ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HALUSINASI DI RUANG PSIKIATRI RSJ KALAWA
ATEI PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :

Mia Yohana
(2017.C.09a.0899)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Mia Yohana

NIM : 2017.C.09a.0899
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan Kepada Nn. N Dengan Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinsi Di RSJ Kalawa Atei

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan III Program Studi Sarjana
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Henry Wiyono, Ners.,M.Kep

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
Rahmat dan karunia-Nya lah kami selaku penulis Laporan yang berjudul ”
Asuhan Keperawatan Kepada Nn. N Dengan Gangguan Persepsi Sensori Di RSJ
Kalawa Atei” yang mana laporan ini untuk memenuhi tugas Praktek Pra Klinik III
(PPK III).
Saat penyusunan laporan ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dan
dorongan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk
itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang kepada :
1. Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, Selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Meilitha Carolina, Ners., M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan.
3. Ika Paskaria., S.Kep.,Ners, Selaku Koordinator PPK III
4. Henry Wiyono, Ners.,M.Kep, Selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberi saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan laporan ini.
Serta teman-teman dikelas III-B yang telah memberikan dukungan dan
sarannya. Serta Orang Tua yang selalu mendukung dan mendoakan saya. Penulis
menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Maka
dengan ini penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak. Akhir kata, semoga laporan ini dapat berguna bagi pengembangan
Ilmu Keperawatan dan semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan
berkat dan karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Palangka Raya, 1 Juni 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR .............................................................................................
DAFTAR ISI ............................................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..............................................................................................
1.2 Rumusan Masalah .........................................................................................
1.3 Tujuan Masalah .............................................................................................
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kasus .............................................................................................................
2.2 Proses Terjadinya Masalah ............................................................................
2.2.1 Definisi .................................................................................................
2.2.2 Etiologi..................................................................................................
2.2.3 Tanda dan Gejala .................................................................................
2.2.4 Jens-Jenis Halusinasi ...........................................................................
2.2.5 Proses Terjadinya Halusinasi ...............................................................
2.2.6 Rentang Respon Halusinasi ..................................................................
2.2.7 Pohon Masalah ......................................................................................
2.2.8 Dimensi Halusinasi ...............................................................................
2.3 Pengkajian Keperawatan ................................................................................
2.4 Diagnosis Keperawatan .................................................................................
2.5 Rencana Intervensi ........................................................................................
2.6 Strategi Penatalaksanaan ...............................................................................
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
3.1 Pengkajian .....................................................................................................
3.2 Analisa Data ..................................................................................................
3.3 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................................
3.4 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ................................................
BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan ....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara (Kusumawati & Hartono, 2012).
Halusinasi yang paling banyak diderita adalah halusinasi pendengaran
mencapai lebih kurang 70%, sedangkan halusinasi penglihatan menduduki
peringkat kedua dengan rata-rata 20%. Sementara jenis halusinasi yang lain yaitu
halusinasi pengucapan, penghidu, perabaan, kinesthetic, dan cenesthetic hanya
meliputi 10%,(Muhith, 2015). Menurut Videbeck (2010) dalam Yosep (2010)
tanda pasien mengalami halusinasi pendengaran yaitu pasien tampak berbicara
ataupun tertawa sendiri, pasien marah-marah sendiri, menutup telinga karena
pasien menganggap ada yang berbicara dengannya.
Menurut WHO (World Health Organization), masalah gangguan jiwa di
dunia ini sudah menjadi masalah yang semakin serius. Paling tidak, ada satu dari
empat orang di dunia ini mengalami gangguan jiwa. WHO memperkirakan ada
sekitar 450 juta orang di dunia ini ditemukan mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan data statistik, angka pasien gangguan jiwa memang sangat
mengkhawatirkan (Yosep, 2011).
Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun 1966, Kesehatan Jiwa adalah
suatu keadaan yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual, emosional
secara optimal dari seseorang dan perkembangan ini selaras dengan dengan orang
lain. Sedangkan menurut American Nurses Associations (ANA) keperawatan jiwa
merupakan suatu bidang khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan
ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan penggunaan diri sendiri secara terapeutik
sebagai caranya untuk meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan
jiwa.
Di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, sekitar 70% halusinasi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran, 20% halusinasi
penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan.
Angka terjadinya halusinasi cukup tinggi. Berdasarkan hasil 2 pengkajian di
Rumah Sakit Jiwa Medan ditemukan 85% pasien dengan kasus halusinasi.
Menurut perawat di Rumah Sakit Grhasia Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
khususnya di ruang kelas III rata- rata angka halusinasi mencapai 46,7% setiap
bulannya (Mamnu’ah, 2010).
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana proses terjadinya masalah halusinasi ?
2. Bagaimana pengkajian gangguan persepsi snsori : Halusinasi ?
3. Bagaiamana diagnosis keperawatan?
4. Bagaimana rencana intervensi?
5. Bagaimana strategi penatalaksanaan harga diri rendah?
1.3 Tujuan Masalah
1. Untuk mengetahui proses terjadinya masalah halusinasi
2. Untuk mengetahui pengkajian gangguan persepsi snsori : Halusinasi
3. Untuk mengetahui diagnosis keperawatan
4. Untuk mengetahui rencana intervensi
5. Untuk mengetahui strategi penatalaksanaan harga diri rendah
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kasus (Masalah Utama)

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
2.2 Proses Terjadinya Masalah
2.2.1 Definisi
Halusinasi adalah persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori meliputi seluruh
pancaindrahalusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang
pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, perabaan, atau penciuman . pasien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (AH.Yusuf,dkk 2015)
Halusinasi sering secara umum ditemukan pada klien skizofrenia, proses
terjadinya halusinasi pada klien skizofrenia dapat dijelaskan berdasarkan
model.
Adaptasi Stuart dan Laraia yaitu faktor predisposisi,faktor
presipitasi,penilaian stressor,sumber koping dan juga mekanisme koping
(Satrio, ddk,2015).
2.2.2 Etiologi
Halusinasi dapat terjadi pada pada (DepKes, 1983:123)
1. Gangguan mental organic
Merupakan gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/gangguan
sistemik atau otak dengan gambaran utama meliputi gangguan fungsi
kognitif misalnya, daya ingat (memory), daya pikir (intellect), dan daya
belajar (learning), gangguan sensirium mislanya gangguan kesadaran dan
perhatian serta syndrome dengan manifestasi yang menonjol meliputi persepsi
(halusinasi), dan isi pikir (waham), dan suasana perasaan (depresi, gembira,
cemas) (PPDGJ_III, 2001: 21).
2. Skizofrenia
 Suatu syndrome dengan variasi penyebab dan perjalan penyakit yang ditandai
dengan adanya penyimpangan dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak
wajar atau tumpul (PPDGJ_III, 2001: 46).
3. Sindroma putus obat
Merupakan suatu keadaan yang menimbulkan terjadinya gejala fisik yang
bervariasi sesuai dengan sat yang digunakan, gangguan psikologis
(ansietas, depresi, dan gangguan tidur), yang khas pasien melaorkan
bahwa gejala tersebut akan mereda dengan meneruskan penggunaan sat
tersebut (PPDGJ_III, 2001: 37).
4. Keracunan obat
Merupakan suatu kondisi peralihan yang timbul akibat penggunaan
alcohol atau sat psikoaktif lainnya sehingga terjadi gangguan kesadaran,
fungsi kognitif atau persepsi, afek atau perilaku, atau fungsi dan respon
psikofisiologis (PPDGJ_III, 2001: 37).
2.2.3 Tanda dan Gejala
2.2.3.1 Data subjektif: pasien mengatakan
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2. Mendengar suara yang mengajakbercakap-cakap
3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu
4. Melihat bayangan-bayangan
5. Mencium bau-bauan
6. Merasakan rasa seperti darah,urin atau feses
7. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.
2.2.3.2 Data Objektif
1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Marah-marah tanpa sebab
3. Mengarahkan telinga kearah tertentu
4. Menutup telinga
5. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
7. Mencium sesuatu seperti membaui bau-bauan tertentu
8. Menutup hidung
 9. Sering meludah
10. Muntah
11. Menggaruk-garuk permukaan kulit.
2.2.3.3 Gejala dan Tanda Mayor menurut SDKI
1. Subjektif
1) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2) Merasakan sesuatu melalui indera perabaan,penciuman,perabaan, atau
pengecapan.
2. Objektif
1) Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
mencium
sesuatu.
2) Melamun
3) Mondar-mandir
4) Bicara sendiri.
2.2.4 Jenis – Jenis Halusinasi
Menurut Satrio,dkk(2015),halusinasi terdiri dari
1. Halusinasi pendengaran
Klien mendengar bunyi atau suara,suara tersebut membicarakan
tentang pasien dan suara yang didengar dapat berupa perintah yang
memberitahu pasien untuk melakukan sesuatu,kadang-kadang dapat
membahayakan atau mencederai dirinya sendiri.
2. Halusinasi penciuman
Pada halusinasi penciuman isi halusinasi dapat berupa klien mencium
aroma atau tertentu seperti urine atau feses atau bau yang bersifat
lebih umum atau bau busuk atau bau yang tidak sedap.
3. Halusinasi penglihatan
Pada klien halusinasi penglihatan,isi halusinasi berupa melihat
bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekali,misalnya cahaya
atau orang yang telah meninggal atau mungkin sesuatu yang
bentuknya menakutkan.
4. Halusinasi pengecapan
 Merasa mengecap rasa seperti darah,urine,feces,atau yang lainnya.
5. Halusinasi perabaaan
Merasa mengalaminyeri,rasa kesetrum atau ketidaknyamanan tanpa
stimulus yang jelas.
2.2.5 Proses Terjadinya Halusinasi
1. Fase pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada tahap
ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik: klien mengalami stres,
cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan
tidak daapat diselesaikan. Kien mulai melamun dan memikirkan hal hal yang
menyenangkan, cara ini hanya menolong sementara. Perilaku klien: tersenyum
dan tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata
cepat, respons verbal yang lambat jika sedang asik dengan halusinasinya, dan
suka menyendiri.
2. Fase kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikan. Termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik:
pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan meningkat,
melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang
tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat
mengontrolnya.
Perilaku klien: meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
3. Fase ketiga
Disebut juga dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik. Karakteristik:
bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol
klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien: kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya
beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor
dan tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase keempat
Disebut juga fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik: halusinasinya
berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien
menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan
secara nyata dengan orang lain dilingkungannya. Perilaku klien: perilaku teror
akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau
katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu
berespons lebih dari satu orang.
2.2.6 Rentang Respon Halusinasi
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham merupakan
gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari respons
neorobiologi. Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons halusinasi
mengikuti kaidah rentang respons neorobiologi. Rentang respons neorobiologi
yang paling adaptif adalah adanya pikiran logis dan terciptanya hubungan sosial
yang harmonis. Rentang respons yang paling maladaptif adalah adanya waham,
halusinasi, termasuk isolasi sosial menarik diri. Berikut adalah gambaran rentang
respons neorobiologi.
2.2.7 Pohon Masalah
reiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi social : menarik diri

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Harga Diri Rendah

2.2.8 Dimensi Halusinasi

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,ketakutan,perasaan
tidak aman,gelisah dan bingung,perilaku merusak diri,kurang perhatian,tidak
mampu mengambil keputusan,serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan
tidak nyata,Halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi.
1) Dimensi fisik
Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa,
penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan.
3) Dimensi intelektual
Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang
menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang
dapat mengambil seluruh perhatian klien.
4) Dimensi social
Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam
nyata sangat membahayakan. Klien asik dengan halusinasinya seolah merupakan
tempat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang
tidak didapatkan di dunia nyata.
5) Dimensi spiritual
 Secara spiritual halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak
bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk
mensucikan diri.
2.3 Pengkajian Keperawatan
2.3.1 Faktor Predisposisi
1. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang
dapat meningkatkan stres dan ansietas yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2. Faktor sosial buday
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa
disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul
akibat berat seperti delusi dan halusinasi.
3. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau peran
yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir dengan
pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.
4. Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi
realitas, serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal,
perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan limbik.
5. Faktor genetic
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada
pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga
yang salah satu anggota keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan
lebih tinggi jika kedua orang tua skizofrenia.
2.3.2 Faktor Presipitasi
1. Stresor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok
dapat menimbulkan halusinasi.
2. Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk
halusinasi.
3. Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan
orientasi realitas. Pasien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan
yang tidak menyenangkan.
4. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas
berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan sosial.
2.4 Diagnosa Keperawatan
1. Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi.
2. Perubahan persepsi sensor: halusinasi berhubungan dengan menarik diri
2.5 Intervensi Keperawatan
1. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut.
a. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.
b. Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
c. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.
2. Tindakan keperawatan
a. Membantu pasien mengenali halusinasi dengan cara berdiskusi dengan
pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat), waktu terjadi
halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan
halusinasi muncul, dan responspasien saat halusinasi muncul.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar
mampu mengontrol halusinasi, Anda dapat melatih pasien empat cara
yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi, yaitu sebagai
berikut.
1) Menghardik halusinasi.
2) Bercakap-cakap dengan orang lain.
 3) Melakukan aktivitas yang terjadwal.
4) Menggunakan obat secara teratur.
2.6 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
2.6.1 Tujuan
1. Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di rumah sakit
maupun di rumah.
2. Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk
pasien.
2.6.2 Tindakan keperawatan
1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien.
Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis
halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses
terjadinya halusinasi, serta cara merawat pasien halusinasi.
2. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara
merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien.
3. Buat perencanaan pulang dengan keluarga.
2.7 Evaluasi
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah Anda lakukan untuk
pasien halusinasi adalah sebagai berikut
1. Pasien mempercayai kepada perawat.
2. Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan
masalah yang harus diatasi.
3. Pasien dapat mengontrol halusinasi.
4. Keluarga mampu merawat pasien di rumah, ditandai dengan hal berikut.
a. Keluarga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang dialami oleh
pasien.
b. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di rumah.
c. Keluarga mampu memperagakan cara bersikap terhadap pasien.
d. Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan
untuk mengatasi masalah pasien.
e. Keluarga melaporkan keberhasilannnya merawat pasien
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

1.1 Identitas Pasien

Pasien bernama Nn. N usia 28 th.
1.2 Alasan Masuk
Keluarga membawa pasien ke RSJ karena pasien tampak sering berkata yang
tidak jelas dan selalu mengatakan makanan yang disajikan sudah diracuni karena
pasien mendengar suara-suara ada orang yang akan membunuhnya dengan
memberikan racun dimakanannya.
1.3 Faktor Predisposisi
Pasien mengalami penolakan, yaitu di PHK dari perusahaan Internasional,
dimana pasien di pecat dari perusahaan tempat pasien bekerja dikarenakan
perusahaan Internasional bangkrut.
MK : Respon Pasca Trauma
1.4 Fisik
1. Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg, N: 82x/ menit, S: 36,5 OC , RR: 22x/
menit
2. Ukur: TB: 160cm
BB: 57 kg
3. Pasien tidak ada keluhan fisik
MK : Tidak ada masalah keperawatan
1.5 Psikososial
1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan
: Tinggal bersama
: Meninggal

: Pasien
2. Konsep Diri
a. Peran
Pasien senang menyendiri disudut ruangan atau mondar mandir tanpa tujuan.
b. Harga diri
Pada saat pengkajian pasien tanpak murung , tidak mau makan apa yang
disajikan. Manurut pasien makanan yang disajikan sudah diracuni karena pasien
mendengar suara-suara ada orang yang ingin membunuhnya dengan memberikan
racun dimakanan.
MK : Gangguan Persepsi Sensori: Haluinasi
3. Hubungan sosial
Pasien sering menyendiri disudut ruangan atau mondar mandir tanpa tujuan.
Pada saat interaksi pasien banyak menunduk, kontak mata minimal, mudah
beralih dan suara keras serta tinggi.
MK : Kerusakan Interaksi Sosial.
1.6 Status Mental
Penampilan pasien tanpak tidak rapi, berbau dan rambut acak-acakan. Pada
saat interaksi pasien banyak menunduk , kontak mata minimal, mudah beralih dan
suara keras serta tinggi. Pasien tampak sering berkata yang tidak jelas dan selalu
mengatakan makanan yang disajikan sudah diracuni karena pasien mendengar
suara-suara ada orang yang akan membunuhnya dengan memberikan racun
dimakanannya
MK :
• Gangguan persepsi sensori: halusinasi
• Defisit perawatan diri
• Kerusakan interaksi sosial
1.7 Mekanisme Koping
Mekanisme koping pasien maladaptif, pasien senang menyendiri.
1.8 Masalah-Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Masalah berhubungan dengan pekerjaan dimana pasien di PHK dari
perusahaan Internasional di karenakan perusahaan bangkrut. Pasien tanpak
murung tidak mau makan makanan yang disajikan. Menurut pasien makanan yang
sudah disajikan sudah diracuni karena pasien mendengar suara-suara ada orang
yang kan membunuhnya dengan memberikan racun dimakanannya.
MK :Gangguan persepsi sensori: halusinasi
1.9 Daftar Masalah Keperawatan
1. Gangguan Persepsi Senori : Halusinasi
2. Respon Pasca Trauma
3. Kerusakan interaksi social
4. Defisit perawatan diri
POHON MASALAH
Gangguan Persepsi Senori : Halusinasi
↑
Kerusakan interaksi social
↑
Defisit perawatan diri
↑
Respon Pasca Trauma.

1.10 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan Persepsi Senori : Halusinasi
2. Kerusakan Interaksi Sosial

Palangka Raya, 01 Juni 2020

Mahasiswa

(Mia Yohana)
ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan Persepsi Sensori;
• Pasien mengatakan makanan yang disajikan sudah diracuni. Halusinasi
• Pasien mengatakan mendengar suara-suara ada orang yang mengatakan akan
membunuhnya dengan memberikan racun dimakanannya.
DO:
• Pasien tampak murung dan tidak mau makan makanan yang disajikan.
Menurut pasien makanan yang disajikan sudah diracuni kaena pasien
mendengar suara-suara ada orang yang akan membunuhnya.
• Pasien tampak sering tertawa-tawa sendiri , bercakap-cakap sendiri tanpa ada
orang lain disekitarnya.
• Penampilan pasien tampak tidak rapi, berbau dan rambut acak-acakan.
2 DS: Pasien senang menyendiri di sudut ruangan atau mondar mandir tanpa tujuan. Kerusakan Interaksi Sosial
DO:
• Kontak mata kurang minimal, pasien lebih banyak menunduk, mudah beralih
dan suara keras serta tinggi.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HALUINASI
Nama Klien: Nn. N Diagnosa Medis: Halusinasi
No. CM: Ruangan: RSJ Kalawa Atei
N Diagnosa Perencanaan
O. Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. Perubahan TUM: 1. Ekspresi wajah bersahabat 1. Bina hubungan saling percaya antara
Persepsi Pasien dapat mengontrol 2. Menunjukan rasa senang pasien dan perawat
Sensori; halusinasinya 3. Pasien bersedia diajak berjabat 2. Diskusikan dengan pasien isi, frekuensi,
Halusinasi tangan situasi, perasaan dan apa yang dilakukan
4. Pasien bersedia menyebutkan ketika terjadi halusinasi.
, nama 3. Identifikasi cara yng dilakukan jika
TUK: 5. Ada kontak mata terjadi halusinasi
1. Klien dapat membina 6. Pasien bersedia duduk 4. Ikutkan dak TAK stimulus persepsi
hubungan saling percaya berdampingan dengan perawat halusinasi pendengran
7. Pasien bersedia mengutarakan 5. Kolaborasi pemberian terapi obat sesuai
masalah yang dihadapinya. anjuran dokter.
 Paien dapat menyebutkan waktu, isi,
2. Membantu klien mengenal dan frekuensi timbulnya halusinasi
halusinasinya.

3. Klien dapat mengontrol Pasien dapat mendemostrasikan cara

Halusinasinya mengontrol halusinasinya dengan
teknik menghardik

4. Pasien dapat mengontrol Pasien dapat mendemostrasikan cara

halusinasinya dengan kegiatan mengontrol halusinasi dengan
membuat jadwal kegiatan harian
5. Pasien dapontrol halusinnya Pasien dapat mendemostrasikan cara
dengan bercakap-cakap mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain
6. Pasien dapat memanfaatkan 1. Meminum obat secara rutin
obat dengn baik 2. Mengetahui keuntungan minum
obat
3. Mengetahui kerugian tidak
minum obat
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali sebelum interaksi/pertemuan dengan klien)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Pada saat pengkajian pasien nampak sering tertawa sendiri , bercakap-
cakap sendiri tanpa ada orang lain disekitarnya. Terkadang pasien tiba-
tiba marah tanpa sebab. Pasien terlihat menyendiri disudut ruangan atau
mondar mandir tanpa tujuan . Pada saat interaksi pasien banyak
menunduk , kontak mata minimal, mudah beralih dan suara keras serta
tinggi.
2. Diagnosa Keperawatan:
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
3. Tujuan Khusus (TUK)
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Membantu klien mengenal halusinasinya.
3. Klien dapat mengontrol Halusinasinya
4. Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan kegiatan
5. Pasien dapontrol halusinnya dengan bercakap-cakap
6. Pasien dapat memanfaatkan obat dengn baik
4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya antara pasien dan perawat
2. Diskusikan dengan pasien isi, frekuensi, situasi, perasaan dan apa
yang dilakukan ketika terjadi halusinasi.
3. Identifikasi cara yng dilakukan jika terjadi halusinasi
4. Ikutkan dak TAK stimulus persepsi halusinasi pendengran
5. Kolaborasi pemberian terapi obat sesuai anjuran dokter.
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
 “Selamat pagi, Perkenalkan saya perawat Mia Yohana. Saya
Mahasiswa Keperawatan Eka Harap. Saya yang akan merawat ibu
dari jam 8 pagi sampai jam 3 sore nanti ya bu”
2. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Bagaimana tidurnya tadi malam?
Ada keluhan tidak?”
3. Kontrak
Topik: Apakah Ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya?
Menurut ibu sebaiknya kita ngobrol apa ya? Bagaimana
kalau kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama
ini Ibu dengar dan lihat tetapi tidak tampak wujudnya?”
Waktu: Berapa lama kira-kira kita akan ngobrol bu?
Apakah cukup 20 menit? Oke cukup ya bu 20 menit”
Tempat: ”Dimana kita akan berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu saja bu?
b. FASE KERJA
Apakah Ibu mendengar suara tanpa ada wujudnya?” Apa yang
dikatakan suara itu?” Apakah Ibu melihat sesuatu atau orang atau
bayangan atau mahluk?” Seperti apa yang kelihatan?” Apakah terus-
menerus terlihat dan terdengar, atau hanya sewaktu-waktu saja?” Kapan
paling sering Ibu melihat sesuatu atau mendengar suara tersebut?” Berapa
kali sehari Ibu mengalaminya?” Pada keadaan apa, apakah pada waktu
sendiri?”Apa yang Ibu rasakan pada saat melihat sesuatu?” “Apa yang Ibu
lakukan saat melihat sesuatu?” “Apa yang Ibu lakukan saat mendengar
suara tersebut?” Apakah dengan cara itu suara dan bayangan tersebut
hilang?” “Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara
atau bayangan agar tidak muncul?”“Ibu ada empat cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul.” “Pertama, dengan menghardik suara tersebut.”
“Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.” “Ketiga,
melakukan kegiatan yang sudah terjadwal.” “Keempat, minum obat
dengan teratur.” “Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu
dengan menghardik.”
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien):
Bagaimana perasaan Ibu dengan obrolan kita tadi? Ibu merasa
senang tidak dengan latihan tadi?
Evaluasi Obyektif (Perawat):
1. Setelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang coba Ibu
simpulkan pembicaraan kita tadi.”
2. Coba sebutkan cara untuk mencegah suara dan atau bayangan itu
agar tidak muncul lagi.”
2. Rencana Tindak Lanjut
Kalau bayangan dan suara-suara itu muncul lagi, silakan Ibu coba
cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam
berapa saja latihannya?” (Masukkan kegiatan latihan menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian klien, Jika ibu melakukanya
secara mandiri makan ibu menuliskan M, jika ibu melakukannya dibantu
atau diingatkan oleh keluarga atau teman maka ibu buat ibu, Jika ibu tidak
melakukanya maka ibu tulis T. apakah ibu mengerti?).
3. Kontrak yang akan datang
1. Topik
Ibu, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang caranya
berbicara dengan orang lain saat bayangan dan suara-suara itu
muncul?”
2. Waktu
Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 09.30
WIB, bisa?”
3. Tempat
Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana ya?
Sampai jumpa besok.
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara .
Menurut (Herman, 2011), gangguan jiwa ialah terganggunya kondisi mental
atau psikologi seseorang yang dapat dipengaruhi dari faktor diri sendiri dan
lingkungan. Hal-hal yang dapat mempengangaruhi perilaku manusia ialah
keturunan dan konstitusi, umur, dan sex, keadaan badaniah, keadaan psikologik,
keluarga, adat-istiadat, kebudayaan dan kepercayaan, pekerjaan, pernikahan dan
kehamilan, kehilangan dan kematian orang yang di cintai, rasa permusuhan,
hubungan antara manusia.
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, B.A., Akemat, Helena, N.C.D., dan Nurhaeni, H. 2007. Keperawatan

Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN (Basic Courese). Jakarta: EGC.
Lab/UPF Kedokteran Jiwa. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
Maramis, W.F. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press:
Surabaya.
Stuart dan Laraia. 2005. Principles and Pratice of Psychiatric Nursing. 8th
Edition. St.Louis: Mosby.
Stuart, G. W. dan Sundeen, S. J. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 3.
Jakarta: EGC.
Suliswati, dkk. 2004. Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Varcarolis. 2006. Fundamentalis of Psychiatric Nursing Edisi 5. St.Louis:
Elsevier.