Asuhan Keperawatan Pada Ny.j

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.
J DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN
DI RSJ PROF DR. MUHAMMAD ILDREM
DISUSUN OLEH:
Nurul Ikhwana
(20142011854)
Dosen Pembimbing:
Rini Apriany S.Kep,Ners,M.Kep
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES BINALITA SUDAMA MEDAN
2022/2023
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Tugas
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.J dengan Gangguan Persepsi
Sensori:Halusinasi Pendengaran Di RSJ Prof Dr. Muhammad Ildrem” ini dengan
tepat waktu. saya sebagai penulis sangat berterimakasih kepada semua pihak yang
mendukung dan membantu saya dalam penyelesaian tugas ini.Bersamaan dengan
ini perkenankan saya mengucapkan terimahkasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Kepada pihak Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Binalita Sudama selaku

Institusi pendidikan yang sedang kami jalani.
2. Kepada pihak RSJ Prof.Dr.Muhammad Ildrem selaku pelayanan kesehatan
yang sudah memperkenankan kami untuk melaksanakan praktek lapangan
keperawatan jiwa
3. Ibu Rini Apriany S,Kep,Ners,M.Kep selaku kprodi Ilmu Keperawatan
Stikes Binalita Sudama
4. Ibu Maimunah Zamal Ginting ,S.Kep,Ns selaku kepala ruangan mawar
yang ada di RSJ prof.Dr. Muhammad Ildrem
5. Kepada para pegawai RSJ Prof.Dr.Muhammad Ildrem khususnya yang
bertugas di ruangan mawar yang sudah membantu dan mendukung saya
dalam pengerjaan asuhan keperawatan ini
6. Kepada rekan-rekan mahasiswa yang selalu mendukung dan membantu
saya dalam pembuatan asuhan keperawatan ini
7. Kepada kedua orang tua saya yang selalu mendukung dan mendoakan saya
2
Saya sebagai Penulis menyadari bahwa asuhan keperawatan ini masih jauh
dari kata sempurna,oleh sebab itu saya berharap saran dan kritik dari pembaca
agar pengerjaan kedepannya dapat lebih baik lagi.Dan saya juga berharap
Asuhan Keperawan ini dapat bermanfaat sebagai penambah ilmu bagi
pembaca.
Medan,22 Desember 2022
Nurul Ikhwana
3
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................5
1.1 LATAR BELAKANG....................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................8
2.1 PENGERTIAN HALUSINASI......................................................................8
2.2 KLASIFIKASI HALUSINASI......................................................................8
2.3 TANDA DAN GEJALA................................................................................9
2.4 ETIOLOGI...................................................................................................10
2.5 FASE HALUSINASI...................................................................................14
2.6 PENATALAKSANAAN MEDIS................................................................15
2.7 KOMPLIKASI.............................................................................................17
2.8 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN.......................................17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................36
3.1 PENGKAJIAN.............................................................................................36
3.2 DAFTAR MASALAH.................................................................................39
3.3 PRIORITAS MASALAH.............................................................................40
3.4 ANALISIS DATA........................................................................................40
3.5 POHON MASALAH...................................................................................41
3.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN..................................................................41
3.7 INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN..................43
3.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA.........................................................................................47
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA............................................47
BAB IV PENUTUP..............................................................................................51
4.1 KESIMPULAN............................................................................................51
4.2 SARAN........................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................52
4
BAB I
PENDAHULUAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Kesehatan jiwa adalah suatu kondisi sehat emosional, psikologis, sosial
dan perilaku (Videbeck, 2008). Dengan demikian kondisi sehat jiwa dilihat
secara holistik meliputi aspek emosional, psikologis, sosial dan perilaku yang
dapat berfungsi sesuai tugas dan perannya dalam kehidupan sehari-hari. Pada
pasien gangguan jiwa dengan kasus halusinasi selalu diikuti dengan gangguan
persepsi sensori (Nasution 2003). Penderita halusinasi akan kesulitan dalam
membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran,
perasaan, sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal. Dampak
yang dapat ditimbulkan oleh pasien yang mengalami halusinasi adalah
kehilangan panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya. Dalam
situasi ini pasien dapat melakukan bunuh diri (suicide), membunuh orang lain
(homecide), bahkan merusak lingkungan.
Untuk memperkecil dampak yang ditimbulkan, dibutuhkan penanganan
halusinasi yang tepat (Hawari 2009, dikutip dari Chaery 2009). Menurut
Stuart and Laraia (2005) intervensi yang diberikan pada pasien halusinasi
bertujuan menolong mereka meningkatkan kesadaran tentang gejala yang
mereka alami dan mereka bisa membedakan halusinasi dengan dunia nyata
dan mampu mengendalikan atau mengontrol halusinasi yang dialami.
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien
dengan gangguan jiwa, Halusinasi sering diidentikkan dengan Skizofrenia.
Dari seluruh klien Skizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi.
Gangguan jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah
gangguan manik depresif dan delerium.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
5
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimulus eksteren persepsi palsu (Praptoharsoyo, 2012).
Halusinasi sudah melebur dan pasien merasa sangat ketakutan, panik dan
tidak bisa membedakan antara khayalan dan kenyataan yang dialaminya (Nurlaili,
2019).
Menurut WHO jika 10% dari populasi mengalami masalah kesehatan jiwa
maka harus mendapat perhatian karena termasuk rawan kesehatan jiwa. Masalah
gangguan kesehatan jiwa di seluruh dunia memang sudah menjadi masalah yang
cukup serius. Menurut penelitian WHO menyatakan, paling tidak, ada satu dari
empat orang di dunia yang mengalami masalah mental. WHO memperkirakan ada
sekitar 450 juta orang di dunia yang mengalami gangguan jiwa, di Indonesia
diperkirakan mencapai 264 dari 1000 jiwa penduduk yang mengalami gangguan
jiwa (Azrul Azwar, 2010 dalam Yosep, 2009).
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan masalah yang telah di paparkan pada latar belakang maka

rumusan masalah dalam askep ini yaitu Asuhan keperawatan masalah halusinasi
pendengaran Ny.J, di RSJ Prof.Dr.Muhammad Ildrem.
1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan secara holistik dan

komprehensif kepada Ny.J dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran.
1.3.2 Tujuan Khusus
a) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny.J dengan gangguan

persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
b) Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan yang ada pada
Ny.Jdengan gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
c) Mahasiswa mampu melakukan perencanaan keperawatan pada Ny.J
dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
6
d) Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny.J
e) Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada Ny.J
f) Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
diberikan pada Ny.J dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
7
BAB II
PEMBAHASAN
BAB II PEMBAHASAN
2.1 PENGERTIAN HALUSINASI
Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang berasal dari lima panca indra
yaitu pendengaran, penglihatan, peraba, pengecap, penghidu (Stuart & Laria,
2005). Halusinasi adalah ketidak mampuan klien menilai dan merespon pada
realitas klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksteral, tidak
dapat membedakan lamunan dan kenyataan, klien tidak mampu memberi
respon secara akurat sehingga tampak berlaku yang sukar dimengerti dan
mungkin menakutkan (Keliat, 2006). Halusinasi adalah persepsi yang salah
atau palsu tetapi tidak ada rangsangan yang menimbulkannya atau tidak ada
obyek (Sunardi, 2005).
2.2 KLASIFIKASI HALUSINASI

Menurut (Yusuf, 2015) klasifikasi halusinasi dibagi menjadi 5 yaitu :
No Jenis halusinasi Data Objektif Data Subjektif

1. Halusinasi pendengaran 1. Bicara atau tertawa 1. Mendengar suara
sendiri tanpa lawan bicara atau kegaduhan
2. Marah-marah tanpa 2. Mendengar suara
sebab mencondongkan yang mengajak
telinga ke arah tertentu bercakap-cakap
3. Menutup telinga 3. Mendengar suara
yang menyuruh
melakukan sesuatu
yang berbahaya
4. Mendengar suara
seperti, suara orang,
langkah kaki ataupun
ketukan pintu
2. Halusinasi penglihat 1.Menunjuk-nunjuk ke 1. Melihat bayangan,
8
arah sinar, bentuk 5
tertentu
2. Ketakutan pada
objek yang tidak jelas
geometris, bentuk
kartun, melihat hantu
atau monster
3. Melihat sesuatu
namun sebenarnya
tidak ada
3. Halusinasi penghindu 1. Menghindu seperti 1. Membaui bau-
sedang membaui baubauan bauan seperti bau
tertentu darah, urine, feses,
2. Menutup hidung 2. kadang-kadang bau
itu menyenangkan
4. Halusinasi pengecepan 1. Sering meludah 1. Merasakan rasa
2. Muntah seperti darah, urine,
feses
5. Halusinasi perabaan Menggaruk-garuk 1. Mengatakan ada
permukaan kulit serangga di
permukaan kulit
2.Merasa seperti
tersengat listrik
2.3 TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien
serta ungkapan pasien menurut (Oktiviani, 2020) :
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3. Gerakan mata cepat
9
4. Menutup telinga
5. Respon verbal lambat atau diam
6. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan
7. Terlihat bicara sendiri
8. Menggerakkan bola mata dengan cepat
9. Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
10. Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain 6
11. Disorientasi (waktu, tempat, orang)
12. Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah
13. Perubahan perilaku dan pola komunikasi
14. Gelisah, ketakutan, ansietas
15. Peka rangsang
16. Melaporkan adanya halusinasi
2.4 ETIOLOGI
Faktor predisposisi menurut Yosep ( 2011 )
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor pengembangan Perkembangan klien yang terganggu
misalnya kurangnya mengontrol emosi dan keharmonisan keluarga
menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frustasi hilang percaya diri.
b. Faktor sosiokultural Seseorang yang merasa tidak terima
dilingkungan sejak bayi akan membekas diingatannya sampai
dewasa dan ia akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak
percaya pada lingkungannya.
c. Faktor biokimia Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh
seseorang maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang
10
dapat bersifat halusinogenik neurokimia dan metytranferase
sehingga terjadi ketidaksembangan asetil kolin dan dopamin.
d. Faktor psikologis Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung
jawab akan mudah terjerumus pada penyelah gunaan zat adaptif.
Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam khayal.
e. Faktor genetik dan pola asuh Hasil studi menujukan bahwa faktor
keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada
penyakit ini.
2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi merupakan stimulus yang dipersepsikan oleh
individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan
energi ekstra untuk menghadapinya. Seperti adanya rangsangan dari
lingkungan, misalnya partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak
diajak komunikasi, objek yang ada di lingkungan dan juga suasana sepi
atau terisolasi, sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut
dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh
mengeluarkan zat halusinogenik (Fitria 2012). Penyebab Halusinasi dapat
dilihat dari lima dimensi yaitu
a. Dimensi fisik Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi
fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaaan obat-obatan,
demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk
tidur dalam waktu yang lama.
b. Dimensi Emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar
problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi
itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan
menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut
hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap
ketakutan tersebut.
c. Dimensi Intelektual Dalam dimensi intelektual ini menerangkan
bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya
11
penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha
dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun
merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat
mengambil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan
mengontrol semua perilaku klien.
d. Dimensi Sosial Klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal
dan comforting, klien meganggap bahwa hidup bersosialisasi di
alam nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan
Halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang
tidak didapatkan dakam dunia nyata.
e. Dimensi Spiritual Secara sepiritual klien Halusinasi mulai dengan
kehampaan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas
ibadah dan jarang berupaya secara sepiritual untuk menyucikan
diri. Saat bangun tidur klien merasa hampa dan tidak jelas tujuan
hidupnya. Individu sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya
menjemput rezeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang
menyebabkan takdirnya memburuk. (Damayanti dkk, 2012).
Adaptif Mal Adaptif
Pikiran logis Persepsi Distorsi pikiran Gangguan pikir/delusi

akurat emosi kosisten (pikiran kotor) Ilusi Halusinasi Perilaku
dengan pengalaman Reaksi emosi berlebih disorganisasi Isolasi
perilaku sesuai atau kurang perilaku social
hubungan social aneh dan tidak bisa
menarik diri
Keterangan :
a. Respon adaptif
12
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan
masalah tersebut, respon adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman.
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran. Pikiran logis Persepsi akurat emosi kosisten
dengan pengalaman perilaku sesuai hubungan sosial Distorsi
pikiran (pikiran kotor) Ilusi Reaksi emosi berlebih atau kurang
perilaku aneh dan tidak bisa menarik diri Gangguan pikir/delusi
Halusinasi Perilaku disorganisasi Isolasi social.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.
b. Respon maladaptif Respon individu dalam menyelesaikan masalah
yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan.
Adapun respon maladaptif meliputi:
1) Kelainan pikiran (waham) adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati.
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak
teratur.
5) Isolasi sosial adalah kondisi dimana seseorang merasa kesepian
tidak mau berinteraksi dengan orang dan lingkungan.
13
2.5 FASE HALUSINASI
Halusinasi terbagi atas 5 fase (Damaiyanti dkk, 2012)
Tahapan Halusinasi Karakteristik

Fase pertama (Sleep disorder) Klien merasa banyak masalah, ingin
Fase awal seseorang sebelum menghindar dari lingkungan, takut
muncul halusinasi diketahui orang lain bahwa dirinya
banyak masalah. Masalah makin
terasa sulit karna berbagai stressor
terakumulasi, misalnya kekasih
hamil, terlibat narkoba, dikhianati
kekasih, masalah dikampus, drop
out, dst. Masalah terasa menekan
karena terakumulasi sedangkan
support sistem kurang dan persepsi
terhadap masalah sangat buruk. Sulit
tidur berlangsung trus-menerus
sehingga terbiasa menghayal. Klien
menganggap lamunanlamunan awal
tersebut sebagai pemecah masalah
Fase kedua (Comforting) Klien mengalami emosi yang
Halusinasi secara umum ia terima berlanjut seperti adanya perasaan
sebagai sesuatu yang alam cemas, kesepian, perasaan berdosa,
ketakutan, dan mencoba
memusatkan pemikiran pada
timbulnya kecemasan. Ia
beranggapan bahwa pengalaman
pikiran dan sensorinya dapat dia
kontrol bila kecemasannya diatur,
dalam tahap ini ada kecenderungan
klien merasa nyaman dengan
halusinasinya.
Fase ketiga (Condemning) Pengalaman sensori klien menjadi
14
sering datang dan mengalami bias.
Secara umum halusinasi sering Klien mulai merasa tidak mampu
mendatangi klien lagi mengontrolnya dan mulai
berupaya menjaga jarak antara
dirinya dengan objek yang
dipersepsikan klien mulai menarik
diri dari orang lain, dengan intensitas
waktu yang lama
Fase keempat (Controlling Severe Klien mencoba melawan suara-suara
Level of Anxiety) atau sensori abnormal yang datang.
Fungsi sensori menjadi tidak Klien dapat merasakan kesepian bila
relevan dengan kenyataan halusinasinya berakhir. Dari sinilah
dimulai fase gangguan psikotik.
Fase kelima (Conquering Panic Pengalaman sensorinya terganggu.
Level of Anxiety) Klien mulai terasa terancam dengan
Klien mengalami gangguan dalam datangnya suara-suara terutama bila
menilai lingkungannya klien tidak dapat menuruti ancaman
atau perintah yang ia dengar dari
halusinasinya. Halusinasi dapat
berlangsung selama minimal empat
jam atau seharian bila klien tidak
mendapatkan komunikasi terapeutik.
Terjadi gangguan psikotik berat.
2.6 PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Psikofarmakoterapi
Terapi dengan menggunakan obat bertujuan untuk mengurangi atau

menghilangkan gejala gangguan jiwa. Klien dengan halusinasi perlu mendapatkan
perawatan dan pengobatan yang tepat. Adapun obatobatannya seperti :
1) Golongan butirefenon : haloperidol (HLP), serenace, ludomer. Pada

kondisi akut biasanya diberikan dalam bentuk injeksi 3 x 5 mg (IM),
15
pemberian injeksi biasanya cukup 3 x 24 jam. Setelahnya klien biasanya
diberikan obat per oral 3 x 1,5 mg. Atau sesuai dengan advis dokter
(Yosep, 2016).
2) Golongan fenotiazine : chlorpromazine (CPZ), largactile, promactile. Pada
kondisi akut biasanya diberikan per oral 3 x 100 mg, apabila kondisi sudah
stabil dosis dapat dikurangi menjadi 1 x 100 mg pada malam hari saja,
atau sesuai dengan advis dokter (Yosep, 2016).
b. Terapi Somatis Terapi somatis adalah terapi yang diberikan kepada klien
dengan gangguan jiwa dengan tujuan mengubah perilaku yang maladaptif
menjadi perilaku adaptif dengan melakukan tindakan yang ditujukan pada
kondisi fisik pasien walaupun yang diberi perlakuan adalah fisik klien,
tetapi target terapi adalah perilaku pasien. Jenis terapi somatis adalah
meliputi pengikatan, ECT, isolasi dan fototerapi (Kusumawati & Hartono,
2011).
1) Pengikatan adalah terapi menggunakan alat mekanik atau manual untuk
membatasi mobilitas fisik klien yang bertujuan untuk melindungi cedera
fisik pada klien sendiri atau orang lain.
2) Terapi kejang listrik adalah bentuk terapi kepada pasien dengan
menimbulkan kejang (grandmal) dengan mengalirkan arus listrik kekuatan
rendah (2-3 joule) melalui elektrode yang ditempelkan beberapa detik pada
pelipis kiri/kanan (lobus frontalis) klien.
3) Isolasi adalah bentuk terapi dengan menempatkan klien sendiri diruangan
tersendiri untuk mengendalikan perilakunya dan melindungi klien, orang
lain, dan lingkungan dari bahaya potensial yang mungkin terjadi. akan
tetapi tidak dianjurkan pada klien dengan risiko bunuh diri, klien agitasi
yang disertai dengan gangguan pengaturan suhu tubuh akibat obat, serta
perilaku yang menyimpang.
4) Terapi deprivasi tidur adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan
mengurangi jumlah jam tidur klien sebanyak 3,5 jam. cocok diberikan
pada klien dengan depresi.
16
2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan masalah utama gangguan
persepsi sensori halusinasi, antara lain, resiko prilaku kekerasan, harga diri rendah
dan isolasi sosial dan resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan juga
lingkungan.
2.8 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
Pada tahap ini ada beberapa faktor yang perlu dieksplorasi baik
pada klien sendiri maupun keluarga berkenan dengan kasus halusinasi
yang meliputi:
1. Indentitas klien
2. Keluhan utama atau alasan masuk
3. Faktor predisposisi
a) Faktor genetis Telah diketahui bahwa secara genetis
schizofrenia diturunkan melalui kromosom2 tertentu.
Namun demikian, kromosom yang kebeberapa yang
menjadi faktor penentu ganggguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian
b) Faktor biologis Adanya gangguan pada otak menyebabkan
timbulkan respon neurobiologikal maladaptif. Peran frontal
dan limbik cortices dalam regulasi stress berhubungan
dengan aktifitas dopamin. Saraf pada pre frontal penting
untuk memori. Penurunan neuro pada area ini dapat
menyebabkan kehilangan asosiasi.
c) Faktor presipitasi psikologis Keluarga, pengasuh,
lingkungan, pola asuh anak tidak adequat. Pertengkaran
orang tua, penganiayaan, tidak kekerasan
4. Faktor presipitasi
a) Biologi Berlebihnya proses informasi pada sistem syaraf
yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan
frontal otak. Mekanisme penghantaran listrik disyaraf
terganggu
17
b) Stress lingkungan
c) Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan,
lingkungan, sikap, dan perilaku
5. Pemeriksaan fisik Memeriksa tanda-tanda vital, tinggi badan,
berat badan, dan tanyakan apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan klien.
6. Psikososial
1) Genogram Perbuatan genogram minumal 3 generasi yang
menggambarkan hubungan klien dengan keluarga, masalah
yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan,
pola asuh, pertumbuhan individu dan keluarga.
2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri Tanyakan persepsi klien terhadap
tubuhnya,bagian tubuh yang disukai,reaksi klien
terhadap bagian tubuh yang tidak disukai dan bagian
yang disukai.
b) Identitas Diri Klien dengan halusinasi tidak puas akan
dirinya merasa bahwa klien tidak berguna.
c) Fungsi peran Tugas atau peran klien dalam
keluarga/pekerjaan/kelompok masyarakat, kemampuan
klien dalam melaksanakan fungsi atau perannya, dan
bagaimana perasaan klien akibat perubahan tersebut.
Pada klien halusinasi bisa berubah atau berhenti fungsi
peran yang disebabkan penyakit, trauma akan masa
lalu, menarik diri dari orang lain, perilaku agresif.
d) Ideal diri Harapan klien terhadap keadaan tubuh yang
ideal, posisi, tugas, peran dalam kelurga, pekerjaan atau
sekolah, harapan klien terhadap lingkungan, harapan
klien terhadap penyakitnya, bagaimana jika kenyataan
tidak sesuai dengan harapannya. Pada klien yang
mengalami halusinasi cenderung tidak peduli dengan
diri sendiri maupun sekitarnya.
18
e) Harga Diri Klien yang mengalami halusinasi cenderung
menerima diri tanpa syarat meskipun telah melakukan
kesalahan, kekalahan, dan kegagalan ia tetap merasa
dirinya sangat berharga.
3) Hubungan Sosial Tanyakan siapa orang terdekat
dikehidupan klien tempat mengadu, berbicara, minta
bantuin, atau dukungan. Serta tanyakan organisasi yang
diikuti dalam kelompok/ masyarakat. Klien dengan
halusinasi cenderung tidak mempunyai orang terdekat, dan
jarang mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat. Lebih
senang menyendiri dan asyik demgan isi halusinasi.
4) Spritual Nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah/menjalankan
keyakinan, kepuasaan dalam menjalankan keyakinan.
Apakah isi halusinasi mempengaruhi keyakinan klien
dengan Tuhannya.
7. Status Mental
a) Penampilan
Melihat penampilan klien dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Pada klien dengan halusinasi mengalami
defisit perawatan diri (penampilan tidak rapi,
penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak
seperti biasanya, rambut kotor, rambut seperti tidak
disisir, gigi kotor, dan kuning, kuku panjang dan
hitam). Raut wajah tampak takut, kebingungan, cemas.
b) Pembicaraan
Klien dengan halusinasi cenderung sukamberbicara
sendiri, ketika diajak bicara tidak fokus. Terkadang
yang dibicarakan tidak masuk akal. memulai
pembicaraan.
c) Aktivitas Motorik
Klien dengan halusinasi tampak gelisah, kelesuan,
ketegangan, agitasi, tremor. Klien terlihat sering
19
menutup telinga, menunjuk- nunjuk kearah tertentu,
menggaruk-garuk permukaan kulit, sering meludah,
menutup hidung.
d) Afek emosi
Pada klien halusinasi tingkat emosi lebih tinggi,
perilaku agresif, ketakutan yang berlebih, eforia.
e) Interaksi selama wawancara
Klien dengan halusinasi cenderung tidak kooperatif
(tidak dapat menjawab pertanyaan pewawancara
dengan spontan) dan kontak mata kurang (tidak mau
menatap lawan bicara) mudah tersinggung.
f) Persepsi-sensori
1) Jenis halusinasi
 Halusinasi pendengaran
 Halusinasi penglihatan
 Halusinasi penciuman
 Halusinasi pengecapan
 Halusinasi perabaan
2) Waktu
Perawat juga perlu mengkaji waktu munculnya
halusinasi yang dialami pasien. Kapan halusinasi
terjadi? Apakah pagi, siang, sore, malam? Jika
muncul pukul berapa?
3) Frekuensi
Frekuensi terjadinya apakah terus menerus atau
hanya sekalikali kadang kadang,jarang atau sudah
tidak muncul lagi.dengan mengetahui frekuensi
terjadinya halusinasi dapat direncanakan frekuensi
tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi
pada klien halusinasi sering kali halusinasi pada
saat klien tidak memiliki kegiatan atau pada saat
melamun maupun duduk sendiri.
20
4) Situasi
Situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi
Situasi terjadinya apakah ketika sendiri, atau
setelah terjadi kegiatan tertentu. Hal ini dilakukan
untuk menentukan intervensi khususs pada waktu
terjadi halusinasi, menghindari situasi yang
menyebabkan munculnya halusinasi, sehingga
pasien tidak larut dengan halusinasi nya.
5) Respons
Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien
ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat
menanyakan kepada pasien hal yang dirasakan atau
yang dilakaukan saat halusinasi itu timbul. Perawat
juga dapat menanyakan kepada keluarga nya atau
orang terdekata pasien. Selain itu, dapat juga
dengan meng observasi perilaku pasien saat
halusinasi timbul. Pada klien halusinasi sering kali
mengarah, mudah tersinggung, merasa curiga pada
orang lain.
g) Proses berpikir
1) Bentuk fikir
Mengalami dereistik yaitu bentuk pemikiran yang
tidak sesuai dengan kenyaaatan yang ada atau tidak
mengikuti logika secara umum (tidak ada sangkut
pautnya antara proses individu dan pengalaman
yang sedang terjadi). Klien yang mengalami
halusinasi lebih sering was-was terhadap hal-hal
yang dialaminya.
2) Isi fikir
Selalu merasa curiga terhadap suatu hal dan
depersoalisasi yaitu perasaan yang aneh atau asing
terhadap diri sendiri, orang lain lingkungan sekitar,
21
berisikan keyakinan berdasarkan penilain non
realistis.
h) Tingkat kesadaran
Pada klien halusinasi seringkali merasa bingung,
apatis,(acuh tak acuh).
i) Memori
a) Daya ingat jangka panjang:mengingat kejadian
masa lalu lebih dari satu bulan.
b) Daya ingat jangka menengah:dapat mengingat
kejadian yang terjadi 1 minggu terakhir.
c) Daya ingat jangka pendek:dapat mengingat
kejadian yang terjadi saat ini.
j) Tingkat konsentrasi dan berhitung Pada klien dengan
halusinasi tidak dapat berkonsentrasi dan dapat
menjelaskan kembali pembicaraan yang baru saja di
bicarakan dirinya/orang lain.
k) Kemampuan penilaian mengambil keputusan
a) gangguan ringan:dapat mengambil keputusan
secara sederhana baik dibantu orang lain/tidak
b) gangguan bermakna:tidak dapat mengambil
keputusan secara sederhana cenderung
mendengar/melihat ada yang diperintahkan.
l) Daya tilik diri
Pada klien halusinasi cenderung mengingkari penyakit
yang diderita: klien tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik) pada dirinya dan merasa tidak perlu
minta pertolongan/klien menyangkal keadaan
penyakitnya, klien tidak mau bercerita tentang
penyakitnya.
8. Kebutuhan perencanaan ulang
22
a) Kemampuan klien memenuhi kebutuhan kebutuhan
Tanyakan apakah klien mampu atau tidak mampu
memenuhi kebutuhanya sendiri.
b) Kegiatan kehidupan sehari-hari
1. Perawatan diri Pada klien halusinasi tidak mampu
melakukan kegiatan hidup sehari-hari seperti mandi,
kebersihan, ganti pakaian, secara mandiri perlu bantuan
minimal.
2. Tidur Klien halusinasi cenderung tidak dapat tidur
yang berkualitas karena kegelisahan, kecemasan akan
hal yang tidak realita
c) Kemampuan klien lain-lain
Klien tidak dapat mengantisipasi kebutuhan hidupnya, dan
membuat keputusan .
d) Klien memiliki sistem pendukung
Klien halusinasi tidak memiliki dukungan dari keluarga
maupun orang sekitarnya karena kurang nya pengetahuan
keluarga bisa menjadi penyebab. Klien dengan halusinasi
tidak mudah untuk percaya terhadap orang lain selalu
merasa curiga.
e) Klien menikmati saat bekerja/kegiatan produktif/hobi
Klien halusinasi merasa menikmati pekerjaan, kegiatan
yang produktif karena ketika klien melakukan kegiatan
berkurangnya pandangan kosong.
9. Mekanisme koping
Biasanya pada klien halusinasi cenderung berprilaku
maladaptif, seperti mencederai diri sendiri dan orang lain di
sekitarnya. Malas berkreatif, perubahan suatu persepsi dengan
berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang
lain, mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus
internal.
23
10. Masalah psikososial dan lingkungan Biasanya pada klien
halusinasi mempunyai masalah di masalalu dan mengakibatkan
dia menarik diri dari masyarakat dan orang terdekat.
11. Aspek pengetahuan Pada klien halusinasi kurang mengetahui
tentang penyakit jiwa karena tidak merasa hal yang dilakukan
dalam tekanan.
12. Aspek medis Memberikan penjelasan tentang diangnostik
medis. Pada klien halusinasi terapi medis seperti haloperidol
(HLP), Clapromazine (CPZ), Trihexyphenidyl (THP).
2. Analisa Data
Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

Perubahan persepsi sensori : Objektif
Halusinasi Pendengaran  Klien tampak bicara sendiri dan
tertawa sendiri
 Klien tampak marah-marah
tanpa sebab
 Klien tampak mengarahkan
telinga ke arah tertentu
 Klien tampak menutup telinga
Subjektif
 Klien mengatakan mendengar
suara atau kegaduhan
suara yang mengajaknya untuk
bercakap-cakap
suara yang menyuruhnya untuk
melakukan sesuatu yang berbahaya
suara yang mengancam dirinya
atau orang lain
24
3. Pohon Masalah
Resiko tinggi perilaku

kekerasan
Perubahan persepsi sensori:

Halusinasi pendengaran
Isolasi sosial
Harga diri rendah
4. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori halusinasi; halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan
4. Harga diri rendah
5. Intervensi
Perencanaan Intervensi Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi
25
Tujuan Klien mampu membina 1. Bina hubungan Hubungan
Umum: Klien hubungan saling percaya saling percaya saling percaya
tidak dengan perawat, dengan dengan merupakan
mencederai kriteria hasil: mengungkapkan langkah awal
diri sendiri a. Membalas sapaan perawat prinsip komunikasi menentukan
atau, orang b. Ekspresi wajah bersahabat terapeutik: keberhasilan
lain, ataupun dan senang a. Sapa klien dengan rencana
lingkungan c. Ada kontak mata ramah baik verbal selanjutnya
Tujuan Khusus d. Mau berjabat tangan maupun untuk
1: e. Mau menyebutkan nama nonverbal. mengurangi
Klien dapat f. Klien mau duduk b. Perkenalkan diri kontak klien
membina berdampingan dengan dengan sopan. dengan
hubungan perawat c. Tanyakan nama halusinasinya
saling percaya b) - Klien mau mengutaraka lengkap dan nama dengan
dengan masalah yang dihadapi panggilan yang mengenal
perawat disukai klien. halusinasi akan
d. Jelaskan maksud membantu
dan tujuan mengurangi dan
interaksi menghilangi
e. Berikan perhatian halusinasi
pada klien,
perhtikan
kebutuhan
dasarnya
2. Beri kesemptan
klien untuk
mengungkapakn
perasaanya
3. Dengarkan
ungkpan klien
dengan empati
Tujuan Khusus Klien mampu mengenali 1. Adakan kontak Mengetahui
sering dan singkat
26
2: halusinasinya dengan kriteria secara bertahap. apakah
2. Tanyakan apa
Klien dapat hasil: halusinasi
yang didengar dari
mengenalI a. Klien dapat menyebutkan halusinasinya datang dan
3. Tanyakan kapan
halusinasinya waktu timbulnya halusinasi menentukan
halusinasinya
b. Klien dapat datang tindakan yang
4. Tanyakan isi
mengidentifikisi kapan tepat atsas
halusinasi
frekuensi situasi saat 5. Bantu klien halusinasinya
mengenal
terjadi halusinasi
halusinasinya :
c. Klien dapat a. Jika Mengenalkan
mengungkapkan menemukan kepada klien
perasaannya klien sedang terhadap
berhalusinasi : halusinasinya
tanyakan dan
apakah ada mengidentifikasi
suara yang di faktor pencetus
dengarnya halusinasinya
b. Jika klien menentukan
menjawab ada, tindakan yang
lanjutkan apa sesuai bagi klien
yang di katakan. untuk
c. Katakan bahwa mengontrol
perawat percaya halusinasinya
klien
mendengar
suara itu,
namun perawat
sendiri tidak d.
Katakan bahwa
klien lain juga
ada yang seperti
klien.
d. Katakan bahwa
27
perawat akan
membantu klien
6. Diskusikan dengan
klien
a. Situasi yang
menimbulkan atau
tidak menimbulkan
halusinasi
b. Waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
klien apa yang
dirasakannya jika
terjadi halusinasi
(marah, sedih, takut,
atau senang), beri
kesempatan kepada
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
Tujuan Khusus a. Klien mengidentifika si 1. Identifikasi Membantu klien

3: Klien dapat tindakan yang dilakukan bersama klien menentukan
mengontrol untuk mengendalikan tindakan yang cara mengontrol
halusinasinya halusinasinya dilakukan jika halusinasi.
b. Hal yang dapat terjadi halusinasi Periode
menunjukkan cara baru 2. Diskusikan berlangsungnya
untuk mengontrol manfaat dan cara halusinasi:
halusinasi yang digunakan 1. Memberi
klien jika support kepada
bermanfaat, Beri
28
Pujian kepada klien
klien. 2. Menambah
3. Diskusikan dengan pengetahuan
klien tentang cara klien untuk
baru mengontrol melakukan
halusinasinya : tindakan
a. Katakan saya pencegahan
tidak mau halusinasi
dengar kamu Untuk
(pada saat membantu klien
halusinasi beradaptasi
terjadi) dengan cara
b. Temui orang alternatif yang
lain (perawat ada. Memberi
atau teman motivasi agar
atau anggota cara diulang.
keluargta)
untuk
bercakapcakap
atau
mengatakan
halusinasi
yang didengar
c. Membuat
jadwal
kegiatan
sehari-hari
d. Meminta
keluarga atau
teman atau
perawat untuk
menyapa klien
29
jika tampak
berbicara
sendiri,
melamun atau
kegiatan yang
tidak
terkontrol
4. Bantu klien
memilih dan
melatih cara
memutus
halusinasi secara
bertahap
5. Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang dilatih,
evalusai hasilnya
dan beri pujian
jika berhasil.
6. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok. Jenis
orientasi realitas
atau stimulasi
persepsi
Tujuan Khusus a. Klien dapat memilih 1. Anjurkan klien
4: Klien dapat cara mengatasi untuk memberi
dukungan dari halusinasi tahu keluarga jika
mengontrol b. Klien melaksanakan mengalami
halusinasinya cara yang telah dipilih halusinasi.
untuk memutus 2. Diskusikan dengan
30
halusinasinya keluarga (pada
c. Klien dapat mengikuti saat keluarga
terapi aktivitas berkunjung atau
kelompok kunjungan rumah)
a. Gejala
halusinasi yang
dialami klien
b. Cara yang dapat
dilakukan klien
dan keluarga
untuk memutus
halusinasi
c. Cara merawat
anggota
keluarga yang
mengalami
halusinasi
dirumah: beri
kegiatan,
jangan biarkan
sendiri, makan
bersama,
bepergian
bersama
d. Beri informasi
waktu follow
up atau kapan
perlu mendapat
bantuan
halusinasi tidak
terkontrol dan
resiko
31
mencederai
orang lain
keluarga dan klien
tentang jenis,
dosis, frekuensi,
dan manfaat obat
4. Pastikan klien
minum obat sesuai
dengan program
dokter
Tujuan Khusus a. Keluarga dapat 1. Anjurkan klien Partisipasi klien
5: membina hubungan bicara dengan dalam kegiatan
Klien dapat saling percaya dengan dokter tentang tersebut
menggunakan perawat manfaat dan efek membantu klien
obat dengan b. Keluarga dapat samping obat beraktivitas
benar untuk menyebutkanpengertian 2. Diskusikan akibat sehingga
mengendalikan , tanda, tindakan untuk berhenti obat halusinasi tidak
halusinasinya mengalihkan halusinasi tanpa konsultasi muncul.
c. Klien dan keluarga 3. 3. Bantu klien Meningkatkan
dapat menyebutkan menggunakan obat pengetahuan
manfaat, dosis dan efek dengan prinsip 5 keluarga tentang
samping obat. Klien benar obat Membantu
minum obat secara mempercepat
teratur pertumbuhan
d. Klien dapat informasi dan memastikan
tentang manfaat dan obat sudah
efek samping obat diminum oleh
e. Klien dapat memahami klien.
akibat berhenti minum Meningkatkan
obat tanpa konsultasi pengetahuan
f. Klien dapat tentang manfaat
32
menyebutkan prinsip 5 dan efek
benar penggunaan obat. samping obat.
Mengetahui
reaksi setelah
minum obat.
Ketepatan
prinsip 5 benar
minum obat
membantu
penyembuhan
dan
menghindari
kesalahan
minum obat
serta membantu
tercapainya
standar.
6. Implementasi
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan
yang telah yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
klien secara optimal, pelaksanaan adalah wujud dari tujuan keperawatan pada
tahap perencanaan (Wahid, 2013).
Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yang mengikuti
rumusan dari rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup
melakukan, memberikan askep untuk mencapai tujuan yang berpusat pada
klien. Pada diagnosa gangguan sensori persepsi halusinasi disesuaikan
dengan rencana tindakan keperawatan, yang terdiri dari strategi pelaksanaan
untuk klien dan strategi pelaksanaan untuk keluarga.
a. Strategi pelaksanaan untuk pasien
Strategi pelaksanaan I :
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.
33
2) Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien.
5) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
6) Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi.
7) Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.
8) Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
Strategi pelaksanaan II :
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakapcakap dengan orang lain.
3) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
Strategi pelaksanaan III :

2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan
pasien di rumah).
kegiatan harian.
Strategi pelaksanaan IV

2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur.
kegiatan harian
b. Strategi pelaksanaan untuk keluarga
Strategi pelaksanaan I :
1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien.
34
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses
terjadinya.
3) Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi.
1) Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien

dengan halusinasi.
2) Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
kepada pasien halusinasi.
Strategi pelaksanaan III :
1) Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah

termasuk minum obat (discharge planning).
2) Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.
7. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
kepeawatan pada klien, evaluasi dilakukan secara terus menerus pada respon
klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Nurjannah,
2005). Secara umum evaluasi yang diterapkan pada gangguan sensori
persepsi halusinasi adalah sebagai berikut : klien dapat membina hubungan
saling percaya, klien dapat mengenal halusinasinya, klien dapat dukungan
dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya, dan klien dapat
memanfaatkan obat dengan baik dan benar.
Evaluasi merupakan tahap dimana proses keperawatan menyangkut

pengumpulan data obyektif dan subyektif yang dapat menunjukkan masalah
apa yang terselesaikan, apa yang perlu dikaji dan direncanakan,
dilaksanakan dan dinilai apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau
belum, sebagian tercapai atau timbul masalah baru. ( Wahid, 2013).
35
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
1. Pengkajian pada pasien dengan gangguan jiwa
Ruang Rawat : MAWAR
Tanggal dirawat : 09 November 2022
a. Identitas Klien
Inisial : Ny.J
Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2022
Umur : 39 tahun
RM : 04.66.14
b. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan klien suka bicara-bicara sendiri, marah-marah
dan tidak bisa diatur.
Faktor Predisposisi
Klien kiriman dari dinsos pajoreken, klien belum pernah berobat
Masalah keperawatan : koping individu in efektif
2. Psikososisal
a. Genogram
Keterangan:
:laki-laki
36
:perempuan
:klien
:suami klien
:meninggal
Penjelasan : Kedua orang tua klien masih ada, klien adalah anak
pertama (1) dari empat (4) bersaudara, tiga (3) saudara laki-laki dan
klien anak perempuan satu-satunya. Dan tidak ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa.
b. Konsep diri
 Gambaran diri : klien senang dengan bentuk tubuhnya
 Identitas : klien mampu mengingat nama dan alamat
 Peran : klien berperan sebagai istri
 Ideal diri : klien ingin cepat pulang kerumah dan
berkumpul dengan keluarga
 Harga diri : klien merasa malu karena tinggal di RSJ
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri,harga diri

rendah
c. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti :
Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti dihidupnya
adalah orangtua
 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien mengatakan pernah mengikuti pengajian sewaktu sehat
bersama teman-temannya
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien tidak mengalami hambatan berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Spiritual
 Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Kristen
 Kegiatan ibadah :
Klien selama di rawat di RSJ jarang beribadah
3. Fisik
37
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
N : 100 x/i
S : 36,5℃
RR : 18x/i
Ukur : TB : 145 cm
BB : 41 kg
Keluhan fisik : kondisi klien dalam keadaan baik dan normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Status Mental
a. Klien tampak kurang rapih dalam berpakaian, dan kuku panjang.
Klien kurang mampu untuk menjaga kebersihan saat makan
(misalnya: tidak cuci tangan sebelum makan).
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
b. Klien berbicara dengan nada lambat saat diwawancarai namun dapat

dimengerti.
c. Aktivitas motorik :
Klien tampak gelisah dan berjalan kesana kemari .
Masalah keperawatan : Gangguan pola aktivitas
d. Alam perasaan :
Klien merasa sedih karena jauh dari keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan suasana perasaan
e. Afek :
Klien mampu memberi respon sesuai dengan stimulus yang diberikan.
f. Interaksi selama wawancara :

Klien tampak kooperatif dalam wawancara, dapat mempertahankan
kontak mata.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
g. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan dan ajakan.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran
h. Proses pikir :
Proses pikir klien tampak normal.
38
i. Isi pikir :
Klien mampu berfikir dan menjawab pertanyaan saat diwawancarai.
j. Tingkat kesadaran :
Klien masih tampak bingung, tidak koopratif
Masalah keperawatan : Gangguan daya ingat
k. Memori :
Klien tidak mampu mengingat kejadian jangka panjang dan jangka
pendek dengan baik
l. Kemampuan penilaian:
Klien mampu membedakan yang baik dan yang buruk
m. Daya tilik diri :

Klien tidak dapat mengingat kenapa bisa masuk ke RSJ
5. Kebutuhan persiapan pasien pulang
a. Makan
Klien mampu mandi sendiri
b. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK sendiri
a. Mandi
Klien mampu mandi sendiri
b. Berpakaian/berhias
Klien mampu berpakaian sendiri
c. Istirahat dan tidur

Klien tidur siang selama 3 jam dan tidur malam selama 9 jam
d. Penggunaan obat
Klien minum obat 3 kali sehari
39
3.2 DAFTAR MASALAH
1. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pendengaran
2. Harga diri rendah
3. Defisit perawatan diri
4. Gangguan daya ingat
5. Gangguan pola aktivitas
3.3 PRIORITAS MASALAH

1. Halusinasi Pendengaran
2. Defisit perawatan diri
3. Gangguan daya ingat
3.4 ANALISIS DATA

Analisa Data
Data Masalah
Data Subjektif : Data Objektif :  Gangguan persepsi
 Klien mengatakan  Klien tampak sensori halusinasi
sekali-kali menyendiri, sering pendengaran
mendengar suara melamun  Harga diri rendah
bisikan dan ajakan  Klien tampak sering
 Klien mengatakan menunduk saat
tidak percaya diri berhadapan dengan
untuk berbaur orang yang tidak
dengan orang yang dikenal
baru ditemui
 Klien mengatakan
minder
bersosialisasi karena
tidak ada pekerjaan
Data Subjektif: Data Objektif:  Defisit keperawatan
 Klien mengatakan  Cara berbicara klien diri
sering menyendiri dengan nada rendah
 Klien mengatakan dan juga lambat
40
malas mandi, malas  Klien berpakaian
gosok gigi tidak rapi, klien
tampak kotor dan
bauk
3.5 POHON MASALAH
Gangguan daya ingat
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Pendengaran
Defisit perawatan diri
3.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan

dengan defisit perawatan diri
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan daya ingat
41
3.7 INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
INISIAL KLIEN : Ny. J RUANGAN : Mawar RM : 04.66.14
Diagnosa Rencana TindakanKeperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan
Gangguan persepsi sensori  Klien dapat membina  Ny. J mampu mengontrol SP 1 :
Halusinasi pendengaran hubungan saling percaya halusinasi dengan cara  Mendiskusikan isi
 Klien mampu mengontrol menghardik halusinasi klien waktu
halusinasinya dengan  Ny. J mampu berbicara terjadi, respon klien
cara mnghardik, dengan orang lain dan mengajarkan
meminum obat secara  Ny. J mampu melakukan klien menghardik
teratur, berbicara dengan kegiatan aktivitas halusinasinya
orang lain dan melakukan terjadwal SP 2 :
aktivitas yang terjadwal  Ny. J mampu minum  Mengontrol halusinasi
obat secara teratur dengan berbicara
 Ny. J mampu berdoa dengan orang lain
sebelum tidur dan SP 3 :
sesudah bangun tidur  Melatih klien
mengontrol
halusinasinya dengan
melakukan aktivitas
terjadwal
SP 4 :
 Melatih klien
43
mengontrol
cara minum obat
secara teratur
SP 5 :
 Melatih klien
mengontrol
cara berdoa
Defisit Perawatan Diri  klien dapat membina  Ketika di evaluasi Klien SP 1 :
hubungan saling percaya mau membalas salam,  Bina hubungan saling
 Klien dapat melakukan berjabat tangan, percayadengan cara
cara perawatan diri menyebutkan nama, (menjelaskan maksud dan
(seperti: mandi, tersenyum, ada kontak tujuan interaksi, jelaskan
menggosok gigi, mata,serta menyediakan tentang kontrak yang
berpakaian dan waktu untuk akan dibuat, beri rasa
memotong kuku kunjunganberikutnya aman dan sikap empati)
 klien dapat melakukan  Klien mampu Diskusikan bersama
cara perawatan diri menyebutkan dan kliententang cara
44
makan danminum mendemonstrasikan cara perawatan diri
perawatan diri mandi, SP 2 :
menggosok gigi,  Latih cara perawatan
berpakaian, dan diri : mandI, menggosok
memotong kuku gigi, berpakaian dan
 Klien mampu memotong kuku
menyebutkan dan SP 3 :
mendemonstrasikan cara  Latih cara perawatan
perawatan diri makan dan diri: makan danminum
minum
Gangguan Daya Ingat  Pasien mampu  Pasien mampu  Beri kesempatan bagi
mengenal/berorientasi menyebutkan identitasnya pasien untuk mengenal
terhadap waktu, orang dengan benar, mampu barang milik pribadinya
dan tempat mengenal orang-orang mislanya : tempat
terdekat klien tidur,lemari, pakaian
 Beri kesempatan kepada
pasien untuk mengenal
waktu dengan
menggunakan jam besar,
45
kalender yang
mempunyai lembar
perhari dengan tulisan
besar
pasien untuk
menyebutkan namanya
dan anggota keluarga
terdekat
klien untuk mengenal
dimana ia berada
 Berikan pujian jika
pasien dapat menjawab
dengan benar
46
3.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Inisial Klien : Ny. J Ruangan : Mawar RM No : 04.66.14
Data Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
DS : Halusinasi Keperawatan Tindakan : S : klien mengatakan masih
SP 1 :
 Klien mengatakan masih mendengar suara bisikan
 Mengajarkan klien cara menghardik
mendengar suara bisikan dan O : klien tampak melamun
ajakan pada saat klien SP 2 : A : Gangguan persepsi sensori :
 Latih klien bercakap-cakap dengan halusinasi pendengaran
sendiri orang lain
DO : P : intervensi dilanjutkan
SP 3 :
 Melamun  Latih klien melakukan kegiatan
 Berbicara lambat terjadwal
SP 4:
 Latih klien minum obat secara
teratur
SP 5 :
 Anjurkan klien rajin berdoa
47
DS : Defisit Perawatan Diri Tindakan : S : Klien merasa senang dan
SP 1 :
 Klien mengatakan malas mengerti setelah dijelaskan
 Latih cara perawatan diri : mandi
mandi karena suara tersebut cara perawatan diri mandi
SP 2 : O : Klien mampu melakukan
sangat mengganggunya
DO :  Latih cara perawatan diri : cara perawatan diri: mandi
berpakaian yang rapi dan tidak secara mandiri
 Klien tampak tidak rapi
kotor A : Defisit perawatan diri
dan kotor
P : Latihan perawatan diri mandi 2
X sehari
Latihan perawatan diri cara
berpakaian yang rapi
DS : Gangguan Daya Ingat Tindakan : S : klien mengatakan hanya

 Klien mengatakan tidak bisa SP 1 : mengingat barang miliknya
mengingat kejadian masa  Menunjukkan sikap empati dan saja seperti pakayaian, sendal
lalu menerima pasien apa adanya O : klien masih tampak bingung
DO : SP 2 : A: Gangguan daya ingat
 Klien mudah lupa pada saat  Beri kesempatan bagi pasien untuk P : intervensi dilanjutkan
meletakkan barang mengenal barang milik pribadinya
48
49
BAB IV
PENUTUP
BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Halusinasi merupakan sebuah gangguan persepsi sensori tanpa adanya
sebuah rangsangan dan merupakan sensasi palsu yang terjadi pada panca indra.
Macam-macam halusinasi diantaranya yaitu halusinasi pendengaran, halusinasi
penglihatan, halusinasi pengecapan, halusinasi penciuman dan halusinasi sensasi
fisik
Pengkajian dilakukan secara langsung pada klien dan juga dengan

menjadikan status klien sebagai sumber informasi yang dapat mendukung data-
data pengkajian. Selama proses pengkajian, penulis mengunakan komunikasi
terapeutik serta membina hubungan saling percaya antara penulis dan klien. Pada
kasus Ny. J diperoleh bahwa klien mengalami gejala-gejala halusinasi seperti
mendengar suara-suara bisikan dan ajakan, gelisah, sulit tidur, tampak tegang,
mondar-mandir, berbicara lambat, sedih, malu, putus asa, dan lain-lain.
4.2 SARAN
1. Bagi Perawat diharapkan dapat menerapkan komunikasi terapeutik
dalam pelaksanaan strategi pertemuan 1-4 pada klien dengan
halusinasi sehingga
dapat mempercepat proses pemulihan klien.
2. Bagi keluarga diharapkan selalu memberikan dukungan dan perhatian
kepada klien agar mempercepat pemulihan klien.
3. Bagi Mahasiswa dapat meningkatkan kemampuan dan pengetahuan
dalam memberikan asuhan keperawatan yang optimal dan
kompherensif serta bertanggung jawab kepada klien khususnya pada
klien dengan gangguan persepsi sensori:Halusinasi pendengaran.
DAFTAR PUSTAKA
51
Repository PKR. (2020) Bab II Tinjauan Teori.pdf. Diakses pada 22
Desember 2022, dari http://repository.pkr.ac.id/498/7/Bab%20II%20Tinjauan
%20Teori.pdf
Hafizuddin. (2021) Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn.A Dengan Masalah

Halusinasi Pendengaran. Diakses pada 22 Desember 2022, dari
file:///C:/Users/User/Downloads/123.pdf
FEBRIANTY, SILVINA. (2015) ANALISIS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN HALUSINASI DENGAN
TEKNIK TOUGHT STOPPING TERHADAP KEMAMPUAN
MENGONTROL HALUSINASI DI RUANG ELANG RSJD ATMA
HUSADA MAHAKAM SAMARINDA. Diakses pada 22 Desember 2022,
dari https://dspace.umkt.ac.id/bitstream/handle/463.2017/1030/KIAN.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
52

Asuhan Keperawatan Pada Ny.j

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Ny.j

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

DI RSJ PROF DR. MUHAMMAD ILDREM

Rini Apriany S.Kep,Ners,M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

1. Kepada pihak Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Binalita Sudama selaku

Medan,22 Desember 2022

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan masalah yang telah di paparkan pada latar belakang maka

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan secara holistik dan

1.3.2 Tujuan Khusus

a) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny.J dengan gangguan

2.2 KLASIFIKASI HALUSINASI

No Jenis halusinasi Data Objektif Data Subjektif

2. Halusinasi penglihat 1.Menunjuk-nunjuk ke 1. Melihat bayangan,

2.3 TANDA DAN GEJALA

1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai

2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara

3. Gerakan mata cepat

5. Respon verbal lambat atau diam

6. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan

7. Terlihat bicara sendiri

8. Menggerakkan bola mata dengan cepat

9. Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu

10. Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain 6

11. Disorientasi (waktu, tempat, orang)

12. Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah

13. Perubahan perilaku dan pola komunikasi

14. Gelisah, ketakutan, ansietas

15. Peka rangsang

16. Melaporkan adanya halusinasi

Adaptif Mal Adaptif

Pikiran logis Persepsi Distorsi pikiran Gangguan pikir/delusi

Tahapan Halusinasi Karakteristik

2.6 PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi dengan menggunakan obat bertujuan untuk mengurangi atau

1) Golongan butirefenon : haloperidol (HLP), serenace, ludomer. Pada

2.8 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

Resiko tinggi perilaku

Perubahan persepsi sensori:

Harga diri rendah

Perencanaan Intervensi Rasional

Tujuan Khusus a. Klien mengidentifika si 1. Identifikasi Membantu klien

Strategi pelaksanaan III :

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

1) Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien

Strategi pelaksanaan III :

1) Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah

Evaluasi merupakan tahap dimana proses keperawatan menyangkut

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri,harga diri

 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

b. Klien berbicara dengan nada lambat saat diwawancarai namun dapat

f. Interaksi selama wawancara :

m. Daya tilik diri :

c. Istirahat dan tidur

3.3 PRIORITAS MASALAH

3.4 ANALISIS DATA

3.5 POHON MASALAH