ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG DAHLIA RSUD DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing:

Milasari , Ns., M.Kep

Anna Katria, S.Kep., Ns

Oleh :
Mia Yohana : 2114901110120

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2022
Nama Mahasiswa : Mia Yohana
NPM : 2114901110120
Hari/Tanggal : 10 Mei 2022
Ruangan : Dahlia
1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas
1.1.1 Identitas Klien
Nama   ( inisial ) : Tn. M
Usia / tanggal lahir : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Badak Raya
Suku / bangsa        : Indonesia
Status pernikahan             : sudah kawin
Agama / keyakinan                   : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan   : swasta
Diagnosa medik                        : Ileus Obstruktif
No. medical record                       : 39.83.30
Tanggal masuk                        : 04 Mei 2022
1.1.2 Penanggung Jawab
Nama                               : Ny. I
Usia                                 : 30 tahun
Jenis kelamin                  : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien  : Anak
1.2 KELUHAN UTAMA:
Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh nyeri pada dada dan
perut.
1.3 RIWAYAT KESEHATAN
1.3.1 Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD Rs Doris Silvanus, rabu pada tanggal 04 Mei 2022,
pukul 12.33 Wib, dengan keluhan nyeri perut dan sesak napas. Pasien sedang di
rawat inap diruang Dahlia utuk dilakukan tindakan keperawatan. Pasien terpasang
infus pada tangan kiri dan tangan kanan, terpasang tri way, terpasang kateter dan
terpasang NGT.
1.3.2 Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan, dan tidak ada riwayat operasi
atapun masuk rumah sakit sebelumnya.
1.3.3 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit keturunan yaitu DM dari ibu pasien.

Ket :
--- : Tinggal
serumah
- : Hubungan
Keluarga
: laki-laki : Perempuan X : meninggal
1.4 Pemeriksaan Fisik
: Pasien
1.4.1 Kesadaran umum
Kesadaran composmentis, GCS: E4 spontan, V5 M6 (normal).
Tanda-Tanda Vital :
 TD : 130/80 mmhg
 N:90x/menit
 S: 36,5
 RR: 18x/menit.
Antopometri: BB : 60kg, TB: 160cm.
BB(kg) 60( kg) 60( kg)
IMT : ¿ = IMT = = IMT = = 23,43
TB x TB 1.60 x 1.60(m) 2.56( m)
Normal IMT laki-laki : 18-25.
1.4.2 Kulit
 Keadaan umum kulit pasien baik, terlihat agak kering tampak masih
bersih, integritas kulit baik, tekstur kulit tipis, tidak ada ulkuks atau luka, turgor
kulit baik, warna kulit sawo matang dan tidak ada kelainan pada kulit pasien,
pasien hanya di lap/kompres oleh keluarga selama dirawat.
1.4.3 Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris kiri dan kanan (oval), tumbuh rambut lebat,
kebersihan kepala baik tidak terdapat ketombe, tidak ada pembengkakan,
peradangan ataupun benjolan pada leher dan kepala. Tidak ada pembesaran vena
junggularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada keterbatasan gerak pada leher, dan tidak terdapat kelainan pada
leher.
1.4.4 Penglihatan dan Mata
Penglihatan baik, tidak terdapat kelainan pada mata, tidak ada bantuan
pada penglihatan. Konjungtiva anemis dan tidak terjadi pendarahan pada mata.
1.4.5 Penciuman dan hidung
Pencium baik tidak ada masalah, tidak ada pembengkakan ataupun
pendarahan pada hidung, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada polip, tidak
ada secret atau peradangan.
1.4.6 Pendengaran dan telinga
Pendengaran mulai berkurang dikarenakan faktor usia, tidak ada kelainan
bentuk telinga, tidak ada nyeri tekan dan peradangan
1.4.7 Mulut dan gigi
Pasien tidak dapat menelan dengan baik, pasien terpasang NGT untuk
memasukan makanan dan obat oral, gigi pasien masih berfungsi dengan baik
untuk mengunyah, tidak ada peradangan pada mulut dan tidak ada kelainan.
1.4.8 Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, warna ujung-ujung jari sedikit pucat,
bibir pucat, CTR<2 detik.
- Inspeksi:
Dada simetris, pergerakan dinding dada cepat dan dalam
- Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, dada simetris posterior dan anterior, taktil premitus
sedikit melemah
- Perkusi:
 Resonan
- Auskultasi:
Terdengar wheezing, bunyi jantung normal
1.4.9 Abdomen
Pergerakan nafas sedikit menggunakan otot abdomen, tidak ada benjolan,
warna kulit sawo matang, adanya nyeri tekan pada abdomen.
1.4.10 Genetalia dan reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
1.4.11 Ekstrimitas atas dan bawah
Tidak ada kelainan pada bagian ekstrimitas atas dan bawah. Rentang gerak
pasien terbatas. Nilai mobilitas pasien 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan
orang lain). Pasien tidak mampu duduk ataupun berdiri tampa keluarga pasien.
1.5 KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1.5.1 Aktivitas dan istirahat
Di Rumah :
Pasien masih bisa bekerja dan melakukan pekerjaaan rumah. Tidur dan
istirahat kurang lebih 7-8 jam dalam sehari dan tidak rutin tidur pada siang
hari.
Di rumah sakit :
Aktivitas pasien selama di rumah sakit hanya berbaring, di tempat tidur.
1.5.2 Personal hygiene
Di rumah :
Keluarga pasein mengatakan bahwa mandi, keramas, dan gosok gigi
secara mandiri dan rutin 2 kali sehari
Di RS :
Keluarga asien mengatakan bahwa selama di rs, pasien jarang mandi dan
hanya diseka saja.
1.5.3 Nutrisi
Di rumah :
Keluarga pasien mengatakan kebiasaan makan normal 3x sehari
Di RS :
Pasien mengatakan di RS makan teratur 3x sehari
1.5.4 Eliminasi
 Di rumah :
Kebiasan BAB pasien minimal 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari. Pasien
megatakan tidak ada gangguan dan keluhan saat eliminasi
Di RS :
Kebiasaan pasien di rs tidak teratur, untuk BAK pun pasien mengatakan 2-4
kali sehari
1.5.5 Seksualitas
Tidak ada dilakukan pengkajian
1.5.6 Psikososial
Pasien mampu menjalin komunikasi dan hubungan yang baik dengan
orang baru dan dipercaya oleh pasien. Hubungan pasien dengan keluarga
juga sangat baik. Pasien mengatakan bahwa penyakit ini akan sembuh
nantinya kalau pasien tidak terlalu banyak mengeluhkannya.
1.5.7 Spritual
Pasien sangat menerima keadaan yang saat ini dirasakan dan meyakini
bahwa penyakit yang saat ini dirasa adalah sebagian dari proses kehidupan.
Pasien memahami bahwa penyakit yang saat ini dirasakan adalah penyakit
yang berat, namun harus tetap kuat dan pasien mengatakan bahwa penyakit
ini tidak perlu dikeluhkan.
1.6 DATA FOKUS
Data Subjektif :
 Keluarga pasien mmengatakan pasien mengeluh nyeri pada
bagian perut.
 Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur siang hari atau
malam hari hanya beberapa menit.
 Keluarga pasien mengatakan pasien mual muntah
 Berat badan menurun
 Keluarga pasien mengatakan tidak kuat untuk duduk dan
berdiri
 Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makan
 P : hilang timbul waktu nyeri tidak menentu
 Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
  R : nyeri pada perut
 S : skala nyeri 6 (0-10)
 T : waktu nyeri tidak menentu, nyeri pada siang hari dan juga bisa pada
malam hari.bervariasi (5-10)
Data Objektif :
 TTV : TD : 130/80 mmhg, N:90x/menit, S: 36,5 dan RR: 18x/menit.
 BB : sebelum sakit 65kg, setelah sakit 60kg, TB: 160cm.
BB(kg) 60( kg) 60( kg)
 IMT : ¿ = IMT= = IMT= = 23,43
TB x TB 1.60 x 1.60( m) 2.56( m)
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Tampak jelas lingkaran hitam di bawah mata
 Istrahat dan tidur siang pasien hanya 5-10 menit
 Istrahat dan tidur malam pasien hanya ± 1 jam
 1 porsi makanan tidak habis
 kekuatan otot menurun
1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium - tanggal 05 Mei 2022 :
Pemeriksaan Hasil Nilau Rujukan Satuan
Natrium (Na) 132 135-145 Mmol/l
Albumin 4,21 3,5-5,5 Mmol/l
Calcium (Ca) 1.21 0,98-1,2 g/dl
Glukosa sewaktu 124 <2000 Mg/dl
Ureum 49 21-53 Mg/dl
Kreatinin 0,12 0.17-1,5 Mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05 Mei 2022

Parameter Unit Refference Ranges

WBC 8.19 (10^3/uL) 4.50-11.00
HBG 14.1 g/dl 10.5-18.00
HCT 39.9(%) 37.0-48.0
PLT 256 (10^3/uL) 150-400
 1.8 Therapy Saat Ini  (Tulis Dengan Rinci)
Tanggal 19-20 April 2022
Nama Obat Kompos Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian
isi
Infus Nacl 500ml Untuk pemenuhan asupan cairan dalam tubuh dan 12 jam Intra vena
0.9% untuk mengganti cairan tubuh yang dikeluarkan.

Tromadol Untuk mengatasi nyeri setelah dilakukan tindak

operasi
Antrain 1 ampul Analgetik Untuk meredakan nyeri 1x1/hari Subkutan

Ranitidin vitamin Untuk mengatasi mual muntah 2x1/hari Intra vena

Ondansentron 4 gram Deuretik Untuk mengatasi tukak lambung dan tukak 2x1/hari Intra vena
deudenum.
 1.9 Analisa Data
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 11 Mei 2022 Ds : pasien mengeluh nyeri Kerusakan sistem saraf Nyeri Akut
pukul 07.00 P : hilang timbul waktu nyeri tidak menentu
wib Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Penekan saraf
R : nyeri pada perut
S : skala nyeri 4 Infiltrasi tumor
T : waktu nyeri tidak menentu, nyeri pada siang hari dan juga bisa
pada malam hari. Nyeri
Do: (D.0077)
- Pasien terlihat lemah
- Tampak gelisah
- Ekpresi wajah tampak meringis
Tanda-tanda vital :
- Suhu          : 36,5ᵒ C
- Nadi          : 90 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Tekanan darah  : 130/80 mmHg
2. 11 Mei 2022 Ds : Keluarga pasien mengatakan tidak nafsu makan. Invasi Sel kanker Resiko defisit nutrisi
pukul 07.00 - Porsi makan kurang dari 1 porsi hanya ½ porsi dari
wib. biasanya. Ketidakmampuan
Do : Berat badan menurun mencerna makanan
- Pasien tampak lemas
- Mual muntah Ketidak mampuan
- Pasien terpasang NGT mengabsorsi nutrien
- Pasien tampak pucat
- 1 porsi makanan tidak habis Peningkatan kebutuhan
- HB: 14.1 g/dl metabolisme
- BB : sebelum sakit 65kg, setelah sakit 60kg, TB: 160cm.
BB(kg) 60(kg) 60( kg) Penurunan Nafsu Makan
- IMT : ¿ = IMT = = IMT= =
TB x TB 1.60 x 1.60(m) 2.56( m)
23,43 BB Menurun
Tanda-tanda vital : (D.0032)
- Suhu          : 36,5ᵒ C
- Nadi          : 90 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Tekanan darah  : 130/80 mmHg
3. 11 Mei 2022 Ds : - Pasien mengatakan pada siang hari tidak bisa tidur dan pada Hmbatan Lingkungan Gangguan pola tidur
pukul 07.00 malam hari sering terbangun.
wib. - Mengeluh tidak puas tidur Kurang Kontrol Tidur
- Mengeluh istrahat tidak cukup
Do : - pasien tampak lelah Tidak familiar engan
- Pasien terlihat kurang bersemangat peratan tidur
- Lingkaran hitam tampak jelas di bawah mata
- Pasien sering menguap (D.0055)
- Istrahat dan tidur siang pasien hanya beberapa menit
- Istrahat dan tidur malam pasien hanya ± 1 jam
Tanda-tanda vital :
- Suhu          : 36,5ᵒ C
- Nadi          : 90 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Tekanan darah  : 130/80 mmHg
1.10 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai dengan :
 1.11 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional
Keperawatan Outcome
1 (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Kaji skala nyeri (penyebab, 1) Mengetahui karakteristik nyeri secara
berhubungan tindaakan kualitas, daerah, skala dan keseluruhan
dengan kerusakan keperawatan 3x24 waktu munculnya). 2) Memberikan efek relaks pada pasien
sistem saraf. jam diharapkan 2) Ajarkan teknik relaksasi napas 3) Mengalihkan perhatian pasien dari
pasien tidak dalam rasa nyeri
merasa nyeri 3) Lakukan distraksi pada pasien 4) Untuk mengurangi rasa nyeri
dengan kriteria 4) Kolaborasi pemberian analgetik
hasil :
1) Nyeri hilang
2) Skala nyeri 0

2. (D.0032) Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien makan 1. Untuk menambah berat badan pasien
nutrisi tindaakan makanan yang bergizi agar ideal
berhubungan keperawatan 3x24 2. Manajemen nutrisi pasien 2. Untuk mengetahui nutrisi dalam
dengan kurang jam diharapkan 3. Edukasi diet makanan pasien
nafsu makan kurang nafsu 4. Konsultasikan pemantauan 3. Untuk menambah nutrisi yang cukup
makan teratasi
 dengan kriteria nutrisi pada ahli gizi. bagi tubuh pasien.
hasil : 5. Berikan asupan makanan bergizi 4. Untuk mengetahui makanan apa saja
1. BB pasien 6. Kolaborasi pemberian vitamin yang sehat untuk menambah nutrisi
naik cucurma suplemen makanan. pada tubuh
2. Nafsu makan 5. Untuk menambah nafsu makan
normal

3. (D.0055) Gangguan pola Setelah 1. Lakukan pemantauan 1. Untuk mengetahui kesadaran

tidur berhubungan dilakuakan keadaan umum pasien dan kondisi tubuh dalam kesadaran
dengan hambatan asuhan TTV normal atau tidak.
lingkungan keperawatan 2. Pantau pola tidur 2. Untuk mengetahui pola tidur
selama 3x24 jam 3. Pantau faktor yang pasien normal atau tidak
diharapkan tidur menyebabkan ganggua tidur 3. Untuk mengetahui penyebab dari
pasien terpenuhi 4. Batasi pengunjung selama gangguan tidur.
dengan kriteria : selama periode istrahat yang 4. Tidur pasien akan terganggu
1. Jam tidur optimal 5. Untuk memudahkan pasien tidur
pasien 5. Ajarkan relaksasi distraksi
normal
2. Pasien
 menunjukan
rasa nyaman
3. Kepuasan
pasien akan
tidurnya
meningkat
 1.12 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
1 11 Mei D.0077 1. Mengkaji skala nyeri S : pasien mengeluh nyeri
2022 (penyebab, kualitas, P : hilang timbul waktu nyeri tidak menentu
pukul daerah, skala dan waktu Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
07.00 wib munculnya). R : nyeri pada perut
2. Mengajarkan teknik S : skala nyeri 4
relaksasi napas dalam T : waktu nyeri tidak menentu, nyeri pada siang hari
3. Melakukan distraksi pada dan juga bisa pada malam hari.
pasien O : Pasien terlihat lemah
4. Berkolaborasi pemberian - Tampak gelisah
analgetik - Ekpresi wajah tampak meringis
Tanda-tanda vital :
- Suhu          : 36,5ᵒ C
- Nadi          : 90 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Tekanan darah  : 130/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji skala nyeri (penyebab, kualitas,
daerah, skala dan waktu munculnya).
2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
3. Melakukan distraksi pada pasien
4. Berkolaborasi pemberian analgetik
2. 11 Mei (D.0032) 1. Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
2022 makan makanan yang  Pasien mengatakan porsi makan kurang
pukul bergizi dari 1 porsi hanya ½ porsi dari
07.00 wib 2. Memanajemen nutrisi biasanya.
pasien O : Berat badan menurun sebelum sakit 65 kg, setelah
3. Mengedukasi diet sakit 52kg.
4. Berkonsultasikan  Pasien tampak lemas
pemantauan nutrisi pada  Pasien tampak pucat
ahli gizi.  1 porsi makanan tidak habis
5. Memberikan asupan  HB: 14.1 g/dl
makanan bergizi
 BB : sebelum sakit 65kg, setelah sakit 60kg, TB:
160cm.
 BB (kg) 60( kg)
 IMT : ¿ = IMT= =
TB x TB 1.60 x 1.60(m)
60(kg)
IMT = = 23,43
2.56(m)
Tanda-tanda vital :
- Suhu          : 36,5ᵒ C
- Nadi          : 90 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Tekanan darah  : 130/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Menganjurkan pasien makan makanan
yang bergizi
 Memanajemen nutrisi pasien
 Mengedukasi diet
 Berkonsultasikan pemantauan nutrisi
pada ahli gizi.
 Memberikan asupan makanan bergizi
3. 11 Mei (D.0055) 1. Melakukan pemantauan S : - Pasien mengatakan pada siang hari tidak bisa tidur
2022 keadaan umum pasien dan pada malam hari sering terbangun.
pukul dan TTV - Mengeluh tidak puas tidur
07.00 wib 2. Memantau pola tidur - Mengeluh istrahat tidak cukup
3. Memantau faktor yang O : - pasien tampak lelah
menyebabkan ganggua - Pasien terlihat kurang bersemangat
tidur - Lingkaran hitam tampak jelas di bawah mata
4. Membatasi pengunjung - Istrahat dan tidur siang pasien hanya beberapa
selama selama periode menit
istrahat yang optimal - Istrahat dan tidur malam pasien hanya ± 1 jam
Mengajarkan relaksasi Tanda-tanda vital :
distraksi - Suhu          : 36,5ᵒ C
- Nadi          : 90 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
Tekanan darah  : 130/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Melakukan pemantauan keadaan umum pasien
dan TTV
2. Memantau pola tidur
 3. Memantau faktor yang menyebabkan ganggua
tidur
4. Membatasi pengunjung selama selama periode
istrahat yang optimal
5. Mengajarkan relaksasi distraksi

Banjarmasin, 09 Mei 2022

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Milasari, Ns., M.Kep.) ( Anna Katria, S.Kep., Ns )