MAKALAH PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN GANGGUAN SENSORI :

PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN & PENGLIHATAN DI YAYASAN
REHABILITASI JIWA GADUT PADANG

KELOMPOK R

1. Rezki Septeria Melki (2141312043)

2. Annisa Fauziah (2141312002)
3. Miftahul ‘Ilmi (2141312003)
4. Vinny Darma Fajri (2141312058)
5. Dina Mahira (2141312059)
6. Febri Yeni Susilawati (2141312006)
7. Asra Dewita (2141312009)
8. Nurrezki Gustina Sari (2141312049)
9. Ainul Fitri (2141312046)
10. Sri Hartinah (2141312052)
11. Kristina Wangguay (2141312023)
12. Agnesia Chelsea Adriani (2141312078)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan rahmat-Nya yang selalu

dicurahkan kepada seluruh makhluk-Nya. Salawat serta salam dikirimkan kepada Nabi

Muhammad SAW. Alhamdulillah dengan izin dan hidayah-Nya, kelompok telah dapat

menyelesaikan makalah praktik profesi keperawatan jiwa ini dengan judul “Asuhan

Keperawatan Pada Tn. R Dengan Gangguan Sensori : Persepsi Halusinasi Pendengaran &

Penglihatan Di Yayasan Rehabilitasi Jiwa Gadut Padang “

Dalam penulisan makalah ini kami merasa masih banyak kekurangan, baik pada

teknis penulisan maupun materi. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat

kelompok harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini. Harapan kami semoga

makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca.

Hormat kami

Kelompok R

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan.............................................................................................................4
BAB II Teori Halusinasi......................................................................................................6
A. Konsep Halusinasi.................................................................................................... 4
B. Konsep Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Halusinasi.......................................... 16
BAB III Kasus Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa.................................................29
A. Pengkajian...............................................................................................................29
B. Rencana Keperawatan.............................................................................................46
C. Catatan Keperawatan..............................................................................................58
BAB IV Pembahasan.........................................................................................................67
BAB V Penutup.................................................................................................................69
A. Kesimpulan.............................................................................................................69
B. Saran....................................................................................................................... 69
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................70

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan Persepsi Sensori merupakan keadaan dalam diri seseorang

mengalami sebuah perubahan bentuk dan jumlah dari rangsangan yang datang dari

luar maupun dari dalam dengan respon yang menurun atau dilebih-lebihkan terhadap

rangsangan ini yang menimbulkan Halusinasi (Shalahuddin, dkk 2021). Beberapa

kondisi yang memprihatinkan yaitu meningkatnya kejadian gangguan jiwa dengan

halusinasi dalam masalah kesehatan. Klien halusinasi yang tidak segera dilakukan

penanganan yang baik akan mengakibatkan masalah yang serius bagi klien,

lingkungan maupun masyarakat sekitar. Kita akan menemukan klien yang melakukan

tindakan kekerasan dikarenakan mengalami halusinasi.

Gangguan mental yang kronis maupun parah diseluruh dunia sekitar lebih

dari 21 juta dan 23 juta orang jiwa secara umum, namun diketahui 50% jiwa dengan

skinzofrenia atau halusinasi yang tidak mendapat penanganan berada di Negara

berpenghasilan menengah dan rendah. Pada tahun 2013 sebanyak 1,7 per mil dan

mengalami peningkatan pada tahun 2018 menjadi 7 per mil gangguan jiwa yang

terjadi di Indonesia (Shalahuddin, dkk 2021).

Halusinasi dipengaruhi oleh faktor presipitasi dan faktor predisposisi. Faktor

presipitasi merupakan sebuah rangsangan yang terjadi pada seseorang sehingga

mempersepsikan atau menilai sesuatu yang memerlukan tenaga karena adanya

tekanan dari luar maupun dari dalam. Sedangkan faktor predisposisi mempengaruhi

tingkat stress maupun kecemasan seseorang terhadap suatu masalah yang dialami

sehingga tidak dapat mengendalikan halusinasi (Aldam & Wardani, 2019).

Proses yang menimbulkan terjadinya gangguan persepsi sensori atau

4
halusinasi yaitu terdapat 4 tahapan, pada tahap yang pertama halusinasi bersifat

menenangkan, untuk tahap kedua maka halusinasi berada pada sifat menyalahkan,

tahap ketiga halusinasi akan bersifat menegndalikan dan pada tahap terakhir akan

bersifat menakutkan. Ada beberapa jenis halusinasi diantaranya yaitu halusinasi

penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman dan perabaan yang memiliki

tanda-tanda seperti bebricara sendiri, tertawa tanpa penyebab, menunjuk ke arah

tertentu, muntah atau bahkan menggaruk-garuk kulit (Nugrahani, 2020).

Dampak dari halusinasi pada klien yaitu perilaku yang tidak dapat

mengendalikan diri-sendiri, beresiko dalam melakukan bunuh diri, serta dapat

merusak lingkungan sekitarnya apabila tidak segera dilakukan penanganan. Peran

keluarga sangat penting untuk proses penyembuhan klien tetapi juga dapat merasakan

dampak saat melakukan perawatan seperti merasa putus asa, takut ataupun kecewa

dengan perilaku klien sehingga keluarga cemas dalam situasi sosial, oleh sebab itu

keluarga akan merasa bahwa klien menjadi beban dalam keluarga maupun

lingkungannya (Susilawati;Fredrika, 2019) .

Peran perawat dalam mengatasi masalah halusinasi adalah dengan pendekatan

nonfarmakologi seperti terapi kelompok aktivitas, interaksi sosial, mengajarkan cara

menghardik halusinasi, mengajarkan cara berfokus saat bercakap-cakap untuk

mengendalikan halusinasi serta membuat sebuah jadwal untuk memonitor kegiatan

sehari-hari klien dan untuk terapi farmakologi bisa menggunakan obat anti depresan

(Zaini, 2019).

Berdasarkan data serta latar belakang diatas, penulis melaksanakan studi

kasus dengan judul Asuhan Keperawatan Jiwa Dengan Masalah Gangguan Persepsi

Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di Yayasan Rehabilitasi Gadut,

Kota Padang, diharapkan dapat memberikan pengetahuan dalam pelaksanaan asuhan

5
keperawatan terutama pada pasien halusinasi pendengaran dan penglihatan di

Yayasan Rehabilitasi Gadut, Kota Padang.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Dapat melakukan Asuhan Keperawatan Jiwa Dengan Masalah Gangguan

Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di Yayasan Rehabilitasi

Gadut, Kota Padang

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melaksanakan pengkajian Keperawatan Jiwa dengan Masalah

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di

Yayasan Rehabilitasi Gadut, Kota Padang

b. Mampu merumuskan diagnosis Keperawatan Jiwa dengan Masalah Gangguan

Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di Yayasan

Rehabilitasi Gadut, Kota Padang

c. Mampu menyusun perencanaan dan implementasi Keperawatan Jiwa

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di

Yayasan Rehabilitasi Gadut, Kota Padang

d. Mampu menyusun implementasi Keperawatan Jiwa Gangguan Persepsi

Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di Yayasan Rehabilitasi

Gadut, Kota Padang

e. Mampu melaksanakan evaluasi Keperawatan Jiwa Dengan Masalah Gangguan

Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan di Yayasan

Rehabilitasi Gadut, Kota Padang

6
 BAB II

TEORITIS HALUSINASI

A. Konsep Haluasinasi

1. Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien

mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja, 2011). Halusinasi adalah

gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau gambaran dan pikiran yang

sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem

penginderaan ( Dalami, dkk, 2014). Halusinasi hilangnya kemampuan manusia

dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia

luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek

atau rangsangan yang nyata (Kusumawati, 2012).

2. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Stuart (2007) proses terjadinya halusinasi dapat dilihat dari faktor

predisposisi dan faktor presipitasi ( Dalami, dkk, 2014) :

a. Faktor Predisposisi

Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi ( Dalami, dkk, 2014) :

1) Biologis

Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor

herediter mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri, riwayat

penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan Napza.

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan

7
 dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini

ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:

a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang

lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,

temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.

b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang

berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitkan

dengan terjadinya skizofrenia.

c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan

terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak

klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,

atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan

kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentang hidup klien adanya kegagalan yang berulang,

kurangnya kasih sayang, atau overprotektif.

3) Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita

seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam)

dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi

Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo, 2014) :

1) Biologis

8
 Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang

mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu

masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara

selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi

terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan

perilaku.

3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

3. Mekanisme Koping Halusinasi

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman

yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi termasuk (Dalami, dkk,

2014 ) :

a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali

seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah

proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas.

b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang

lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk

menjelaskan keracunan persepsi).

c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun

psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindar sumber stressor,

misalnya menjauhi polusi, sumber infeksi, gas beracun dan lain-lain,

sedangkan reaksi psikologis individu menunjukkan perilaku apatis,

mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut

9
(Kusumawati, 2012) :

a. Fase pertama

Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada tahap ini

masuk dalam golongan nonpsikotik

Karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah,

kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien mulai melamun dan

memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cari ini hanya menolong sementara.

Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa

suara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asyik dengan

halusinasinya dan suka menyendiri.

b. Fase kedua

Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi

menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan.

Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasan

meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada

bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat

mengontrolnya.

Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti peningkatan

denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa

membedakan realitas.

c. Fase ketiga

Disebut dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori

menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik. Karakteristik : bisikan,

suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien.

Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.

Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa

10
 menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor dan tidak

mampu mematuhi perintah.

d. Fase keempat

Adalah conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya. Termasuk

dalam psikotik berat.

Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi

klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak dapat

berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.

Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku

kekerasan, agitasi, menarik diri atau katakonik, tidak mampu merespon terhadap

perintah kompleks, dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

4. Rentang Respon Halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2005) halusinasi merupakan salah satu respon

maladaptif individu yang berada dalan rentang respon neurobiologis. Ini merupakan

respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat mampu

mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang

diterima melalui pancaindra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan,

peraban), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus pancaindra

walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada. Rentang respon tersebut dapat

digambarkan seperti dibawah ini ( Muhith, 2015 ) :

Respon adaptif Respon maladaptif

11
 1. Pikiran logis 1. Distorsi 1. Gangguan
2. Persepsi akurat pikiran ilusi pikir/delusi
3. Emosi 2. Reaksi emosi 2. Halusinasi
Konsisten Berlebihan 3. Sulit
Dengan 3. Perilaku aneh merespon
Pengalaman atau tidak emosi
4. Perilaku sesuai Biasa 4. Perilaku
5. Berhubungan 4. Menarik diri disorganisasi
sosial 5.
Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang respon halusinasi

Sumber : Muhith, 2015

Keterangan :

a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial

budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika

menghadapi suatu akan dapat memecahkan masalah tersebut.

Respon adaptif meliputi :

1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan

2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan

3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari

pengalaman ahli.

4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas

kewajaran.

5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan

lingkungan.

b. Respon psikososial meliputi :

1) Proses pikir terganggu yang menimbulkan gangguan

12
 2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang yang

benar-benar terjadi (objek nyata) karena gangguan panca indra

3) Emosi berlebihan atau kurang

4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas untuk

menghindari interaksi dengan orang lain

5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interkasi dengan orang

lain, menghindari hubungan dengan orang lain

c. Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan masalah

yang menyimpang dari norma-norma sosial dan budaya dan lingkungan, adapun

respon maladaptif ini meliputi :

1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan

walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan

social

2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi

eksternal yang tidak realita atau tidak ada

3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati

4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur

5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan

diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan

yang negatif mengancam.

5. Tanda dan gejala Halusinasi

Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati sebagai

berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Halusinasi penglihatan

1) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa saja

yang sedang dibicarakan.

13
 2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak

berbicara atau pada benda seperti mebel.

3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak

tampak.

4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang

menjawab suara.

b. Halusinasi pendengaran

Adapun perilaku yang dapat teramati

1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang lain,

benda mati atau stimulus yang tidak tampak.

2) Tiba-tiba berlari keruangan lain

c. Halusinasi penciuman

Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman

adalah:

1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.

2) Mencium bau tubuh

3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain

4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau

darah.

5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang

memadamkan api.

d. Halusinasi pengecapan

Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan

halusinasi pengecapan adalah :

1) Meludahkan makanan atau minuman.

2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.

14
 3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.

e. Halusinasi perabaan

Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan

adalah:

1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.

Menurut Pusdiklatnakes (2012), tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil

observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun tanda dan gejala

klien halusinasi adalah sebagai berikut :

Data Subjektif

Klien mengatakan :

a) Mendengar suara-suara atau kegaduhan

b) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap

c) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

d) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,

melihat hantu dan monster

e) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau

itu menyenangkan

f) Merasakan rasa seperti darah, urin dan feses

g) Merasa takutan atau senang dengan halusinasinya

Data Objektif

a) Bicara atau tertawa sendiri

b) Marah marah tanpa sebab

c) Mengarahkan telinga kearah tertentu

d) Menutup telinga

e) Menunjuk kearah tertentu

f) Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas

g) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu

15
 h) Menutup hidung

i) Sering meludah

j) Menggaruk garuk permukaan kulit

6. Penatalaksanaan Halusinasi

Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,

disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan

di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang

sangat penting didalam hal merawat klien, menciptakan lingkungan keluarga yang

kondusif dan sebagai pengawas minum obat (Prabowo, 2014).

a. Penatalaksanaan Medis

Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien skizofrenia yang mengalami

halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain (Muhith,

2015).

1) Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala

halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien

skizofrenia adalah obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umum

digunakan adalah :

Kelas kimia Nama generik (dagang) Dosis harian

Fenotiazin Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg

Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg

Butirofenon Haloperidol (Haldol ) 1-100 mg

Dibenzodiasepin Klozapin (Clorazil) 300-900

2) Terapi kejang listrik

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang

16
 grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui

electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang

listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi

neuroleptika oral atau injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.

b. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Penerapan Strategi Pelaksanaan

Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :

1) Melatih klien mengontrol halusinasi :

a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi

b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur c)

Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain d)

c) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang

terjadwal

2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya

ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga , sehingga

keluarga mampu mengarahkan klien dalam mengontrol halusinasi.

a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam

merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi klien

dengan menghardik

b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga

merawat klien halusinasi dengan enam benar minum obat

c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga

merawat klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan

kegiatan

d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag

memnafaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien halusinasi

17
 b. Psikoterapi dan rehabilitasi

Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu

karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik

untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain, perawat

dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan diri karena

dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik, dianjurkan untuk

mengadakan permainan atau latihan bersama, seperti terapi modalitas

yang terdiri dari :

1) Terapi aktivitas

Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi

relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Jiwa Dengan Haluasinasi

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes keperawatan

terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data

yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa, dapat berupa faktor

presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan yang

dimiliki (Afnuhazi, 2015) :

a. Identitas klien : Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian,

tanggal dirawat, nomor rekam medis.

b. Alasan masuk : Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara

sendiri, mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,

membanting peralatan dirumah, menarik diri.

c. Faktor predisposisi

18
 1) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang

berhasil dalam pengobatan

2) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam

keluarga

3) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter

4) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu

d. Faktor Presipitasi

Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya

riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak, kekerasan

dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam hidup,

kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau masyarakat

yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar masyarakat.

e. Fisik

Tidak mengalami keluhan fisik.

f. Psikososial

1) Genogram

Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang mengalami

kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu begitupun dengan

pengambilan keputusan dan pola asuh.

2) Konsep diri

Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya, ada bagian

tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri : klien biasanya

mampu menilai identitasnya, peran diri klien menyadari peran sebelum

sakit, saat dirawat peran klien terganggu, ideal diri tidak menilai diri,

harga diri klien memilki harga diri yang rendah sehubungan dengan

sakitnya.

19
 3) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan

keluarga.

4) Spiritual

Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak sesuai

dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien biasanya menjalankan

ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit ibadah terganggu atau sangat

berlebihan.

g. Mental

1) Penampilan : Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau

cocok dan berubah dari biasanya

2) Pembicaraan : Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti

kehilangan, tidak logis, berbelit-belit

3) Aktifitas motoric : Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan

beberapa gerakan yang abnormal.

4) Alam perasaan : Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari

faktor presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.

5) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.

6) Interaksi selama wawancara : Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap

klien yang tampak komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan

pembicaraan.

7) Persepsi : Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait

tentang halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,

menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan

nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, curiga,

bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka tegang, dan mudah

tersinggung.

20
8) Proses piker : Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun

pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.

Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan merasa

aneh terhadap klien.

9) Isi piker : Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual

dan latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses

stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat

menimbulkan waham.

10) Tingkat kesadaran : Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap

orang, tempat dan waktu.

11) Memori : : mTerjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun

jangka pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan

yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali

menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan

dengan baik, permisi untuk satu hal.

12) Tingkat konsentrasi dan berhitung : Kemampuan mengorganisir dan

konsentrasi terhadap realitas eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar

berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan

perhatian, mengalami masalah dalam memberikan perhatian.

13) Kemampuan penilaian : Klien mengalami ketidakmampuan dalam

mengambil keputusan, menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga

tidak mampu melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering

tidak merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.

14) Daya tilik diri : Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil

keputusan. Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap

lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,

21
 melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama seklai

tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi

ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien.

h. Kebutuhan persiapan klien pulang

1) Makan : Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak

memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak memiliki

minat dan kepedulian.

2) BAB atau BAK : Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta

kemampuan klien untuk membersihkan diri.

3) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi sama

sekali.

4) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.

5) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :

Biasanya istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.

6) Pemeliharaan kesehatan : Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran

keluarga dan sistem pendukung sangat menentukan.

7) Aktifitas dalam rumah : Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam

rumah seperti menyapu.

i. Aspek medis

1) Diagnosa medis : Skizofrenia

2) Terapi yang diberikan : Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi

biasanya diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP),

chlorpromazine (CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson

trihenski phenidol (THP), triplofrazine arkine.

j. Pohon Masalah

Pohon masalah pada masalah halusinasi dapat diuraikan sebagai berikut

22
(Prabowo, 2014)

Resiko Perilaku Kekerasan Effect

Core Problem
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Cause
Isolasi Sosial

23
24
2. Diagnosa Keperawatan

25
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan persepsi sensori

halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Gangguan persepsi sensori halusinasi

c. Isolasi social

3. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

SP 1 :

SP 2 :

SP 3 :

SP 4 :

4. Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan : Klien mampu :

a. Klien mengenali halusinasi yang dialaminya

b. Klien dapat mengontrol halusinasinya

c. Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal

Tindakan Keperawatan Individu

Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan : a) Membantu klien

mengenali halusinasi :

a. Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara berdiskusi

dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar atau dilihat), waktu

terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan

halusinasi muncul dan respon klien saat halusiansi muncul

b. Melatih klien mengontrol halusinasi

1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi

Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak halusinasi

yang muncul. Klien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang

26
muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan

mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul,

mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini klien tidak akan

larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik halusinasi,

memperagakan cara menghardik, meminta klien memperagakan ulang,

memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku klien.

2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur Mampu

mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk menggunakan obat

secara teratur sesuai dengan progam. Klien gangguan jiwa yang dirawat

di rumah seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya klien

mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu

klien perlu dilatih menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.

3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain Mengontrol

halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

Ketika klien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi

fokus perhatian klien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang

dilakukan dengan orang lain tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif

untuk mengontrol halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang

lain.

4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal Mengurangi

risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri

dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas secara terjadwal klien tidak

akan mengalami banyak waktu luang sendiri yangs eringkali

mencetuskan halusinasi. Untuk itu klien yang mengalmai halusinasi bisa

27
 dibantu untuk mengatasi halusinasi dengan cara beraktivitas secara

teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya ditujukan untuk

klien tetapi juga diberikan kepada keluarga, sehingga keluarga mampu mengarahkan

klien dalam mengontrol halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :

a. Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan dalam merawat

klien

b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi

c. Merawat klien halusinasi

d. Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk mengontrol

halusinasi

e. Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke

fasilitas kesehatan

f. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up klien secara

teratur.

g. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Tindakan keperawatan :
a. Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam merawat klien

halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi klien dengan menghardik.

Tahapan sebagai berikut :

1) Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien

2) Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi (gunakan
booklet)
3) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara menghardik
4) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian

28
b. Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat klien halusinasi

dengan enam benar minum obat

Tahapan tindakan sebagai berikut :

1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala halusinasi klien,

merawat klien dalam mengontrol halusinasi dengan menghardik

2) Berikan pujian

3) Jelaskan 6 benar cara memberikan obat

4) Latih cara memberikan/membimbing minum obat

5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal

c. Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat klien halusinasi

dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

Tahapan tindakan sebagai berikut :

1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi klien dan

merawat/melatih klien menghardik, dan memberikan obat.

2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga.

3) Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk

mengontrol halusinasi

4) Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien terutama saat

halusinasi

5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian

d. Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga memanfaatkan

fasilitas kesehatan untuk follow up klien halusinasi

Tahapan tindakan sebagai berikut :

1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala halusinasi pasien,

merawat/melatih pasien mengahrdik, memberikan obat, bercakap-cakap

2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga

29
 3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda

kekambuhan, rujukan

4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.

5. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal yang harus
diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakan keperawatan yang
akan dilakukan implementasi pada klien dengan halusinasi dilakukan secara
interaksi dalam melaksanakan tindakan keperawatan, perawat harus lebih dulu
melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap
halusinasi.
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat e.
Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan kegiatan
terjadwal

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Sebelum
melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now). Perawat juga menilai
diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai
dengan tindakan yang akan dilaksanakan (Dalami, dkk, 2014).

6. Evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi
proses dan evaluasi formatif, dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan
evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada
tujuan yang telah ditentukan (Afnuhazi, 2015).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola

30
pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan diuraikan sebagai berikut
(Dalami, dkk, 2014) :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan

O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan

A : Analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah masalah

masih tetap atau muncul masalah baru atau ada yang kontradiksi dengan

masalah yang ada

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

31
 BAB III

KASUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial Klien : Tn. R

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

No. MR :-

Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

Informan : Klien dan Penjaga Yayasan

Alamat Lengkap : Mandailing Natal

II. ALASAN MASUK

Menurut keluarga kepada pengurs rehabilitasi jiwa Klien dibawa oleh

keluarga ke RSJ karena klien membuang makanannya dan melemparkan

gelasnya dengan marah marah dan sering menyendiri, melamun, dan

berbicara sendiri dan ia merasa tertekan akan gurunya yang tempat menuntut

ilmu batinnya dan sering memanggil manggil gurunya dan setelah dia

menjalani perawatan satu bulan lalu dia di pindahan ke rehabilitasi jiwa.

Pasien selama hampir satu tahun telah berada di rehabilitasi dan lalu di bawa

pulang oleh keluarga ke rokan hulu / rohul yang disana diberikan pengobatan

tradisional dan tidak ada mendapatkan obat dar dokter selama 8 bulan Tn R

lalui ia semakin sakit dan bahkan mengalami diare dan sehingga berat

badanyya sangat turun dan kurus dan sehingga di dibilang kuang gizi lalu

keluarganya membawanya kembali ke tempat rehabilitasi jiwa di gadut

32
 padang dibeakang RSJ HB Sa’anin.

Pada saat di kaji ke klien, Klien mengatakan dia melihat ada rambut hita

dan tebal dipiringnya dan melihat wajah yang menakutkan dan

menganggunya di cangkir gelas alumuniumnya sehingga ia melempar gelas

dan piringnya dengan kesal lalu dia di ikat dan dibawa ke RSJ HB Saanin

Gadut Padang., Tn. R juga bercerita bahwa menuntut ilmu ke seorang guru

dan gurunya pada saat dia tinggalkan meninggal sehinga kajinya tak selesai

dan dia merasa batinnya selalu tertekan akan meninggalnya gurunya sehingga

dia suka menyendiri dan melamunkan masalahnya, sering bicara sendiri dan

tidak mau menceritakan masalahnya kesiapapun, melihat ada 3 orang nakal

yang muncul tiba tiba dan hilang yang selalu mengnggunya dalam

beraktivitas dan ada juga mendengar suara-suara tanpa wujud, ada ia kesal

akan hal yang terjadi sehingga dia memukul yang mengganggunya dan ada

juga ia tertawa sendiri saat ada cewek cantik yang mengganggunya. Hal ini

diperkuat oleh pernyataan penjaga yayasan bahwa klien seperti kehilangan

pedoman dalam hidup sejak gurunya meninggal.

Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran

dan Penglihatan dan risiko prilaku kekerasan.

III.FAKTOR PREDISPOSISI

Menurut pengurus rehabilitasi ibu Atik, Klien masuk RSJ Prof Dr HB

Sa’anin November tahun 2019 dan dirawat selama satu bulan dan selanjutnya

di pindahkan ke Rehabilitasi Jiwa berada dibelakang RSJ dan telah berada di

rehabilitasi selama hampir satu tahun dan keluarga menjemput pasien akhir

2020 dan membawanya ke rokan hulu dan mendapatkan pengobatan

tradisional seperti ramu ramuan dan tidak ada menggunakan obat medis

33
sehingga pasien putus obat, dan selama 8 bulan di rokan hulu pasien

mengalami halusinasi semakin parah dan sering melamun sendiri dan

berbicara sendiri serta melakukakan kekerasan dan diare d.d BB Pasien

menurun dan pasien menjadi kurus lalu pasien dbawa kembali ke rehabilitasi

jiwa gadut. Klien juga mengatakan bahwa seringsekali dia melahat dan

mendengar gangguan dari 3 orang yang nakal.

Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Penglihatan

dan Pendengaran dan resiko prilaku kekerasan.

a. Trauma

 Aniaya Fisik

Saat dilakukan pengkajian terdapat aniaya fisik yang dilakukkan oleh

dirinya karena dia mengalami halusinasi saat dia ingin meninggalkan

paku dari pohon cokelat didepan rumahnya lalu ada 3 orang

(halusnasi) yang nakal gangguin dia sehingga dia memukul dengan

keras kekakinya hingga karena ia ingin memukul 3 orang yang

gangguin dia.

 Aniaya Seksual

Klien mengatakan pernah mengalami pelecehan seksual dengan ilmu

batin orang lain.

 Penolakan

Klien merasa sedih karena keluarganya tidak ingin mengurusnya dan

membiarkannya tinggal di tempat seperti ini.

 Kekerasan dalam Keluarga

Klien mengatakan sering dipukul oleh orang yang tidak dikenalnya

selama berobat di rokan hulu. Dan dia juga pernah memukul dirinya

karena ia ingin memukul 3 orang yang dihalukannya

34
  Tindakan Kriminal

Klien tidak pernah terlibat tindakan kriminal, baik sebagai pelaku,

korban, maupun sebagai saksi.

Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

b. Anggota Keluarga yang Mengalami gangguan Jiwa

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa

c. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Klien mengatakan sering dipukuli oleh mamanya, aparat, keluarga

angkatnya, dan tidak pernah dibela oleh keluarga intinya. Oleh karena itu,

klien tidak menyukai dan tidak menganggap ibunya ada

IV. Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit S : 36,4oC P :

2 0 x/menit

Ukuran : TB : 160 cm BB : 55

kg Keluhan Fisik : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIA

L Genogram

a. Konsep Diri

 Citra Tubuh

Klien mengatakan mensyukur, menyukai dan menerima semua bentuk

tubuhnya.

35
  Identitas Diri

Klien mengatakan dia puas terlahir sebagai laki-laki.

 Peran Diri

Klien mengatakan dia berperan sebagai suami dan kakak laki-laki

bagi saudarinya.

 Ideal Diri

Klien berharap kesembuhanya pulih segera dan ia bisa beraktivitas

dengan selaya orangg normal dan diterima oleh keluarganya.

 Harga Diri

Klien mengatakan dirinya tidak suka bergaul dan berinteraksi dengan

orang, klien lebih memilih sendiri, karena klien berpikir ibunya saja tidak

menyukainya apalagi orang lain.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

b. Hubungan Sosial

 Orang yang berarti

Klien memeiliki orang yang berarti yaitu istriya, klien mengatakan

kesepian dan sedikit punya teman terdekat namun klien juga

mengatakan kurang suka berinteraksi dengan orang karena orang-

orang tidak akan mengerti dengan masalahnya.

 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien sering mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat karena ia

merasa sudah sembuh. Selama di yayasan klien paling rajin

membersihkan masjid, halaman, membuang sampah, membersihkan

kamar, karena klien mengatakan dirinya sudah biasa hidup rapi.

36
  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/tingkat

keterlibatan klien

Klien mengatakan orang dilingkungan sekitar tempat tinggal

banyak yang mau berhubungan dengannya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

c. Spiritual

 Nilai dan Keyakinan

Klien beragama Islam dan yakin terhadap agamanya. Klien selalu

menunaikan ibadah shalat serta selalu berzikir.

 Kegiatan Ibadah

Klien mengatakan rajin melakukan ibadah saat dirumah maupun di

yayasan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan

Klien berpakaian cukup rapi, menggunakan baju kaos dan celana olahraga,

kuku tidak panjang. Klien mengatakan sudah mandi, biasanya klien mandi

2 x sehari. Klien selama pengkajian hanya memakai satu baju karena

tidaka mempunya i bau lagi dan satu bajunya lagi kotor.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

b. Pembicaraan

37
 Klien berbicara dengan nada tenang, klien menjawab semua pertanyaan

yang diberikan kepadanya, nada suara klien sedang, tidak keras dan tempo

lambat. Klien tidak fligh of idea saat dikaji (pembicaraan secara cepat

yang ditandai dengan akselerasi, perubahan topic secara mendadak dan

permainan kata).

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

c. Aktivitas Motorik

Klien tampak tenang saat dia ajak bercakap cakap, namun saat dia

sendirian klien ada diganggu oleh 3 orang anak nakal yang memicu ia

melakukan kekerasan untuk mengusir yang dihalukannya tersebut. Dan

disaat pasien tidak diajak bicara klien hanya duduk diam dan termenung-

menung, kadang-kadang klien menengok ke kiri dan kanan seperti ada

yang memanggilnya.

Masalah Keperawatan : Risiko Prilaku Kekerasan

: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

d. Alam Perasaan

Klien mengatakan merasa senang menjalani aktivitasnya disaat tidak

muncul halunya dan resah sekali saat diganggu.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

e. Afek

Pasien menampilkan respon yang cukup antusias saat dilakukan pengkajian,

terdapat perubahan roman muka pada saat ada stimulus.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

38
f. Interaksi Selama Wawancara

Klien berinteraksi dengan baik dan menjawab semua pertanyaan yang

diberikan, sesekali menunduk dan kontak mata kurang baik, melihat

kearah lain, saat wawancara tidak ada menunjukkan sikap curiga.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

g. Persepsi

Klien mengatakan mendengarkan suara-suara bisikan yang memanggilnya

“maslow” setiap kali dirinya sedang sendiri dan membuatnya ingin

melempar ke arah panggilan itu. Klien mengatakan suara itu sering

muncul kapan saja kadang-kadang siang, malam, ketika klien hendak

memulai tidur dan saat keadaan sunyi. Namun suara itu perlahan

menghilang saat klien menghardik dan menutup telinganya. Klien

mengatakan juga sering melihat 3 orang yang sering mengganggunya

tetapi orang lain tidak melihat orang tersebut

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

h. Proses Pikir

Saat pengkajian klien mampu menjawab pertanyaan walaupun kadang-

kadang pasien menanyakan kembali apa yang ditanyakan dan terkadang

sulit konsentrasi.

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

i. Isi Pikir

Klien tidak mengucapkan suatu keyakinan yang berlebihan yang

disebutkan secara berulang, pasien tidak memiliki obsesi terhadap suatu

hal.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

39
j. Tingkat Kesadaran

Klien mengatakan bahwa ia berada di lingkungan yayasan, klien

mengetahui saat dilakukan pengkajian hari siang dan mengetahui jam

berapa pada saat dilakukan pengkajian tersebut.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

k. Memori

Klien tidak dapat mengingat nama istri dan anaknya. Namun klien

masih bisa mengingat kejadian-kejadian penting di masa lalu, hal yang

dilakukan di minggu lalu dan ingatan saat sekarang dan hal yang

dibicarakan pasien terkadang lupa.

Masalah Keperawatan : ada masalah gangguan memori

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Saat dilakukan wawancara klien terlihat sedikit fokus pada pembicaraan

dan hal yang djelaskan, klien berbicara lambat dan pelan, sesekali

menunduk dan melihat kearah lain.

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

m. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan yang ringan/sederhana. Saat

ditanya kepada klien untuk memilih mandi terlebih dahulu mandi

sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Klien menjawab

mandi terlebih dahulu.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

n. Daya Tilik Diri

40
 Klien mengatakan dirinya sudah sehat dan tidak sakit lagi. Klien

mengatakan orang lain lah yang menyebabkan dia mengalami sakit

seperti ini.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan

Klien tampak mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien

mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Klien membereskan

piring dan gelas serta mencucinya sebelum disusun ke rak piring lagi

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

b. BAB / BAK

Klien mengatakan mampu BAB/BAK di kamar mandi, klien pergi ke

kamar mandi jika ingin BAB/BAK tanpa disuruh. Klien mampu

menyiram/membersihkan toilet yang telah digunakan dan klien mampu

merapikan pakaian sendiri setelah BAB/BAK

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

c. Mandi

Klien mampu mandi sendiri, klien mengatkan ia mandi, sikat gigi,

cuci rambut mandiri.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

d. Berpakaian / Berhias

Klien mengatakan ia menggganti baju setiap kali selesai mandi dan

mencuci pakaian yang sudah dipakainya namun untuk mingu ini dia

belum mencuci karena takut hujan, karena klien hanya memiliki 2

41
 buah baju. Klien selalu menggunakan alas kaki. Klien terlihat rapi.

Klien tampak menggunakan baju yang bersih

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

e. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidur di malam hari dan bangun di pagi hari. Klien

tidak menyikat gigi malam, mencuci kaki ataupun berdoa sebelum tidur,

namun menggosok gigi ketika bangun tidur di pagi hari.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

f. Penggunaan Obat

Klien mengatakan rutin meminum obatnya pada pagi dan sore hari,

namun pasien tidak mengetahui jenis obat yang diberikan hanya

menyebutnya sebagai vitamin E dan setelah dilakukan SP Obat pasien

sudah mengetahui obatnya dan bisa menyebutkannya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

g. Pemeliharaan Kesehatan
Menurut pengurus rehabilitasi klien ada dilakukan pengobatan setelah

setahun berada di rehabilitasi da dikasih obat ruqyah dan pengobatan

tradisional di rokan hulu namun sebelumnya keuarga tidak ada melakukan

kontrol terhadap penyakit yang diderita klien karena tidak ada uang dan klien

tidak memiliki BPJS.

Masalah Keperawatan : regimen pengobatan tidak efektif

h. Kegiatan di Dalam Rumah

Klien mengatakan bahwa dia sering membersihkan tempat tidur, menyapu

dan mengepel dan menonton tv

42
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

i. Kegiatan / Aktivitas di Luar Rumah

Klien mengatakan selama di tempat rehabilitasi dia membersihkan masjid,

hlaman dan beralan kaki.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

a. Koping Adaptif

Klien mengatakan dia mampu mengenal dirinya siapa, klien terkadang

merespon pembicaraan lawan bicara dengan baik. Klien mampu melakukan

aktivitas secara mandiri, klien ada melakukan perawatan diri, mandi, mencuci

pakaian, membersihkan tempat tidur, mempel dan menyapu halaman, dan

senang duduk duduk di tempat duduk dibawah kayu rindang tempat favoritnya

jikalau tidak hujan.

b. Koping Maladaptif

Klien mengatakan suka memukul dan melemparkan benda yang ada

ditangannya untuk mengusir halusinasi yang mengganggu.

Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok

Tidak ada yang mendukung kegiatan/pengobatan klien, sehingga klien hanya

menyendiri dan tidak mempercayai orang yang ditemuinya dan ia sering

43
 bermenung.

b. Masalah dengan lingkungan

Klien mengatakan masyarakat lingkungan tempat tinggal klien selalu

mencemooh dan mentertawatan klien mengatakan bahwa klien orang gila

karena sudah pernah masuk rumah sakit jiwa.

c. Masalah dengan pendidikan

Keluarga mengatakan klien tidak sekolah namun ada belajar dengan ibu dan

neneknya dirumah seperti membaca, menulis dan berhitung.

d. Masalah dengan pekerjaan

Klien tidak memiliki pekerjaan

e. Masalah dengan perumahan

Klien memiliki rumah yang tidak nyaman, karena klien mengatakan ketika di

rumah dia tidak diacuhkan oleh anak keluarganya dan dia tidak menganggap

ada keluarganya.

f. Masalah dengan ekonomi

Klien mengatakan dia cukup selama ini dengan bertani

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Keluarga mengatakan klien tidak memiliki BPJS sehigga keluarga terkendala

dengan biaya untuk pengobatan klien

Masalah Keperawatan : RPK dan Halusinasi

X. PENGETAHUAN

Klien mengatakan ia mengetahui penyakitnya tetapi ia tidak mengetahui cara

mengatasinya. Klien pandai membaca, klien mengetahui hal yang dirasakan akan

penyakitnya dan penyebab penyakitnya.

Masalah Keperawatan : -

44
XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : skizofrenia (Halusinasi)

Terapik Medik :

Obat pasien: Haloperidol 1 mg, Cepezet 0.5 mg untuk malam, dan trifluopeazine 1

mg.

XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH

DS : Gangguan Persepsi Sensori :

- Klien mengatakan sering mendengar Halusinasi

suara memanggil namanya dengan

panggilan “maslow”

- Klien mengatakan suara itu muncul

ketika ia sedang sendirian.

- Klien juga mengatakan melihat 3

orang yang sering mengganggunya.

- Klien mengatakan sering melihat 3

orang tersebut ketika sendirian dan

orang lain tidak melihat 3 orang yang

dimaksud klien.

DO :

- Klien tampak berbicara sendiri

- Klien sesekali nampak melihat ke kiri

dan ke kanan

- Kontak mata klien kurang

- Pembicaraan klien terkadang tidak

focus

45
DS : Risiko Pelaku Kekerasan

- Klien mengatakan merasa marah

ketika melihat bayangan orang yang

mengganggunya.

- Klien mengatakan akan memukul

orang yang mengganggunya.

- Klien mengatakan minggu lalu

diganggu oleh bayangan tersebut

ketika mencabut paku dari pohon,

sehingga kaki klien terkena paku

tersebut.

- Klien mengatakan luka tersebut

disebabkan oleh 3 orang yang

mengganggunya.

DO :

- Klien tampak sedih saat menceritakan

bagaimana sikap keluarga dan

lingkungannya terhadap dirinya

- Klien terlihat sering menunduk saat

berbicara

- Kontak mata kurang, mata seperti

berkaca-kaca

- Wajah menunjukkan kesedihan

- Nada suara lemah

- Tampak luka di kaki sebelah kiri

46
 klien

XIII.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Halusinasi pendengaran dan penglihatan

3. Gangguan proses pikir

4. Regimen pengobatan tidak efektif

XIV. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri,orang

lain, dan lingkungan

Resiko Perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori

:Halusinasi Pendengaran dan
Penglihatan

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi : Pendengaran dan Penglihatan

2. Risiko perilaku kekerasan

47
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: Klien dapat Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling
sensori menunjukkan tanda – percaya dengan
persepsi: mengontrol tanda percaya kepada menggunakan prinsip
halusinasi perawat : komunikasi terapeutik :
(lihat/dengar/p halusinasi yang 1. Ekspresi wajah a. Sapa klien dengan
enghidu/raba/k bersahabat. ramah baik verbal
ecap) dialaminya 2. Menunjukkan rasa maupun non verbal
senang. b. Perkenalkan nama,
Tuk 1 : 3. Ada kontak mata. nama panggilan dan
Klien dapat 4. Mau berjabat tujuan perawat berkenalan
membina tangan. c. Tanyakan nama
hubungan saling 5. Mau menyebutkan lengkap dan nama
percaya nama. panggilan yang disukai
6. Mau menjawab klien
salam. d. Buat kontrak yang
7. Mau duduk jelas
berdampingan dengan e. Tunjukkan sikap jujur
perawat. dan menepati janji setiap
8. Bersedia kali interaksi
mengungkapkan f. Tunjukan sikap empati
masalah yang dihadapi. dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan
klien dan masalah yang
dihadapi klien
i. Dengarkan dengan
penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
Klien dapat menyebutkan : dan singkat secara
mengenal 1. Isi bertahap
halusinasinya 2. Waktu 2.2. Observasi tingkah

48
3. Frekunsi laku klien terkait
4. Situasi dan kondisi dengan halusinasinya
yang menimbulkan (* dengar /lihat
halusinasi /penghidu /raba
/kecap), jika
menemukan klien yang
sedang halusinasi:
1. Tanyakan apakah
klien mengalami
sesuatu ( halusinasi
dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap
)
2. Jika klien menjawab
ya, tanyakan apa
yang sedang
dialaminya
3. Katakan bahwa
perawat percaya klien
mengalami hal
tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya
( dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
5. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien
2.3 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya

49
 pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
1. Isi, waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,
siang, sore, malam
atau sering dan
kadang – kadang )
2. Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
2. Setelah 1x interaksi 2.4Diskusikan dengan klien apa
klien menyatakan yang dirasakan jika terjadi
perasaan dan responnya halusinasi dan beri
saat mengalami kesempatan untuk
halusinasi : mengungkapkan
 Marah perasaannya.
 Takut 2.3. Diskusikan dengan klien
 Sedih apa yang dilakukan untuk
 Senang mengatasi perasaan
 Cemas tersebut.
 Jengkel 2.4. Diskusikan tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.

TUK 3 : 3.1. Setelah 1x 3.1. Identifikasi bersama klien

Klien dapat interaksi klien cara atau tindakan yang
mengontrol menyebutkan tindakan dilakukan jika terjadi
halusinasinya yang biasanya halusinasi (tidur, marah,
dilakukan untuk menyibukan diri dll)
mengendalikan 3.2. Diskusikan cara yang
halusinasinya digunakan klien,
3.2. Setelah 1x
 Jika cara yang
interaksi klien

50
 menyebutkan cara baru digunakan adaptif beri
mengontrol halusinasi pujian.
 Jika cara yang
3.3. Setelah 1x digunakan maladaptif
interaksi klien dapat diskusikan kerugian
memilih dan cara tersebut
memperagakan cara 3.3. Diskusikan cara baru
mengatasi halusinasi untuk memutus/
(dengar/lihat/penghidu/ mengontrol timbulnya
raba/kecap ) halusinasi :

j. Katakan pada diri

3.4. Setelah 1x sendiri bahwa ini tidak
interaksi klien nyata ( “saya tidak
melaksanakan cara mau dengar/ lihat/
yang telah dipilih untuk penghidu/ raba /kecap
mengendalikan pada saat halusinasi
halusinasinya terjadi)
3.5. Setelah 1x k. Menemui orang lain
pertemuan klien (perawat/teman/anggot
mengikuti terapi a keluarga) untuk
aktivitas kelompok menceritakan tentang
halusinasinya.
l. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari
yang telah di susun.
m. Meminta
keluarga/teman/
perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.

51
 3.6. Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih , jika
berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 1x 4.1 Buat kontrak dengan

Klien dapat pertemuan keluarga, keluarga untuk pertemuan
dukungan dari keluarga menyatakan ( waktu, tempat dan topik )
keluarga dalam setuju untuk mengikuti 4.2 Diskusikan dengan
mengontrol pertemuan dengan keluarga ( pada saat
halusinasinya perawat pertemuan keluarga/
4.2. Setelah 1x kunjungan rumah)
interaksi keluarga n. Pengertian halusinasi
menyebutkan o. Tanda dan gejala
pengertian, tanda dan halusinasi
gejala, proses p. Proses terjadinya
terjadinya halusinasi halusinasi
dan tindakan untuk q. Cara yang dapat
mengendali kan dilakukan klien dan
halusinasi keluarga untuk
memutus halusinasi
r. Obat- obatan
halusinasi
s. Cara merawat anggota
keluarga yang
halusinasi di rumah
( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian
bersama, memantau
obat – obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
t. Beri informasi waktu

52
 kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah
TUK 5 : 1.2 Setelah 1x interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat klien menyebutkan; tentang manfaat dan
memanfaatkan 2. Manfaat minum obat kerugian tidak minum
obat dengan baik 3. Kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis,
obat cara , efek terapi dan efek
4. Nama,warna,dosis, samping penggunan obat
efek terapi dan efek
samping obat
4.2 Setelah 1x interaksi
5.2 Pantau klien saat
klien
penggunaan obat
mendemontrasikan
5.3 Beri pujian jika klien
penggunaan obat dgn
menggunakan obat dengan
benar
benar
4.3 Setelah 1x interaksi
5.4 Diskusikan akibat berhenti
klien menyebutkan
minum obat tanpa konsultasi
akibat berhenti minum
dengan dokter
obat tanpa konsultasi
5.5 Anjurkan klien untuk
dokter
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
inginkan .

53
Resiko TUM: Klien 1. Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling
Perilaku dapat mengontrol klien menunjukkan tanda- percaya dengan:
Kekerasan perilaku tanda percaya kepada 0. Beri salam setiap
kekerasan perawat: berinteraksi.
TUK:  Wajah cerah, a. Perkenalkan nama,
4. Klien dapat tersenyum nama panggilan
membina  Mau perawat dan tujuan
hubungan berkenalan perawat berinteraksi
 Ada kontak b. Tanyakan dan panggil
saling percaya
mata nama kesukaan klien
5. Klien dapat  Bersedia c. Tunjukkan sikap
mengidentifik menceritakan empati, jujur dan
perasaan menepati janji setiap
asi penyebab
kali berinteraksi
perilaku
1. Setelah 1x d. Tanyakan perasaan
kekerasan klien dan masalah
pertemuan klien
yang yang dihadapi klien
menceritakan
dilakukannya e. Buat kontrak interaksi
penyebab perilaku
yang jelas
6. Klien dapat kekerasan yang
f. Dengarkan dengan
mengidentifik dilakukannya: penuh perhatian
asi tanda- ungkapan perasaan klien
 Menceritakan
tanda perilaku
penyebab perasaan
kekerasan 2. Bantu klien
jengkel/kesal baik
mengungkapkan perasaan
7. Klien dapat dari diri sendiri
marahnya:
mengidentifik maupun a. Motivasi klien untuk
asi jenis lingkungannya menceritakan penyebab
perilaku rasa kesal atau
2. Setelah 1x
kekerasan jengkelnya
pertemuan klien
b. Dengarkan tanpa
yang pernah
menceritakan tanda- menyela atau memberi
dilakukannya
tanda saat terjadi penilaian setiap
8. Klien dapat perilaku kekerasan ungkapan perasaan klien
mengidentifik 3. Bantu klien
 Tanda fisik : mata mengungkapkan tanda-
asi akibat merah, tangan tanda perilaku kekerasan

54
 perilaku mengepal, ekspresi yang dialaminya:
kekerasan tegang, dan lain- a. Motivasi klien
lain. menceritakan kondisi
9. Klien dapat  Tanda emosional : fisik (tanda-tanda fisik)
mengidentifik perasaan marah, saat perilaku kekerasan
asi cara jengkel, bicara terjadi
konstruktif kasar. b. Motivasi klien
 Tanda sosial : menceritakan kondisi
dalam
bermusuhan yang emosinya (tanda-tanda
mengungkapk
dialami saat terjadi emosional) saat terjadi
an kemarahan perilaku kekerasan. perilaku kekerasan
c. Motivasi klien
10. Klien dapat
3. Setelah 1x menceritakan kondisi
mendemonstr
pertemuan klien hubungan dengan orang
asikan cara lain (tanda-tanda sosial)
menjelaskan:
mengontrol saat terjadi perilaku
perilaku  Jenis-jenis ekspresi kekerasan
kekerasan kemarahan yang 4. Diskusikan dengan klien
selama ini telah perilaku kekerasan yang
11. Klien dilakukannya dilakukannya selama ini:
mendapat  Perasaannya saat a. Motivasi klien
dukungan melakukan menceritakan jenis-
keluarga kekerasan jenis tindak kekerasan
 Efektivitas cara yang selama ini pernah
untuk
yang dipakai dalam dilakukannya.
mengontrol
menyelesaikan b. Motivasi klien
perilaku masalah menceritakan perasaan
kekerasan 4. Setelah 1x klien setelah tindak
pertemuan klien kekerasan tersebut
12. Klien
menjelaskan akibat terjadi
menggunakan
c. Diskusikan apakah
tindak kekerasan
obat sesuai dengan tindak kekerasan
yang dilakukannya
program yang yang dilakukannya
telah  Diri sendiri : luka, masalah yang dialami

ditetapkan teratasi
dijauhi teman, dll
5.Diskusikan dengan klien
 Orang akibat negatif (kerugian)

55
 lain/keluarga : cara yang dilakukan pada:
luka, tersinggung, a. Diri sendiri
b. Orang lain/keluarga
5. Setelah 1x c. Lingkungan
pertemuan klien : 6. Diskusikan dengan klien:
a. Apakah klien mau
 Menjelaskan cara- mempelajari cara baru
cara sehat mengungkapkan marah
mengungkapkan yang sehat
marah b. Jelaskan berbagai
alternatif pilihan untuk
6. Setelah 1x mengungkapkan marah
pertemuan klien selain perilaku
memperagakan cara kekerasan yang
mengontrol perilaku diketahui klien.
c. Jelaskan cara-cara
kekerasan:
sehat untuk
 Fisik: tarik nafas mengungkapkan
dalam, memukul marah:
bantal/kasur  Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
 Verbal: atau kasur, olah
mengungkapkan raga.
perasaan  Verbal:
kesal/jengkel pada mengungkapkan
orang lain tanpa bahwa dirinya
menyakiti sedang kesal
 Spiritual: zikir/doa, kepada orang lain.
meditasi sesuai  Sosial: latihan
agamanya asertif dengan
orang lain.
7. Setelah 1x interaksi  Spiritual:
keluarga: sembahyang/doa,
 cara merawat klien zikir, meditasi, dsb
dengan perilaku sesuai keyakinan
kekerasan agamanya masing-
 Mengungkapkan masing
rasa puas dalam

56
 merawat klien
Menjelaskan 7. 1. Diskusikan cara yang
mungkin dipilih dan
8. Setelah 3x interaksi anjurkan klien memilih
pertemuan klien dapat cara yang mungkin untuk
menjelaskan: mengungkapkan
 Manfaat minum kemarahan.
obat 7.2. Latih klien
 Kerugian tidak memperagakan cara
minum obat yang dipilih:
 Nama obat a. Peragakan cara
 Bentuk dan warna melaksanakan cara
obat yang dipilih.
 Dosis yang b. Jelaskan manfaat cara
diberikan tersebut
kepadanya c. Anjurkan klien
 Waktu pemakaian menirukan peragaan
 Cara pemakaian yang sudah dilakukan.
 Efek yang d. Beri penguatan pada
dirasakan klien, perbaiki cara
yang masih belum
8. Setelah 1x sempurna
pertemuan klien 7.3. Anjurkan klien
menggunakan obat menggunakan cara yang sudah
sesuai program dilatih saat marah/jengkel

8.1. Diskusikan pentingnya

peran serta keluarga sebagai
pendukung klien untuk
perilaku kekerasan.

8.2. Diskusikan potensi

keluarga untuk
membantu klien
mengatasi perilaku
kekerasan
8.3. Jelaskan pengertian,

57
 penyebab, akibat dan
cara merawat klien
perilaku kekerasan yang
dapat dilaksanakan oleh
keluarga.
8.4. Peragakan cara merawat
klien (menangani
perilaku kekerasan)
8.5.Beri kesempatan
keluarga untuk
memperagakan ulang
8.6. Beri pujian kepada
keluarga setelah
peragaan
8.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan

9.1. Jelaskan manfaat

menggunakan obat
secara teratur dan
kerugian jika tidak
menggunakan obat
9.2. Jelaskan kepada klien:
a. Jenis obat (nama,
warna dan bentuk
obat)
b. Dosis yang tepat untuk
klien
c. Waktu pemakaian
d. Cara pemakaian
e. Efek yang akan
dirasakan klien
9.3. Anjurkan klien:
a. Minta dan
menggunakan obat
tepat waktu
b. Lapor ke

58
 perawat/dokter jika
mengalami efek yang
tidak biasa
c. Beri pujian terhadap
kedisiplinan klien
menggunakan obat.

59
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. R

Alamat : Gadut, Belakang RSJ Hb. Saanin (Saat ini)

Umur : 50 Tahun

No Tanggal dan Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Perawat

Jam Keperawatan
1 Senin/ 29 Halusinasi : 1. Bantu klien mengenal halusinasinya Klien tenang, kontak mata kadang ada, Kel. R
November Pendengaran yang meliputi isi, waktu terjadi isi pikir dapat dimengerti
2021 dan halusinasi, frekuensi, situasi
Jam 14.30 WIB Penglihatan pencetus, dan perasaan saat terjadi Diagnosa: Halusinasi : Pendengaran dan
halusinasi Penglihatan
2. Latih klien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik. S: - Klien mengatakan masalah yang
Tahapan tindakan yang dapat dihadapi, Klien mengatakan dapat
dilakukan meliputi hal-hal sebagai mengenal halusinasinya, klien
berikut : mengatakan sudah ingat cara
a. Jelaskan cara menghardik menghardik
halusinasi O:- Klien tampak tersenyum, klien dapat
b. Peragakan cara menghardik menyebutkan halusinasinya, klien dapat
halusinasi mempraktekkan kembali cara
c. Minta klien memperagakan menghardik yang benar
ulang A: Sp 1 Halusinasi mengenal halusinasi

60
 d. Pantau penerapan cara ini dan dan mengusir suara halusinasi yang
beri penguatan pada perilaku didengar dan dilihat dengan
klien yang sesuai menghardik
e. Masukkan dalam jadwal P : SP 2 halusinasi dilanjutkan Selasa,
kegiatan klien 30 November 2021
2 Selasa/ 30 Halusinasi : 1. Menvalidasi tindakan yang telah Klien tenang, kontak mata kadang ada, Kel.R
November Pendengaran dilakukan yaitu menghardik suara isi pikir dapat dimengerti, klien
2021 dan bayangan palsu tampak kadang menunduk atau
Jam 11.30 WIB 2. Mengajarkan pasien cara mengontrol melihat kearah lain
perasaan marah dengan minum obat
secara teratur Diagnosa: Halusinasi : Pendengaran
3. Menganjurkan pasien memasukkan dan Penglihatan
minum obat secara teratur kedalam
jadwal kegiatan S: - Klien mengatakan halusinasi
masih muncul, klien mengatakan
melakukan teknik menghardik saat
suara dan bayangan itu muncul, dan
klien mengatakan sudah ingat cara
minum obat dengan 6 benar
O:- Klien tampak tersenyum, klien
dapat menyebutkan cara minum obat
dengan 6 benar dan cara mengurangi
efek samping dari obat
A: Sp 2 Halusinasi menghilangkan

61
 atau mengontrol dan bayangan
halusinasi dengan cara meminum obat
P : SP 3 halusinasi dilanjutkan setelah
SP 2 (Selasa, 30 November 2021)
3 Selasa/ 30 Halusinasi : 1. Menvalidasi tindakan yang telah Klien tenang, kontak sudah di Kel. R
November Pendengaran dilakukan yaitu menghardik suara pertahankan, isi pikir dapat
2021 dan dan bayangan palsu dan meminum dimengerti, klien tampak lebih
Jam 11.50 WIB Penglihatan obat bersemangat
2. Mengajarkan pasien cara mengajak
orang lain untuk bercakap-cakap Diagnosa: Halusinasi : Pendengaran
dan Penglihatan

S: - Klien mengatakan mengenal

halusinasinya, klien menyebutkan obat
yang harus diminum, klien
mengatakan sudah paham cara
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
O:- Klien tampak tersenyum, klien
dapat menyebutkan cara bercakap-
cakap dengan orang lain, klien dapat
mempraktekkan cara berbicara dengan
orang lain dengan cara yang baik,
A: Sp 3 Halusinasi mengontrol dan

62
 menghilangkan bisikan suara dan
bayangan palsu (halusinasi) dengan
bercakap-cakap
P : SP 4 halusinasi dilanjutkan Rabu, 1
Desember 2021
4 Rabu/ 1 Halusinasi : 1. Menvalidasi tindakan yang telah Klien tenang, kontak sudah Kel.R
Desember Pendengaran dilakukan yaitu menghardik suara dipertahankan, isi pikir dapat
2021 dan palsu,meminum obat, dan bercakap- dimengerti
Jam 10.00 WIB Penglihatan cakap dengan orang lain Diagnosa: Halusinasi : Pendengaran
2. Ajarkan klien mengontrol halusinasi dan Penglihatan
dengan cara melakukan aktifitas S: - Klien mengatakan menyebutkan
harian klien. halusinasinya, klien mengatakan sudah
ingat cara memasukkan kegiatan
dalam jadwal kegiatan
O:- Klien tampak tersenyum, klien
dapat menyebutkan halusinasinya,
klien dapat menyebutkan kegiatan
yang akan dilakukan dan cara mengisi
jadwal kegiatan yang dibuat sendiri.
A: Sp 4 Halusinasi mengontrol
halusinasi dengan kegiatan yang
disusun dalam jadwal kegiatan
P : SP 1-4 halusinasi di review
kembali Rabu, 1 Desember 2021 dan

63

5 Rabu/ 1 Resiko 1. Membina hubungan saling percaya
Desember Perilaku Mengidentifikasi penyebab perasaan
2021 Kekerasan marah, tanda dan gejala yang
Jam 10.30 WIB dirasakan, prilaku kekerasan yang
dilakukan, serta akibatnya.
2. Mengajarkan pasien cara mengontrol
perasaan marah dengan cara fisik
Menganjurkan pasien memasukkan
cara mengontrol prilaku kekerasan
kedalam jadwal kegiatan harian
melaksanakan SP diagnosa RPK
Klien tenang, klien tampak sedih Kel.R
menceritakan keluarganya,klien juga
terlihat marah saat menceritakan orang
yang mengganggunya, klien
menunduk saat bercerita tentang
keluarga, kontak mata kurang, mata
berkaca-kaca, wajah menunjukkan
kesedihan
Diagnosa: Resiko perilaku kekerasan
S: - Klien mengatakan masalah yang
dihadapi, Klien mengatakan ia marah
saat melihat bayangan orang yang
menggangunya, klien mengatakan
kadang tidak dapat mengontrol marah
dan sering melampiaskan dengan
memukul dinding, klien mengatakan
sudah ingat cara teknik napas dalam
dan pukul bantal yang benar
O:- Klien tampak tersenyum, klien
dapat menyebutkan cara kontrol marah
dengan pukul bantal dan napas dalam,
64
 klien dapat mempraktekkan cara napas
dalam dan cara memukul bantal
A: SP 1 RPK mengenal hal yang
membuatnya marah dan mengontrol
marah dengan pukul bantal atau kasur
P : SP 2 RPK dilanjutkan setelah
kegiatan SP 1 RPK(Rabu, 1 Desember
2021)
6 Rabu/ 1 Resiko 1. Menvalidasi tindakan yang telah Klien tenang, klien tampak sedih Kel.R
Desember Perilaku dilakukan yaitu latihan fisik tarik menceritakan keluarganya,klien juga
2021 Kekerasan nafas dalam dan pukul bantal terlihat marah saat menceritakan orang
Jam 11.00 WIB 2. Mengajarkan pasien cara mengontrol yang menggangunya, klien menunduk
perasaan marah dengan minum obat saat bercerita tentang keluarga, kontak
secara teratur mata kurang, mata berkaca-kaca,
3. Menganjurkan pasien memasukkan wajah menunjukkan kesedihan
minum obat secara teratur kedalam
jadwal kegiatan Diagnosa: Resiko perilaku kekerasan

S: - Klien mengatakan masalah yang

diahadapi, Klien mengatakan ia marah
saat melihat bayangan orang yang
menggangunya, klien mengatakan
kadang tidak dapat mengontrol marah
dan sering melampiaskan dengan

65

7 Kamis/ 2 Resiko 1. Evaluasi validasi tindakan yang telah
Desember 2021 Perilaku dilakukan yaitu meredakan rasa
Jam 08.00 WIB Kekerasan marah dengan latihan fisik dan
minum obat secara teratur
2. Mengajarkan klien cara mengontrol
perasaan marah dengan verbal, bicara
dengan baik
3. Menganjurkan klien memasukkan
latihan secara verbal kedalam jadwal
memukul dinding, klien mengatakan
masih jarang minum obat, klien
mengatakan dapat menyebutkan
kembali cara minum obat dengan
benar
O:- Klien tampak tersenyum, kontak
mata mulai dipertahankan kembali,
klien dapat menyebutkan cara minum
obat yang baik dengan 6 benar, dan
menyebutkan cara mengurangi efek
samping obat
A: SP 2 RPK cara minum obat dengan
6 benar
P : SP 3 RPK dilanjutkan Kamis, 2
Desember 2021
Klien tenang, klien tampak segar, Kel.R
klien mempertahankan kontak, isi
pikir dapat dimengerti
Diagnosa: Resiko perilaku kekerasan
S: - Klien mengatakan masalah yang
dihadapi, Klien mengatakan saat ada
keinginan marah saat ini klien akan
66
 kegiatan harian menarik napas dalam dan mencoba
tenang, klien mengatakan sudah ingat
kembali cara mengontrol marah
dengan verbal
O:- Klien tampak tersenyum, klien
dapat menyebutkan cara kontrol marah
dengan verbal,klien dapat
menyebutkan kembali cara meminta
yang baik, menolak yang baik
A: SP 3 RPK melatih cara mengontrol
marah dengan cara berbicara yang
baik P : SP 4 RPK dilanjutkan setelah
kegiatan SP 3 RPK (Kamis, 2
Desember 2021)
8 Kamis/ 2 Resiko 1. Evaluasi validasi tindakan yang telah Klien tenang, klien tampak segar, Kel.R
Desember Perilaku dilakukan yaitu latihan fisik, latihan klien mempertahankan kontak, isi
2021 Kekerasan verbal, bicara dengan baik, dan pikir dapat dimengerti
Jam 08.30 WIB minum obat secara teratur
2. Mengajarkan klien cara mengontrol Diagnosa: Resiko perilaku kekerasan
perasaan marah dengan cara spiritual
Menganjurkan klien memasukkan S: - Klien mengatakan saat ada
latihan secara verbal kedalam jadwal keinginan marah saat ini klien akan
kegiatan harian menarik napas dalam dan mencoba
tenang, klien mengatakan akan

67
melakukan kegiatan spiritual lagi
untuk mengontrol marahnya
O:- Klien tampak tersenyum, klien
dapat menyebutkan cara kontrol marah
dengan verbal dan kegiatan spiritual
A: SP 4 RPK melatih cara mengontrol
marah dengan kegiatan spiritual
P : Evalusi SP 1-4 RPK

68
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dilaksanakan selama 4 hari di yayasan rehabilitasi dengan

menggunakan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, diagnose keperawatan,

pelaksanaan dan evaluasi keperawatan maka ditarik kesimpulan:

1) Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien di dapat beberapa masalah yaitu halusinasi

dan resiko perilaku kesehatan.

2) Asuhan keperawatan diberikan secara langsung kepada klien.

3) Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien ada masalah yang belum

teratasi dan ada juga yang sudah teratasi walau pun belum maksimal namun perlu penanganan

lebih lanjut di rumah

B. SARAN

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose halusinasi ada

beberapa saran yang diharapkan berguna dan dapat dijadikan masukan kearah

yang lebih baik

1) Bagi perawat dalam proses keperawatan hendaknya selalu menerapkan ilmu

dan kiat keperawatan sehingga dapat menerapkan tindakan keperawatan

secara paripurna

69
2) Bagi keluarga yang para anggotanya pernah mengalami gangguann kejiwaan

khususnya halusinasi disarankan untuk selalu memberikan pengawasan dan

control secara rutin selama dilakukan perawatan dirumah

3) Untuk instansi pendidikan semoga karya ini dapat memudahkan untuk

mengembangkan asuhan keperawatan jiwa

70
 DAFTAR PUSTAKA

Damaiyanti, I. 2014. Asuhan Keperawatan Jiwa (Cetakan kedua ed.). Bandung: PT

Refika Adimata.

Depkes, RI. 2018. Hasil Riskesdas 2018. Departemen Kesehatan Republik Indonesia:

(Online). Diakses pada 18 Januari 2020.

Dermawan, D., & Rusdi. (2013). Keperawatan Jiwa: Konsep Dan Kerangka Kerja

Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Direja, & Surya, A. H. (2011). Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: PT

Nuha Medika.

Kanine, E. (2012). Manajemen Kasus Spesialis Pada Klien Skizofrenia Dengan

Halusinasi Menggunakan Pendekatan Konsepsual Model Interpersonal

Peplau Dan Model Stres Adaptasi Stuart Di Ruang Utari. Depok. (Online).

Diakses pada 11 Februari 2020.

Kristina, C. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn. Y dengan Gangguan

Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran di Ruang Kuantan Rumah Sakit

Jiwa Tampan Provinsi Riau. Pekanbaru. Diakses pada 11 Februari 2020.

Kusumawati, F., & Hartono, Y. (2011). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:

Salemba Medika.

71
Maulana, I., Suryani, Sriati, A., Sutini, T., Widianti, E., Rafiah, I., . . . Senjaya, S.

(2019). Penyuluhan Kesehatan Jiwa untuk Meningkatkan Pengetahuan

Masyarakat tentang Masalah Kesehatan Jiwa di Lingkungan Sekitarnya. Indra

Maulana : Penyuluhan Kesehatan Jiwa untuk Meningkatkan Pengetahuan

Masyarakat, 2(2), 219-220. (Online). Diakses pada 19 Januari 2020.

Nurlaili, Nurdin, A. E., & Putri, D. E. (2019). Pengaruh Tehnik Distraksi Menghardik

dengan Spiritual terhadap Halusinasi Pasien. Jurnal Keperawatan, 11(3),

177-

190. (Online). Diakses pada 19 Januari 2020.

Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis (4

ed.).

Jakarta: Salemba Medika.

Stuart, G. W. (2017). Prinsip dan Praktik Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:

Elsevier.

Suryenti, V., & Sari, E. V. (2017). Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok Stimulasi

Persepsi Halusinasi terhadap Kemampuan Mengontrol Halusinasi Pada Pasien

Skizofrenia di Ruang Rawat Inap Arjuna Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi

Jambi. Riset Informasi Kesehatan, 6(2), 174-183. (Online). Diakses pada 19

Januari 2020.

72
Trimelia. (2011). Asuhan Keperawatan Klien Halusinasi. Jakarta: Trans Info Media.

Upthegrove, R., Ives, J., Broome, M. R., Caldwell, K., Wood, S. J., & Oyebode,

F.

(2016). Auditory Verbal Hallucinations in First-Episode Psychosis: A

Phenomenological Investigation. BJPsych Open, 2(1), 88-95. (Online).

Diakses pada 29 Januari 2020

73