci,
merapihkan rumah) Pasien
-
mengatakan ingin memilih
kegiatan yang biasa
dilakukan di RS adalah
merapikan tempat
tidur
-
Pasien mengatakan ingin
merapikan saat bangun
tidur dan saat berantakan
-
Pasien mengatakan
mengikuti senam pagi
-
Pasien mulai melakukan
kegiatan merapihkan
tempat tidur
 - Pasien nampak lebih baik
dari sebelumnya

A:
- Sp III berhasil
P: -

Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
- Mengevaluasi sp I,II,II

- Melakukan sp IV bercakap-
cakap dengan orang lain

36
 Kamis Halusinasi 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan S: Ayuni Shafinna
9, Nov 2023 pendengaran harian pasien -

Sp IV Hasil: pasien melakukan

mandiri
16.00 WIB 2) Melatih pasien mengendalikan
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
Hasil: mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
3) Menganjurkan pasieen
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian Hasil:
pasien mengerti
Pasien mengatakan
- keadannya sudah lebih
baik dari pada kemarin
Pasien mengatakan ingin
memulai bercakap-cakap
- dengan teman sekamarnya
Pasien mengatakan akan
melakukan saat suara akan
ingin muncul
O:
-
Pasien nampak melakukan
bercakap-cakap dengan
teman sekamarnya
- Pasien melakukan
bercakap-cakap dengan
perawat

37
 A:
-
Sp IV berhasil, dilanjutkan
oleh perawat ruangan
P: -

Mengevaluasi cara I, II, III,

IV
- Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien

38
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Merawat pasien dengan penyakit ini dengan masalah halusinasi dibutuhkan

pengetahuan, keterampilan dan kesabaran serta waktu yang lama. Penata laksanaan
dengan penyakit ini dirumah sakit melakukan standar asuhan keperawatan, terapi
aktivitas kelompok dan melatih keluarga untuk merawat pasien dengan terapi non
farmakologis salah satunya dengan cara mendengarkan musik. Strategi pelaksanaan
pasien halusinasi meliputi kegiatan, salah satunya adalah mengenali halusinasi,
mengajar mereka menolak halusinasi, minum obat secara teratur, berinteraksi
dengan orang lain saat halusinasi itu terjadi, dan memberikan kegiatan terjadwal
untuk mencegah halusinasi (Hafizuddin, 2021).
Pada kasus ini ditemukan diagnosa keperawatan yang utama adalah
Halusinasi pendengaran. Rencana Tindakan keperawatan yang meliputi cara
menghardik, minum obat secara teratur, melakukan kegiatan yang yang bisa
dilakukan pasien dan berbincang-bincang. Selama 4 hari asuhan keperawatan pasien
mampu mencapai semua SP dari SP 1 sampai 4.

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan pada bab sebelumnya, kami mengajukan beberapa

saran untuk dijadikan bahan evaluasi antara lain:
1. Bagi Institusi Akademi Keperawatan Husada Karya Jaya
Dapat dijadikan sebagai acuan untuk meningkatkan pengetahuan dalam
perawatan pada pasien dengan halusinasi pendengaran.
2. Bagi Rumah Sakit
Dapat dijadikan sebagai acuan dalam memberikan asuhan keperawatan jiwa
dan bagi perawat ruangan, pasien harus terus dimotivasi dan dilibatkan dalam
kegiatan sehari-hari misalnya membersihkan ruangan dll. Pertahankan dan
tingkatkan komunikasi yang terapeutik serta tingkatkan koping individu dan
keluarga.

39
3. Bagi Ilmu Pengetahuan
Dapat dijadikan sebagai sumber referensi tentang pemberian asuhan
keperawatan jiwa khususnya pada pasien dengan diagnosa keperawatan
Halusinasi pendengaran.

40
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia

(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Syahdi, D., & Pardede, J. A. (2022). Penerapan Strategi Pelaksanaan (SP) 1-4

Dengan Masalah Halusinasi Pada Penderita Skizofrenia: Studi Kasus.

10.31219/osf.io/y52rh

Hidayah, A. N. (2015) Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok Stimulasi Persepsi

Sensori Terhadap Kemampuan Mengontrol Halusinasi Pada Pasien

Halusinasi di RSJD dr. Amino Gondohutomo Semarang. FIKkeS,
8(1).

41