ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

V DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ISPA DI RUANGAN POLI
ANAK PUSKESMAS KAYON
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :

Efri
NIM. (2017.c.09a.0882)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
TAHUN A 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat-Nya, dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan pada An.v Dengan
diagnose medis infeksi saluran nafas atas (ISPA) Di Puskesmas Kayon Palangka
Raya” ini dapat terselesaikan dengan baik, meskipun banyak kekurangan
didalamnya. Saya berharap laporan pendahuluan mengenai penyakit ini dapat
berguna dan menambah wawasan serta pengetahuan tentang penyakit ISPA.
Namun penulis cukup menyadari bahwa asuhan keperawatan ini jauh dari
kata sempurna, oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran
pembaca yang bersifat membangun. Meskipun demikian, penulis berharap
semoga asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi penulis maupun bagi
pembaca.

Palangka Raya, 21 Juni 2020

Efri

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................1
1.1 Latar Belakang........................................................................................2
1.2 Rumusan Masalah...................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan.....................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum.........................................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus........................................................................................2
1.4 Manfaat....................................................................................................2
1.4.1 Untuk Mahasiswa....................................................................................2
1.4.2 Untuk Klien Dan Keluarga.....................................................................2
1.4.3 Untuk Instusi (Pendidikan Dan Rumah Sakit)........................................2
1.4.4 Untuk Iptek.............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit....................................................................................4
2.1.1 Definisi...................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisiologi..................................................................................5
2.1.3 Etiologi...................................................................................................7
2.1.4 Klasifikasi..............................................................................................8
2.1.5 Patofisiologi (Pathway).........................................................................8
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda Dan Gejala).................................................11
2.1.7 Komplikasi.............................................................................................11
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................11
2.1.9 Penatalaksanaan Medis..........................................................................12
2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia .......................................................12
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan.........................................................15
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.2 Diagnosa
3.3 Intervensi
3.4 Implementasi
3.5 Evaluasi
BAB 4 PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi saluran pernapasan Akut (ISPA) merupakan infeksi penyakit yang
menyerang pada balita yang terjadi pada saluran napas dan kebanyakan
merupakan infeksi virus dikenal sebagai salah satu penyebab kematian utama
pada bayi dan anak balita di negara berkembang dan negara maju. Hal ini
disebabkan karena masih tngginya pneumonia,terutama pada bayi dan balita. Di
Amerika,pneumonia menempati peringkat ke-6 dari semua penyebab kematian
dan peringkat pertama dari seluruh penyakit infeksi. Di Amerika sekitar 12% atau
25-30 per 100.000 penduduk ISPA menyebabkan empat dari 15 juta kematian
tersebut adalah bayi (Meadow,2015).
ISPA merupakan penyebab mortabiditas dan mortalitas penyakit menular di
dunia. Hampir empat juta orang meninggal akibat ISPA setiap tahun, 98%.nya
disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan bawah. Tingkat mortalitas akibat
ISPA pada bayi, anak dan orang lanjut usia tergolong tinggi terutama di negara-
negara dengan pendapatan per kapita rendah dan menengah, ISPA juga
merupakan salah satu penyebab utama konsultasi dan rawat inap di saran
pelayanan kesehatan terutama pada bagian perawatan anak (WHO,2012).
World Health Organization (WHO) memperkirakan insidens infeksi saluran
pernapasn akut (ISPA) di negara berkembang dengan angka kematian balita di
atas 40 per 1000 kelahiran hidup adalah 15%-20% pertahun pada golongan balita.
ISPA hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di
negara berkembang. Episode penyakit batuk pilek pada balita di Indonesia
diperkirakan terjadi tiga sampai enam kali per tahun. ISPA merupakan salah satu
kujungan pasien disarana pelayanan kesehatan yaitu sebanyak 40%-60%
kunjungan berobat dirawat jalan dan rawat inap rumah sakit (Depks RI, 2010).

1
 2

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas rumusan masalah pada infeksi saluran
pernapasan akut (ISPA) yakni sebagai berikut : Bagaimana asuhan keperawatan
pada An.J dengan
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari asuhan keperawatan dalam Kebutuhan Dasar
Manusia (KDM) memahami pengertian penyakit,etiologi,klasifikasi,anatomi
fisilogi,manifestasi klinis,komplikasi,pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan
medis dan masalah Infeksi Saluran Penapasan Akut (ISPA).
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1Mahasiswa mampu menyusun Laporan Pendahuluan Penyakit ISPA/
Infeksi Saluran Pernapaasan Atas
1.3.2.2 Mahasiswa mampu melakukan Pengkajian Keperawatan Pada An.V
1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan Diagnosa Keperawatan
1.3.2.4 Mahasiswa mampu menyusun Intervensi Keperawatan
1.3.2.5 Mahasiswa mampu melakukan Impelementasi Keperawatan
1.3.2.6 Mahasiswa mampu melakukan Evaluasi dan Dokumentasi
Keperawatan
1.4 Manfaat
1.4.1 Untuk Mahasiswa
Diharapkan mampu memahami konsep dasar pada ISPA dan mampu
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan secara berkesinambungan mulai dari
pengkajian sampai evaluasi untuk menambah wawasan dan pengetahuan
mahasiswa dalam menempuh pendidikan.
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga
Manfaat proses keperawatan adalah pengetahuan bagi klien dan antar
anggota keluarga.
1.4.3 Untuk Intitusi (pendidikan dan Rumah Sakit)
1.4.3.1 Instansi perguruan tinggi mampu menjalin kerjasama dengan instansi
rumah sakit.
 3

1.4.3.2 Mendapatkan informasi mengenai gambaran pelayanan keperawatn, kasus

penyakit terbanyak, serta pengembangan IT. Dan lain-lain di Rumah Sakit.
1.4.4 Untuk IPTEK
Mengetahui perkembangan IPTEK keperawatan secara terus-menerus.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernapasan
atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun reketsia atau tanpa disertai dengan radang parenkim paru.
ISPA adalah masuknya mikroorganisme (bakteri,virus,riketsia) ke dalam saluran
pernapasan yang menimbulkan hejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari.
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang
dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung
paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus,ruang telinga tengah dan selaput
paru. Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk
pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan
menderita pneumonia bila infeksi paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat
mengakibatkan kematian.
ISPA pada balita dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu gizi yang kurang, status
imunisasi yang kurang lengkap, tidak mendapatkan ASI yang memadai,defisiensi
vitamin A, kepadatan tempat tinggal,polusi akibat asap dapur dan orang tua perokok
didalam rumah (DepKes,2013).
ISPA merupakan salah satu penyakit berbasis lingkungan yang menyebar melalui
udara. Penyakit ini dapat menular pada apabila virus atau bakteri yang terbawa dalam
droplet terhirup oleh orang sehat. Droplet penderita dapat isebarkan melalui batuk atau
bersin. Proses terjadinya penyakit setelah agent penyakit terhirup berlangsung dalam
masa inkubasi selama 1 sampai 4 hari untuk berkembang dan menimbulkan ISPA.
Apabila udara mengandung zat-zat yang tidak diperlukan manusia dalam jumlah yang
membahayakan oleh karena itu kualitas lingkungan udara dapat menentukan berbagai
macam transmisi penyakit (Shibata et al dalam Nur,Sonia A.2017).

4
 5

2.1.2 Anatomi Fisiologi

Sistem pernapasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen (O2).

Paru dihubungkan dengan lingkungan luarnya melaui serangkaian saluran,
berturut- turut, hidung,faring,laring,trakea dan bronkus, saluran-saluran itu relatif
kaku dan tetap terbuka, keseluruhannya merupakan bagian konduksi dari sistem
pernapasan, meskipun fungsi utama pernapasan utama adalah pertukaran oksigen
dan karbondioksida, masih ada fungsi tambahan lain, yaitu tempat menghasilkan
suara, meniup (balon, kopi/ the panas,tangan,alat musik, dan lain sebagainnya).
Tertawa, menangis,bersin,batuk omostatik (PH darah)otot-otot pernapasan
membantu kompresi abdomen. Lingkungan adalah komponen dalam paradigm
keperawatan yang mempunyai implikasi sangat luas bagi kelangsungan hidup
manusia, khususnya menyangkut status kesehatan seseorang. Lingkungan yang
dimaksud dapat berupa lingkungan internal dan eksternal yang berpengaruh, baik
secara langsung maupun tidak langsung pada individu kelompok atau masyarakat,
sepertilingkungan yang bersifat biologis, psikologis, social,cultural, spiritual,
iklim,dan lain-lain.
Jika keseimbangan lingkungan ini tidak dijaga dengan baik maka dapat
menyebabkan berbagai macam penyakit.
WHO menuturkan, ISPA merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada
pada anak di negara yang sedang berkembang. Infeksi saluran pernapasan akut ini
menyebabkan empat dari 15 juta perkiraan kematian pada anak berusia di bawah
 6

5 tahun pada setiap tahunnya dan sebanyak dua pertiga dari kematian tersebut
terjadi pada bayi. Penyakit ISPA masih merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang utama.
2.1.2.1 Hidung/naso : nasal Merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai 2
saluran udara yang pertama, mempunyai 2 lubang (kavumrasi) dipisahkan oleh
sekat hidung ( septum nasi), terdapat bulu – bulu yang berguna untuk menyaring
udara debu, dan kotoran yang masuk kedalam lubang hidung.
2.1.2.2 Faring Merupakan tempat persimpanan anatara jalan makan, yang berbentuk
seperti pipa yang memiliki otot, memanjang mulai dari dasar tengkorak sampai
dengan osofagus.
2.1.2.3 Laring Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan atau
penghasil suara yang dipakai berbicara dan beryanyi, terletak didepan bagian
faring.
2.1.2.4 Trakea Batang tenggorokan kira- kira panjangnya 9 cm, trakea berupa cincin
tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan lingkaran fibrosa.
2.1.2.5 Paru – paru Merupakan sebuah alat yang sebagian besar teridiri dari gelembung
– gelembung (alveoli). Gelembung alveoli ini terdiri dari sel epitel dan sel
endotel.
Pernapasaan paru – paru merupakan pertukaran oksigen dan karbondiokasida
yang terjadi pada paru – paru atau pernapasan eksternal, oksigen di ambil oleh sel darah
merah dibawa ke jantung disampaikan ke seluruh tubuh.
Fisiologi sistem pernapasan adalah fungsi utama respirasi adalah memperoleh
oksigen untuk digunakan oleh sel tubuh dan mengeluarkan karbon dioksida yang
diproduksi oleh sel. Paru memiliki peran utama dalam proses pertukaran gas oksigen
dan karbon dioksida antara udara dan darah. Anatomi jalan nafas, mekanik otot
pernafasan dan kerangka costae,sifat alami alveolus kapiler,sirkulasi pulmonal,
metabolism jaringan dan control neuromuscular terhadap venilasi merupakan faktor-
fakor yang mempengaruhi pertukaran gas. Udara memasuki paru saat tekanan dalam
rongga thoraks lebih rendah dibandingkan tekanan atmosfer. Saat respirasi,tekanan
negatif di dalam rongga thoraks terjadi akibat kontraksi dan gerakan diafragma kearah
bawah.
 7

1) Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer
kedalam alveoli atau alveoli keatmosfer, dalam proses ventilasi ini terdapat
beberapa hal yang mempengaruhi diantaranya adalah perbedaan tekanan antar
atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin
rendah.
2) Difusi Gas Merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru
dan CO2 kapiler yang dapat mempengaruhi, diantaranya pertama luasnya
permukaan oaru. Kedua, tebal membaran respirasi/premeabilitas yang terdiri
dari epitel alveoli dan intestinal keduanya.
3) Transportasi Gas Merupakan transportasi antara O2 kapiler kejaringan tubuh dan
CO2 jaringan tubuh kapiler. Proses transpotasi, O2 akan berkaitan dengan Hb
membentuk oksihemoglobin, dan larutan dalam plasma.

2.1.3 Etiologi
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri,virus, dan jamur. Bakteri penyebabnya
antara lain dari genus streptokokus,stafilokokus, pnemokokus,hemofilus, dan virus
penyebab antara lain golongan mikovirus,adenovirus. Bakteri dan virus yang paling
sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan strepkokus serta
virus influenza yang di udara bebaskan masuk dan menempel pada saluran pernapasan
bagian atas yaitu tenggorokan danb hidung. Biasanya bakteri dan virus tersebut
menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum
sempurna. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko
serangan ISPA.
Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkonttribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalahnya rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya
sanitasi lingkungan.
 8

2.1.4 Klasifikasi
Program pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
2.1.4.1 Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
2.1.4.2 Pneumonia : ditandai secar klinis oleh adannya napas cepat
2.1.4.3 Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disetai demam,
tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis,
dan tonsilitas tergolong bukan pneumonia.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA.
Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan
umur 2 bulan sampai 5 tahun.
Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu : Pneumonia
berada : diisolasi daric acing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada bagian bawah
kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan
tenang tidak menangis atau meronta).
Pneumonia : bila disetai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 1-4 tahun
adalah 40 kali per menit atau lebih. Bukan pneumonia : Batuk pilek biasa, bila tidak
ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat.

2.1.5 Patofisiolgi
Penularan penyakit ISPA dapat terjadi melalui udara yang telah tercemar,bibit
penyakit masuk kedalam tubuh melalui pernapasan,oleh karena itu maka penyakit ISPA
ini termasuk golongan Air Borne Disease. Penularan melalui udara dimaksudkan adalah
cara penularan yang terjadi tanpa kontak dengan penderita maupun dengan benda
terkontaminasi. Sebagian besar penularan melalui udara dapat pula menular melalui
kontak langsung, namun tidak jarang penyakit yang sebagian besar penularannya adalah
karena menghisap udara yang mengandung unsur penyebab atau mikroorganisme
penyebab.
Walaupun saluran pernapasan atas (akut) secara langsung dari lingkungan, namun
infeksi relatif jarang terjadi berkembang menjadi infeksi saluran pernapasan bawah
yang mengenai bronchus dan alveoli.
 9

Terdapat beberpa mekanisme protektif di sepanjang saluran pernapasan untuk

mencegah infeksi, refleksi batuk mengeluarkan benda asing dan mikroorganisme, dan
membuang mucus yang tertimbun, terdapat lapisan mukosilalis yang terdiri dari sel-sel
dan berlokasi dari bronchus ke atas yang menghasilkan mucus dan sel-sel silia yang
melapisi sel-sel pengahasil mucus. Silia bergerak dengan ritmis untuk mendorong
mucus, dan semua mikroorganisme yang terperangkap di dalam mucus, ke atas
nasofaring tempat mucus tersebut dapat dikeluarkan melalui hidung, atau telan. Proses
kompleks ini kadang-kadang disebut sebagai sistem ekskalator mukolisiaris.
Apabila dapat lolos dari mekanisme pertahanan tersebut dan mengkoloni saluran
napas atas, maka mikroorganisme akan dihadang oleh lapisan pertahanan yang ketiga
yang penting (sistem imum) untuk mencegah mikoorganisme tersebut sampai di saluran
napas bawah. Respons ini diperantarai oleh limfosit, tetapi juga melibatkan sel-sel darah
putih lainnya misalnya makrofag, neurofil, dan sel-sel yang tertarik ke daerah tempat
proses peradangan berlangsung.
 Bakteri,virus dan jamur

Terhisap masuk kesaluran pernafasan

WOC ISPA
Menempel pada hidung, sinus, faring,laring, bronkus

ISPA

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Infeksi saluran Inflamasi Virus merusak Aktivasi sistem Penumpikan sekresi

Invasi saluran
nafas lapisan efitel dan imun mukus pada jalan nafas
nafas akut
lapisan mukosa
Merangsang
pengeluaran zat-zat Limfadenopatire Suplai jaringan O2
Kuman berlebih Peradangan seperti mediator kimia, Tubuh menjadi gional kejaringan menurun
dibronkus bradikinin, serotonin, lemah dan daya Aktivasi sistem
histamin, dan tahan menjadi imun
prostaglandin Menyumbat
Peningkatan suhu rendah Penurunan
Akumulasi makanan
tubuh metabolisme sel
sekret dibronkus
Nociseptor Diare Aktivasi sistem
Nyeri saat imun
MK : Hipertermi menelan MK : Intoleransi
MK : Bersihan Thalamus MK : Gangguan (disfagia) aktivitas
jalan nafas tidak eliminasi fekal
efektif Korteks serebri
MK : Resiko
MK : Nyeri akut nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
10
2.1.6 Manifestasi Klinis
Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam adanya
obstruksi hidung dengan secret yang encer sampai dengan membantu saluran
pernapasan, bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau.
Tanda dan gejala
2.1.6.1 Pilek biasa
2.1.6.2 Keluar sekret cair dan jernih dari hidung
2.1.6.3 Kadang bersin-bersin
2.1.6.4 Sakit tenggorokan
2.1.6.5 Batuk
2.1.6.6 Sakit kepala
2.1.6.7 Sekret menjadi kental
2.1.6.8 Demam
2.1.6.9 Nause
Penyakit ISPA adalah yang sangat menular, hal ini timbul karena menururnnya
sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stress. Pada
stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang
kemudian diikuti bersin terus-menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta
demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan membengkak.
Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di hidung bertambah.
Bila tidak terdapat komplikasi,gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi
yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis,infeksi telinga tengah, infeksi saluran
tuba eustachi, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang paru).
Pada umunyan suatu penyakit saluran pernapsan dimulai dengan keluhan-keluhan
dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalan penyakit mungkin gejala-gejala menjadi
lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernapasan dan
mungkin meninggal. Bila sudah dalam kegagalan pernapasan maka dibutuhkan
penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih tinggi,maka
perlu diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat cepat-
cepat ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernapasan.

11
 12

Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan tanda

laboratorius.
Tanda-tanda Klinis
1) Pada sistem respiratorik adalah : tachypnea,napas tak teratur (apnea), retraksi
dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang,
gunting expiratoir dan wheezing.
2) Pada sistem cardial adalah : tachycardia, bradycardia, hypotensi dan cardiac
arrest.
3) Pada sistem cerebral, gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,bingung,papil
bendang,kejang dan koma.
Tanda-tanda laboratoris
1) Hypoxemia
2) Hyprcapina dan
3) Acydosis (metabolic dana tau respiratorik).
Tanda-tanda bahaya pada anak golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun adalah :
tidak bisa minum, kejang,kesadaran menurun, stidor dan gizi buruk, sedangkan tanda
bahaya pada anak golongan umur kurang dari 2 bulan adalah : kurang bisa minum
(kemampuan minumnya menurun sampai kurang dari setengah volume yang bisa
diminumnnya), kejang,kesadaran, menurun,stridor,wheezing,demam dan dingin.

2.1.7 Komplikasi
SPA (saluran pernapasan akut sebenarnya merupakan self limited disease yang
sembuh senidiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit
ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan
penyakit seperti : semusitis paranosal, penutuban tuba eustachi, lanyingitis, tracheitis,
bronchitis, dan brhonco pneumonia dan berlanjut pada kematian adanya sepsis yang
meluas (Whaley and Wong,2012).

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1Pemeriksaan Radiologi (foto torak) adalah untuk mengetahui penyebab dan
mendiagnosa secara tepat.
 13

2.1.8.2 Pemeriksaan RSV adalah untuk mendiagnosis RSV (respiratori sinisial virus).
2.1.8.3 Gas darah arteri yaitu untuk mengkaji perubahan pada sistem saluran pernapasan
kandungan oksigen dalam darah.
2.1.8.4 Jumlah sel darah putih normal atau meningkat
Pemeriksaan diagnostic :
Pengakjian terutama pada jalan nafas :
1) Fokus utama pada pengkajian pernapasan ini adalah pola,kedalaman usaha serta
irama dari pernapsan.
2) Pola, cepat (tachypnea) atau normal.
3) Kedalaman, nafas normal,dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita
amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
4) Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya
bersin.
5) Irama pernapasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalamm pernapas.
6) Observasi lainnya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh, adanya batuk,suara napas wheezing. Bisa juga didapati
adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum.

2.1.9 Penatalaksanaan
Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus yang benar
merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunanya kematian
karena pneumonia dan turunannya penggunaan antibiotik dan obat batuk yang kurang
tepat pada pengobatan penyakit ISPA). Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan
memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak
mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan
kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai
bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi penderita ISPA.
Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :
2.1.9.1 Pemeriksaan : Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit anak
dengan mengajukaan beberapa pertanyaan kepada ibunya, melihat dan
mendengarkan anak.
 14

2.1.9.2 Perawatan di rumah : Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk
mengatasi anaknya yang menderita ISPA:
1) Mengatasi panas (demam)
2) Mengatasi batuk
3) Pemberian makanan
Berikan makanan yang cukup gizi,sedikit-sedikit tetapi berulang ulang yaitu lebih
sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. Pemberian ASI pada bayi yang menyusu
tetap diteruskan.
 15

2.1 Manajemen Asuhan Keperawatan

Manajemen didefinisikan sebagai suatu proses dalam menyelesaikan pekerjaan
melalui orang lain. Sedangkan manajemen keperawatan adalah suatu proses bekerja
melalui anggota staf keperawatan untuk memeberikan asuhan keperawatan secara
professional. Manajemen pada proses keperwatan mencakup manajemen pada berbagai
tahap dalam keperawatan.
2.1.1 Pengkajian Keperawatan
2.1.1.1 Pengkajian
merupakan langkah awal dalam proses keperawatan yang mengharuskan
perawat setepat mungkin mendata pengalaman masa lalu pasien, pengetahuan
yang dimiliki, perasaan,dan harapan kesehatan dimasa datang, pengkajian ini
meliputi proses pengumpulan data, memvalidasi, dan menginterprestasikan
informasi tentang pasien sebagai individu yang unik. Dalam penhkajian
keperawatan memerlukan keahlian dalam melakukan komunikasi wawancara
observasi dan pemeriksaan fisik (Muttaqin,2010).
Data subjektif
Kemungkinan akan ditemukan data bahwa anak dikeluhkan batuk pilek,
muntah,panas,diare,nafsu makan menurun,jumlah jam tidur berkurang, sesak,
rewel dan mual. Orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan penyakit
anaknya.
Data objektif
Kemungkinan data yang ditemukan adalah anak/pasien tampak sesak, nafas
cepat dan dangkal, terlihat nafas cuping hidung, retraksi otot bantu pernapasan,
sianosis, respirasi > 60x/menit, anak tampak pucat, batuk-batuk, suhu meningkat
> 38 oC, berkeringat, bibir kering, terjadi leukositosis,ronkhi positif,ekspirasi
memanjang, dari hasil rontgen tampak adanya konsolidasi atau infiltrasi paru,
kultur nasofaring positif, berat badan menurun.
2.1.1.2 Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien meminta bantuan
pelayanan seperti :
 16

(1) Apa yang dirasakan oleh klien

(2) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau perlahan
dan sejak kapan dirasakan
(3) Bagaiman gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
2) Riwayat penyakit sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang dirasakan
sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlagsung lama
dihubungkan dengan usia dan kemungkina penyebabnya, namun karena tidak
menganggu aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
3) Riwayat kesehatan keluarga :
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya hubungan
dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien.
4) Pengkajian Fisik
Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dalam
memperoleh berbagai penyimpangan fungsi adalah : Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi. Pengkajian Psikososial : Mengkaji keterampilan koping,
dukungan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d :
(1) kesulitan untuk mencerna makanan
(2) kesulitan untuk menelan makanan
(3) anorksia,muntah
(4) ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient
(5) depresi,stress,isolasi social

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

2.1.2.1 Bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret dibronkus (D.0149) Hal : 18
2.1.2.2 Hipertermi b.d Peningkatan suhu tubuh (D.0130) Hal : 284
2.1.2.3 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (0111) Hal : 246

2.1.3 Intervensi keperawatan

2.1.3.1 Diagnosa 1 : bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret dibronkus
 17

Intervensi :
1) Monitor pola nafas
2) Posisikan semi-fowler atau fowler
3) Berikan minum air hangat
4) Ajarkan teknik batuk efektif
5) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2.1.3.2 Diagnosa 2 : Hipertermi b.d Peningkatan suhu
Intervensi :
1) Identifikasi penyebab hipertermi
2) Monitor suhu tubuh
3) Longarkan atau lepaskan pakaian
4) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
5) Anjurkan tirah baring
6) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
2.1.3.3 Diagnosa 3 : Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar
Intervensi :
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2) Jatwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) Anjurkan memantau anak saat berada ditempat beresiko (mis: luar rumah, balkon,
kolam renang)
4) Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya

2.1.3 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Gordon, 2010, dalam Potter & Perry, 2010). Implementasi merupakan inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu
klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
 18

klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan hidup.

2.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2010)
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam
perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaks;;anakan
dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses
keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan.
(Mubarak,dkk., 2011).
Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)
S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh
keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif.
A : Kesimpulan dari data subjektif dan objektif. Analisis data mencakup diagnosis
atau masalah.
P : Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
 19

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. Aziz, 2011. Pengantar kebutuhan dasar manusia : aplikasi konsep dan
proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Doengoes, Marilynn E. 2010. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC

Wartonah, Tarwoto. 2011. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
 20

BAB 3
ASUHAN KEPEAWATAN
I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal : Senin,02 juni 2020 Pukul : Pagi,09 :45 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An.V
TTL : Palangka Raya, 26 Juni 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat :Jln. G.Obos
Diagnosa medis : Infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Ny. D
TTL : Baru Buntok,03 Agustus 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. G.Obos
Hubungan keluarga : Ny. D adalah ibu klien
Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya “anaknya sesak napas ”
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa “anak saya badanya terasa panas selama dua
hari dan saya kasih kompres” pada tanggal 01 juni 2020. Lalu dikasih Ny.
D anak obat paracetamol/sanmol,dan demamnya masih sama dengan suhu
39oc. Ny. D membawa anaknya ke puskesmas kayon palangkaraya pada
tanggal 02 juni 2020,dipagi hari pukul 09.45 WIB, sampai IGD,dan
mendapat penanganan..
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : Selama hamil ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan rutin
2) Riwayat natal : Anak lahir cesar,umur kehamilan 40
minggu setelah lahir An.J menangis spontan
3) Riwayat postnatal : Setelah lahir BB : 2,5 kg dan panjang 45
cm, langsung imunisasi dan Asi ekslusif
 21

4) Penyakit sebelumnya : An.J belum pernah menderita penyakit

ISPA, An. J juga belum pernah sakit sebelumnya
5) Imunisasi : Belum lengkap

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatiti TT

s
Usia 1 bulan 2,3,4 2,3,4 - 24 jam Lengkap
bulan bulan

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. D mengatakan dalam keluarganya tidak ada keluarga dan
lingkunganya yang mengalami penyakit seperti yang dialami sekarang,
didalam keluarga ada riwayat keturunan,seperti jantung,hipertensi,dan
tidak ada penyakit menular seperti hepatitis dan TB paru.
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

KETERANGAN:

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Garis Keturunan
 22

= Tinggal Serumah
= Klien ( An.J )

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Anak tampak sakit sedang,kesadaran compos menthis,

terpasang infus NaCl 0,9% drip Aminophlyhn 15 tpm di tangan kanan klien
2. Saat pengkajian tanggal 09 Maret 2020 pukul 09: 45 WIB, Suhu tubuh klien
39oC tempat pemeriksa Axilla, N = 80x/menit, RR = 20/menit.
1. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Ubun-ubun pasien teraba belum menutup, keadaan cekung
Rambut.
Rambut pasien tampak normal berwarna hitam, tidak rontok dan tidak
mudah dicabut serta tampak tidak kusam.
b. Kepala
Keadaan kulit kepala pasien tampak baik, tidak ada luka, tidak ada
peradangan ataupun benjolan.
c. Mata
Bentuk mata pasien simetris, conjungtiva normal, skelera normal, reflek
pupil baik, tidak adanya terjadi oedem palpebral, dan ketajaman
penglihatan pasien baik.
d. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak adanya serumen atau secret, tidak ada terjadi
peradangan, dan ketajaman pendengaran baik.
e. Hidung
Bentuk hidung pasien tampak simetris, tidak terdapat serumen atau secret,
tidak ada terpasang pasase udara, dan fungsi penciuman pasien baik.
f. Mulut
Bibir klien tampak kering,terlihat konjungtiva anemis, pipi terlihat cekung.
g. Gigi
Gigi klien tumbuh 2 dibagian depan
 23

4. Leher dan tengorokan

Bentuk leher pasien tampak dan teraba simetris, reflek menelan baik, tidak ada
terjadi pembesaran tonsil ataupun vena jugularis, tidak ada tampak serta teraba
benjolan dan tidak tampak terjadinya perdangan di leher.
5. Dada
Bentuk dada klien tampak dan teraba simetris, terdengar bunyi nafas
vesikuler, tipe pernapasan perut dan dada (normal), bunyi jantung S1,S2
lupdup, iktus kordis dalam keadaan baik, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada
terasa nyeri dada dan tampak keadaan payudara normal.
6. Punggung
Bentuk punggung klien tampak dan teraba simetris, tidak ada terdapat
peradangan dan benjolan disekitar punggung.
7. Abdomen
Bentuk Abdomen pasien tampak dan teraba simetris, terdengar bising usus
20x/menit, tidak terdapat asites,tidak terdapat massa, tidak terjadi
hepatomegali atupun spenomegali.
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot ekstermitas tampak baik, tidak ada terjadinya
oedem,sioanosis ataupun clubbing finger di daerah ektermitas dan kulit dalam
keadaan baik.
9. Genetalia
Kebersihan genetalia pasien tampak baik dan bersih.

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : Pemberian ASI dari bayi lahir
sampai sekarang, dan BB = 6,6 kg
(baik).
2. Kemandirian dalam bergaul : Anak dapat tersenyum ketika
perawat tersenyum
3. Motorik halus : Anak dapat mengambil kubus dari
 24

tangan perawat dan memindahkannya

4. Motorik kasar : Anak belum bisa berdiri sendiri
5. Kognitif dan bahasa : Anak sudah bisa meniru kata-kata
seperti mamah
6. Psikososial : Anak terlihat gembira ketika
bersama dengan ibunya.
IV. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 x/hari 3 x/sehari
b. Nafsu makan/selera Baik baik
c. Jenis makanan Bubur, susu, air putih Bubur air putih
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi 4-6x/hari 5-7x/sehari
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 1-2 jam ± 2 jam
b. Malam/ jam 9-10 jam ±2 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 3x/hari Tidak
b. Oral hygiene
 25

ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH MASALAH
DATA OBJEKTIF
Ds : ibu klien mengatakan benda asing dalan jalan nafas Bersihan jalan napas
anaknya sesak napas tidak efektif
Do :
- klien tampak gelisah
sekresi yang tertahan
- bunyi nafas menurun
- pola napas tampak
berubah bersihan jalan nafas tidak efektif
Ttv :
RR : 22x/menit
S : 39oC
Ds : ibu klien mengatakan Peningkatan laju metabolisme Hipertermi
“badan anak nya demam”

Do : - klien tampak lemah

- Mukosa bibir kering
- Mata dan pipi yang dehidrasi
terlihat cekung ke
dalam
- Suhu tubuh dalam proses penyakit
rentan normal
- Kulit tidak
kemerahan
Ttv : hipertermi
RR : 22x/menit
S : 39oC
 26

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
27
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An .J
Ruang Rawat : Ruang poli anak puskesmas kayon

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan tiap 1. Observasi pola napas
napas tidak 1x7 jam bersihan jalan nafas
efektif b.d benda tidak efektif dapat teratasi
asing dalam jalan dengan kriteria hasil :
napas 1. Klien bebas bernafas .
2. Respirasi klien berubah
normal 20x/menit
3. Klien tidak gelisah
2. Observasi bunyi nafas tambahan
3. Ajarkan kebersihan tangan kepada
keluarga
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan pengisapan lender kurang
lebih 15 menit
6. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
1. Untuk mengetahui
ketidakefektifan jalan nafas
2. Untuk mengevaluasi
ketidakefektifan jalan nafas
3. Untuk menghindari infeksi
penyakit lain
4. Untuk membantu melegakan
tenggorokan
5. Untuk membantu membersihkan
jalan nafas
6. Untuk menghindari dehidrasi pada
pasien.

28

2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan
peningkatan laju kurang lebih 1x7 jam
metabolisme hipertermia dalam rentan
normal dengan kriteria hasil :
1. Mukosa bibir terlihat
lembab
2. Mata dan pipi tidak cekung
kedalam
3. Suhu tubuh pasien dalam
rentan normal 36
4. Kulit tidak kemerahan
29
1. Mengobservasi suhu tubuh 1. Untuk mengetahui perubahan
2. Monitor keluaran urine suhu tubuh
3. Longgarkan atau kepaskan pakaian 2. Untuk menghindari dehidrasi
4. Berikan cairan oral 3. Untuk membantu pasien merasa
5. Lakukan pendinginan eksternal nyaman
6. Anjurkan tirah baring 4. Untuk menghindari dehidrasi dan
supaya bibir pasien terlihat
lembab
5. Untuk membantu menurunkan
suhu tubuh
6. Untuk membantu meningkatkan
rasa nyaman
 30

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. J

Ruang Rawat : foli anak puskesmas kayon

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 16 juni 1. mengobservasi pola napas S : ibu pasien mengatakan anaknya mulai
2020 tenang bernapas
2. mengbservasi bunyi nafas tambahan
Diagnose O : - Klien tampak tenang
keperawatan ke 1 3.mengajarkan kebersihan tangan kepada
- Respirasi 19x/menit
keluarga
- Klien tampak nyaman
4.memberikan minum hangat
A : masalah teratasi
5. .melakukan pengisapan lender kurang Efri
P : intervensi dihentikan
lebih 15 menit

6. mengajurkan asupan cairan 2000 ml/hari

 31

S : keluarga klien mengatakan panas badan

anaknya mulai turun
Selasa, 16 Maret Efri
1. mengobservasi suhu tubuh
2020 O : - klien tampak membaik dan merasa
2. Memonitor keluaran urine nyaman
Diagnosa 3. melonggarkan atau kepaskan pakaian
keperawatan 2 4. memerikan cairan oral -Klien tampak bersemangat dan
5. memelakukan pendinginan eksternal aktivitasnya lancer
6. mennjurkan tirah baring
-subu tubuh klien 36

-kulit klien tidak memerah

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan