GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

NOMOR 188.44/195/2020

TENTANG

PERUBAHAN PERTAMA (I) PETUNJUK TEKNIS PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

FUNGSI PENDIDIKAN
KALIMANTAN TENGAH BERKAH TAHUN 2020

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses mutu pelayanan
pendidikan bagi masyarakat di Kalimantan Tengah, Pemerintah
Provinsi Kalimantan Tengah telah menganggarkan Bantuan Sosial
Fungsi Pendidikan Tahun 2020 untuk mahasiswa Program
Diploma 3 , Diploma 4, S1;
b. Bahwa berdasarkan hasil rapat dengan Pimpinan serta kesimpulan
hasil rapat, pada Tanggal 18 Mei 2020 pukul 22:00 WIB tentang
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng BERKAH TAhun 2020;
c. bahwa untuk kelancaran penyaluran sesuai sasaran secara
obyektif, akuntabel, transparan, dan tanpa diskriminasi
diperlukan Petunjuk Teknis pemberian Bantuan Sosial Fungsi
Pendidikan Kalteng Berkah tahun 2020;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Gubernur
Kalimantan Tengah tentang Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan
Sosial Fungsi Pendidikan Kalimantan Tengah BERKAH Tahun
2020.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor
78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4864);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Perguruan Tinggi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500);
5. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 33 Tahun 2009
tentang Bantuan Biaya Pendidikan dan Biaya Pendidikan Bagi
Mahasiswa dan Siswa di Kalimantan Tengah (Berita Daerah
Provinsi Kalimantan tengah Tahun 2009 Nomor 33) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Gubernur
Kalimantan Tengah Nomor 25 Tahun 2012 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 33
Tahun 2009 tentang Bantuan Biaya Pendidikan dan Biaya
Pendidikan Bagi Mahasiswa dan Siswa di Kalimantan Tengah
(Berita Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012 Nomor
33);
6. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 2 Tahun 2012
tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah
Provinsi Kalimantan Tengah (Berita Daerah Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun 2012 Nomor 2);

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : Merubah Surat Keputusan Gubernur Nomor : NOMOR 188.44/157
/2020 Tentang Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Sosial Fungsi
Pendidikan Kalimantan Tengah BERKAH Tahun 2020, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Perubahan Pertama (I) Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU merupakan Prosedur dan tata cara
pelaksanaan penetapan pemberian dan penyaluran bantuan sosial
fungsi pendidikan Tahun 2020 di Provinsi Kalimantan Tengah.
KETIGA : Keputusan Gubernur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
dengan berakhirnya pelaksanaan penetapan pemberian dan
penyaluran bantuan sosial fungsi pendidikan Tahun 2020 di
Provinsi Kalimantan Tengah.
Ditetapkan di Palangka Raya
pada tanggal 11 Juni 2020

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

SUGIANTO SABRAN

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan di Jakarta:
Up. Ditjen Pendidikan Tinggi
Up. Ditjen Pendidikan Vokasi
2. Inspektur Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
3. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Penelitian
Pengembangan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
4. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
5. Walikota/Bupati se-Kalimantan Tengah;
6. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tangah di Palangka Raya;
7. Kepala Lembaga Penjamaninan Mutu Pendidikan Prov. Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
8. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota se-Kalimantan Tengah;
9. Kepala Sekolah SMA,SMK dan Pendidikan Khusus se Kalimantan Tengah.
LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

NOMOR 188.44/195/2020

TANGGAL 11 JUNI 2020

PETUNJUK TEKNIS

PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN

KALIMANTAN TENGAH BERKAH TAHUN 2020

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

2020
 PETUNJUK TEKNIS
BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN
KALTENG BERKAH
UNTUK MAHASISWA D-3, D-4, S-1
SE KALIMANTAN TENGAH

PROGRAM KALTENG BERKAH

BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Peningkatan sumber daya manusia (SDM) tidak lepas dari upaya memberikan fasilitas belajar
mengajar di semua jenjang pendidikan, baik itu pendidikan dasar, menengah, sampai dengan perguruan
tinggi. Fasiltas belajar dapat berupa sarana dan prasarana berupa fasilias fisik maupun non fisik.
Pemerintah terus berupaya meningkatkan bantuan fasilitas fisik untuk maksud tersebut dari tahun ke tahun.
Namun demikian, dalam hal fasilitas untuk meningkatkan sumber daya manusia juga masih bisa diberikan
dalam bentuk non fisik. Pemerintah (pusat dan daerah) dan pihak ketiga banyak memberikan kesempatan
kepada peserta didk di semua jenjang pendidikan untuk memanfaatkan fasilitas non fisik dimaksud.
Fasilitas tersebut berupa beasiswa, bantuan studi atau penyelesaian studi dengan berbagai ragam sumber
pendanaannya. Hal ini pada akhirnya menjadi salah satu startegi dalam mempercepat capaian sumber
daya manusia yang mumpuni.
Pemeritah Provinsi Kalimantan Tengah memandang perlu untuk mengambil kebijakan dalam
memberikan bantuan Sosial Fungsi Pendidikan bagi masyarakatnya yang sedang menempuh pendidikan
di berbagai perguruan tinggi. Kebijakan ini dimaksudkan mempercepat menghasilkan lulusan yang unggul
di masing-masing keilmuan, selanjutnya tenaga baru dari lulusan tersebut akan segera bisa dimanfaatkan
dalam kegiatan pembangunan di Provinsi Kalimantan Tengah. Untuk memperlancar hal tersebut
dipandang perlu untuk membuat Petunjuk Teknis (JUKNIS) sebagai acuan untuk pelaksanaan kegiatan
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020, mulai dari rekruitmen sampai dengan
proses pencairan dan penerimaan bantuan dimaksud.
Petunjuk Teknis ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Kerangka Acuan Kerja (KAK)
kegiatan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020. Diharapkan Petunjuk Teknis
ini dapat menuntun petugas dan calon penerima dalam melaksanakan kegiatan tersebut.

Palangka Raya, Mei 2020

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

SUGIANTO SABRAN
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………….. i

DAFTAR ISI ………………………………………………………………..…… ii

I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ..………………………………………………………………………. 1

1.2 Tujuan …....………………………………………………………………..... 2

1.3 Ruang Lingkup ………………………………………………………………………… 2

II. BANTUAN STUDI ATAU PENYELESAIAN STUDI KALTENG BERKAH

2.1 Pengertian …………………………………………………………………….. 4

2.2 Target Sasaran ……...…………………………………………………………………. 5

2.3 Sumber, Jenis dan Penggunaan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan

KALTENG BERKAH ..….……………………………………………………………… 5

2.4 Kewajiban Penerima Bantuan ...................………………………………………….. 6

2.5 Jadwal Pelaksanaan ………………..…………………………………………………. 7

III. PROSEDUR, SELEKSI DAN MEKANISME

3.1 Persyaratan ………………...….………………………………………………... 8

3.2 Prosedur Pengajuan Bantuan ………………………………………………………... 9

3.3 Seleksi dan Penetapan ....…………………………………………………………….. 10

3.4 Mekanisme Penyaluran Bantuan …………………………………………………….. 11

IV. MONITORING DAN EVALUASI

4.1 Monitoring dan Evaluasi ……….……………………………………………………… 12

4.2 Pelaporan ……………………………………………………………………… 12

V. PENUTUP ……………………………………………………………………… 13

LAMPIRAN
 I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah pada Tahun Anggaran 2020 membuat suatu
kebijakan dengan mengeluarkan kegiatan yang diberi nama Kegiatan Bantuan Sosial
Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH bagi masyarakat Kalimantan Tengah yang sedang
menjalani studi di perguruan tinggi. Kebijakan ini dimaksudkan untuk membantu
masyarakat Kalimantan Tengah yang memerlukan pembiayaan dalam studi atau
melaksanakan penyelesaian studinya di berbagai perguruan tinggi. Pemerintah Provinsi
Kalimantan Tengah menyadari bahwa peningkatan sumber daya manusia bisa dilakukan
dengan memberikan jaminan bagi masyarakatnya untuk melaksanakan studi dan
menyelesaikan studinya.
Pendidikan merupakan bagian penting dari proses pembangunan nasional, hal ini
pada akhirnya diyakini akan ikut meningkatkan pertumbuhan ekonomi suatu daerah dan
negara. Pendidikan juga merupakan investasi jangka panjang dalam pengembangan
Sumber Daya Manusia (SDM), dimana peningkatan kecakapan dan kemampuan diyakini
sebagai faktor pendukung upaya manusia dalam meningkatkan kehidupan agar lebih
sejahtera. Visi dan Misi Presiden Joko Widodo dan Wakil Presiden K.H. Amin Ma’ruf adalah
“Sumber daya manusia yang unggul dan kompetitif” maka dalam mewujudkan hal ini
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia dalam RPJMN
memprioritaskan pengembangan sumber daya manuasia dan teknologi. Sejalan dengan
hal tersebut dan untuk mendukung program pemerintah, Provinsi Kalimantan Tengah
dibawah kepemimpinan Gubernur H. Sugianto Sabran dan Wakil Gubernur Habib H. Ismail
bin Yahya dengan Visi Kalteng Maju Mandiri dan Adil untuk Kesejahteraan Segenap
Masyarakat Menuju KALTENG BERKAH (Bermartabat, Elok, Religius, Kuat, Amanah dan
Harmonis) telah menempatkan peningkatan pelayanan dan kualitas keluaran pendidikan
sebagai salah satu prioritas dalam misinya.
Pendidikan juga tidak lepas dan mengacu pada kebutuhan ekonomi, pada tatanan ini
tentunya akan berdampak pada peserta didik yang orang tuanya kurang mampu. Saat ini,
banyak sekali sumber pendanaan yang bisa dimanfaatkan untuk mengambil kesempatan
menyelesaikan studi, namun demikian kompetisi yang semakin ketat pada akhirnya
menyisakan sebagian pesrta didik yang masih belum beruntung mendapatkan kesempatan
tersebut. Melihat pentingnya pendidikan sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan
daya saing sumber daya manusia, maka dipandang perlu untuk mempercepat
keterjangkauan masyarakat untuk memperoleh kesempatan mengikuti layanan pendidikan.
Disadari bahwa tidak semua masyarakat mampu dan memperoleh kesempatan
melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi. Banyak faktor yang menyebabkan hal tersebut,
kondisi ekonomi masyarakat dan keterbatasan daya tampung perguruan tinggi menjadi dua
hal yang menyebabkannya. Jumlah lulusan sekolah menengah tidak sebanding dengan
 daya tampung perguruan tinggi (negeri) yang ada. Sementara itu, perguruan tinggi swasta
beberapa diantaranya, masih belum bisa terjangkau oleh masyarakat dalam hal
pembiayaan yang ditawarkan.
Kondisi di atas mendorong Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah untuk berupaya
membantu masyarakatnya meringankan beban biaya pendidikan di perguruan tinggi.
Diharapkan dengan adanya bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH ini
mampu menjawab kebutuhan yang selama ini diperlukan oleh sebaian masyarakat
Kalimantan Tengah yang sedang mengikuti proses belajar mengajar di perguruan tinggi.
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH setidaknya akan menambah
kepercayaan diri mahasiswa dalam mempersiapkan dan mengikuti tahap tahap kegiatan di
perguruan tinggi tempat menimba ilmu.

Ada suatu harapan dengan adanya bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG
BERKAH ini, yaitu jumlah peserta didik di perguruan tinggi yang terlanjutkan dalam studi
dan penyelesaian studinya lebih banyak lagi. Tentunya dengan adanya bantuan Sosial
Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH ini, peserta didik di perguruan tinggi atau
mahasiswa menjadi termotivasi untuk segera dan secepat mungkin menyelesaikan
studinya, sehingga semakin terbuka untuk meraih kesempatan dan peluang berikutnya,
yaitu bekerja secara mandiri.

1.2 Tujuan
Tujuan dikeluarkannya petunjuk teknis kegiatan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH dari Pemerintah Povinsi Kalimantan Tengah ini adalah :

1. Memberikan informasi kepada calon penerima bantuan agar dapat memahami

persyaratan dalam usulan pengajuan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG
BERKAH dimaksud.

2. Membantu calon penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH

dalam mempersiapkan persyaratan yang diperlukan.

3. Sebagai panduan pengelola kegiatan dalam memberikan arahan dan penjelasan kepada
calon penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH

1.3 Ruang Lingkup

Petunjuk Teknis ini memuat tatacara pelaksanaan kegiatan Pemberian Bantuan

Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH, mulai dari Persiapan kegiatan, pelaksana
kegiatan, monitoring/ evaluasi dan pelaporan kegiatan.

Lingkup Kegiatan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH

diperuntukan bagi Masyarakat Kalimantan tengah yang berstatus mahasiswa (non
PNS/anggota TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS) Nasional aktif di Perguruan Tinggi
Negeri maupun swasta yang ada di wilayah Provinsi Kalimantan Tengah;
 II. BANTUAN STUDI ATAU PENYELESAIAN STUDI KALTENG BERKAH

2.1 Pengertian

Di dalam petunjuk teknis Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH ini
terdapat beberapa istilah yang perlu diperhatikan dan dipahami yaitu :

1. Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH, adalah pemberian berupa

bantuan keuangan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah
kepada perorangan yang berstatus mahasiswa aktif di Perguruan Tinggi, yang
bertujuan untuk keberlangsungan pendidikan mahasiswa tersebut.

2. Perguruan Tinggi, adalah lembaga penyelenggara pendidikan formal dengan jenjang

Diploma, dan/atau Sarjana Strata 1 (S-1) yang berupa Akademi, Sekolah Tinggi,
Institut atau Universitas.

3. Mahasiswa Diploma 3 (D3) / Diploma (D4) / Strata 1 (S-1), adalah orang (dalam hal
ini masyarakat Kalimantan Tengah) yang belajar di Perguruan Tinggi, baik itu di
Universitas, Institut, Sekolah Tinggi atau Akademi dan terdaftar aktif secara sah di
Perguruan Tinggi tersebut dan tidak berstatus sebagai PNS/anggota
TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS Nasional.

4. Biaya Pendidikan, adalah cakupan semua jenis pengeluaran yang berkenaan dengan
studi atau penyelesaian studi di Perguruan Tinggi.

5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Kalimantan Tengah,

adalah rencana keuangan Pemerintah Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang telah
disetujui dan ditetapkan oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi
Kalimantan Tengah.

6. Masyarakat Kalimantan Tengah, adalah orang yang berdomisili dan menetap di

wilayah administrasi Provinsi Kalimantan Tengah yang dapat dibuktikan dengan Kartu
Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diterbitkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota di Wilayah Administrasi Provinsi
Kalimantan Tengah.

7. Mahasiswa Aktif, adalah orang (dalam hal ini adalah masyarakat Kalimantan Tengah)
yang terdaftar aktif di Perguruan Tinggi dari semester II (dua) maksimal semester VIII
(delapan) dibuktikan dengan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) diterbitkan oleh perguruan
tinggi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
 8. Mahasiswa Berprestasi, adalah orang (dalam hal ini masyarakat Kalimantan Tengah)
yang berstatus mahasiswa aktif dan terdaftar di Perguruan Tinggi yang mempunyai
prestasi akademik dan non akademik (berskala Nasional dan/atau Internasional) yang
dapat dibuktikan dengan daftar nilai akademik dan/atau surat penghargaan dan/atau
piagam yang ditandatangani oleh pejabat yang membidangi.

10. Mahasiswa Miskin, adalah orang (dalam hal ini adalah masyarakat Kalimantan
Tengah) yang secara ekonomi dinyatakan berasal dari keluarga/penduduk tidak
mampu dan dibuktikan dengan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) yang diterbitkan oleh
Kementerian Sosial Republik Indonesia atau masuk dalam Daftar Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS).

2.2. Target Sasaran

Target sasaran Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020
adalah masyarakat Kalimantan Tengah yang berstatus mahasiswa aktif di Perguruan
Tinggi, yaitu Mahasiswa D-3/D-4/S-1 miskin dan/atau berprestasi yang terdaftar secara sah
dan aktif dimulai dari semester II (dua) maksimal semester VIII (delapan), di perguruan
tinggi baik Negeri maupun Swasta yang berada di Wilayah Provinsi Kalimantan Tengah.
Dan tidak berstatus sebagai PNS/anggota TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS.

2.3 Sumber, Jenis dan Penggunaan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH

Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH ini adalah bantaun keuangan
yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah kepada masyarakat Kalimantan
Tengah yang terdaftar aktif dan sah di Perguruan Tinggi. Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
ini bersumber pada Dokumen Penyelenggaraan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun
Anggaran 2020 Nomor: 188.44/636/DPA-SKPD/2019 PPKD Provinsi Kalimantan Tengah
tanggal 27 Desember 2019. Dengan kegiatan Sosial Fungsi Pendidikan kode rekening
5.1.5.05.01.

Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH ini diharapkan bisa

dipergunakan untuk keperluan pendanaan berupa pembayaran sumbangan
penyelenggaraan pendidikan (SPP), atau Uang Kuliah Tunggal (UKT), Dana
Penyelenggaraan Pembangunan (DPP), biaya praktek atau praktikum, biaya penelitian,
pembelian buku, dan biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan studi/penyelesaian
studi mahasiswa.

Adapun besaran nilai Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun
2020 adalah Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) per orang yang disediakan untuk 5.000 (lima
 ribu) orang. Pemberian bantuan sosial fungsi pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020
diberikan hanya 1 (satu) kali penyaluran.

2.4. Kewajiban Penerima Bantuan

Kewajiban penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH

dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Memberikan laporan setelah dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG

BERKAH diterima, format laporan dapat dilihat dalam lampiran petunjuk teknis ini;

2. Mengisi dan menandatangani Pakta Integritas, sebagaimana dapat dilihat dalam

lampiran petunjuk teknis ini;

3. Menggunakan dana bantuan tersebut sebaik mungkin secara bertanggung jawab

sebagaimana dijelaskan dalam petunjuk teknis ini.

2.5 Jadwal Pelaksanaan

Penjadwalan pelaksanaan program Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG

BERKAH sebagai berikut:

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Sosialisasi 1 April – 1 Mei 2020

Pengajuan Usul Penetapan Surat Keptusan Gubernur
2
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan 2 Mei – 14 Mei 2020

3 Persiapan Publikasi Pengumuman ke Media Sosial 15 Mei – 17 Mei 2020

Penerimaan berkas pengusulan Administrasi dari Perguruan 22 Juni – 30 juni 2020
4 Tinggi penerima kuota Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
(D3/D4/S1).
Verifikasi dan Validasi Dokumen calon penerima Bantuan
5 30 Juni - 07 Juli 2020
Sosial Fungsi Pendidikan oleh Disdik Prov
Penyusunan Draft SK Gubernur Penetapan Penerima
6 08 Juli - 12 Juli 2020
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng BERKAH th.2020
Pengajuan Usul Surat Keputusan Gubernur Kalimantan
7
Tengah 13 Juli – 29 Juli 2020
Penyaluran Dana Secara Langsung 100% Kepada
Rekening Penerima Yang Bersangkutan Oleh Badan 30 Juli – 31 Agustus
8
Keuangan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah, Melalui
Bank Kalteng. 2020
1 September – 29
9 Proses Pencairan Dana
November 2020

Penyampaian Laporan dari Perguruan Tinggi ke Dinas 30 November – 5

10
Pendidikan Prov Desember 2020
6 Desember – 12
11 Penyusunan Laporan Pertanggung jawaban Disdik Prov
Desember 2020
 III. PERSYARATAN, PROSEDUR, SELEKSI DAN MEKANISME

3.1 Persyaratan

Persyaratan yang harus dipenuhi/dilampirkan oleh pengusul Bantuan Sosial Fungsi

Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020 adalah:

1. Masyarakat Kalimantan Tengah, yang dibuktikan dengan fotocopy Kartu Keluarga

(KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota sesuai alamat;

2. Mahasiswa aktif di Perguruan Tinggi, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang
telah di cap basah dan ditandatangani oleh Pejabat Perguruan Tinggi yang
membidangi;

3. Membuat biodata yang disertai dengan pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (latar
belakang biru) sebanyak 1 (satu) lembar, format biodata dapat dilihat dalam lampiran
1;

4. Membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Tengah,

Cq Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, format surat permohonan
dapat dilihat dalam lampiran 2;

5. Surat pengantar yang telah dicap basah dan ditandatangani oleh Rektor/Wakil
Rektor/Pejabat Perguruan Tinggi yang membidangi ditujukan kepada Gubernur
Kalimantan Tengah, Cq Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah,
format surat pengantar dapat dilihat dalam lampiran 3;

6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh
pejabat yang membidangi di Perguruan Tinggi tersebut;

7. Penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH membuat dan

menandatangani Pakta Integritas Format Pakta Integritas dapat dilihat dalam
lampiran 4;

8. Surat Keterangan dari Pimpinan Perguruan Tinggi atau Pejabat yang ditunjuk, yang
menyatakan bahwa mahasiswa tersebut tidak sedang menerima bantuan yang
bersumber dari APBN, APBD atau sumber lain pada tahun berjalan (2020), serta tidak
berstatus sebagai PNS/anggota TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS Nasional,
format Surat dapat dilihat dalam lampiran 5;

9. Melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, menyatakan tidak sedang

berstatus sebagai PNS/anggota TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS Nasional,
format Surat Keterangan dapat dilihat dalam lampiran 6;
 10 Melampirkan Daftar Nilai Akademik Semester yang sudah dijalani bagi mahasiswa
Semester II (dua) - Semester VIII (delapan), yang telah dicap basah dan
ditandatangani oleh pejabat Perguruan Tinggi yang membidangi;

11. Bagi mahasiswa tidak mampu, melampirkan fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera
(KKS) (yang telah dilegalisir oleh pejabat yang membidangi di Kalimantan Tengah),
identitas (kartu) berasal dari keluarga tidak mampu yang dikeluarkan oleh
Kementerian Sosial Republik Indonesia;

12. Bagi mahasiswa berprestasi, melampirkan daftar nilai akademik yang telah dicap
basah dan ditandatangani oleh pejabat Perguruan Tinggi yang membidangi dan
fotocopy sertifikat/tanda penghargaan prestasi akademik dan/atau non akademik
(berskala Nasional dan/atau Internasional);

13. Melampirkan fotocopy buku tabungan Bank Kalteng yang memuat nomor rekening
atas nama calon penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH;

14. Mahasiswa calon penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH
melampirkan Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen lampiran 7;

15. Seluruh persyaratan tersebut di atas disusun berurutan dan dijilid dengan sampul
berwarna merah bagi program D3/D4/S1, contoh sampul dapat dilihat di lampiran 8.

3.2. Prosedur Pengajuan Bantuan

Prosedur pengajuan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun

2020 mengacu pada tahap-tahap sebagaimana dijelaskan di bawah ini:

1. Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan

Tengah mengumumkan informasi adanya Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG
BERKAH Tahun 2020 melalui:

a. Surat resmi kepada Pimpinan Perguruan Tinggi di wilayah Provinsi Kalimantan

Tengah;
b. Papan Pengumuman Informasi Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah;
c. Pengumuman di Website resmi Dinas Pendidikan Provinsi Kalteng:
https://disdik.kalteng.go.id.

2. Pengusul mengajukan permohonan yang ditujukan kepada Bapak Gubernur Kalimantan

Tengah, Cq Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, surat permohonan
dapat dilihat pada lampiran 2;

3. Pengusul yang berasal dari Perguruan Tinggi di wilayah Provinsi Kalimantan Tengah,
berkas permohonan yang sudah dilengkapi dengan syarat-syarat sebagaimana
disebutkan di atas disampaikan ke masing-masing Perguruan Tinggi untuk diseleksi
 awal dan dikompilasi oleh pejabat yang membidangi dan ditugaskan oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi. Selanjutnya, Perguruan Tinggi menyerahkan secara kolektif berkas-
berkas tersebut kepada Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah disertai dengan
daftar kompilasi per Fakultas/per Program Studi, dengan surat pengantar dari pimpinan
Perguruan Tinggi yang membidangi, serta mengirimkan soft copy via email:
bsfpkaltengberkah@gmail.com, Format Excel dapat dilihat pada lampiran 9;

4. Pengelola Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 melakukan
pemeriksaan ulang dokumen di dalam berkas yang diterima dan melakukan seleksi
berkas-berkas tersebut;

5. Pengelola Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 akan
menyusun draft penerima bantuan untuk diajukan penetapannya oleh Gubernur
Kalimantan Tengah dengan standar operasional prosedur (SOP) sebagaimana di
Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah;

6. Draft Surat Keputusan yang sudah diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang membidangi,
serta telah selesai di paraf kordinasi, selanjutnya diajukan oleh pengelola Bantuan Sosial
Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 kepada Gubernur Kalimantan
Tengah untuk ditandatangani;

7. Penyaluran dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH dilakukan

melalui Bank Kalteng ke rekening masing-masing penerima yang terdapat dalam Surat
Keputusan Gubernur Kalimantan Tengah.

3.3 Seleksi dan Penetapan

Seleksi dan penetapan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH

dilakukan sebagai berikut:

1. Pimpinan Perguruan Tinggi di wilayah Provinsi Kalimantan Tengah menunjuk pejabat

yang membidangi untuk menerima berkas dan dokumen pengusul, dan melakukan
seleksi awal kelengkapan dan kesesuaian dokumen-dokumen di dalam berkas tersebut
di Perguruan Tinggi masing-masing;

2. Hasil seleksi awal yang dilakukan di masing masing Perguruan Tinggi, sebagaimana
dimaksud pada angka 1 di atas, daftar dan berkasnya disampaikan kepada Dinas
Pendidikan Provinsi Perguruan Tinggi atau Pejabat yang membidangi, disertai dengan
surat pengantar dari Perguruan Tinggi;

3. Daftar kompilasi pengusul dan berkas yang masuk di Dinas Pendidikan Provinsi
Kalimantan Tengah akan diseleksi ulang untuk melihat kelengkapan dan
kesesuaiannya;
 4. Dalam hal pengelola Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH mendapati
kekurangan dokumen yang disampaikan, maka pengelola akan melakukan konfirmasi
kepada pengusul untuk melengkapi kekurangan dokumen. Apabila pengusul tidak dapat
melengkapi kekurangan dokumen tersebut sampai dengan batas waktu yang ditentukan
(paling lambat satu minggu sebelum draft Surat Keputusan Gubernur diajukan), maka
pengusulannya akan dibatalkan;

5. Setelah seleksi yang dilakukan oleh Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah telah
menghasilkan daftar nama calon penerima yang lengkap dan berkesesuaian
dokumennya, maka daftar tersebut dibahas dalam rapat akhir untuk mengajukan draft
Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Tengah tentang Penerima Bantuan Sosial
Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020 dan keputusan Tim Panitia Seleksi
tidak bisa di ganggu gugat.

3.4 Mekanisme Penyaluran Bantuan

Mekanisme penyaluran Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH
Tahun 2020 dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah menyampaikan Surat Keputusan Gubernur

Kalimantan Tengah tentang Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH
Tahun 2020 beserta lampiran daftar penerima dan nomor rekening penerima kepada
Badan Keuangan dan Aset Daerah (BKAD) Provinsi Kalimantan Tengah dan Bank
Kalteng (PT. Bank Kalteng) untuk diproses lebih lanjut.

2. Penyaluran dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020
dilakukan melalui Bank Kalteng ke rekening masing-masing penerima yang terdapat
dalam Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Tengah.

3. Proses penyaluran dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun
2020 disalurkan sekaligus dalam satu kali pencairan, sesuai dengan nilai bantuan per
jenjang ke rekening masing-masing.

IV. MONITORING DAN EVALUASI

4.1 Monitoring dan Evaluasi
Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah bersama-sama dengan Badan
Keuangan dan Aset Provinsi Kalimantan Tengah, Bank Kalteng dan Pejabat yang
membidangi dari Perguruan Tinggi yang mahasiswanya menjadi penerima melakukan
monitoring Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020. Monitoring
 ini dilakukan dengan harapan dan memastikan bahwa bantuan tersebut sudah benar-benar
diterima oleh mahasiswa melalui rekening masing-masing.

4.2 Pelaporan
Penyampaian Laporan dibuat dan disusun oleh:

a. Perguruan Tinggi sebagai pengusul mahasiswa D3/D4/S1 penerima Bantuan Sosial

Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH (Format Outline Lampiran dapat dilihat dalam
lampiran 10 dan lampiran 11);
b. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah menginvertarisir laporan.

V. PENUTUP

Petunjuk teknis kegiatan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun
2020 ini diharapkan bisa menjadi acuan dalam melaksanakan kegiatan tersebut. Selain calon
penerima bantuan dan perguruan tinggi, petunjuk teknis ini juga diharapkan dapat menjadi acuan
bagi pengelola dan masyarakat lain yang memerlukan informasi tersebut. Akhirnya, semoga
petunjuk teknis ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak yang terkait dengan kegiatan Bantuan
Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020 yang disediakan oleh Pemerintah
Provinsi Kalimantan Tengah. Terima kasih disampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu dalam kegiatan penyusunan petunjuk teknis ini.
LEMBAR PENGUMUMAN 1
PENGUMUMAN
Nomor : 421 / 2064 / SET- II / 2020

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor 188.44/157/2020 Tanggal 11 Mei 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020.
Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah akan memberikan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan bagi
masyarakat Kalimantan Tengah yang berstatus mahasiswa di perguruan Tinggi Negeri dan Swasta
yang ada di wilayah Provinsi Kalimantan Tengah. Mahasiswa dimaksud adalah mahasiswa D3/D4/S1
aktif dan tidak berstatus sebagai PNS/anggota TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS Nasional.
Besar Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020 adalah Rp. 2.000.000,- (dua
juta rupiah) per orang yang disediakan untuk 5.000 (lima ribu) orang. Pemberian bantuan sosial fungsi
pendidikan KALTENG BERKAH Tahun 2020 diberikan hanya 1 (satu) kali penyaluran

PERSYARATAN
BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH
MAHASISWA D3/D4/S1 Tahun 2020

1. Membuat Biodata Pribadi bagi D3/D4/S1 (contoh Lampiran 1);

2. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah
dilegalisir bagi D3/D4/S1;
3. Melampirkan Fotocopy Kartu Mahasiswa D3/D4/S1;
4. Menyampaikan surat Permohonan/Usulan secara langsung (contoh Lampiran 2);
5. Melampirkan Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (Rektor/
Dekan/Ketua Program Studi) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan masih aktif kuliah
dan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
6. Menandatangani Pakta Integritas (contoh lampiran 4);
7. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
bersumber dari dana APBN/APBD serta tidak berstatus sebagai PNS/ anggota TNI/POLRI dan
Karyawan BUMN/BUMS Nasional (contoh lampiran 5);
8. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri/Mahasiswa penerima Beasiswa bagi D3/D4/S1
(Nomor dan Nama di rekening harus jelas dan rekening harus berstatus aktif) pada Bank
Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
9. Daftar Nilai Akademik untuk mahasiswa Semester II hingga Semester VIII bagi D3/D4/S1
dan Daftar Nilai Akademik;
10. Melampirkan Prestasi akademik dan non akademik bagi mahasiswa berprestasi.
11. Pas photo berwarna ukuran 4X6 sebanyak 1 (satu) lembar (latar belakang biru dengan
memakai kemeja putih);
12. Melampirkan surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (lampiran 6);
13. Melampirkan Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen (contoh lampiran 7);
 14. Berkas syarat permohonan dari angka 1 sampai dengan 12 tersebut di atas dijilid rapi warna
sampul sesuai jenjang D3/D4/S1 (Merah).

INFORMASI/CONTACT PERSON D3/D4/S1

 Perguruan Tinggi masing-masing sesuai bidangnya
 Email bsfpkaltengberkah@gmail.com
 Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Operator atas Nama
YERITA/ BEA/ NANA Hp: 0821 3342 7866 (chat via Whatsapp Only)

ALAMAT PENGUMPULAN BERKAS

Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
Mayjen D. I. Panjaitan No. 4 Palangka Raya, Kode Pos 73112, Telpon/fax (0536) 3221295, 3221152,
3220936 dan 3220936.

BATAS TANGGAL PENGUMPULAN BERKAS: 30 JUNI 2020

Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kalimantan Tengah

Dr. Ir. MOFIT SAPTONO, M.P

Pembina Utama Madya
NIP. 19651113 199103 1 002
LAMPIRAN 1

BIODATA PRIBADI
BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN UNTUK MAHASISWA D3/D4/S1
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. NIM : ……………………………………………

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa Perguruan Tinggi :
a. Fakultas :
b. Program Studi : D3/D4/S1 *)
6. Nama Ibu Kandung : ............................................................

7. Indeks Prestasi (IPK) : ……………………………………………

8. Program Studi : ……………………………………………

9. Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………

10. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta*)

11. Alamat Perguruan Tinggi : ……………………………………………

12. Alamat Domisili : ……………………………………………

13. Telp/HP/WA Mahasiswa : ……………………………………………

14. Nomor Rek. Bank Kalteng : …………………...………………………

..................................., 2020

Yang Membuat,

Foto 4x6

( ...........................................)

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif
LAMPIRAN 2

Contoh Surat Permohonan D3/D4/S1

Palangka Raya, ………………….2020

Kepada,
Yth. Bapak Gubernur
Nomor : Lepas
Sifat : Biasa Provinsi Kalimantan Tengah

Lampiran : 1 (Satu) berkas di -

Perihal : Bantuan Sosial Fungsi Palangka Raya

Pendidikan KALTENG
BERKAH Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa PT : ……………………………………………
a. Fakultas : ……………………………………………

b. Program : D3/D4/S1 *)

6. Alamat sesuai KTP : ……………………………………………

7. Alamat Domisili : ……………………………………………

8. Nomor HP/WA : ……………………………………………

9. Asal Daerah/Kab/Kota : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH
untuk Mahasiswa D3/D4/S1 umum Tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);*
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang di legalisir;
5. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir;
7. Daftar Nilai Akademik Semester;
8. Daftar Prestasi Akademik dan Non Akademik;*
9. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
10. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Nama Pemohon

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan

LAMPIRAN 3 (PERGURUAN TINGGI)

Form 1 Surat Pengantar

(KOP SURAT PERGURUAN TINGGI/ SEKOLAH TINGGI)

(Tempat), (bulan) 2020

Kepada:

Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah

U.p. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah

Di-

PALANGKA RAYA

SURAT PENGANTAR

Nomor : ………………………..

Dengan Hormat,

Berikut kami sampaikan Daftar Nama Calon Peneriman Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH bersama dokumen-dokumen pendukungnya, Sebagaimana yang telah
diatur dalam Petunjuk Teknis. Apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dan bertentangan dengan
aturan dari daftar dan dokumen yang kami serahkan ini, bersedia dikonfirmasi dan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bersama Surat ini kami sampaikan:

 NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1 Daftar Nama Mahasiswa/i (Nama Peguruan ….. Berkas Bentuk pdf dan Excell
Tinggi/Sekolah Tinggi) Pemohon Bantuan
Sosial Kalteng Berkah Tahun 2020
sebanyak …..

Demikian surat ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

(Rektor/Ketua PT/ST)

(Nama Rektor/Ketua PT/ST)

LAMPIRAN 4

KOP SURAT (UNIVERSITAS)

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………..

NIP : …………………………..

Pangkat/Gol : …………………………..

Jabatan : …………………………..

Lembaga/Instansi PT : …………………………..

Dalam rangka melaksanakan seleksi awal dan penyampaian usulan calon penerima Bantuan
Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020 dari Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah, maka kami pihak …(nama Perguruan Tinggi)…dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang disampaikan;
3. Jika di kemudian hari di temukan adanya bukti indikasi ketidak benaran data maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hokum dan peraturan yang
berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat, apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam
Pakta Integritas di atas, kami siap dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 2020

Pejabat yang membidangi,

Materai 6.000

Nama
NIP.
LAMPIRAN 5

KOP SURAT (UNIVERSITAS)

SURAT KETERANGAN

Nomor ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Pejabat PT : …………………………………………………

2. Jabatan : …………………………………………………

3. Perguruan Tinggi : …………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : …………………………………………………

2. NIM : …………………………………………………

3. Program Studi : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik ............. / ............ mahasiswa tersebut tidak
sedang menerima Bantuan/beasiswa yang bersumber dari dan APBN/APBD, Beasiswa/ikatan dinas
atau yang sejenisnya dari instansi atau lembaga tertentu serta tidak berstatus sebagai PNS/anggota
TNI/POLRI/karyawan BUMN dan BUMS Nasional.

Surat pernyataan ini digunakan untuk persyaratan pengajuan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2020.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka bersedia dikenakan
sanksi dan mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Mengetahui: Palangka Raya, ..........................

…………………… Pemohon

Nama Nama
NIP. NIM. ........................
LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMALSUKAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..

Tempat tanggal Lahir : …………………………..

NIM : ………………………….

Alamat : …………………………..

No. Telp/Hp : …………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam pengusulan
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 adalah benar dan asli perolehannya dari
Pejabat Bidang yang berwenang.

Apabila dokumen yang disampaikan palsu, makan saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya , …….2020

Yang menyatakan

Materai 6000

Nama
LAMPIRAN 7

CONTOH SAMPUL

Program D3/D4/S1 Umum : sampul warna Merah

* LOGO UNIVERSITAS *
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH
TAHUN 2020 UNTUK MAHASISWA D3/D4/S1

NAMA MAHASISWA : ……………………………………

NIM : ……………………………………

NOMOR HP/WA : ……………………………………

PERGURUAN TINGGI : ……………………………………

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Sebagai Persyaratan Permohonan

Mendapatkan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan

D3/D4/S1 DanS1 Kedokteran Tahun Anggaran 2020

LAMPIRAN 8 (PERGURUAN TINGGI)

(Form 2 Lampiran Surat Pengantar)

DAFTAR REKAPITULASI USULAN

CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH TAHUN 2020
MELALUI APBD PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2020
NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN :

NAMA NOMOR INDUK NAMA DI UNIT/CABANG

NO. PERGURUAN TINGGI TELP./HP. MAHASISWA NOMOR REKENING KET.
MAHASISWA MAHASISWA REKENING BANK

(1) (2) (3) (4) (5) ( 6) (7) (8) (9)

1

4
Dst

Catatan : ............................,…………., 2020

 File Exel ini agar bisa dikirim
ke:
bsfpkaltengberkah@gmail.com
 Contact Person Operator
YERITA/ BEA/ NANA
Hp: 0821 3342 7866
Yang Mengusulkan,
Setelah semua form terisi dengan lengkap. (Pimpinan Lembaga Pendidikan)
……………………………………………………………….
CAP & TTD ..............
LAMPIRAN 9 (PERGURUAN TINGGI)

LAPORAN PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH TAHUN 2020

KOP SURAT (UNIVERSITAS)

LAPORAN

Nomor ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Pejabat PT : …………………………………………………

2. Jabatan : …………………………………………………

3. Perguruan Tinggi : …………………………………………………

Dengan ini melaporkan bahwa dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah yang disalurkan melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun Anggaran 2020, sebesar Rp………………………………………… bagi mahasiswa….(Nama
Perguruan Tinggi)….telah diterima dan dipergunakan untuk kepentingan pembayaran SPP, Uang Kuliah
Tunggal (UKT), Dana Penyelenggaraan Pembangunan, Biaya Praktek atau Praktikum, Biaya Penelitian,
Pembelian Buku, dan biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan penyelesaian studi.

Sebagai bukti dana tersebut telah diterima, kami lampirkan daftar penerima bantuan yang telah
ditandatangani mahasiswa penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH. *(contoh pada
lampiran 12)

Demikian laporan penggunaan dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH saya buat
dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, …………………2020

Hormat kami,

(Pejabat Perguruan Tinggi)

LAMPIRAN 10 (PERGURUAN TINGGI)

Contoh Lampiran Penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan D3/D4/S1 Program Beasiswa Bantuan
Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020

PERGURUAN TINGGI…….

BESARNYA DANA TANDA

NO NAMA NIM L/P PRODI
(Rp.) TANGAN

1. Abcde P Matematika 1

2. Abcde L Fisika 2

3. Dst.. 3