40

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 02 Maret 2020,
pukul 04.00 WIB. Di ruang perawatan Ny. M wilayah UPT Puskesmas Pahandut
Palangka Raya, dengan tehnik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan
fisik, dan data dari buku KIA klien, di dapatkan data-data sebagai berikut.

2.1.1 Identitas Klien dan Penanggung Jawab

1. Identitas Klien
Nama Ny. M, tempat/tanggal lahir Palangkaraya 20 Maret 1979, agama
Kristen, suku bangsa Dayak, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan IRT, golongan
darah O, alamat Jl. Kalimantan, diagnosa medis G3 P3 A0, tanggal pengkajian 02
Maret 2020.
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Tn. K, umur 51 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Kristen, suku
bangsa Dayak, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan swasta, golongan darah B:
alamat Jl. Kalimantan, hubungan dengan klien suami.

2.1.2 Status Kesehatan

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama:
Klien mengatakan “Perutnya terasa nyeri (kontraksi), keluar cairan bening
berlendir
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST):
Klien mengatakan sebelum di bawa oleh keluarga ke Puskesmas Pahandut
klien merasakan nyeri pada perut dan keluar sedikit cairan bening berlendir
dari jalan lahir sejak pukul 02.00 WIB. Karena nyeri yang dirasa semakin
kuat klien pun meminta keluarga untuk di bawa ke Puskesmas Pahandut.
Sampai di Puskesmas pada tanggal 02 Maret 2020 pukul 02:00 wib klien di
minta berbaring untuk dilakukan pemeriksaan DJJ dan VT, setelah
dilakukan VT oleh bidan di dapatkan hasil Ny. J sudah masuk pembukaan

40
 41

5 lalu klien disarankan untuk berbaring miring atau berjalan- jalan di

sekitar ruangan sambil menunggu proses lahiran. TD: 130/80 mmHg, N:
80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,2 OC

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan persalinan ini anak ketiga
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram 3 generasi :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pesien

: Berhubungan

: Meninggal
: Tinggal serumah

5. Riwayat Obstetric dan Ginekologi

5.1 Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche: 14 tahun, Siklus : 28 hari, Lamanya Haid: 5 hari,
Banyaknya: 2-3 x/hari ganti pembalut, Sifat Darah (warna, bau,
cair/gumpalan, dysmenorhoe): merah tua, bau amis, dan cair,
Gangguan sewaktu menstruasi tidak ada, Gejala pre menstruasi
 42

keputihan dan nyeri pada payudara, HPHT: 25 juni 2018, Taksiran

Persalinan: 18 Maret 2020.
2. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri):
Usia Pernikahan 20 tahun, Lamanya Pernikahan 20 tahun.
3. Riwayat Keluarga Berencana:
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil KB Suntik dan
pil, Waktu dan lamanya penggunaan ± 5 tahun, Apakah ada masalah
dengan cara tersebut tidak ada, Jenis, kontrasepsi yang direncanakan
setelah persalinan sekarang KB Suntik, Berapa jumlah anak yang
direncanakan oleh keluarga 3

5.2 Riwayat Obstetri

1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P3 A0

Keadaan
Masalah
Anak

Tgl Umur Jenis Tempat/

No JK BB
partus hamil partus Penolong
Hami
Lahir Nifas Bayi
l

1. 01 Januari 38 Normal Puskesmas P 2.7 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal

2007 minggu Kapuas 00 ada ada ada ada
gr

2. 25 39 Normal Puskesmas P 2.9 Tidak Tidak Tidak Tidak Normal

November minggu Pahandut 00 ada ada ada ada
2005 gr

2.9 Tida Tida Tidak Tida Normal 2. 25 39 Normal Puskes P 2.900

00 k ad k ada ada k ada Novemb minggu mas
gr Tida er 2019 Pahandu
k ada t
a
Tidak
39Puskesmas
Normal
Tidak
Tidak
Tidak Normal
3.102
ada P
minggupahandut
ada
ada
grada
Maret
2020
 43

2.Riwayat Kehamilan Sekarang

Keluhan waktu hamil pusing, Imunisasi : TT 5 kali, Penambahan
BB selama hamil 5 kg, Pemeriksaan kehamilan : teratur, Tempat
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Puskesmas Pahandut dengan hasil baik

3. Riwayat Persalinan Sekarang

Tanggal melahirkan 03 Maret 2020 jam 18.10 WIB, dengan jenis
persalinan spontan, 30 menit, tidak ada penyulit persalinan, tidak ada
perdarahan, jenis kelamin bayi laki-laki, BB 3,100 gr.

5.3 Pemeriksaan Fisik

1. Ibu
1.1 Keadaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran compos menthis, tidak anemis, TD:
130/80 mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,2 OC, turgor kulit cukup.
1.2 Kepala
Warna rambut hitam keadaan bersih
1.3 Muka
Tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum
1.4 Mulut
Mukosa mulut dan bibir lembab, keadaan gigi bersih, fungsi pengecapan
baik, keadaan mulut baik, fungsi menelan baik.
1.5 Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tampak bening dan fungsi penglihatan
baik
1.6 Hidung
Tidak ada perdarahan atau peradangan, keadaan bersih
1.7 Telinga
Keadaan telinga bersih dan fungsi pendengaran baik
1.8 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis
dan pembesaran KGB
 44

1.9 Daerah Dada

1. Jantung dan Paru-paru
Suara nafas vesikuler, bunyi jantung reguler, retraksi dada tidak ada
2. Payudara
Payudara tampak membesar, bentuk payudara simetris,
hyperpigmentasi areola ada, keadaan puting susu menonjol, cairan
yang keluar tidak ada, keadaan bersih, tidak ada nyeri atau tegang,
tidak ada skala nyeri.
1.10 Abdomen
Tinggi FU 39 cm, kontraksi uterus tidak ada, konsistensi uterus tidak ada
1.11 Genitalia Eksterna
Keluhan nyeri pada jalan lahir, oedema tidak ada, varises tidak ada, ada
pengeluaran lonchea berwarna mera, jumlah ± 150 cc, bau amis
Masalah Keperawatan: Nyeri akut
1.12 Anus
Ada hemoroid
1.13 Ekstremitas atas dan bawah
Reflek patela baik, tidak ada varises, oedema tidak ada,simetris kiri dan
kanan, kram ada
2. Bayi
2.1 Keadaan Umum
Bayi tampak putih bersih, rambut bayi cukup lebat, dada simetris, dada
baik, abdomen baik, genitalis baik, anus baik, ekstremitas baik

2.1.3 Pola Aktivitas Sehari-Hari

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan 2-3 x/sehari, jenis makanan nasi, lauk, sayur dan buah,
makanan yang tidak disuka tidak ada, makanan yang disukai buah,
makanan pantang atau alergi tidak ada, nafsu makan baik, porsi makan 1
porsi, minum air mineral 6-7 gelas per hari.
2. Pola eliminasi
BAB 1x/hari, BAK sering, warna kuning jernih, bau khas amoniak
 45

3. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur tidak menentu, lama tidur siang 1 jam, lama tidur malam 6-7
jam/hari, tidak ada kebiasaan pengantar tidur, kebiasaan saat tidur tidak
ada, kesulitan saat tidur tidak ada
4. Pola aktivitad dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan tidak ada, olahraga tidak dilakukan, makan dan
minum bisa sendiri, kegiatan diwaktu luang menonton, menyusui dengan
posisi rebahan
5. Personal hygiene
Kulit bersih, rambut diikat, mulut dan gigi bersih, pakaian rapi dan bersih,
kuku pendek dan bersih
6. Ketergantungan fisik
Tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tindak mengkonsumsi obat-
obatan

2.1.4 Aspek Psikososial dan Spiritual

1. Pola pikir dan persepsi
1.1 Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan
tambahan pada bayi : iya
1.2 Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : iya
1.3 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki- laki
1.4 Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami
1.5 Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki : Iya
1.6 Apakah hamil ini diharapkan : Sangat di harapkan
1.7 Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : Iya
1.8 Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali
pusat : Iya.

2. Persepsi diri
2.1 Hal yang amat dipikirkan saat ini : Tidak ada
2.2 Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat pulang dan berkumpul
dengan kelurga
 46

2.3 Perubahan yang dirasa setelah hamil : Tidak ada

3. Konsep diri
3.1 Body image : Berharap sehat selalu
3.2 Peran : Ingin jadi ibu dan istri yang baik untuk anak-anak dan suami
3.3 Ideal diri : menyukai apa adanya dirinya
3.4 Identitas diri : sebagai ibu rumah tangga
3.5 Harga diri : Senang dengan anak dan suami.

4. Hubungan dan komunikasi

4.1 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain
: iya
4.2 Bahasa utama : indonesia
4.3 Yang tinggal serumah : suami dan anaknya
4.4 Adat istiadat yang dianut : dayak\
4.5 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :Suami
4.6 Motivasi dari suami : sangat memotivasi
4.7 Apakah suami perokok : Tidak
4.8 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

5. Kebiasaan seksual
5.1 Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
5.2 Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : cukup memahami

6. Sistem nilai – kepercayaan

6.1 Siapa dan apa sumber kekuatan : Keluarga dan suami
6.2 Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :Sangat penting
6.3 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi)
sebutkan : solat di mesjid
6.4 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : Berdoa agar cepat sembuh
 47

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah
Tidak ada
2. Urine
Tidak ada
3. Pemeriksaan tambahan
Tidak ada

2.1.6 Penatalaksanaan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
03/03/2020 Amoxycilin Oral 3 x 500 Mg Antibiotic (mencegah
infeksi
Asam Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi
mafenamat nyeri)

Parasetamol Oral 3 x 500 Mg merupakan obat generik

yang digunakan untuk
meredakan sakit kepala,
nyeri dan demam
fungsi sistem kekebalan
Vit A Oral 1 x 600 Mg
tubuh, membantu proses
pembentukan tulang,
memelihara kesehatan
reproduksi serta
membantu mempercepat
penyembuhan luka.

Palangka Raya, 02 Maret 2020

Mahasiswi

Laksmi Ramadhanti Pertiwi

2.1.6 TABEL ANALISA DATA
 48

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

Ds : ibu mengatakan nyeri pada Agen injuri fisik Nyeri Akut

daerah kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan duduk, nyeri
Kontraksi uterus
tajam, perih, lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang skala 4.
Do : pasien tampak kesakitan
pada saat menggerakan kedua
kakinya atau berpindah posisi
P = nyeri dirasakan saat bergerak
Q = nyeri nyut-nyut
R = di bagian luka perineum
S = skala nyeri 4 (sedang)
Vs = TD: 130/80
S: 36,5
RR: 24 x/menit
N: 80

DS : klien mengatakan badannya Kehamilan (37-42

terasa lemas minggu) Keletihan
DO : ↓
- klien tampak lemas Tanda-tanda inpartu
- tanda-tanda vital ↓
TD : 130/80 mmHg Proses persalinan
N : 80 x/m ↓
S : 36,8OC Kala I Fase Aktif
↓
Kontraksi uterus

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus

yang di tandai dengan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk
bergerak dan duduk

2. Keletihan berhubungan dengan kontraksi uterus dibuktikan dengan

49
50
51